Original

Diagnóstico de neurocisticercosis en pacientes con epilepsia residentes en el suroeste de la República Dominicana

D. Rivera, D. Santos, L. Carmant, H.H. García, R. Pimentel, S. Wiebe, V. Aponte, L. González, J.C. Castillo, B. Matos, J.M. Paliza, R. Fermín, P. Stoeter, E. Pérez-Then [REV NEUROL 2024;78:109-116] PMID: 38349319 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7804.2023289

OPEN ACCESS

Volumen 78 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 1.936 | Nº de descargas del PDF 54 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2024

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Introducción Sujetos y métodos Resultados Discusión Limitaciones Conclusiones Diagnosis of neurocysticercosis in patients with epilepsy living in the south-western Dominican Republic

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RESUMEN

Introducción La neurocisticercosis (NCC), una posible causa de epilepsia con datos epidemiológicos limitados en la República Dominicana, es endémica en cuatro provincias de la región suroeste. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la NCC y la epilepsia en personas que viven en estas regiones endémicas, así como obtener datos preliminares sobre la prevalencia de NCC en estas provincias.

Sujetos y métodos Se utilizó un diseño de casos y controles compuesto por 111 pacientes con epilepsia de causa desconocida y 60 controles sin epilepsia ni NCC. El diagnóstico de NCC se basó en la tomografía computarizada y la resonancia magnética del cráneo, así como en el inmunotransferencia de Western para anticuerpos séricos contra Taenia solium, siguiendo los criterios de Del Brutto et al.

Resultados Se encontró NCC en el 27% de los pacientes con epilepsia (n = 30/111) y en el 5% de los controles (n = 3/60); los casos de epilepsia tenían siete veces más probabilidades de tener NCC que los controles (odds ratio = 7,04, intervalo de confianza al 95%: 2,04-24,18; p < 0,001). Las características sociodemográficas de los participantes, como la edad, el sexo, el nivel de escolaridad, la ocupación y la provincia de residencia no mostraron significación estadística en cuanto a la asociación con NCC.

Conclusiones Este estudio sugiere que la NCC está fuertemente asociada con la epilepsia en la región suroeste de la República Dominicana, y destaca la necesidad de medidas de salud pública para mejorar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de ambas enfermedades.

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Palabras claveCefalea Cisticercosis Crisis epilépticas Enfermedades desatendidas Neurocisticercosis Parasitosis CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos Infecciones

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Introducción

La epilepsia es una enfermedad crónica no transmisible del sistema nervioso central que se estima que padecen 50 millones de personas, de las cuales el 80% vive en países de ingresos bajos y medios, y se considera una carga importante en las enfermedades neurológicas globales [1]. En la República Dominicana se informa de que esta patología no ha recibido la atención necesaria con respecto a las medidas de salud pública, prevención y tratamiento [2].

La neurocisticercosis (NCC), que es endémica en algunas zonas de la República Dominicana, es el resultado de la ingestión de huevos de Taenia solium, que luego infectan el sistema nervioso. Esto causa síntomas neurológicos, como dolores de cabeza y convulsiones, a través de quistes larvales y su degeneración posterior, lo cual lleva a un proceso inflamatorio y calcificaciones.

En la República Dominicana, la NCC no es una enfermedad de notificación obligatoria, por lo que las estadísticas que se manejan se basan en estimaciones de estudios realizados en diferentes regiones del país, y la prevalencia estimada de la región suroeste es del 0,2-3,4% [3,4].

Una de las manifestaciones más comunes de NCC son las convulsiones, con estudios que sugieren que hasta el 30% de los casos de epilepsia en América Latina se asocia a esta enfermedad [5]. La degeneración de un quiste, que no siempre es viable, provoca convulsiones sintomáticas agudas que pueden no retroceder después del tratamiento y, en consecuencia, la epileptogenicidad de los quistes calcificados, y la asociación entre NCC y esclerosis cerebral podría requerir mayor indagación clínica por parte del proveedor de salud [6].

