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Teoría de la mente en niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad

B. Coelho, B. Mota, V. Viana, A.I. Igreja, L. Candeias, H. Rocha, D. Fernandes-da Rocha, M. Guardiano [REV NEUROL 2023;77:109-114] PMID: 37612827 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7705.2023099

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Volumen 77 | Número 05 | Nº de lecturas del artículo 11.114 | Nº de descargas del PDF 396 | Fecha de publicación del artículo 01/09/2023

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Introducción Sujetos y métodos Participantes y procedimiento Material Análisis estadístico Resultados Discusión Conclusiones Theory of mind in children with attention deficit hyperactivity disorder

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RESUMEN

Introducción La teoría de la mente (TM) está involucrada en la cognición social, ya que evalúa nuestra capacidad para atribuir estados mentales a los demás con el fin de predecir y explicar el comportamiento. En la bibliografía, se ha observado que los niños con trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) muestran algunas alteraciones en la TM en comparación con los niños sin problemas de neurodesarrollo. Nuestro objetivo en este estudio fue comparar la TM en dos grupos: niños en edad escolar con desarrollo normal y niños en edad escolar con TDAH.

Sujetos y métodos Se reclutó a 35 niños con edades comprendidas entre los 6 y los 12 años: 17 con TDAH y 18 sin problemas de neurodesarrollo. La TM se evaluó utilizando un método de evaluación validado para la población portuguesa: Tortuga en la Isla-Batería de Evaluación de Funciones Ejecutivas en Niños.

Resultados Obtuvimos dos grupos comparables en cuanto a datos sociodemográficos. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la TM.

Conclusiones La evaluación de la TM en niños portugueses no reveló alteraciones significativas en esta habilidad cognitiva en niños con TDAH.

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Palabras claveCognición social Desarrollo nerocognitivo Funciones ejecutivas Niños TDAH Teoría de la mente CategoriasNeuropediatría Neuropsiquiatría

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Introducción

La teoría de la mente (TM) es un hito complejo del neurodesarrollo que combina habilidades sociales y cognitivas, que generalmente se adquiere alrededor de los 4 a 6 años en niños con un desarrollo neurocognitivo normal [1]. Esta competencia otorga a los individuos la capacidad de reconocer sus propios estados mentales, pero también los estados mentales de otras personas, anticipando sus sentimientos, creencias, deseos e intenciones [2]. Esto se vuelve aún más evidente cuando nos enfrentamos a un contexto social en el que debemos adaptar nuestro comportamiento e interacciones a los demás [3].

La evaluación de la TM en la infancia se basa en cuentos infantiles, en los que hay un personaje que tiene una creencia diferente a la realidad y, por lo tanto, se utiliza el paradigma de la falsa creencia [4,5]. Se espera que alrededor de los 4 a 5 años, los niños sean capaces de realizar con éxito tareas de falsa creencia y que a partir de los 6 años puedan comprender los estados mentales de segundo orden (es decir, la inferencia realizada por un niño sobre el estado mental de un personaje en relación con un tercer personaje) [6]. Sin embargo, no podemos descartar otros factores que puedan influir en la adquisición de estas habilidades, como el lenguaje, la calidad del aprendizaje y la interacción social, el contexto familiar y el nivel socioeconómico [7].

La relación entre la TM y el trastorno del espectro autista (TEA) está bien establecida, con déficits en estas habilidades claramente reconocidos en individuos con este último [8]. Éstos se traducen en cambios en el enfoque, el contacto visual, el doble sentido de las palabras, el uso de la comunicación, el reconocimiento de las expresiones faciales y la reciprocidad afectiva, lo que finalmente interfiere en las interacciones sociales.

Estudios recientes han comparado grupos de niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), TEA y un neurodesarrollo normal en tareas cognitivas como la TM. Esos resultados confirmaron los déficits previamente conocidos en el TEA, pero también demostraron que los niños con TDAH tienen un rendimiento inferior en comparación con los niños del grupo de control. Aunque los niños con TDAH suelen tener un mejor rendimiento que los niños con TEA, al centrarse en tareas de creencias falsas de segundo orden, parece que los resultados fueron similares entre los dos grupos [9-11].

