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Crisis en urgencias: una vista a las características clínicas y terapéuticas a través de 122 pacientes

A. Fernández-Cabrera, P. Santamaría-Montero, L. Álvarez-Fernández, I. Teijeiro-Folgueira, J. García-de Soto, R. Pego-Reigosa [REV NEUROL 2024;78:121-125] PMID: 38416503 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7805.2023324

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Volumen 78 | Número 05 | Nº de lecturas del artículo 2.576 | Nº de descargas del PDF 102 | Fecha de publicación del artículo 01/03/2024

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión Conclusiones Seizures in the emergency service: the clinical and therapeutic characteristics of 122 patients

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RESUMEN

Introducción Las crisis epilépticas son un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias hospitalarias. Llegar al diagnóstico correcto puede ser complejo, y es fundamental decidir cuándo y qué medicamento anticrisis (MAC) pautar. Nuestro objetivo es detallar las características de los pacientes que consultaron por este motivo en un hospital mediano.

Pacientes y métodos Estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes mayores de edad que consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti entre enero de 2022 y enero de 2023 con diagnóstico al alta de crisis epiléptica. Se registraron variables demográficas, los antecedentes, si era una primera crisis, el número de éstas, si se inició un MAC y cuál, el diagnóstico, qué pruebas se realizaron y si se interconsultó con la guardia de neurología.

Resultados Se diagnosticó a 122 pacientes de crisis epilépticas en urgencias. El 50,8% eran mujeres. La media de edad fue de 69,8 años. Se solicitó valoración por neurología en un 47,6%. El 50,8% presentó una primera crisis. No se llegó al diagnóstico en un 46% de los casos, de los cuales sólo 10 fueron valorados por neurología. La etiología más frecuente fue la vascular. Se realizó un electroencefalograma en un 41,8%. El levetiracetam fue prácticamente el único fármaco utilizado cuando no se consultó con neurología.

Conclusiones La valoración precoz de los pacientes con una primera crisis en urgencias por un especialista en neurología es determinante para el diagnóstico de epilepsia. Cuando no se interconsulta, casi siempre se pauta el mismo MAC. Palabras claveAnticrisis Antiepiléptico Crisis Epilepsia Levetiracetam Urgencias CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción

La epilepsia es una condición que afecta a alrededor de 350.000 individuos en España y a más de 50 millones a nivel mundial [1-3]. Según la Organización Mundial de la Salud, se estima que una de cada 10 personas experimentará una crisis epiléptica en algún momento durante su vida si llega a vivir hasta los 80 años [2]. Esta enfermedad, además de contar con una significativa prevalencia, conlleva una importante morbilidad, contribuye al deterioro en la calidad de vida y es objeto de estigma social.

Las crisis epilépticas constituyen el motivo de consulta aproximadamente del 1% de los pacientes atendidos en servicios de urgencias médicas [4,5]. Estudios recientes han vinculado de forma directa su duración con el pronóstico, subrayando la importancia de un abordaje precoz y eficaz de las crisis [1,3,5,6]. Esta relación se ha visto reflejada en la nueva definición de estado epiléptico [7] y resalta la crucial necesidad de una atención inmediata tanto en entornos prehospitalarios de emergencia como en los servicios de urgencias hospitalarios [8].

Los pacientes que consultan por una primera crisis epiléptica requieren la realización de un estudio precoz, realizado preferentemente por un especialista en neurología [4,9], para aumentar la probabilidad de alcanzar el diagnóstico de epilepsia en el menor tiempo posible y, por tanto, adecuar el tratamiento e, incluso, mejorar el pronóstico [1,4,10].

Llegar al diagnóstico de crisis epiléptica en urgencias puede ser complejo, incluso para especialistas en neurología, y es necesario realizar una anamnesis detallada y recurrir a pruebas complementarias, como el electroencefalograma (EEG) [11]. En los últimos tiempos también se está usando la tomografía computarizada de perfusión, con especial relevancia en pacientes con crisis continuas o estado epiléptico [1,4].

La elección del primer medicamento anticrisis (MAC) es muy importante, puesto que la mayoría de estos puede tener efectos secundarios no deseados, por lo que es de vital importancia elegir el fármaco adecuado para el paciente [12]. No existe consenso sobre qué MAC es mejor que otro, por lo que su elección debe basarse en el tipo de crisis o epilepsia y en otros antecedentes médicos del paciente, así como en el perfil de efectos adversos de cada fármaco [13].