La relación entre la epilepsia y la NCC se ha notificado en varios estudios observacionales, incluyendo revisiones sistemáticas [7,8], por lo que la relación causal entre ambas entidades no se ha podido establecer con los datos disponibles hasta la fecha. No obstante, hasta el 50% de los casos de epilepsia de inicio tardío se atribuye a NCC [9], y es importante pensar en la enfermedad ante la aparición de convulsiones en personas que residen en áreas endémicas.

Por lo previamente expuesto, se diseña el presente estudio, mediante el cual se intenta determinar la asociación entre NCC y epilepsia en personas que viven en cuatro provincias del suroeste de la República Dominicana.

De igual forma, se pretende obtener datos preliminares respecto a la prevalencia de NCC en la región suroeste de la República Dominicana, donde la enfermedad se considera endémica.

Sujetos y métodos

El estudio consiste en dos fases, que se corresponden con un diseño observacional, analítico, de casos y controles, que evaluó el riesgo de padecer NCC, ante la información dada por el participante de haber presentado convulsiones o no, de cualquier tipo, en algún momento de su vida. La fase I se realizó durante los meses de abril-agosto de 2009-2011 e incluyó casos de epilepsia para evaluar la enfermedad de NCC y se llevó a cabo en cuatro provincias de la región suroeste de la República Dominicana (Azua, San Juan de la Maguana, Elías Piña y Barahona).

Los criterios de inclusión de esta primera fase fueron:

Tener una afectación convulsiva sin causas explicables.
Aceptar participar en una encuesta epidemiológica, estandarizada, previa realización del proceso de consentimiento informado que culminaba con la firma del formulario de consentimiento.
Aceptar trasladarse a la ciudad de Santo Domingo con fines de realizar estudios, como hemograma, inmunotransferencia de Western, coprológico, tomografía axial computarizada y, si era necesario, resonancia magnética.
Edades entre 5 y 70 años.
Ambos sexos.

Los criterios de exclusión fueron:

Personas con epilepsia por otras causas diagnosticadas (trauma, tumor cerebral, convulsiones secundarias a complicaciones de parto, infecciones del sistema nervioso central, entre otras enfermedades o entidades no asociadas a NCC).
Negarse a participar del proceso de consentimiento informado.
Negarse a trasladarse a Santo Domingo para fines de estudios complementarios.

Las definiciones operacionales fueron las siguientes:

Caso (fase I): persona entre 5 y 70 años con historia de una afectación convulsiva sin causa explicable (por ejemplo, trauma, tumor cerebral, convulsiones secundarias a complicaciones de parto o infecciones del sistema nervioso central, entre otras enfermedades o entidades no asociadas a NCC, como enfermedad cerebrovascular).
Control (fase II): toda persona evaluada por los investigadores principales (neurocirujano y neurólogo), sin antecedentes de convulsiones, que residiera en la misma comunidad donde fueron identificados los casos en la fase I, de igual sexo y con edades entre ±2 años de la edad del caso.
Criaderos: lugar en el patio de la casa (pocilga) donde se alimentan y mantienen cerdos domésticos.

El diagnóstico positivo para la NCC se estableció siguiendo los criterios de Del Brutto et al [10], con una tomografía computarizada de cráneo con calcificaciones sugestivas de la enfermedad y pudiendo tener el participante un análisis positivo o no de inmunotransferencia de Western para anticuerpos séricos de T. solium.

La fase II, que fue parte integral del diseño del estudio para el reclutamiento de controles, se realizó durante el período de marzo de 2015 a mayo de 2017, fecha en que se consiguieron los fondos para su realización, e incluyó a 60 participantes (controles sin convulsiones) como muestra mínima para evaluar posibles asociaciones sociodemográficas y clínicas cuando se comparase con los casos. Este grupo control era de las mismas comunidades en las que residían los pacientes reclutados en la fase I, del mismo sexo y con un rango de edad de ±2 años que el caso con el que fue apareado.