En niños con TDAH, se ha descrito un deterioro de las funciones ejecutivas [12,13]. El punto en común entre la TM y la función ejecutiva radica en las áreas cerebrales compartidas afectadas (lóbulo frontal), en el hecho de que ambas influyen en el neurodesarrollo de los niños y tienen una edad de inicio idéntica, y, en última instancia, en el hecho de que la TM se basa en cierta medida en la inhibición del comportamiento y la memoria de trabajo (funciones ejecutivas).

El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar, en la población portuguesa, la TM de niños en edad escolar con TDAH y niños en edad escolar con un desarrollo normal.

Sujetos y métodos

Participantes y procedimiento

Realizamos un estudio observacional transversal. Se incluyó a 35 niños: 17 niños con TDAH y 18 niños con un neurodesarrollo normal. Sus edades variaron entre los 6 y los 12 años. Se obtuvo el consentimiento informado de los tutores de todos los niños. El estudio fue presentado y autorizado por el Comité de Ética del Centro Hospitalar Universitário São João. Los niños con TDAH fueron seleccionados a partir de los registros médicos de la Unidad de Neurodesarrollo Pediátrico del Centro Hospitalar Universitário São João (todos cumplían los criterios de diagnóstico según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición [14], y en todos los casos se aplicó la escala de evaluación de Conners a los padres y profesores). De los 17 niños con TDAH, sólo uno no recibía terapia farmacológica. Los demás estaban medicados con psicoestimulantes, como metilfenidato, pero se les indicó a los padres que suspendieran la medicación el día de la evaluación (tiempo mínimo desde la última dosis de 24 horas). Excluimos del estudio a los niños con otras comorbilidades, como trastornos psiquiátricos o del neurodesarrollo, deterioro cognitivo o déficits motores/sensoriales.

Los niños incluidos en el grupo de control fueron reclutados a través de la atención primaria (sin ninguna referencia explícita a trastornos del neurodesarrollo).

Las pruebas aplicadas se realizaron bajo la supervisión de un médico y con la presencia de los padres (duración media de la evaluación de 20 a 30 minutos). En cuanto a los datos sociodemográficos, recopilamos información sobre el sexo, la edad y el nivel educativo de los padres. También se les pidió a los padres que completaran un cuestionario sobre el apoyo educativo, como terapias del habla y ocupacionales, seguimiento psicológico y qué medidas educativas se implementaron en la escuela.

Material

La TM se evaluó utilizando el método de evaluación validado para la población portuguesa: Tortuga en la Isla-Batería de Evaluación de Funciones Ejecutivas en Niños (Tartaruga na ilha-Bateria de Avaliação de Funções Executivas em Crianças) [15].

Este método fue desarrollado con la intención de complementar la evaluación de las funciones ejecutivas en la población portuguesa, específicamente en el ámbito pediátrico (que carecía de instrumentos desarrollados en portugués europeo para este propósito). Está compuesto por un conjunto de pruebas que evalúan las funciones ejecutivas cognitivas (fluidez verbal, atención, memoria y planificación), las funciones ejecutivas emocionales (TM, ironía y toma de decisiones emocionales) y las funciones ejecutivas mixtas (dirección). En cada prueba es posible obtener una puntuación independiente y compararla con el percentil correspondiente para la edad.

En cuanto al método de evaluación de la TM, éste consta de tres pruebas, con diferentes niveles de complejidad, que se presentan en formato de historieta, donde se invita al niño a seguir la secuencia de eventos y luego decir lo que piensa que sucederá:

‘Por la noche’ (‘À noite’): esta es la primera prueba y, por lo tanto, la menos compleja. Evalúa la capacidad de entender el punto de vista del sujeto (TM0).
‘La merienda’ (‘O lanche’): esta es la segunda prueba y evalúa la capacidad de entender el punto de vista de dos sujetos simultáneamente, común y diferente (TM1).
‘La merienda 2’ (‘O lanche 2’): esta es la tercera prueba y la más compleja. Evalúa la capacidad de percibir lo que el sujeto sabe o no sabe sobre lo que el personaje sabe (TM2).

