Original

Evaluación de la memoria y el lenguaje mediante el test de Wada en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia

E. Jaramillo-Jiménez, J.D. Hoyos-Rubio, M.E. Jiménez-Jaramillo, M. Torres-Bustamante, J.F. Zapata-Berruecos, J.S. Carvajal-Castrillón, J. Yepes-Paz, J.R. Rincones-Pérez, A. Arboleda-Ramírez [REV NEUROL 2024;78:295-305] PMID: 38813787 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7811.2024029

OPEN ACCESS

Volumen 78 | Número 11 | Nº de lecturas del artículo 1.481 | Nº de descargas del PDF 31 | Fecha de publicación del artículo 01/06/2024

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Introducción Materiales y métodos Diseño del estudio y fuentes de recolección de datos Muestra y población de estudio Variable de desenlace y covariables Procedimiento del test de Wada Análisis de datos Consideraciones éticas Resultados Características de la población de estudio Características de la población de estudio, según el riesgo de resección del test de Wada Análisis bivariado y multivariado de regresión logística binomial para pacientes con riesgo de resección en el test de Wanda con lesiones izquierdas Discusión Conclusiones Memory and language risk assessment with Wada test in patients’ candidates for epilepsy surgery

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RESUMEN

Objetivo Determinar el riesgo cognitivo posquirúrgico y factores asociados según la localización de la lesión en una muestra de pacientes evaluados para cirugía de epilepsia con el test de Wada en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico en pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal candidatos a cirugía de epilepsia tratados entre 2001 y 2021, que completaron el test de Wada como parte de la evaluación prequirúrgica. Se realizó un análisis descriptivo de variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas. Se realizó una regresión logística multivariada analizando factores asociados al riesgo de resección en pacientes con lesiones izquierdas.

Resultados Se incluyó a 369 pacientes, el 54,74% de los casos fueron mujeres, con una mediana de edad de inicio de las convulsiones de 11 años. El 92,66% de los casos presentó epilepsia lesional; de éstos, el 68,56% fue secundario a esclerosis hipocampal. El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado (65,68%), y éste fue dominante para la memoria y el lenguaje en la mayoría de los pacientes, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. La mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). En 104 pacientes, el test de Wada determinó un riesgo de resección. En pacientes con lesiones izquierdas se encontró que la reserva funcional (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998) y tener dominancia del hemisferio derecho para la memoria (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999) fueron factores asociados para determinar el riesgo de resección posquirúrgico en el test de Wada.

Conclusión El test de Wada es una herramienta útil para la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente. Componentes como la dominancia de la memoria y la reserva funcional en el test de Wada deben considerarse como factores que se deben tener en cuenta en la predicción de la preservación de la función cognitiva posquirúrgica en pacientes con lesiones izquierdas.

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Palabras claveCognición Epilepsia Lenguaje Memoria Test de amobarbital intracarotídeo Test de Wada CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO

Introducción

El enfoque clínico tradicional del tratamiento de la epilepsia se centra en el control de las convulsiones mediante fármacos anticonvulsivos eficaces. Alrededor del 25% de los pacientes con epilepsia experimentan recurrencia de las convulsiones, y la epilepsia del lóbulo temporal mesial es una causa importante de resistencia al tratamiento, que afecta hasta el 50-70% de los pacientes [1]. En tales casos, la resección de la zona de inicio ictal ha demostrado un éxito significativo en la reducción de la frecuencia de las convulsiones en el 60-80% de los casos [2].

El lóbulo temporal se reconoce como una zona elocuente, por lo que la cirugía de epilepsia potencialmente pone en riesgo la función cognitiva, especialmente las funciones del lenguaje y la memoria en pacientes con afectación del hemisferio izquierdo, derecho o bilateral [3]. En este sentido, existe la necesidad de predecir el riesgo cognitivo posquirúrgico utilizando diferentes herramientas diagnósticas para determinar la ubicación de las zonas epileptógenas y elocuentes.

Específicamente, la zona elocuente se evalúa a través de pruebas funcionales donde se emplea la evaluación neuropsicológica, el test de Wada (TW), la resonancia magnética estructural (RM), la resonancia magnética funcional (RMf) y el videoelectroencefalograma [4,5]. En este aspecto, el TW es la técnica de referencia para predecir el riesgo de deterioro mnésico posterior a la resección de la zona epileptógena a través de la inyección de anestésicos en la circulación arterial que simulan la pérdida de funciones cognitivas por cada hemisferio anestesiado y en los cuales se torna relevante la evaluación e interpretación de la reserva funcional, la adecuación funcional y la asimetría contralateral e ipsilateral [6].