Para la citometría hemática se utilizó el equipo Sysmet XT2000i y para la eritrosedimentación el equipo LEÑA serie 00372. El examen de heces se hizo por el método de Ritchie [11].

Para la tomografía axial computarizada de cráneo se usó el equipo Siemens Somaton Sensation 64, y los criterios para establecer el diagnóstico de NCC fueron los siguientes: a) cisticercos viables o en fase ‘activa’, incluyendo lesiones quísticas con escólex, lesiones sin escólex y quistes subaracnoideos gigantes (mayores de 2,5 cm de diámetro); b) cisticercos en degeneración o en fase ‘transicional’, considerando las lesiones hipodensas, redondeadas, que captan contraste ‘en anillo’ con o sin edema perilesional, menores de 2 cm de diámetro, que se tornasen hiperdensas con edema perilesional tras la inyección de contraste; y c) cisticercos muertos o en fase ‘inactiva’, considerando calcificaciones patológicas, hidrocefalia y dilatación de los ventrículos cerebrales para el diagnóstico de la enfermedad en estudio.

Para la resonancia magnética se utilizó el equipo GE Exit HD 1,5 T, con los criterios antes mencionados y con el beneficio agregado de que permitía detectar quistes en cisternas y en el sistema ventricular [12] con mayor facilidad.

Los resultados de la encuesta se transcribieron a la plataforma de REDCap, de la que se extrajo la base de datos para su posterior análisis. Los datos se analizaron utilizando los programas Microsoft Excel (Microsoft 365) y Epi Info^® (v. 7.2.5.0) para Windows. Se evaluaron las medidas de tendencia central (media, mediana y moda), mediante la prueba χ² para evaluar asociaciones entre variables cualitativas. De igual forma, se utilizó la prueba exacta de Fisher cuando las celdas esperadas fueron menos de cinco. Se calculó, además, la tasa de razones cruzadas (odds ratio) y sus intervalos de confianza al 95%. Todo valor de p menor de 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

El estudio fue sometido al Consejo Nacional de Bioética en Salud de la República Dominicana para su aprobación ética y metodológica, que sigue los lineamientos de la Declaración de Helsinki.

Las personas que participaron en el estudio recibieron las explicaciones de lugar a través de un proceso de consentimiento informado que culminaba con la firma de éste. En caso de ser menor de 18 años, se requería el asentimiento del participante y la firma del consentimiento informado por parte del padre, la madre o el tutor, según correspondiera.

Se asignó un número de identificación de forma consecutiva e individual en el estudio a todos los participantes, evitando así que pudiera correlacionarse su estado de NCC con su información sociodemográfica (Anexo).

Resultados

En la fase I, al 27% (n = 30/111) de los participantes con epilepsia de causa desconocida se le diagnosticó NCC; un 40% (n = 44/111) eran hombres, con un promedio de edad de 37 ± 14,5 años. El 68,4% (n = 76/111) de los participantes de esta fase I informó que tenía algún grado educativo, y el más alto alcanzado era el grado universitario (n = 5/111), correspondiente al 4,5% de los participantes de esta fase de estudio. El 56% (n = 62/111) de los participantes vivía en zonas rurales de las cuatro provincias seleccionadas y el 15% (n = 17/111) de ellos se consideraba trabajador agrícola.

El tipo de convulsión más frecuente presentada por los pacientes de la fase I fue la generalizada (n = 85/111), con un 76,6%, seguida por la del tipo focal secundariamente generalizada, con un 10,8% (n = 12/111), y, por último, por la del tipo focal, con un 6,3% (n = 7/111).

En la fase I se identificó, además, que en los pacientes con epilepsia la medicación no siempre se suministraba y/o fue elegida de manera arbitraria, y se informó de que el 70% (n = 78/111) recibió anticonvulsivantes y, de quienes recibieron este tipo de medicamentos, el 28% (n = 22/78) informó de que, aun tomándolos, las convulsiones no se controlaron (datos no presentados).