Ejemplo de primera prueba (‘Por la noche’): es una tira cómica que muestra dos casitas en un entorno nocturno, un pingüino y una tortuga. La tortuga se despide del pingüino y entra en la casita roja. Sin embargo, la tortuga se muda a la casita azul cuando el pingüino está durmiendo. Cuando llega el día siguiente, surge la pregunta ‘¿Dónde está la tortuga?’ (pregunta que busca comprender la historia y la realidad), ‘¿Dónde cree el pingüino que está la tortuga?’ (con el objetivo de entender la perspectiva del pingüino), ‘¿Dónde crees que buscará el pingüino a la tortuga?’ (inferencia relacionada con el comportamiento del pingüino). Esta historia se cuenta al niño señalando simultáneamente las imágenes respectivas y haciendo las preguntas al final.

Con la puntuación obtenida en la evaluación de la TM, pudimos objetivar el rendimiento de los niños y ubicarlos en la etapa de desarrollo correspondiente y, al mismo tiempo, percibir si cada uno de ellos era capaz de integrar sólo una perspectiva o dos perspectivas cruzadas.

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el programa IBM SPSS versión 27. Al aplicar la prueba de Kolmogorov-Smirnov, observamos que los datos relacionados con la TM no seguían una distribución normal. Por esa razón, se realizó el análisis estadístico utilizando pruebas no paramétricas, en particular la prueba U de Mann-Whitney. Se estableció un nivel de significancia de p < 0,05.

Se llevó a cabo un análisis descriptivo y comparativo de los datos sociodemográficos recopilados.

Resultados

En la tabla I, observamos que la edad promedio en el grupo de TDAH es de 8,9 años y en el grupo de control es de 8,4 años, lo que significa que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre ellos. En cuanto a la distribución por sexo y la educación de las madres, tampoco hay una diferencia estadísticamente significativa. Por lo tanto, en cuanto a los datos sociodemográficos, los dos grupos son comparables.

Tabla I. Análisis de datos sociodemográficos de los niños y las madres.
	n (%) TDAH	Control	p
Sexo F M	5 (29,4) 12 (70,6)	10 (55,6) 8 (44,4)	0,125
Edad (promedio)	8,9	8,4	0,317
Educación de la madre Escuela primaria 5.^o-6.^o grados 7.^o-9.^o grados Escuela secundaria Universidad	0 3 (17,6) 4 (23,5) 4 (23,5) 6 (35,3)	0 3 (16,7) 6 (33,3) 3 (16,7) 6 (33,3)	0,801
F: femenino; M: masculino; TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Al analizar los resultados de las diferentes evaluaciones de TM, se consideraron los valores de la mediana (percentil 50) en lugar de los valores medios [15]. Este procedimiento se adoptó debido a que la distribución de estos resultados no sigue una distribución normal y la mediana se considera un índice más robusto incluso en situaciones de muestras pequeñas [16]. Dado que los valores de la mediana varían según los grupos de edad, se calculó el porcentaje de la mediana para cada uno para obtener resultados comparables en diferentes edades [17]. La media presentada en los resultados (Tabla II) corresponde a la media del porcentaje calculado para cada uno. La puntuación total de TM se refiere a la combinación de los resultados en las tres pruebas.

Tabla II. Comparación de cada prueba (TM0, TM1 y TM2) y la puntuación total de la teoría de la mente (TMtotal) en los diferentes grupos.
	Promedio		p
	TDAH	Control	p
TM0	104,9	120,37	0,405
TM1	101,96	120,37	0,207
TM2	99,41	111,67	0,443
TM total	102,09	117,47	0,077
TDAH: trastorno por déficit de atención/hiperactividad.

Al analizar la tabla II, concluimos que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo, reconocemos que el grupo de control se encuentra, en promedio, en un percentil más alto en comparación con el grupo de TDAH.

