Historia y Humanidades

Redescubriendo al paciente M: Justo Gonzalo Rodríguez-Leal y su teoría de la dinámica cerebral

A. García-Molina, I. Gonzalo-Fonrodona [REV NEUROL 2023;76:235-241] PMID: 36973887 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7607.2023062

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Volumen 76 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 14.898 | Nº de descargas del PDF 182 | Fecha de publicación del artículo 01/04/2023

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Introducción Justo Gonzalo Rodríguez-Leal. Notas biográficas El Hospital de Sanidad Militar de Godella El paciente M Dinámica cerebral. Fundamentos Del elogio al olvido Conclusiones Rediscovering patient M: Justo Gonzalo Rodríguez-Leal and his theory of the brain dynamics

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RESUMEN

Introducción En el transcurso de la Guerra Civil española, Justo Gonzalo Rodríguez-Leal visita al paciente M en el Hospital de Sanidad Militar de Godella (Valencia). Este encuentro marca el inicio de una larga relación entre ambos, que brinda a Justo Gonzalo la oportunidad de estudiar la organización funcional cerebral y articular una original concepción de la neurofisiología basada en las leyes de la excitabilidad nerviosa. El objetivo de este trabajo es redescubrir al paciente M y la interpretación fisiológica de la dinámica cerebral de Gonzalo.

Desarrollo Tomando como piedra angular al paciente M, Gonzalo postula que el efecto de una lesión cortical depende de su magnitud y posición: la magnitud condiciona la intensidad del trastorno; la posición, el tipo de trastorno. Entre 1945 y 1950 desarrolla en profundidad estas y otras hipótesis, basadas en observaciones clínicas, en la obra Dinámica cerebral, La actividad cerebral en función de las condiciones dinámicas de la excitabilidad nerviosa (Vol. 1, 1945; Vol. 2, 1950). A partir de 1952 proporciona una versión ampliada de su teoría sobre dinámica cerebral, fundamentándola no sólo en conceptos fisiológicos, sino también en la idea de gradientes cerebrales, e introduciendo los conceptos de similitud y alometría de los sistemas dinámicos.

Conclusiones Durante siglos, el conocimiento sobre la organización funcional del cerebro se ha asentado en el estudio de casos únicos. El paciente M constituye un ejemplo más de esta tradición, ayudando a establecer las bases de la teoría de dinámica cerebral desarrollada por Justo Gonzalo. Palabras claveCorteza cerebral Dinámica cerebral Gradiente cerebral Guerra Civil española Justo Gonzalo Rodríguez-Leal Síndrome central

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Introducción

La historia de la neurología está jalonada de casos únicos que han aportado información capital para desentrañar la organización funcional del encéfalo humano [1]. Algunos de ellos ocupan un lugar preeminente en el imaginario de clínicos e investigadores. Tal es el caso de Phineas Gage [2], Louis Victor Leborgne (Monsieur Tan-Tan) [3], Auguste Deter [4] o Henry Gustav Molaison (paciente HM) [5]. Otros son menos conocidos, pero no por ello menos importantes [6,7]. Entre ellos, por ejemplo, encontramos a la paciente DF, que ha proporcionado evidencias sobre la disociación funcional dorsoventral del procesamiento de la información visual [8], o al paciente M, que sienta las bases de una interpretación fisiológica de la actividad cerebral: la teoría de la dinámica cerebral del neurocientífico español Justo Gonzalo Rodríguez-Leal. Este trabajo tiene como objetivo redescubrir esta singular teoría y al paciente que la origina.

Justo Gonzalo Rodríguez-Leal. Notas biográficas

Justo Gonzalo Rodríguez-Leal nace en Barcelona el 2 de marzo de 1910. A causa de la movilidad laboral de su padre, cursa el bachillerato en Valencia y estudia Medicina en Madrid. Durante su formación universitaria comienza a interesarse por el sistema nervioso y, tras licenciarse en 1933, realiza una estancia en la Universidad de Viena, donde se forma en neurología clínica y experimentación animal con Hans Hoff (1897-1969) (noviembre de 1933-enero de 1934) [9] y en citoarquitectura cerebral junto a Otto Pötzl (1877-1962) (enero de 1934-abril de 1934) [10]. Gracias al sistema de pensiones (becas) de la Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, se forma en la Universitäts Nervenklinik de Frankfurt junto a Karl Kleist (1879-1960) (curso 1934-1935). En 1935 regresa a Madrid y desarrolla actividades asistenciales como neurólogo consultor en el Hospital General de Madrid (actual Museo Reina Sofía y Conservatorio) e investigaciones anatomoclínicas cerebrales en el Instituto Cajal.