A pesar del uso cada vez menos frecuente del TW debido al surgimiento de la RMf como alternativa diagnóstica no invasiva [7-9], la RMf puede tener limitaciones en la evaluación de la memoria, debido a dificultades técnicas dadas por la heterogeneidad de los paradigmas o el desempeño inadecuado de los pacientes durante el procedimiento [10].

Adicionalmente, es importante mencionar que la sensibilidad para la lateralización de la memoria de la RMf es variada. Diferentes estudios describen valores de sensibilidad que oscilan entre el 30 y el 100%, y de especificidad entre el 43 y el 100%. Mientras tanto, la sensibilidad y la especificidad del TW para lateralizar la memoria y el lenguaje son del 79 y el 65%, respectivamente [11]. Esta discrepancia puede atribuirse a factores del índice de lateralidad y umbrales de señal, que afectan a la capacidad de la RMf para detectar la lateralización de la memoria en pacientes con dominancia de la memoria bilateral [12]. El objetivo de este estudio fue describir el riesgo de resección detectado con el TW en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal y determinar los factores asociados a los hallazgos del TW en pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo.

Materiales y métodos

Diseño del estudio y fuentes de recolección de datos

Se realizó un estudio observacional, analítico, a partir de información recolectada de historias clínicas, informes de RM cerebral, evaluación neuropsicológica e informes del TW.

Muestra y población de estudio

Se incluyó a pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal, candidatos a cirugía, atendidos en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, desde el año 2001 hasta el 2021, a quienes se les realizó el TW como parte de la evaluación prequirúrgica. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico por conveniencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios de elegibilidad: pacientes mayores de 18 años, que completaron el TW y autorizaron el uso de sus datos para investigación. Se excluyó a los que tenían informes incompletos de historia clínica, evaluación neuropsicológica y neuroimágenes.

Variable de desenlace y covariables

Se consideró como variable de desenlace la presencia de riesgo de resección según el resultado del TW. Adicionalmente, se evaluaron variables sociodemográficas (sexo y lateralidad), características clínicas (edad de inicio de las crisis, número de años con el diagnóstico de epilepsia, antecedentes relacionados con el diagnóstico de epilepsia, tipo de lesión en la RM estructural y hemisferio de la lesión), evaluación neuropsicológica (cociente intelectual, índice verbal, índice de razonamiento y tipo de alteración en la prueba neuropsicológica), variables relacionadas con el TW –características neuropsicológicas basales, dominancia hemisférica para la memoria, dominancia hemisférica para el lenguaje, lóbulo afectado según dominancia, reserva funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio contralateral al posible foco de resección) y adecuación funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio ipsilateral al posible foco de resección)–, asimetría y complicaciones del TW.

Procedimiento del test de Wada

El TW consiste en la aplicación de anestésico a través de la arteria femoral para alcanzar la carótida interna y bloquear transitoriamente la función cerebral de cada hemisferio. Se utilizaron medicamentos como amobarbital, etomidato o propofol, según la disponibilidad en Colombia de estos medicamentos. Antes del procedimiento se realizó una evaluación cognitiva para identificar el desempeño base del paciente en la memoria, la comprensión, la expresión, el lenguaje y la lectura.

Durante el procedimiento, bajo el efecto del anestésico, para cada hemisferio se evaluó la memoria mediante la presentación de ocho objetos, y después de la medicación del efecto se realizó la prueba de evocación, seguida de la prueba de reconocimiento de 24 objetos (16 de los cuales no se le habían presentado previamente al paciente). Para evaluar el lenguaje se realizó la prueba de expresión, comprensión, denominación, repetición y lectura de dos oraciones, seguida por comandos simples durante el efecto del anestésico.

Análisis de datos

Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas, neuropsicológicas y del TW de la población total según el riesgo de resección. Para las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central y de dispersión acorde con su normalidad, y para las variables cualitativas se presentaron las frecuencias absolutas y relativas.