Nuestro estudio se propuso en primera instancia detallar las características clínicas y evolutivas de un grupo de pacientes con crisis epilépticas que fueron atendidos en el servicio de urgencias de un hospital mediano. Se evaluaron diversos factores clínicos, la realización de pruebas complementarias e interconsulta a neurología de guardia, y la elección del primer MAC empleado. Se intentó, asimismo, determinar el porcentaje de los pacientes a los que se llegaba al diagnóstico de epilepsia. Por último, se comprobó si existían variaciones en la elección del MAC y en conseguir el diagnóstico de epilepsia en función de si se interconsultaba o no al servicio de neurología.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes mayores de 18 años que consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Lucus Augusti en el período comprendido entre enero de 2022 y enero de 2023, ambos inclusive, con diagnóstico al alta de crisis epiléptica de acuerdo con la definición de estos términos publicada por la International League Against Epilepsy (ILAE) en 2017.

El área de referencia del Hospital Universitario Lucus Augusti es de 324.219 habitantes, con creación de la guardia de neurología presencial en 2019. El número de pacientes atendidos en urgencias en el período comprendido en el estudio fue de 81.769.

De cada caso se recogieron variables demográficas (sexo y edad), antecedentes de crisis epilépticas previas o, lo que es lo mismo, si era una primera crisis, tipo de crisis según la última clasificación de la ILAE (focal, focal con evolución a bilateral tonicoclónica, generalizada o de inicio desconocido), número de crisis epilépticas (que se dividieron en una única crisis, dos o más de dos), MAC iniciado, si se realizó tomografía computarizada cerebral y EEG y su resultado, diagnóstico de epilepsia –si se llegó a él– y, por último, si se requirió valoración por el servicio de neurología mediante interconsulta.

Se excluyó a pacientes menores de 18 años, pacientes con crisis epilépticas sintomáticas agudas por alteraciones toxicometabólicas en las que el principal tratamiento fue su corrección y, aunque se incluye el número en el estudio, se excluyó del estudio de variables a los pacientes en estado epiléptico que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

El procesamiento y análisis de los datos se llevó a cabo empleando el paquete estadístico SPSS Statistics^® 25.0.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las variables cualitativas (sexo, crisis epilépticas previas, tipo de crisis, número de crisis en esa atención a urgencias, MAC utilizado, valoración por neurología y diagnóstico de epilepsia) se describieron como número absoluto y distribución en porcentajes, mientras que la variable cuantitativa (edad) se describió mediante la media y desviación estándar.

Para comparar las variables cualitativas se empleó el test de χ² o la prueba exacta de Fisher, y se aceptó un valor de significación del 5%.

Resultados

Durante el período de observación hubo un total de 122 pacientes con diagnóstico al alta de urgencias de crisis epilépticas, y un 50,8% de las pacientes eran mujeres (n = 62), con una edad media de 69,8 años y una desviación estándar de 21,33.

Del total de casos, se solicitó valoración por el servicio de neurología en un 47,6% (n = 58), y esta causa constituye aproximadamente un 5% de las interconsultas realizadas a este servicio en ese mismo período.

Un 50,8% (n = 62) de los pacientes presentó una primera crisis epiléptica, y a éstos los valoró más frecuentemente la guardia de neurología (72,58%; n = 45).

La mayoría de los pacientes (67,2%; n = 82) presentó crisis únicas, y el resto de los casos, dos o más crisis; a la mayoría de este último subgrupo la valoró por guardia de neurología (69,7%).

En cuanto al tipo de crisis, la mayoría de los pacientes presentó crisis focales y crisis de inicio desconocido –un 43,4 y un 32,8%, respectivamente–, mientras que un 13,1% presentó crisis focales con evolución a tonicoclónica bilateral y tan sólo un 10,7% crisis de inicio generalizado.

El diagnóstico de crisis focal lo realizó la guardia de neurología en la práctica totalidad de este subgrupo de pacientes (96%). En cuanto a la semiología, de los 53 pacientes con crisis focales, un 68% se presentó con alteración del lenguaje. Todos ellos fueron triados en urgencias inicialmente como probable ictus.

En cuanto al diagnóstico concreto de epilepsia, éste no se alcanzó en un 46% (n = 56) de los casos, de los cuales 10 habían sido valorados por la guardia de neurología. Entre los pacientes diagnosticados de epilepsia, el tipo más frecuente fue estructural de tipo vascular (64,3%; n = 36), seguido de otras epilepsias focales (19,6%; n = 11) y, en menor medida, epilepsias generalizadas idiopáticas (16%; n = 9). Un 8,2% (n = 10) del total fueron crisis sintomáticas agudas no relacionadas con alteraciones toxicometabólicas. En este último subgrupo, cuatro pacientes tuvieron la crisis secundaria a un traumatismo craneoencefálico, uno fue a causa de un síndrome de encefalopatía posterior reversible y en los cinco restantes la causa fue una meningoencefalitis, una de ellas inflamatoria y el resto, infecciosas. Puede verse la relación entre el diagnóstico de epilepsia y la interconsulta a neurología en la tabla I.