Poco después de estallar la Guerra Civil española, es nombrado neurólogo consultor del Hospital General de Madrid. En el verano de 1937 es enviado al frente republicano como médico de guerra. A principios de 1938, Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971) le reclama para trabajar en el Hospital de Sanidad Militar de Godella (Valencia). Allí coincide con integrantes de las Brigadas Internacionales, como el neurocirujano Abraham Ettleson o el médico Barney Malbin, y tiene la oportunidad de examinar a pacientes con lesiones cerebrales. Su sintomatología genera en Justo Gonzalo serias dudas sobre las concepciones dominantes en la patología cerebral y marca el inicio de su investigación sobre la organización funcional cortical, investigación a la que se entrega en cuerpo y alma el resto de su vida.

Finalizada la contienda militar, regresa a Madrid y presenta una memoria con los primeros resultados de sus investigaciones al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), que fue premiada por dicha institución en 1941. Al año siguiente, se incorpora al Instituto Cajal (centro integrado en el CSIC) al frente del Laboratorio de Fisiopatología Cerebral, con sede en la antigua Facultad de Medicina de Madrid (situada en aquella época en la calle Atocha). Compagina su actividad investigadora con la docencia, impartiendo cursos regulares de doctorado sobre fisiopatología cerebral desde 1945 hasta 1966, clases a las que incorpora sus propias investigaciones.

Tras la guerra, sigue explorando a numerosos pacientes con lesiones cerebrales, tanto civiles como militares. En el año 1946 inicia las gestiones para poder examinar a los lesionados cerebrales inscritos en el registro del Benemérito Cuerpo de Mutilados de Guerra por la Patria. Entre los años 1951 y 1953 selecciona a cerca de 200 de los 2.500 integrantes del registro [11], a los que explora con la ayuda de exalumnos de los cursos de doctorado, como Rafael Thomas Mendaza o César Paumard Molina. Gonzalo encuentra unos 35 casos análogos al paciente M de diversa intensidad.

En 1966, con la excusa del traslado de las actividades que quedan en la antigua Facultad de Medicina al nuevo edificio de la Ciudad Universitaria, se suspenden los cursos de doctorado que imparte Gonzalo. Posteriormente, se desmonta el Laboratorio de Fisiopatología Cerebral y ya no se traslada a otro lugar. A pesar de estas adversidades, continúa sus investigaciones hasta el día de su fallecimiento, el 28 de septiembre de 1986 [12,13].

El Hospital de Sanidad Militar de Godella

Al inicio de la Guerra Civil española, el gobierno de la República habilita los denominados hospitales de sangre: instalaciones sanitarias situadas en la retaguardia, especializadas en la atención de los heridos evacuados de los frentes de guerra [14,15]. El 23 de enero de 1937, por una Orden del Ministerio de la Guerra, todos los hospitales de sangre con más de 300 camas pasan a estar bajo el control militar. A resultas de este cambio organizativo, en la región de Levante se articula una red de hospitales militares, siete de los cuales estaban ubicados en la ciudad de Valencia y alrededores. El Hospital Militar de Valencia, que es el de mayor capacidad e importancia, recibe el nombre de Hospital Militar número 1. En Godella, municipio situado a escasos kilómetros de la ciudad de Valencia, se crea el Hospital de Sanidad Militar (Hospital Militar número 4) [16,17].