Para determinar los factores asociados al riesgo de resección dependiendo del hemisferio de localización de la lesión se calculó la proporción de pacientes para cada categoría de la variable de desenlace para los pacientes con lesión estructural en el hemisferio derecho, izquierdo y bilateral. Con base en este resultado, en pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo, se realizó un análisis de regresión logística simple, y las variables con un valor de p < 0,25 se seleccionaron como candidatas a entrar en el análisis multivariado. Para las variables cuantitativas se evaluó el supuesto de linealidad para los diferentes desenlaces y se evaluó la colinealidad entre las variables independientes.

Para la construcción de los modelos de regresión logística multivariados se empleó el método paso a paso con criterio de los investigadores y se eligió el modelo más parsimonioso con el de Akaike. Como medida del efecto, se estimó la razón de prevalencia con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para realizar todos los análisis se utilizó el software SAS onedemand for academics con los procedimientos FREQ, UNVIARIATE y GLIMMIX.

Consideraciones éticas

Confirmamos que hemos leído la posición de la revista sobre cuestiones relacionadas con la publicación ética y afirmamos que este informe es consistente con esas pautas. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia el 22 de febrero de 2022 con el número de expediente PE8INV5_PR0108.

Resultados

Características de la población de estudio

Se incluyó a 369 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El 54,74% (n = 202) de los casos fueron mujeres, el 90,51% (n = 334) fueron diestros, con una mediana de edad de inicio de convulsiones de 11 años (rango intercuartílico: 3-20 años). A nivel clínico, el 20,43% de los casos (n = 66) tenía antecedente de epilepsia de etiología estructural, y el 15,17%, de neuroinfección (n = 49). Asimismo, en su mayoría, los pacientes presentaban epilepsia lesional en la RM (92,66%; n = 34), y, de ellos, 253 casos tenían esclerosis hipocampal (68,56%). El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado por estas lesiones (65,68%; n = 242), y en una menor proporción, el hemisferio derecho (34,42%; n = 127). En la evaluación neuropsicológica, la mayoría de los pacientes obtuvo puntuaciones <70 (muy bajo) en el cociente intelectual, con una proporción del 39,46% (n = 118). Las características sociodemográficas, clínicas, radiológicas y neuropsicológicas se describen con mayor detalle en la tabla I.