Tabla I. Relación entre diagnóstico de epilepsia e interconsulta a neurología.
	Sí	No
Indeterminada	10	46
Focal	11	0
Vascular	25	11 (realizado en consultas)
Epilepsia generalizada idiopática	8	1 (realizado en consultas)

Este diagnóstico de epilepsia se realizó en un 79,3% de los pacientes en el propio servicio de urgencias, mientras que los restantes fueron diagnosticados en la consulta de neurología. Siguen seguimiento en consultas de neurología 32 pacientes (26%) a causa de su epilepsia.

En un 13,9% de los pacientes, las crisis recurrieron a lo largo del año y volvieron a urgencias por el mismo motivo en el período observacional del estudio. De estos 17 pacientes, únicamente a tres los había visto la guardia de neurología en la primera visita.

Se realizó una tomografía computarizada cerebral al 91,8% de los pacientes y al 100% de las primeras crisis epilépticas. La tomografía computarizada se consideró ‘normal’, es decir, no hubo hallazgos que pudieran ser causa de la crisis epiléptica en el 72% de los pacientes (n = 88) y en el 100% de los pacientes a los que no se llegó al diagnóstico de epilepsia. En el caso de la epilepsia lesional subtipo vascular, la tomografía computarizada permitió el diagnóstico aproximadamente en la mitad de los casos (n = 21 58%). No se realizó ninguna resonancia magnética de manera urgente.

Se realizó un EEG de manera urgente (considerando urgente en este caso en las siguientes 24 horas a la crisis epiléptica) al 41,8% de los pacientes (n = 51). El EEG urgente permitió el diagnóstico de epilepsia en siete de nueve pacientes (78%) con diagnóstico de epilepsia generalizada idiopática y en un 54,5% de las epilepsias focales. Siempre que se realizó un EEG, la guardia de neurología estuvo implicada.

El MAC utilizado con mayor frecuencia cuando se inició tratamiento fue el levetiracetam (56,3%; n = 36). Los otros fármacos se emplearon con mucha menos frecuencia y pueden verse en la tabla II. En los casos no comentados con neurología, el levetiracetam fue el MAC iniciado en un 92,5% de los pacientes en los que se comenzó tratamiento. Este mismo fármaco fue el elegido por la guardia de neurología en un 29,3% de las ocasiones. El segundo fármaco más empleado por neurología fue la lacosamida (27,6%), usada con mucha menos frecuencia por el servicio de urgencias sin realizar interconsulta (4,7%). Siempre que se utilizó brivaracetam fue cuando se tenían cluster de crisis. Asimismo, el 83,3% de las veces que se inició eslicarbacepina el diagnóstico era epilepsia vascular. Únicamente en dos casos se utilizó ácido valproico como fármaco, y en otros dos, oxcarbacepina.

Tabla II. Medicamentos anticrisis empleados y relación con interconsulta a neurología y número de crisis.
	Sin interconsultar con neurología	Consultando con neurología	Crisis única	Dos o más crisis
Levetiracetam	36	17	33	20
Lacosamida	3	16	12	7
Brivaracetam	0	10	0	10
Eslicarbacepina	0	6	5	1
Lamotrigina	0	5	5	0
Otros (ácido valproico y oxcarbacepina)	1	3	4	0
Ninguno	23	2	24	1

No se inició ningún fármaco en un 20,5% (n = 25) de los casos, de los cuales sólo se interconsultó con neurología sobre dos pacientes.

Tanto el hecho de llegar al diagnóstico de epilepsia como el tipo de MAC iniciado se relacionaron de manera significativa con interconsultar a la guardia de neurología (p < 0,01). De la misma manera, el hecho de tener dos o más crisis y ser la primera crisis se relacionó de manera directa y significativa con realizar interconsulta al servicio de neurología. No obstante, en 17 pacientes con primera crisis epiléptica no se realizó interconsulta.

No son objeto de este estudio, por sus peculiares características, los pacientes que ingresaron directamente en estado epiléptico en la unidad de cuidados intensivos, que durante este mismo período fueron 21.

Discusión

Al igual que lo descrito en estudios previos [3,11,14], en nuestra observación de pacientes de urgencias hemos constatado que las crisis epilépticas representan una causa común de admisión en los servicios de urgencias y ocupan el segundo lugar en cuanto a urgencias neurológicas en nuestro centro tras el ictus.