En relación con la fase II del estudio, el 66% (n = 40/60) de los participantes de esta fase comunicó que residía en áreas urbanas, y su nivel más alto de educación era la escuela secundaria. El 43% (n = 26/60) eran estudiantes, y el 8% de ellos notificó industria porcina asociada a NCC (n = 5/60) (datos no presentados).

En la fase II del estudio se observó también que el 5% (n = 3/60) de los participantes cumplió con los criterios diagnósticos para NCC, por lo que se excluyeron del análisis comparativo entre la fase I y fase II del estudio.

En la tabla I se presenta la información sobre el diagnóstico de NCC, según el estado de epilepsia, en los pacientes identificados en cuatro provincias del suroeste de la República Dominicana.

Tabla I. Diagnóstico de NCC, según el estado de la epilepsia, en los pacientes identificados en cuatro provincias del suroeste de la República Dominicana (período de abril de 2009 a mayo de 2017)^a.
Característica	Diagnóstico de NCC				OR	IC 95%	p
Epilepsia	Positivo^b		Negativo
	n = 33	%	n = 138	%
Sí	30	91	81	59	7,04	2,04-24,18	<0,001^c
No^d	3	9	57	41
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NCC: neurocisticercosis; OR: odds ratio. ^aComprende las dos fases del estudio: fase I, período de abril de 2009 a agosto de 2010; fase II, período de marzo de 2015 a mayo de 2017. La fase I incluyó a 111 pacientes, de los cuales 30 fueron positivos para NCC. La fase II incluyó a 60 controles, sin historia de epilepsia ni de NCC, y en tres de estos controles se confirmó el diagnóstico de NCC, por lo que se les excluyó como casos en el análisis comparativo entre ambas fases del estudio. ^bSe utilizaron los criterios de Del Brutto et al [10] para establecer el diagnóstico; ^c Prueba exacta de Fischer de dos colas; ^d Esta fila corresponde a los participantes de la fase II; de éstos, se seleccionó a los 57 sin epilepsia/convulsiones previas ni NCC como controles para el análisis posterior, y se excluyó a los tres casos positivos de NCC.

En la tabla II se presentan las características sociodemográficas de los participantes que se incluyeron en ambas fases del estudio, y el promedio de edad y la desviación estándar fueron 28,6 ± 14,2.

Tabla II. Características sociodemográficas de sexo, edad y zona de residencia de los participantes, con diagnóstico positivo y negativo de neurocisticercosis, identificados en cuatro provincias del suroeste de la República Dominicana^a.
Características	Diagnóstico de neurocisticercosis				Total
Características	Positivo^b		Negativo		Total
Sexo	n = 33	%	n = 138	%	n = 171	%
Masculino	15	45,5	64	46,4	79	46,2
Femenino	18	54,5	74	53,6	92	53,8
Grupo etario^c
<18	3	9,1	41	29,7	44	25,7
18-30	8	24,2	46	33,3	54	31,6
31-40	10	30,3	30	21,7	40	23,4
41-53	7	21,2	18	13	25	14,6
54-65	4	12,1	2	1,4	6	3,5
>65	1	3	1	0,7	2	1,2
Provincia de residencia
Azua	10	30,3	50	36,2	60	35,1
Barahona	7	21,2	38	27,5	45	26,3
San Juan de la Maguana	9	27,3	28	20,3	37	21,6
Elías Piña	7	21,2	22	15,9	29	17
^a Comprende las dos fases del estudio: fase I, período de abril de 2009 a agosto de 2010; fase II, período de marzo de 2015 a mayo de 2017. En tres de los controles se confirmó el diagnóstico de NCC, por lo que se les excluyó como controles en el análisis comparativo entre ambas fases del estudio (Tabla III); ^b Los participantes se clasificaron como diagnóstico positivo de acuerdo con los criterios de Del Brutto et al [10]; ^c Promedio de edad y desviación estándar: 28,6 ± 14,2.