También comparamos el rendimiento en cada prueba y la puntuación total en relación con la asistencia o no de apoyo educativo. Observamos que los niños con TDAH que reciben cierto apoyo educativo (terapia ocupacional, seguimiento psicológico y adaptaciones escolares) no presentan un rendimiento diferente a los que no lo reciben. Sin embargo, cuando comparamos a los niños con TDAH que reciben terapia del habla, encontramos una correlación positiva entre los que asistieron y su rendimiento en la prueba TM2 (percentil de TM2). También cabe destacar que, aunque no encontramos diferencias significativas, los niños con TDAH que asistieron a terapia ocupacional tuvieron un mejor rendimiento que los que no lo hicieron.

Discusión

El objetivo principal de nuestro estudio fue comparar, en la población portuguesa, los resultados de la TM en niños en edad escolar con TDAH y niños en edad escolar con neurodesarrollo normal. A diferencia de lo que se ha descrito hasta ahora en la bibliografía, no encontramos diferencias significativas entre los dos grupos.

Aunque el TDAH y el TEA son trastornos distintos, se cree que están relacionados, ya que presentan similitudes en los dominios cognitivos y afectivos, aunque con perfiles característicos. Se ha estudiado la existencia de patrones opuestos, ya que el TDAH tiene déficits más marcados en el control inhibitorio y los niños con TEA tienen dificultades aumentadas en la flexibilidad cognitiva y la planificación [18]. Además, la disfunción del sistema frontoestriado se ha presentado como una etiología en ambos trastornos, como un factor en la cognición social y la disfunción ejecutiva [19,20]. Sin embargo, no podemos olvidar que la organización cerebral también depende del entorno que nos rodea, y la moldean factores familiares y el microsistema social [19].

Como se mencionó, se ha demostrado que los niños con TDAH tienen déficits en algunas funciones ejecutivas responsables de la autorregulación y el control inhibitorio, lo que se traduce en déficits en la memoria de trabajo, la regulación emocional y la flexibilidad cognitiva [21]. Al mismo tiempo, se han demostrado déficits en la cognición social de estos niños utilizando la TM, que parece estar afectada en comparación con los niños con neurodesarrollo normal. Por lo tanto, se plantea la hipótesis de una relación entre las funciones ejecutivas y la TM en el contexto de este trastorno. De hecho, existen varias características que corroboran esta relación, como el hecho de que ambas se ven afectadas en ciertos trastornos del neurodesarrollo, como el TEA; de que el autocontrol y la capacidad para entender ‘falsas creencias’ se desarrollan simultáneamente; de que comparten las mismas áreas neuroanatómicas, como el lóbulo frontal; y, no obstante, también se requiere de inhibición conductual y memoria de trabajo para llevar a cabo tareas de TM [12,21,22].

Algunos estudios han demostrado que los niños con TDAH tienen habilidades tempranas de TM preservadas, pero sus déficits en funciones ejecutivas y su dificultad para establecer relaciones sociales les impiden desarrollar habilidades cognitivas sociales adecuadas, lo que causa déficits en el uso de habilidades sociales [18,19,23]. De hecho, un estudio realizado por Mary et al [24] demostró que, controlando la inhibición y la atención (funciones ejecutivas), los resultados de TM en los niños con TDAH eran similares a los de los niños con neurodesarrollo normal, lo que podría indicar una relación unidireccional entre las funciones ejecutivas y los déficits en TM [24]. Esto parece ir en contra de algunas teorías que consideran el déficit de TM como un síntoma secundario y consecuente de la desregulación del sistema ejecutivo [12,25,26]. En apoyo a esta hipótesis, se sabe que la administración de psicoestimulantes causa cambios en la actividad de las áreas afectadas, principalmente el aumento de la activación de la corteza frontal, una de las principales áreas de control cognitivo, y, durante las tareas que requieren atención, mejora el rendimiento, al normalizar el núcleo caudado derecho [27,28].

