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He leído con gran interés y expectación el artículo ‘Guardias médicas durante la formación del residente de neurología en España: cambios en la última década’, recientemente publicado en Revista de Neurología [1].
En primer lugar, quiero felicitar a los autores y miembros Comité ad hoc de Neurología Joven de la Sociedad Española de Neurología por la elaboración y publicación de este relevante artículo. Sin duda, refleja la realidad de la formación sanitaria especializada, sus bondades y fortalezas, sus problemas y limitaciones, y algunos de los aspectos en los que debemos seguir avanzando [2].
Al hilo del manuscrito de Lambea-Gil et al [1], quisiera trasladar algunas reflexiones desde el punto de vista de las comisiones de docencia, la jefatura de estudios y la tutoría de residentes del servicio de urgencias.
El programa de guardias en todas las especialidades representa, cualitativa y cuantitativamente (5-6 guardias por mes), un peso muy importante en la formación, la capacitación, la supervisión y la evaluación de los futuros especialistas. Su tutorización/supervisión efectiva, eficaz y eficiente sólo puede conseguirse plenamente cuando el facultativo experto y responsable está localizado en el centro, y de presencia física inmediata cuando el residente lo demande y necesite. Y esto no se programa, simplemente surge de repente. Es en esos momentos cuando el ‘autoaprendizaje’ puede estar más cuestionado por la inmediatez y la transcendencia de las decisiones y acciones que hay que llevar a cabo de forma urgente. Para los especialistas en formación de neurología, como del resto de las especialidades, dicho programa de guardias comienza en los servicios de urgencias en su primer año [3] y se completa en los tres siguientes con las guardias específicas de neurología [4].
El significativo avance conseguido desde 2008 para reducir la heterogeneidad formativa de los residentes de neurología en relación con las guardias específicas es más que evidente y digno de admiración. Actualmente, el 88,3% de sus unidades docentes ofrece guardias con supervisión física las 24 horas (el 60,3% en 2008) [1], pero debemos seguir avanzando hasta alcanzar el 100%.
Por un lado, tal y como refieren los autores, podemos estar seguros de que la aprobación de un nuevo programa formativo dará respuesta a los vertiginosos avances científicos y a las nuevas demandas de competencias, conocimientos y técnicas urgentes necesarias y utilizadas en la actualidad por nuestros residentes en el ámbito de las urgencias médicas globales y las neurológicas. En este nuevo escenario clínico, mucho más complejo y específico para nuestros residentes [5-7], se hace muy necesario actualizar los antiguos programas docentes elaborados hace más de 15 años.
Por otro lado, esperamos que dicho programa continúe en la línea de seguir homogeneizando la oferta de guardias y su supervisión: ‘esto allanaría el camino a futuras unidades, evitando disonancias y ofreciendo una misma capacitación para el abordaje urgente del paciente neurológico en todo el país’ [1]. Estamos de acuerdo, porque en el escenario actual docente, legal y ético, en el que hay que garantizar la seguridad del paciente y del residente, resulta muy inquietante la existencia, todavía, de guardias de especialidad en las que el facultativo experto y responsable in vigilando no está presente.
En la última década se ha cuestionado repetidamente la supervisión física y presencial de los facultativos del servicio de urgencias a los residentes de todas las especialidades. No sólo a los de primer año, también al resto. Para todos los implicados en la formación sanitaria especializada, sería impensable la no presencia de los facultativos del servicio de urgencias en el centro. Incluso se cuestiona y exige que estén las 24 horas de presencia física en el propio servicio de urgencias ejerciendo la supervisión de los residentes, ya que éstos son personal en formación. En este sentido, sabemos que, hoy en día, el 39,9% de las reclamaciones judiciales en España se refieren al ámbito de la medicina de urgencias y emergencias, y sólo el 2,5% a la especialidad de neurología [8,9].