Al comparar los promedios de edades entre casos y controles (datos no presentados), se observó que la diferencia entre los promedios de edades de ambos grupos de estudio fue estadísticamente significativa (38 ± 14,45 frente a 27,79 ± 13,86; diferencia = 10,21; intervalo de confianza al 95% de la diferencia: 3,9-16,52; t = 3,2184; p = 0,0018). No obstante, en la tabla III se observa que sólo el grupo de edad entre 54 y 65 años fue el que presentó diferencias significativas (cuatro casos frente a un control).

En la tabla III se presenta la comparación entre casos y controles para determinar el riesgo de padecer NCC según las características de género, grupo etario y provincia, y no observan diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para estas variables de estudio. Característicamente, el grupo de edad de 54-65 años, que tenía el menor número de participantes, fue menos propenso a presentar la enfermedad que el grupo menor de 18 años (grupo de comparación), y la diferencia observada entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (odds ratio = 0,04; intervalo de confianza al 95%: 0,003-0,51; p = 0,01).

Tabla III. Riesgo de presentar neurocisticercosis, según las características sociodemográficas de sexo, grupo etario y zona de residencia, de los participantes, casos y controles, reclutados en cuatro provincias seleccionadas del suroeste de la Republica Dominicana^a.
Características	Casos		Controles		OR	IC 95%	p
Sexo	n = 30	%	n = 57	%	OR	IC 95%	p
Femenino	18	60	31	54,4	1,25	0,51-3,08	0,65^b
Masculino	12	40	26	45,6
Grupo etario
<18	3	10	18	31,5	–	–	–
18-30	7	23,3	15	26,3	0,4	0,07-1,62	0,31
31-40	8	27	14	24,5	0,3	0,06-1,3	0,19
41-53	7	23,3	9	15,7	0,21	0,04-1,03	0,1
54-65	4	13,3	1	2	0,04	0,003-0,51	0,01
>65	1	3	0	0,00	N/A	N/A	N/A
Provincia
Elías Piña	6	20	9	16	–	–	–
Barahona	6	20	14	23	1,55	0,38-6,35	0,79
San Juan	9	30	8	14	0,59	0,14-2,41	0,7
Azua	9	30	26	46	1,92	0,5-6,9	0,5
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; OR: odds ratio. ^aLos participantes corresponden a las dos fases del estudio. Los casos corresponden a personas con epilepsia: fase I, período de abril de 2009 a agosto de 2010 (casos); fase II, período de marzo de 2015 a mayo de 2017. En tres de los controles se confirmó el diagnóstico de neurocisticercosis, por lo que se les excluyó del análisis comparativo entre ambos grupos de estudio; ^bPrueba exacta de Fisher de dos colas.

Discusión

En el presente estudio se observó que al 27% de los participantes con epilepsia se le diagnosticó NCC (fase I) y que el 5% de los participantes que se incluyeron en la fase II (controles) cumplió con los criterios diagnósticos para NCC. Estos datos reflejan, por una parte, que aproximadamente una tercera parte de los pacientes con epilepsia de causa desconocida en la parte suroeste de la República Dominicana también podría padecer NCC, y, por otra parte, que cinco de cada 100 personas sin signos y síntomas de NCC podrían padecerla.

Estos datos llevan no sólo a considerar lo descrito por otros autores sobre el carácter endémico de la NCC en la región suroeste del país [3,13,14], sino también a ponderar un aumento proactivo de la vigilancia de esta enfermedad.

Esto podría conseguirse promoviendo jornadas de diagnóstico tanto en zonas rurales como urbanas de esta zona geográfica de la República Dominicana, sobre todo en personas con historia de epilepsia generalizada que requieran un tratamiento oportuno para dicha enfermedad.

De manera particular, las personas con epilepsia generalizada fueron siete veces más propensas a presentar NCC, y se relacionó en una parte importante sobre la cría y consumo carne de cerdo, por lo que podrían considerarse ambos factores a la hora de intentar establecer un perfil clinicoepidemiológico.