Tabla I. Características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas del total de la población y según el resultado de riesgo del test de Wada.
Característica	Total (N = 369)	Sin riesgo (n = 232)	Con riesgo (n = 104)	Riesgo no concluyente (n = 33)	Valor de p
Características sociodemográficas y clínicas, n (%)
Sexo, mujeres	202 (54,74)	129 (63,86)	53 (26,24)	20 (9,9)	0,5691
*Lateralidad*
Diestro	334 (90,51)	206 (61,68)	95 (28,44)	33 (9,88)	0,1227
Zurdo	34 (9,21)	26 (76,47)	8 (23,53)	0
Ambidiestro	1 (0,27)	0	1 (100)	0
Edad de inicio de las convulsiones, años (RIC)	11 (3-20)	9 (3-20)	11 (5-23)	12 (3-20)	0,2399
*Edad de inicio de las convulsiones*					0,3762
0-6 años	140 (37,94)	97 (69,29)	32 (22,86)	11 (7,86)
7-17 años	101 (27,37)	58 (57,43)	33 (32,67)	10 (9,9)
Mayor o igual a 18 años	128 (34,69)	77 (60,16)	39 (30,47)	12 (9,38)
Número de años con epilepsia (RIC)	22 (11-33)	21 (11-32)	23 (12-36,5)	27 (17-35)	0,1671
Antecedentes de etiología de epilepsia, n (%)
Ninguno	204 (63,16)	122 (59,80)	64 (31,37)	18 (8,82)	0,2546
Estructurales	66 (20,43)	37 (56,06)	21 (31,82)	8 (12,12)
Neuroinfección	49 (15,17)	37 (75,51)	11 (22,45)	1 (2,04)
Genético	1 (0,31)	1 (100)	0	0
Autoinmunitario	1 (0,31)	1 (100)	0	0
Toxicometabólico	2 (0,62)	0	2 (100)	0
Hallazgos de la RM estructural, n (%)
Lesión en la RM estructural	341 (92,66)	215 (63,05)	94 (27,57)	32 (9,38)	0,4165
Tipo de lesión
Esclerosis hipocampal	253 (68,56)	160 (63,24)	68 (26,88)	25 (9,88)	0,5227
Neoplasia	20 (5,42)	15 (75)	4 (20)	1 (5)	0,5054
Displasia	6 (1,63)	3 (50)	3 (50)	0	0,4198
Malacia	29 (7,84)	17 (58,62)	9 (31,03)	3 (10,34)	0,8823
Gliosis	23 (6,23)	15 (65,22)	7 (30,43)	1 (4,35)	0,7244
Infarto	3 (0,81)	3 (100)	0	0	0,4094
Dual	5 (1,36)	3 (60)	2 (40)	0	0,7008
Hemisferio de la lesión
Derecho	72 (19,51)	63 (87,50)	7 (9,72)	2 (2,78)	<0,0001
Izquierdo	242 (65,68)	143 (59,09)	72 (29,75)	27 (11,16)
Bilateral	25 (6,78)	10 (40)	14 (56)	1 (4)
Lóbulo de la lesión
Extratemporal	60 (16,39)	35 (58,33)	17 (28,33)	8 (13,33)	0,4171
Evaluación neuropsicológica, n (%)
Cociente intelectual
Normal-alto (110-119)	6 (2,01)	5 (83,33)	1 (16,67)	0	0,5056
Medio (90-109)	48 (16,05)	34 (70,83)	11 (22,92)	3 (6,25)
Normal-bajo (80-89)	50 (16,72)	33 (66)	16 (32)	1 (2)
Limítrofe (71-79)	77 (25,75)	46 (59,74)	22 (28,57)	9 (11,69)
Muy bajo (≤70)	118 (39,46)	79 (66,95)	27 (22,88)	12 (10,17)
Cociente verbal
Superior (≥120)	3 (1,16)	3 (100)	0	0	0,6879
Normal-alto (110-119)	7 (2,71)	6 (85,71)	1 (14,29)	0
Medio (90-109)	46 (17,83)	32 (69,57)	11 (23,91)	3 (6,52)
Normal-bajo (80-89)	56 (21,71)	36 (64,29)	15 (26,79)	5 (8,93)
Limítrofe (71-79)	66 (25,58)	36 (54,55)	22 (33,33)	8 (12,12)
Muy bajo (≤70)	80 (31,05)	55 (68,75)	18 (22,50)	7 (8,75)
Índice de razonamiento
Normal-alto (110-119)	3 (1,18)	1 (33,33)	1 (33,33)	1 (33,33)	0,5594
Medio (90-109)	34 (13,39)	25 (73,53)	7 (20,59)	2 (5,88)
Normal-bajo (80-89)	39 (15,35)	26 (66,67)	11(28,21)	2 (5,13)
Limítrofe (71-79)	73 (28,74)	46 (63,01)	22 (30,14)	5 (6,85)
Muy bajo (≤70)	105 (41,34)	67 (63,81)	25 (23,81)	13 (12,38)
Alteración en la prueba neuropsicológica
Ninguna	26 (8)	18 (69,23)	6 (23,08)	2 (7,69)	0,9495
Mnésica	46 (14,15)	31 (67,39)	13 (28,26)	2 (4,35)
Lingüística	22 (6,77)	12 (54,55)	8 (36,36)	2 (9,09)
Mixta	128 (39,38)	84 (65,63)	34 (26,56)	10 (7,81)
Generalizada	95 (29,23)	59 (62,11)	26 (27,37)	10 (10,53)
RIC: rango intercuartílico; RM: resonancia magnética.

En la evaluación neuropsicológica basal previa al TW se encontró que el 45,65% (n = 168) presentaba deterioro de la memoria. En la mayoría de los pacientes, el hemisferio izquierdo fue dominante para la memoria y el lenguaje, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. Asimismo, la mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). El anestésico más utilizado para el procedimiento fue el amobarbital 63,41% (n = 234) (Tabla II).