El Hospital Militar número 4 está situado a las afueras de Godella, en el edificio del Colegio Sagrado Corazón. Gonzalo Rodríguez Lafora se hace cargo de su sección de neurología en el verano de 1937. Pocos meses después delega esta responsabilidad al psiquiatra José Miguel Sacristán Gutiérrez (1887-1957). A principios de 1938, Gonzalo se incorpora al cuerpo médico del hospital, donde permanece hasta el final de la guerra. Allí comienza a estudiar las alteraciones visuoperceptivas asociadas a lesiones cerebrales. Entre los pacientes explorados destaca especialmente uno: el paciente M. Su particular sintomatología, indescifrable a través de las teorías cerebrales dominantes en ese momento, constituye la piedra angular de las investigaciones de Gonzalo sobre fisiopatología cerebral.

El paciente M

El paciente M, soldado regular del ejército republicano de 25 años, natural de un pueblo de Ciudad Real, es herido en el frente de Levante en mayo de 1938. Como consecuencia del impacto de un proyectil (presumiblemente, una bala), presenta dos heridas craneales correspondientes a los orificios de entrada y salida (Fig. 1a). En un primer momento es evacuado al Hospital Provincial de Valencia, donde permanece unos tres meses. Pese a la magnitud de las lesiones, no requiere intervención quirúrgica ni otros cuidados especiales. En unas notas guardadas en el archivo familiar de Justo Gonzalo se puede leer: ‘al caer herido perdió el conocimiento, estuvo mucho tiempo, cerca de dos semanas, sin apercibirse de nada. Al recuperarse de este estado, se dio cuenta de que había perdido casi la vista. Algo notaba con el ojo derecho, pero nada con el izquierdo’ [18].

Figura 1. a) Cicatrices craneales de entrada y salida del proyectil. La dirección del proyectil es de atrás a delante y de abajo a arriba; b) Probables lesiones parietooccipitales izquierdas presentes en el paciente M. Los números corresponden a las áreas de Brodmann supuestamente laceradas (esquema original de Gonzalo [20]).

El 2 de agosto de 1938, el paciente M ingresa en el Hospital de Sanidad Militar de Godella. Por la posición de las heridas craneales, Gonzalo deduce que la zona cerebral destruida por el proyectil corresponde aproximadamente al giro angular e inmediaciones de la terminación posterior del surco interparietal izquierdo (Fig. 1b) [19,20].

La exploración practicada por Gonzalo pone de manifiesto que el paciente M presenta, bajo estimulación de baja intensidad y en estado de reposo, una intensa reducción concéntrica del campo visual en ambos ojos, acompañada de triplopía (visión triple de un solo objeto), visión de colores planos (perturbación cromática que hace ver los colores como desprendidos de los objetos), acromatopsia central, pérdida de la visión del movimiento, visión invertida, y un trastorno peculiar por el cual puede leer letras y números, tanto en posición normal como invertida, afirmando que en ambos casos la posición es idéntica. Junto con las alteraciones gnósicas visuales, también presenta limitaciones a nivel táctil, así como práxico. Tanto la visión como el tacto y la audición se muestran alterados bilateralmente y en todas sus funciones, desde las más simples a las más complejas. Otros hallazgos destacados son la disgregación (o desincronización) funcional (separación de una función sensorial en respuestas parciales a medida que disminuye la intensidad del estímulo), así como los fenómenos de sumación por facilitación motora y multisensorial (una contracción muscular mejora, en gran medida, su percepción). Posteriormente, se le detecta inversión táctil y auditiva, análoga a la observada a nivel visual. Sorprendentemente, el paciente se desenvuelve sin dificultades en su vida cotidiana, gracias al desarrollo, inconsciente, de estrategias de facilitación motora y mecanismos de atención selectiva a estímulos intensos. Los lectores interesados en los experimentos realizados al paciente M y los hallazgos obtenidos encontrarán una descripción pormenorizada en la obra Dinámica cerebral. La actividad cerebral en función de las condiciones dinámicas de la excitabilidad nerviosa [19].

Finalizada la guerra, Gonzalo abandona Valencia y regresa a la casa familiar situada en Madrid. Durante la década de los cuarenta explora periódicamente al paciente M con el objetivo de continuar los estudios iniciados en Godella. Puesto que éste vive en los alrededores de Valencia y no dispone de recursos económicos, al principio Gonzalo mismo costea los desplazamientos y alojamientos, obteniendo posteriormente una subvención del Instituto Cajal para ello, especialmente en el bienio 1951-52.