Algunos otros factores sociodemográficos, como la edad, el género y la provincia de residencia, no mostraron significancia estadística para considerarlos potenciales parámetros para establecer un perfil epidemiológico de la enfermedad en la región de estudio.

Por lo previamente expuesto, se podría considerar la presente investigación la primera fuente primaria que identifica el porcentaje de personas con epilepsia generalizada que podrían también padecer NCC, así como el porcentaje de personas sin historia de convulsiones con la enfermedad.

En consecuencia, la información obtenida en nuestro estudio podría servir a las autoridades de salud de la República Dominicana para promover acciones de índole preventiva y curativa en la población que reside en el suroeste del país.

De igual forma, con los resultados de este estudio se infiere la necesidad de disponer oportunamente de medicamentos para el tratamiento de la NCC y la epilepsia, así como la realización de foros que consideren una posible reclasificación del estado endémico de la enfermedad y de su forma de notificación para el sistema de vigilancia del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana, como se ha sugerido previamente en otras latitudes [15].

Limitaciones

Por el tipo de estudio realizado, observacional, analítico y de casos y controles, debe considerarse la presencia del sesgo incidencia-prevalencia inherente a este tipo de diseños metodológicos [16].

De igual forma, la cantidad de participantes en ambas fases de estudio pudo haber sido un factor para considerar a la hora de evaluar significancias estadísticas entre las variables de estudio, por un menor poder alcanzado al tener una muestra relativamente pequeña para hacer inferencias en el grupo de población que reside en el suroeste de la República Dominicana. En este sentido, la brecha temporal entre fases (2009-2011 y 2015-2017) podría sugerir cambios en el comportamiento epidemiológico; aun así, en los resultados se observa que no hay diferencias en cuanto a las características sociodemográficas entre casos y controles.

Otra limitación que se debe considerar es que no se registró a los pacientes excluidos del estudio, lo cual podría llevar a una sobreestimación de la relación entre NCC y epilepsia, y, además, no permitió la obtención de una tasa de respuesta, aunque en la República Dominicana, en estudios clínicos de otras series, se han notificado tasas de participación de más de un 90% [17].

Conclusiones

No obstante estas limitaciones, al ser el primer estudio que se realiza en la República Dominicana con casos y controles, se podría considerar una herramienta crítica para realizar estudios de cohorte que permitan consolidar o refutar los hallazgos informados en esta investigación, así como para promover acciones de salud pública orientadas a la expansión de la vigilancia proactiva de ambas entidades en todo el país.

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↵ Anexo. Formulario de recolección de datos.

Diagnosis of neurocysticercosis in patients with epilepsy living in the south-western Dominican Republic

Introduction. Neurocysticercosis (NCC), a possible cause of epilepsy with limited epidemiological data in the Dominican Republic, is endemic in four provinces in the country’s south-western region. This study aimed to determine the association between NCC and epilepsy among people living in these endemic regions, and to obtain preliminary data on the prevalence of NCC in these provinces.

Patients and methods. A case-control design was used, consisting of 111 patients with epilepsy with unknown causes, and 60 controls without epilepsy or NCC. The diagnosis of NCC was based on computed tomography and magnetic resonance imaging of the skull, as well as Western immunoblotting for serum antibodies using Taenia solium, following the criteria of Del Brutto et al.

Results. NCC was found in 27% of the epileptic patients (n = 30/111) and in 5% of the controls (n = 3/60); the probability of the epileptic patients having NCC was seven times higher than the controls (odds ratio = 7.04, 95% confidence interval: 2.04-24.18; p < 0.001). The participants’ sociodemographic characteristics, including their age, sex, level of education, occupation, and province of residence presented no statistical significance in terms of their association with NCC.

Conclusions. This study suggests that NCC is strongly associated with epilepsy in the south-western region of the Dominican Republic, and highlights the need for public health measures to improve the prevention, diagnosis and treatment of both diseases.

Key words. Cysticercosis. Epileptic seizures. Headache. Neglected diseases. Neurocysticercosis. Parasitosis.

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