Tabla II. Hallazgos del test de Wada del total de la población de estudio y según el riesgo de resección.
Característica	Total (N = 369)	Sin riesgo (n = 232)	Con riesgo (n = 104)	Riesgo no concluyente (n = 33)	Valor de p
Alteración basal, n (%)
Comprensión	8 (2,2)	4 (50)	3 (37,50)	1 (12,50)	0,7352
Nominación	153 (42,03)	100 (65,36)	40 (26,14)	13 (8,50)	0,6574
Repetición	110 (29,97)	73 (66,36)	28 (25,45)	9 (8,18)	0,6321
Lectura	39 (10,6)	27 (69,23)	10 (23,81)	7 (5,13)	0,3590
Disartria	13 (3,55)	9 (69,23)	1 (7,69)	3 (23,08)	0,0834
Evocación	259 (70,38)	162 (62,55)	73 (28,19)	24 (9,27)	0,6188
Reconocimiento	29 (7,88)	16 (55,17)	8 (27,59)	5 (17,24)	0,2595
Tipo de alteración basal, n (%)
Sin alteración	44 (11,99)	26 (59,09)	16 (36,36)	2 (4,55)	0,6479
Mnésica	168 (45,65)	103 (61,31)	49 (29,17)	16 (9,52)
Lingüística	17 (4,62)	10 (58,82)	6 (35,29)	1 (5,88)
Mixta	139 (37,77)	92 (66,19)	33 (23,74)	14 (10,07)
Tipo de anestésico, n (%)
Amobarbital	234 (63,41)	161 (68,8)	52 (22,22)	21 (8,97)	0,0175
Etomidato	119 (32,25)	63 (52,94)	45 (37,82)	11 (9,24)
Propofol	16 (4,34)	8 (50)	7 (43,75)	1 (6,25)
Dominancia para la memoria, n (%)
No definida	37 (10,03)	6 (16,22)	11 (29,73)	20 (54,05)	<0,0001
Izquierda	158 (42,82)	87 (55,06)	65 (41,14)	6 (3,80)
Derecha	116 (31,44)	97 (83,62)	15 (12,93)	4 (3,45)
Bitemporal	58 (15,72)	42 (72,41)	13 (22,41)	3 (5,17)
Dominancia para el lenguaje, n (%)
No definida	3 (0,81)	0	1 (33,33)	2 (66,67)	0,0003
Izquierda	300 (81,3)	179 (59,67)	95 (31,67)	26 (8,67)
Derecha	21 (51,69)	19 (90,48)	1 (4,76)	1 (4,76)
Bilateral	45 (12,2)	34 (75,56)	7 (15,56)	4 (8,89)
Lóbulo afectado según el número de objetos reconocidos, n (%)
Extratemporal	31 (13,66)	24 (77,42)	5 (16,13)	2 (6,45)	<0,0001
Temporal	179 (78,85)	91 (50,84)	74 (41,34)	14 (7,82)
No definido	16 (7,05)	6 (35,29)	4 (23,53)	7 (41,18)
Adecuación funcional (RIC)	43,75 (0-75)	31,25 (0-68,75)	62,5 (37,5-87,5)	0 (0-43,72)	<0,0001
Reserva funcional (RIC)	75 (25-93,75)	87,5 (75-100)	18,75(0-50)	18,75 (0-75)	<0,0001
RIC: rango intercuartílico.

Características de la población de estudio, según el riesgo de resección del test de Wada

Presentaron riesgo de resección 104 (28,18%) pacientes, 232 (62,87%) no presentaron riesgo y en 33 pacientes (8,94%) los resultados no fueron concluyentes. Se observó que la proporción de pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio derecho (9,72%) fue significativamente menor en los pacientes con riesgo de resección, en comparación con los sin riesgo (87,50%) y con resultados no concluyentes (2,78%) (p < 0,0001). No hubo diferencias significativas en el sexo, la lateralidad del paciente, la edad de inicio de las crisis, el número de años con epilepsia, la etiología de la epilepsia y los hallazgos estructurales de la RM, el cociente intelectual, el índice verbal y el índice de razonamiento entre los pacientes sin riesgo, con riesgo y con riesgo no concluyente (Tabla I).

Adicionalmente, el amobarbital fue el anestésico más utilizado en pacientes sin riesgo (68,8%), en comparación con los pacientes con riesgo (22,22%) y con resultados no concluyentes (8,97%; p = 0,0175). En cuanto a la dominancia hemisférica de la memoria, el 83,62% de los pacientes sin riesgo presentó dominancia derecha, en comparación con los pacientes con riesgo (12,93%) y con riesgo no concluyente (3,45%; p < 0,0001). De igual forma, el hemisferio derecho fue dominante para el lenguaje (90,48%) en la mayoría de los pacientes sin riesgo de resección (p = 0,0003). La mediana de adecuación funcional fue significativamente mayor en los pacientes con riesgo de resección (62,5; rango intercuartílico: 37,5-87,5; p < 0,0001), mientras que la mediana de reserva funcional fue significativamente menor en este mismo grupo de pacientes (18,75; rango intercuartílico: 0-50; p < 0,0001) (Tabla II).