La relación entre Gonzalo y el paciente M se prolonga hasta el fallecimiento del primero. Gonzalo le pregunta con cierta frecuencia por sus molestias cerebrales, su estado de salud, le da recomendaciones médicas, etc. En las cartas del archivo familiar se percibe un gran aprecio mutuo. En 1976, por ejemplo, Gonzalo le informa de las ayudas que podrá recibir como mutilado de guerra republicano. En este sentido, el Gobierno español promulga en 1980 el Decreto-ley 35/1980, por el que se conceden pensiones a mutilados de guerra excombatientes de la zona republicana [21]. Cuatro años después, multitud de expedientes siguen pendientes de resolución, entre ellos el del paciente M. Tal situación exhorta al Gobierno a tramitar el Decreto-ley 37/1984, según el cual se reconoce los derechos y servicios prestados a quienes durante la Guerra Civil española formaron parte de las fuerzas armadas y de orden público de la República [22]. En 1984, el paciente M, de viaje a Madrid junto con su hijo, visita a Gonzalo. Es la última vez que se ven en persona. En 1985, Gonzalo, que está muy delicado de salud, redacta un conciso informe por si el paciente M lo necesita en el futuro. En éste da fe de las lesiones cerebrales sufridas durante la Guerra Civil española, así como de la sintomatología derivada [23].

Dinámica cerebral. Fundamentos

Las lesiones cerebrales sufridas por el paciente M brindan a Gonzalo la oportunidad de estudiar la organización de la función cerebral y articular una concepción dinámica de la neurofisiología basada en leyes físicas de la excitabilidad nerviosa. En 1941 presenta al CSIC los resultados de sus investigaciones en la memoria inédita titulada Investigaciones sobre dinámica cerebral. La dinámica en el sistema nervioso. Estructuras sensoriales por sincronización cerebral. Cuatro años después publica el primer volumen de Dinámica cerebral. La actividad cerebral en función de las condiciones dinámicas de la excitabilidad nerviosa, al que le sigue un segundo volumen en 1950 [19]. En publicaciones posteriores, expone su teoría sobre el desarrollo en espiral del campo sensorial en el proceso de integración cerebral (1951) [20], así como la de los gradientes cerebrales funcionales (1952) [24]. La edición facsimilar de Dinámica cerebral (2010) incluye unos extractos literales de las memorias de trabajo de Gonzalo –redactadas entre 1965 y 1977– sobre los conceptos gradientes, la similitud y la alometría (suplemento II; p. 1009-15) [19]. En los siguientes párrafos se sintetizan esquemáticamente las nociones fundamentales de la dinámica cerebral de Justo Gonzalo.

El efecto de una lesión cortical, según Gonzalo, depende de dos factores: magnitud y posición. La posición o localización de la lesión condiciona el tipo de distribución del trastorno en el sistema cerebral (la topografía de la repercusión). La magnitud o extensión de la lesión condiciona la intensidad del trastorno o el grado de alteración funcional (como se muestra en otro caso, el paciente T, descrito en detalle en las mencionadas obras, con una lesión análoga al paciente M, pero de menor magnitud). A partir de la posición de la lesión, propone distinguir tres síndromes corticales generales: central, paracentral y marginal. El síndrome central se caracteriza por una afección multisensorial (visual, táctil y auditiva), bilateral, simétrica y en todas sus funciones, una disociación (o desincronización) de las cualidades sensoriales y la capacidad de mejora de la percepción por intensificación del estímulo, por facilitación sensorial o motora y por sumación temporal por iteración. Estas características constituyen fenómenos dinámicos vinculados con modificaciones de la excitabilidad nerviosa, tanto más intensos cuanto mayor es el déficit de excitabilidad asociado a la cantidad de masa neuronal perdida, y que origina una ‘depresión’ funcional o hipoexcitabilidad nerviosa. El síndrome paracentral, similar al anterior, tiene repercusiones asimétricas, mientras que el síndrome marginal corresponde a un síndrome de las vías de proyección (por ejemplo, en la esfera visual, una hemianopsia homónima). Gonzalo encuentra unos 35 casos de síndrome central y otros tantos de paracentral. En el síndrome central, un fenómeno destacado, cuando la intensidad del estímulo es baja, es la percepción espacial invertida o inclinada, tanto visual como táctil y auditiva [25,26]. Del estudio de la percepción invertida, Gonzalo concluye que el campo sensorial se desarrolla por un proceso integrativo que tiene su origen en la acción marginal (inversión en la retina, en el caso visual) y que sigue un desarrollo en espiral de magnificación y reinversión por la acción de áreas más centrales, en particular de las áreas secundarias [20,24].