Pero, con la existencia de guardias de especialidad y la realización de interconsultas, existen puntos negros y de gran incertidumbre en muchas situaciones que pueden darse en la práctica clínica diaria. La responsabilidad es compartida cuando el paciente necesita la valoración y atención de distintos especialistas, en función de su cargo y experiencia. En estos casos, cuando el facultativo responsable de la especialidad no está físicamente en el centro hospitalario, podríamos afirmar o cuestionarnos si el residente de primer año de ninguna manera podría hacer guardias de especialidad al ser imperativa la presencia física continua en su actividad. ¿Cómo se supervisa, se controla y se realiza el visado por escrito de los residentes que acaban de comenzar a realizar (por lo tanto, inexpertos) guardias de especialidad en su segundo o tercer año? Cuando estos residentes efectúan una evaluación o acuden a la llamada de un facultativo del servicio de urgencias, de la unidad de cuidados intensivos o de medicina interna, por ejemplo, ¿el responsable último de las decisiones y quien ‘tiene la última palabra’ es el residente o el facultativo, tanto desde el punto de vista clínico como legal? ¿Qué dice el protocolo de supervisión en estos casos? ¿Cómo se realizan la supervisión, la evaluación y la corrección de dudas y errores del residente a lo largo de una guardia? Y, si las técnicas y actuaciones urgentes que no pueden esperar, por ejemplo, una punción lumbar, no pueden efectuarse por el residente, ¿solicitaría la supervisión y la presencia de otro facultativo? ¿Y esto se podría interpretar como que el facultativo ausente no es necesario? En estos casos, ¿a quién se transfiere la responsabilidad? El sentido común y la legalidad vigente dicen que una mayor responsabilidad y capacidad de decidir la tiene el facultativo presente, que debería liderar las decisiones y orientar a todos los residentes. Pero ¿qué piensan los residentes de neurología de la ausencia de sus tutores y docentes de especialidad en la guardia? ¿Y sus tutores? Estos últimos son los responsables del itinerario formativo y de ‘dónde, cómo y con quién’ se forman los residentes [10].
Indudablemente, es necesario que los nuevos programas de las especialidades y los protocolos de supervisión de los residentes consigan ofrecer la misma capacitación y garanticen la seguridad del residente y del paciente de forma homogénea.
Bibliografía
↵1. Lambea-Gil A, Tejada-Meza H, Cerdán-Santacruz DM. Guardias médicas durante la formación del residente de neurología en España: cambios en la última década. Rev Neurol 2022; 75: 269-82.
↵2. Fernández-Pardo J. Formación sanitaria especializada: un cambio es inevitable. Educ Med 2021; 22 (Supl 2): S47-8.
↵3. Puig-Campmany M, Montiel-Dacosta JA, Higa-Sansone JL, Ris-Romeu J. Docencia médica, formación especializada y medicina de urgencias y emergencias (MUE): cuando el todo es más que la suma de las partes. Emergencias 2022; 34: 310-3.
↵4. Orden SCO/528/2007, de 20 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de neurología. BOE núm. 59. URL: https://www.boe.es/eli/ es/o/2007/02/20/sco528. Fecha última consulta: 04.01.2023.
↵5. Zhelev Z, Walker G, Henschke N, Fridhandler J, Yip S. Escalas de ictus prehospitalarias como herramientas de cribado para la identificación precoz del ictus y el accidente isquémico transitorio. Emergencias 2021; 33: 312-4.
↵6. Gómez-Martí M, Boschín V, Puchades F, Cerdán A, Cunquero A, Sanz F, et al. Ictus isquémico por oclusión de la arteria basilar en una paciente puérpera con infección por SARS-CoV-2. Rev Neurol 2022; 75: 97-100.
↵7. García-Morales I, Fernández-Alonso C, Behzadi-Koochani N, Toledo-Argany M, Serratosa-Fernandez JM, Gil-Nagel A, et al. Documento de consenso para el tratamiento del paciente con crisis epiléptica urgente. Emergencias 2020; 32: 353-62.
↵8. Gómez-Durán EL, Martín-Fumadó C. Medicina de urgencias y emergencias: ¿una especialidad de riesgo de reclamación? Emergencias 2022; 34: 5-6.
↵9. Hernández-Herrero M, Cayón-de las Cuevas J. Análisis empírico de la litigiosidad judicial por responsabilidad médica en la asistencia sanitaria pública urgente en España. Emergencias 2022; 34: 15-20.
↵10. Ruiz de Gauna P, Morán-Barrios JM. Guía del tutor para planificar y gestionar la formación de los residentes. Educ Med 2022; 23: 100713.
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