Análisis bivariado y multivariado de regresión logística binomial para pacientes con riesgo de resección en el test de Wanda con lesiones izquierdas

Debido a que la mayoría de la población de estudio presentó lesiones en el hemisferio izquierdo, se realizó en este grupo de pacientes un análisis de los factores asociados al hallazgo de riesgo de resección en la TW. La tabla III muestra los resultados de los modelos de regresión logística binomial simple de las variables candidatas para el modelo multivariado.

Tabla III. Análisis de regresión logística binomial simple de las variables candidatas al modelo multivariado en los pacientes con riesgo de resección.
Característica	Total, N = 242	Sin riesgo, n = 143	Con riesgo, n = 72	Razón de prevalencia cruda (IC 95%)	Valor de p
Sexo, mujeres	143 (59,09)	89 (62,24)	38 (26,57)	0,744 (0,456-1,139)	0,1853
Número de años con epilepsia	23 (10-33)	20 (9-32)	24,5 (11,5-38)	1,018 (1,001-1,035)	0,0362
Hallazgo de displasia en la RM	5 (2,07)	2 (40)	3 (60)	2,007(0,556-2,584)	0,2269
Hallazgo de malacia en la RM	19 (7,85)	9 (47,37)	8 (42,11)	1,55 (0,732-2,400)	0,2236
*Cociente intelectual*
Limítrofe (71-79)	47 (24,35)	24 (51,06)	16 (34,04)	1,631 (0,834-2,643)	0,1419
*Índice verbal*
Limítrofe (71-79)	38 (23,17)	18(47,37)	14 (36,84)	2,150(1,01-3,473)	0,0473
*Índice de razonamiento*
Medio (90-109)	23 (14,29)	20 (86,96)	2 (8,70)	0,321 (0,067-1,316)	0,1223
Limítrofe (71-79)	48 (29,81)	26 (54,17)	18 (37,50)	1,686 (0,843-2,739)	0,1295
*Anestésico*
Amobarbital	150 (61,98)	94 (62,67)	39 (26)	0,475 (0,139-1,129)	0,1151
Alteración basal
Sin alteración	29 (11,98)	15 (51,72)	12 (41,38)	1,682 (0,845-2,631)	0,1277
*Dominancia hemisférica del lenguaje*
Izquierda	187 (77,27)	100 (53,48)	65 (34,76)	2,319(1,082-3,94)	0,032
*Dominancia hemisférica de la memoria*
Izquierda	73 (30,17)	25 (34,25)	44 (60,27)	2,511 (1,62-2,98)	0,0006
Derecha	97 (40,08)	85 (87,63)	10 (10,31)	0,336 (0,136-0,789)	0,0111
Adecuación funcional	50 (12,5-81,25)	37,5 (0-75)	62,5 (43,75-87,5)	1,012 (1,004-1,02)	0,0017
Reserva funcional	62,5 (25-87,5)	87,5 (62,5-100)	21,87 (0-43,75)	0,999 (0,9996-0,9998)	<0,001
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RM: resonancia magnética.

El modelo de regresión logística multivariado que mejor explicó el resultado de los pacientes con riesgo de resección incluyó las siguientes variables: reserva funcional y dominancia hemisférica derecha para la memoria. Se encontró que, en pacientes con lesión del hemisferio izquierdo, por cada punto porcentual de la reserva funcional, la probabilidad de ser un paciente con riesgo de resección posquirúrgica detectada en el TW disminuye 0,01 veces (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998). De manera similar, tener el hemisferio derecho dominante para la memoria fue un factor protector para tener riesgo de resección posquirúrgica detectado en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999).

Discusión

En la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, el objetivo es identificar la zona epileptógena y determinar su extensión mediante el uso de múltiples herramientas diagnósticas. Una vez identificada la zona epileptógena, se consideran los riesgos de una intervención quirúrgica sobre la función de la memoria y el lenguaje en relación con la zona y el circuito afectado, y se evalúan sus beneficios frente a los tratamientos médicos tradicionales [13,14].

Este estudio destaca la relevancia de la evaluación neuropsicológica, y la determinación de la lateralización y la dominancia hemisférica a través del TW, y demuestra que componentes como la función del hipocampo contralateral y la dominancia de la memoria hemisférica son factores esenciales para la evaluación del riesgo de resección.

