La enfermedad de la sustancia blanca evanescente es una astrocitopatía leucodistrófica [1] de presentación en forma de ataxia crónica progresiva y desmielinización [2]. Su etiología es genética, con un patrón autosómico recesivo por afectación de uno de los cinco genes EIF2B. Presentamos el inicio subagudo e imágenes por resonancia magnética de una nueva mutación de esta rara entidad en un niño de 4 años con desarrollo neurológico normal que durante un proceso infeccioso febril inició clínica de vómitos persistentes, cefalea con foto- y sonofobia, irritabilidad y somnolencia. Durante los siguientes 20 días presentó un deterioro neurológico progresivo con clínica de encefalopatía subaguda, tetraparesia espástica, imposibilidad para la bipedestación y sedestación, hipertonía, rigidez, hiperreflexia, dificultades graves de visión, midriasis bilateral y dislalia/disartria con alimentación por sonda. La analítica sanguínea y del líquido cefalorraquídeo destaca en ambas por aumento del ácido láctico. En las imágenes de resonancia magnética (Figura) se observa afectación difusa compatible con leucodistrofia supratentorial bihemisférica con tendencia a la simetría [3]. Hoy se conoce que diferentes mecanismos inflamatorios y la disfunción del metabolismo respiratorio celular afectan de manera diferencial a diversas regiones en la enfermedad de la sustancia blanca evanescente [4]. El estudio molecular muestra heterocigosis compuesta heredada de ambos progenitores del gen EIF2B5: una variante patógena nonsense (c.338T>A) y otra variante missense (c.713G>A), no descritas previamente. Ambas probablemente son patógenas [5] in silico. Antes del diagnóstico genético se inició medicación de estimulación mitocondrial (l-carnitina, tiamina, riboflavina, biotina, coenzima Q y vitamina E), y presentó una evolución clínica favorable tras 15 días de tratamiento. A los tres meses del alta presentaba mejoría de la motilidad global y la deglución, recuperación incompleta del habla, sedestación y bipedestación, y realizaba deambulación con ayuda, con escasa afectación cognitiva.
Figura. Las imágenes de la fila superior corresponden a una resonancia magnética de cráneo de 2019. Las de la fila de inferior, a una resonancia magnética de cráneo de 2021. a) Secuencia turbo espín eco en T2; b) FLAIR; c) Mapa ADC de difusión b1000; d) T1 MPRAGE volumétrico sagital; e) FLAIR infratentorial. Se observa afectación extensa de la sustancia blanca supratentorial, desde periventricular profunda a periférica, pero que respeta la sustancia blanca subcortical, de forma bilateral y simétrica (asterisco negro), con hiperintensidad patológica en potenciaciones en T2 (señal similar a la del líquido cefalorraquídeo), sin restricción en difusión (c) ni realce con contraste (no mostrado), todo ello en relación con leucoencefalopatía extensa; afectación bilateral y simétrica del brazo posterior de la cápsula interna y parte posterior de la cápsula externa (flecha negra), así como de ambas coronas radiadas; y progresión lesional entre ambos controles de resonancia magnética de cráneo: progresión de la afectación de la sustancia blanca con desarrollo de cavitación (flecha corta blanca); dilatación del sistema ventricular por aumento de la pérdida de volumen cerebral (flecha hueca); lesión del esplenio del cuerpo calloso con progresión hacia atrofia (flecha blanca). En el control de 2019 no había implicación cerebelosa y en el de 2021 se observa alteración de señal y pérdida de volumen de la parte central de las folias cerebelosas de forma bihemisférica y simétrica (asterisco blanco).
En conclusión, la leucodistrofia extensa de aparición aguda frontal y occipital que respeta la zona subcortical y se extiende al cuerpo calloso, la cápsula interna y el cerebelo, sin restricción a la difusión, es muy sugerente de enfermedad de la sustancia blanca evanescente.
Bibliografía
↵ 1. Van der Knaap MS, Barth PG, Gabreëls FJ, Franzoni E, Begeer JH, Stroink H, et al. A new leukoencephalopathy with vanishing white matter. Neurology 1997; 48: 845-55.
↵ 2. Van der Knaap MS, Bugiani M. Leukodystrophies: a proposed classification system based on pathological changes and pathogenetic mechanisms. Acta Neuropathol 2017; 134: 351-82.
↵ 3. Schiffmann R, Van Der Knaap MS. Invited article: an MRI-based approach to the diagnosis of white matter disorders. Neurology 2009; 72: 750-9.
↵ 4. Man JHK, van Gelder CAGH, Breur M, Molenaar D, Abbink T, Altelaar M, et al. Regional vulnerability of brain white matter in vanishing white matter. Acta Neuropathol Commun 2023; 11: 103.
↵ 5. Kopanos CH, Tsiolkas V, Kouris A, Chapple CHE, Albarca-Aguilera M, Meyer R, et al. VarSome: the human genomic variant search engine. Bioinformatics 2019; 35: 1978-80.
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