En cuanto a nuestros resultados, tenemos dos grupos comparables, ya que no se demostraron diferencias significativas en cuanto a la edad, el sexo y la educación de la madre. El análisis de los resultados de TM muestra que no hay diferencias significativas entre los dos grupos. A pesar de esto, pudimos percibir que el grupo de control tuvo, en promedio, mejores resultados que el grupo con TDAH. De hecho, puede haber diferentes razones por las cuales no se observan diferencias, como el uso de criterios de inclusión y exclusión diferentes; tener una muestra pequeña; el tratamiento farmacológico, cuyo efecto a largo plazo no podemos excluir; y el hecho de que no hemos discriminado la gravedad del trastorno, ya que la bibliografía nos muestra que el TDAH grave está relacionado con un peor rendimiento en la TM [29].

Aunque la mayoría de los estudios en esta área encontró diferencias significativas al comparar niños con TDAH y niños con neurodesarrollo normal, hay estudios como el nuestro que no encontraron eso. Además del estudio mencionado anteriormente [24], Pitzianti et al [30] no encontraron diferencias significativas en las tareas de TM al comparar niños con TDAH sin tratamiento farmacológico y niños sanos. Al igual que nuestro estudio, este estudio se vio limitado por su pequeña muestra, con 23 niños con TDAH y 20 con neurodesarrollo normal, con edades comprendidas entre 7 y 15 años. Sin embargo, estos estudios demuestran que, de hecho, hay resultados contradictorios sobre este tema y que no podemos concluir con certeza que existan déficits en TM en niños con TDAH [30].

La presencia de diferentes criterios de inclusión y exclusión también puede influir en los resultados. Algunos estudios excluyeron controles con antecedentes familiares de primer grado de TDAH [31,32]; y dos estudios que excluyeron a niños con TDAH que recibían algún tipo de terapia en cognición social [12] y otro que excluyó a niños bajo terapia farmacológica [32] también deben destacarse.

Uno de los factores que se debe considerar, como se mencionó, es el tratamiento farmacológico de este trastorno. En cuanto a la acción de los psicoestimulantes, se demostró que estos medicamentos promueven una mejora significativa en las funciones ejecutivas y, por lo tanto, un mejor rendimiento en la TM [28,33].

Aunque no es posible que extraigamos conclusiones sobre el impacto de las diferentes terapias debido al tamaño de la muestra, es importante reflexionar sobre el impacto de las terapias cognitivas en niños con este trastorno. Algunos estudios han demostrado que las terapias cognitivo-conductuales tienen un efecto positivo en las funciones ejecutivas [34]. Otros estudios han informado de que las terapias cognitivas ayudan a mejorar la atención, lo cual tendrá un impacto positivo en la TM [35].

Conclusiones

Este estudio se incluye en un proyecto que tiene como objetivo evaluar la TM en niños con TDAH comparándolos con niños con TEA en la población portuguesa. En la primera fase de nuestra investigación no se encontraron diferencias significativas en la evaluación de la TM al comparar un grupo de niños con TDAH con un grupo de niños con neurodesarrollo normal.

En el futuro, es importante que otros estudios en la población portuguesa incluyan una muestra más grande y realicen la evaluación antes de iniciar la terapia farmacológica.

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Theory of mind in children with attention deficit hyperactivity disorder

Introduction. Theory of mind (TM) is involved in social cognition, as it evaluates our ability to impute our mental states to the others in order to predict and explain behaviour. In the literature, it has been noticed that children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) show some impairments of TM when compared with children not neurodevelopmental impaired. Our goal in this study was to compare the TM in two groups: schooler children with normal development and schooler children with ADHD.

Subjects and methods. A total of 35 children, aged between 6 and 12 years, were recruited: 17 with ADHD and 18 not neurodevelopmental impaired. TM was evaluated using an assessment method validated for the Portuguese population: Turtle on the Island-Battery of Assessment of Executive Functions in Children.

Results. We obtained two comparable groups concerning sociodemographic data. There were no significant differences between the two groups regarding TM.

Conclusion. The TM assessment in Portuguese children did not reveal significant impairment regarding this cognitive skill in children with ADHD.

Key words. ADHD. Children. Executive functions. Neurocognitive development. Social cognition. Theory of mind.

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