En cuanto a las características de la población estudiada, la bibliografía existente sugiere que la edad de inicio de las convulsiones está relacionada con alteraciones cognitivas en pacientes con epilepsia y podría afectar a los resultados cognitivos después de la cirugía [15-18]. En nuestro estudio, la edad mediana de inicio de las convulsiones fue de 11 años (rango intercuartílico: 3-20), y no encontramos diferencias significativas entre los pacientes con riesgo de resección, sin riesgo y con resultados inconclusos.

En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaba epilepsia lesional con afectación del hemisferio izquierdo y secundaria a esclerosis hipocampal. Estos hallazgos coinciden con estudios previos sobre epilepsia farmacorresistente [19-21]. Además, se observó que una proporción más alta de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo presentaban riesgo de resección. Es relevante destacar que el TW utiliza estímulos verbales y de doble codificación, los cuales funcionan como indicadores de la integridad del hemisferio izquierdo en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y dominancia izquierda del lenguaje. Estos estímulos también predicen de manera significativa el desempeño de la memoria en el hemisferio izquierdo durante este test. Por lo tanto, nuestros resultados respaldan la aplicación del TW principalmente en pacientes con lesiones en el lado izquierdo [22].

El estado cognitivo previo a la cirugía del paciente influye en los resultados cognitivos postoperatorios. Se ha observado que los pacientes con un cociente intelectual alto presentan menos deterioro cognitivo después de la cirugía. Sin embargo, los que tienen un cociente intelectual alto en habilidades manipulativas podrían experimentar un declive cognitivo [23]. En este estudio es importante enfatizar que, a pesar de observar una mayor proporción de pacientes con un cociente intelectual por debajo de 70, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de cociente intelectual entre los pacientes categorizados como con riesgo, sin riesgo y con resultados no concluyentes. Dadas las dificultades asociadas con la implementación de paradigmas de RMf en pacientes con un cociente intelectual bajo, se recomienda la aplicación del TW, incluyendo la interrelación y la orientación verbal de profesionales a los pacientes antes y durante la prueba.

Numerosos estudios han identificado variables clínicas como predictores de un peor desenlace cognitivo postoperatorio (principalmente en términos de memoria), como la resección en el hemisferio dominante para el lenguaje [13], la baja memoria funcional preoperatoria, el inicio tardío de las convulsiones, el bajo cociente intelectual verbal, la persistencia de las convulsiones después de la cirugía, las comorbilidades psiquiátricas y los hallazgos en la RM distintos a la esclerosis temporal mesial unilateral [24-26]. Este estudio no contó con la información de la evaluación neuropsicológica postoperatoria, por lo tanto, se decidió evaluar los factores asociados con el hallazgo de riesgo de resección en el TW en pacientes con lesiones en el lado izquierdo.

Los estudios previos sugieren que la duración de la epilepsia no está vinculada a cambios postoperatorios en el cociente intelectual [24]. Este fenómeno puede explicarse porque en los pacientes con epilepsia de larga duración las descargas eléctricas no controladas hacia el hipocampo afectado y su homólogo contralateral generan un menor desempeño cognitivo preoperatorio [27]. Por lo tanto, la resección de áreas menos funcionales adyacentes a la zona epileptógena afectará en menor medida a las puntuaciones en el desempeño cognitivo [28,29]. Los resultados de este estudio apoyan esta hipótesis al encontrar que el número de años con epilepsia no se asoció significativamente en el modelo multivariado con el hallazgo de riesgo de resección en el TW.

En el TW, la dominancia para la memoria y el lenguaje resulta relevante a la hora de evaluar la habilidad del hemisferio sano contralateral a la lesión en mantener las funciones de memoria y el lenguaje [30,31]. En los pacientes con lesiones izquierdas se observó que una dominancia hemisférica derecha para la memoria contralateral al foco epileptógeno que se debía resecar fue un factor protector para el hallazgo de riesgo de resección en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999). Estos resultados apoyan los estudios en los que se considera la dominancia de la memoria ipsilateral a la lesión como uno de los factores asociados en cuanto a la afectación de la memoria verbal postoperatoria [32]. En este sentido, se considera que el TW continúa siendo útil al evaluar las tareas de memoria relacionadas con la zona mesial, dado que permite la caracterización de la dominancia de la memoria de zonas pequeñas del hipocampo [33].