En nuestro estudio podemos observar una aparente menor proporción de crisis epilépticas en urgencias, lo que probablemente se relacione con la dificultad de diagnosticar las crisis cuando no son tonicoclónicas y con la reciente creación de la guardia de neurología en nuestro hospital, de modo que no siempre se nos solicita valoración, como evidencia el hecho de que sólo se solicitó valoración por la guardia de neurología en un 47,5% de los pacientes que consultaron por crisis. Esto contrasta con otros estudios de similares características al nuestro, en los que la valoración por la guardia de neurología es más frecuente, e incluso llega prácticamente al 100% en las crisis urgentes [3,5,15,16]. No obstante, como se especifica en la mayoría de las guías de manejo de crisis, cuando el paciente ya tiene una epilepsia diagnosticada, la crisis es similar a las previas y la recuperación es completa, no resulta imprescindible la evaluación por un neurólogo de manera urgente [3].

La mayoría de los pacientes con diagnóstico de epilepsia fueron de causa estructural vascular, similar a otros estudios publicados [4,5], y prácticamente un 80% de los pacientes recibió el diagnóstico en urgencias con la asistencia de neurología de guardia, lo que permitió un mejor tratamiento y pronóstico, y escenifica la importancia de la valoración especializada de las crisis.

En nuestra serie, el 100% de los pacientes que recibieron el diagnóstico de epilepsia en urgencias persistió con dicho diagnóstico al ser derivados a consulta de neurología, similar a otros estudios epidemiológicos en España y Europa.

En nuestro centro, actualmente, la disponibilidad de un EEG urgente es muy limitada, y únicamente es posible realizarlo en horario de mañana y en días laborables, lo que limita en muchas ocasiones la capacidad de realizar el diagnóstico de epilepsia cuanto antes, y comenzar un tratamiento adecuado y precoz. A la mayoría de los pacientes que no recibieron diagnóstico de epilepsia se les pudo realizar posteriormente con el EEG en consultas externas.

Cuando el servicio de neurología intervino en el inicio del MAC, la elección fue más variada, probablemente porque se tuvo en cuenta el tipo de crisis y las características del paciente. Prácticamente en la totalidad de los pacientes en los que se inició un MAC sin llamar a neurología se inició levetiracetam, quizás debido a que es un fármaco seguro, conocido, bien tolerado, con disponibilidad intravenosa y que es útil en todos los tipos de epilepsia. Estos resultados son similares a estudios internacionales de tratamiento de crisis en urgencias [14,17].

Todas las veces que se inició brivaracetam se usó para cluster de crisis e intervino la guardia de neurología, lo que probablemente esté en línea con los últimos estudios, en los que se observa la rapidez de acción del brivaracetam para crisis urgentes [18].

Por último, hay que tener en cuenta que es probable que muchas crisis focales pasaran desapercibidas para el personal sanitario y que, por lo tanto, no se hayan incluido en este estudio. Cabe destacar que el hecho de que el estudio sea retrospectivo es una limitación que conlleva una imprecisión en la recogida de datos y puede llevar a sesgos. Sería ideal realizar otros tipos de estudios para comprobar los resultados aquí expuestos.

Conclusiones

Las crisis epilépticas son un motivo frecuente de consulta en urgencias hospitalarias. La valoración precoz de las crisis por parte del servicio de neurología influye directamente en llegar al diagnóstico de epilepsia y podría ser relevante para la elección del fármaco más adecuado de acuerdo con las características del paciente.

Cuando no se interconsulta al servicio de neurología, casi siempre se utiliza el mismo fármaco como MAC.

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Seizures in the emergency service: the clinical and therapeutic characteristics of 122 patients

Introduction. Epileptic seizures are a common cause of admission in emergency services at hospitals. Performing the correct diagnosis can be difficult, and deciding when and which anti-seizure medication (ASM) to prescribe is critical. Our objective is to detail the characteristics of patients treated in a medium-sized hospital for this reason.

Patients and methods. A retrospective observational study was performed, including all the adult patients treated by the emergency service of the Lucus Augusti University Hospital between January 2022 and January 2023 with a diagnosis of epileptic seizure on discharge. The study recorded their demographic variables, history, whether it was their first seizure, the number of seizures, whether an anti-seizure medication was administered and which one, the diagnosis, the tests performed, and whether the patient was referred to the neurology service.

Results. A total of 122 patients were diagnosed with epileptic seizures in the emergency service. 50.8% of the patients were women. The mean age was 69.8 years. Neurological assessment was requested for 47.6%. 50.8% presented their first seizure. No diagnosis was performed in 46% of the cases, of which only 10 were evaluated by the neurology service. The most common etiology was vascular. An electroencephalogram was performed on 41.8%. Levetiracetam was practically the only drug administered when the neurology department was not consulted.

Conclusions. Early evaluation of patients with their first seizure in the emergency service by a neurological specialist is crucial for the diagnosis of epilepsy. The same anti-seizure medication is almost always prescribed when no cross-consultation takes place.

Key words. Anti-epileptic. Anti-seizure. Emergency service. Epilepsy. Levetiracetam. Seizure.

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