Los dos factores descritos en el párrafo anterior –magnitud y posición– constituyen la primera solución de Gonzalo a la compleja cuestión de la organización funcional cortical. Con este marco conceptual, trata de ‘ensamblar’ concepciones localizacionistas y antilocalizacionistas, en las que el efecto de una lesión cerebral depende tanto de la posición (aspecto localizacionista) como de su magnitud (aspecto antilocalizacionista). En 1952 publica un enfoque más amplio del problema introduciendo la noción de gradiente (entendido como función en gradación a través de la corteza cerebral y que describe la distribución, a través de la corteza cerebral, del grado de especificidad de una determinada función sensorial) [24]. Frente a los autores que parcelan la corteza cerebral en un mosaico de centros estáticos interconectados, Gonzalo postula que la corteza está formada por múltiples gradientes cerebrales con una continuidad funcional –lo cual se ajusta a la transición gradual observada entre los diferentes síndromes corticales– (Fig. 2, curvas decrecientes). Según las teorías localizacionistas, las lesiones cerebrales destruyen centros neuroanatómicos (y sus correspondientes funciones específicas). Para Gonzalo, la alteración patológica observada tras una lesión cerebral es el resultado de un juego de gradientes. En el síndrome central, la lesión involucra la zona donde el solapamiento de los gradientes visual, táctil y auditivo es máximo, de ahí su carácter simétrico multisensorial. Dicha lesión produce un cambio de escala en la excitabilidad del sistema que sigue siendo en su organización similar a la observada en sujetos sanos. Según el principio de similitud, el cambio de escala de un sistema da lugar a que sus partes cambien de manera diferente (esto es, de forma alométrica). Es decir, las funciones sensoriales se ven afectadas según sus demandas de excitabilidad, y las funciones más complejas (con mayor demanda de excitabilidad) son las que primero se pierden, apareciendo así la disociación (o desincronización) de funciones, que se rige por leyes alométricas. En este modelo de la teoría de la dinámica cerebral, los gradientes cerebrales aportan la localización de los sistemas, mientras que la similitud y la alometría revelan su trama funcional. Este modelo se expone en un contexto más reciente [27].

Figura 2. Diagrama simplificado de gradientes de lenguaje (o afasia, Af), tacto (T.) y visual (V.): curvas de especificidad decreciente desde las zonas de proyección donde toman valores máximos. Las otras curvas son curvas de ‘nivel’ de igual grado y especificidad, perpendiculares a las líneas de gradiente. (Parte de la figura 30 del Suplemento II de la edición facsimilar de 2010 [19]. Se reproduce aquí con el permiso correspondiente.)

Del elogio al olvido

La Real Academia Nacional de Medicina (Premio Obieta) y la Sociedad Española de Psicología (Premio Pilar Sangro) reconocen en 1951 y 1958, respectivamente, la originalidad científica de la obra Dinámica cerebral (Vol. 1, 1945; Vol. 2, 1950). Unos años antes, José Germain escribe ‘Gonzalo, neurólogo fino (…) ha roto con el concepto localicista y ha sabido ver, desprendiéndose de ideas preconcebidas con un sentido experimental raro de encontrar, dirigiendo la investigación por caminos inéditos hasta ahora’ (1946; p. 428) [28].