Las estimaciones de reserva funcional y adecuación funcional son datos que sólo se obtienen a través del TW; éstos no pueden recopilarse con otras herramientas de lateralización diagnóstica, como la RMf, y, por lo tanto, son datos clave y distintivos de este procedimiento [34,35]. En relación con esto, existe un debate sobre el modelo que se debe seguir para definir el riesgo postoperatorio; el primer modelo sugiere que el déficit de memoria postoperatorio depende de la capacidad del hipocampo contralateral a la lesión para sostener adecuadamente las funciones de la memoria después de la operación (reserva funcional) [3]. El segundo modelo de adecuación funcional postula que el déficit postoperatorio depende de la funcionalidad del hipocampo objetivo a ser resecado [36]. En este sentido, la mayoría de los estudios sugieren que la adecuación funcional en lugar de la reserva funcional es lo que determina el grado de disminución postoperatoria [25]. Nuestro estudio es consistente con el primer modelo y otorga mayor valor a la reserva funcional, al determinar que, por cada punto porcentual de función del hipocampo contralateral a la lesión, la probabilidad de riesgo de afectación cognitiva postoperatoria disminuye 0,01 veces.

El presente estudio no está exento de limitaciones, y destaca notablemente la ausencia de evaluaciones de seguimiento postoperatorio para los pacientes que completaron el TW. Como consecuencia, resultó inviable determinar la ocurrencia de deterioro de la memoria después de la cirugía para los pacientes que se predijo que estaban en riesgo cognitivo. Los resultados y la interpretación de este estudio deben contextualizarse dentro de los parámetros que influyen en los resultados del TW. Como parte de la investigación en curso, se llevará a cabo un estudio subsiguiente, que se centrará en pacientes que hayan sido sometidos a evaluaciones neuropsicológicas postoperatorias.

Conclusiones

El TW determina componentes mnésicos valiosos y su interpretación ayuda en la toma de decisiones respecto a la posibilidad de resección quirúrgica de la zona epileptógena. Específicamente, cuanto mayores sean los valores porcentuales de la reserva funcional, mayor será la probabilidad de preservación de la memoria postoperatoria. Del mismo modo, se debe tener en cuenta la función del hipocampo a ser resecado, cuya afectación preoperatoria influirá en los resultados de la memoria postoperatoria. En la toma de decisiones de pacientes con epilepsia farmacorresistente, la evaluación neuropsicológica completada durante el TW desempeña un papel relevante al identificar la dominancia hemisférica de las funciones cognitivas, y se ha observado que, en pacientes con una zona epileptógena secundaria a lesiones en el lado izquierdo, la dominancia para la memoria en el hemisferio derecho podría ser un factor protector.

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Memory and language risk assessment with Wada test in patients’ candidates for epilepsy surgery

Aim. To determine post-surgical cognitive risk and associated factors according to lesion location in a sample of patients evaluated for epilepsy surgery with Wada test at the Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materials and methods. An observational, retrospective, analytical study was completed in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy candidates for epilepsy surgery treated from 2001 to 2021, who completed the Wada test as part of the pre-surgical evaluation. A descriptive analysis of sociodemographic, clinical, imaging and neuropsychological variables was completed; a multivariate logistic regression was performed analyzing factors associated with resection risk in patients with left lesions.

Results. A total of 369 patients were included, 54.74% of the cases were women, with a median age of seizure onset of 11 years. 92.66% of the cases had lesional epilepsy and 68.56% were secondary to hippocampal sclerosis. Left hemisphere was the most frequently affected (65.68%) being dominant for memory and language in most of the patients with a proportion of 42.82% and 81.3%, respectively. The median functional adequacy was 43.75 (IQR 0-75) and the functional reserve was 75 (IQR 25 -93.75). In 104 patients, the Wada test determined a resection risk. In patients with a left lesion, it was found that functional reserve (PRadjusted 0.99, CI 95% 0.9997-0.9998) and having a right hemispheric dominance for memory (PRadjusted 0.92, CI 95% 0.547-0.999) were protective factors for post-surgical resection risk.

Conclusion. Wada test is a useful tool for surgical decision-making in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy. When considering cognitive risk, components such as memory dominance and functional reserve should be considered as protective factors for postsurgical cognitive function preservation in patients with left lesions.

Key words. Cognition. Epilepsy. Intracarotid amobarbital test. Language. Memory. Wada test.

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