A nivel internacional, Dinámica cerebral genera ostensibles elogios por parte de autores de reconocido prestigio [29]. En el archivo familiar, por ejemplo, se conserva una carta de Wolfgang Köhler, notorio teórico de la escuela de la Gestalt, en la que le agradece el envío del primer volumen de Dinámica cerebral, destacando que ‘contiene muchas observaciones que son totalmente nuevas y muy importantes’ [30]. Morris D. Bender y Hans Lukas Teuber subrayan: ‘Hasta el momento, la bibliografía norteamericana e inglesa no ha producido una monografía de alcance similar a la Dinámica cerebral de Gonzalo’ (1948; p. 171) [31]. En Le cortex cérébral. Étude neuropsychopathologique (1949) [32], escrito por Julián de Ajuriaguerra y Henry Hecaen, se referencia en diversas ocasiones los trabajos de Gonzalo; concretamente, en la sección sobre alteraciones visuoperceptivas. Paul Guiraud y MacDonald Critchley hacen lo propio en Psychiatrie général (1950) [33] y The parietal lobes (1953) [34], respectivamente.

Con la llegada de la década de los sesenta, el interés por el trabajo de Gonzalo se desvanece progresivamente. La desidia de los organismos científicos españoles, el desinterés de gran parte de sus contemporáneos, y un espíritu crítico y exigente con su propia obra influyen decisivamente en su escasa difusión. En 1979, Víctor Lafora Zavala, hijo de Gonzalo Rodríguez Lafora, lamenta ‘la escasa atención científica que ha despertado en nuestro país [España] esta doctrina [la dinámica cerebral], y como corolario, su autor’ [35].

Conclusiones

En la era de la medicina basada en la evidencia, los casos únicos apenas tienen valor, quedando relegados al nivel más bajo de la pirámide metodológica, coronada por los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis. Empero, durante siglos, el conocimiento sobre la organización funcional del cerebro se ha construido a partir del estudio de casos únicos. En el marco de esta tradición, el paciente M ayuda a cimentar las bases de la singular teoría de la dinámica cerebral de Justo Gonzalo. Pese a la entusiasta acogida experimentada en las décadas de los cuarenta y los cincuenta, sus planteamientos, alejados conceptualmente de las corrientes teóricas hegemónicas del momento, son progresivamente relegados al olvido. Irónicamente, en las últimas décadas, los fenómenos de facilitación multisensorial vuelven a generar interés en la comunidad científica [36-38]. Asimismo, múltiples autores consideran que el concepto de gradiente cerebral (formulado por Gonzalo en 1951 y publicado en 1952) es uno de los principios esenciales de la organización cerebral [39-43].

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Rediscovering patient M: Justo Gonzalo Rodríguez-Leal and his theory of the brain dynamics

Introduction. During the Spanish Civil War, Justo Gonzalo Rodríguez-Leal visited patient M at the Military Healthcare Hospital in Godella (Valencia). This meeting marked the beginning of a long relationship between the two, which gave Justo Gonzalo the opportunity to study the functional organisation of the brain and to develop an original conception of neurophysiology based on the laws of nervous excitability. The aim of this work is to rediscover patient M and the physiological interpretation of Gonzalo’s brain dynamics.

Development. Taking patient M as the cornerstone, Gonzalo postulated that the effect of a cortical lesion depends on its magnitude and position: the magnitude conditions the intensity of the disorder, whereas the position determines the type of disorder. Between 1945 and 1950 he developed these and other hypotheses in depth, based on clinical observations, in his work Dinámica cerebral. La actividad cerebral en función de las condiciones dinámicas de la excitabilidad nerviosa (Vol. 1, 1945; Vol. 2, 1950). From 1952 onwards he provided an expanded version of his theory of brain dynamics, basing it not only on physiological concepts, but also on the idea of brain gradients, and introducing the concepts of similarity and allometry of dynamic systems.

Conclusions. For centuries, knowledge about the functional organisation of the brain has been based on single case studies. Patient M is a further example of this tradition that helps to establish the basis of the theory of brain dynamics developed by Justo Gonzalo.

Key words. Brain dynamics. Brain gradient. Central syndrome. Cerebral cortex. Justo Gonzalo Rodríguez-Leal. Spanish Civil War.

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