Original

Evaluación de la memoria y el lenguaje mediante el test de Wada en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia

E. Jaramillo-Jiménez, J.D. Hoyos-Rubio, M.E. Jiménez-Jaramillo, M. Torres-Bustamante, J.F. Zapata-Berruecos, J.S. Carvajal-Castrillón, J. Yepes-Paz, J.R. Rincones-Pérez, A. Arboleda-Ramírez [REV NEUROL 2024;78:295-305] PMID: 38813787 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7811.2024029 OPEN ACCESS
Volumen 78 | Número 11 | Nº de lecturas del artículo 2.445 | Nº de descargas del PDF 65 | Fecha de publicación del artículo 01/06/2024
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RESUMEN Artículo en español English version
Objetivo Determinar el riesgo cognitivo posquirúrgico y factores asociados según la localización de la lesión en una muestra de pacientes evaluados para cirugía de epilepsia con el test de Wada en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materiales y métodos Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y analítico en pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal candidatos a cirugía de epilepsia tratados entre 2001 y 2021, que completaron el test de Wada como parte de la evaluación prequirúrgica. Se realizó un análisis descriptivo de variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas. Se realizó una regresión logística multivariada analizando factores asociados al riesgo de resección en pacientes con lesiones izquierdas.

Resultados Se incluyó a 369 pacientes, el 54,74% de los casos fueron mujeres, con una mediana de edad de inicio de las convulsiones de 11 años. El 92,66% de los casos presentó epilepsia lesional; de éstos, el 68,56% fue secundario a esclerosis hipocampal. El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado (65,68%), y éste fue dominante para la memoria y el lenguaje en la mayoría de los pacientes, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. La mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). En 104 pacientes, el test de Wada determinó un riesgo de resección. En pacientes con lesiones izquierdas se encontró que la reserva funcional (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998) y tener dominancia del hemisferio derecho para la memoria (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999) fueron factores asociados para determinar el riesgo de resección posquirúrgico en el test de Wada.

Conclusión El test de Wada es una herramienta útil para la toma de decisiones quirúrgicas en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal farmacorresistente. Componentes como la dominancia de la memoria y la reserva funcional en el test de Wada deben considerarse como factores que se deben tener en cuenta en la predicción de la preservación de la función cognitiva posquirúrgica en pacientes con lesiones izquierdas.
VIDEOS
Palabras claveCogniciónEpilepsiaLenguajeMemoriaTest de amobarbital intracarotídeoTest de Wada CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos
TEXTO COMPLETO Artículo en español English version

Introducción


El enfoque clínico tradicional del tratamiento de la epilepsia se centra en el control de las convulsiones mediante fármacos anticonvulsivos eficaces. Alrededor del 25% de los pacientes con epilepsia experimentan recurrencia de las convulsiones, y la epilepsia del lóbulo temporal mesial es una causa importante de resistencia al tratamiento, que afecta hasta el 50-70% de los pacientes [1]. En tales casos, la resección de la zona de inicio ictal ha demostrado un éxito significativo en la reducción de la frecuencia de las convulsiones en el 60-80% de los casos [2].

El lóbulo temporal se reconoce como una zona elocuente, por lo que la cirugía de epilepsia potencialmente pone en riesgo la función cognitiva, especialmente las funciones del lenguaje y la memoria en pacientes con afectación del hemisferio izquierdo, derecho o bilateral [3]. En este sentido, existe la necesidad de predecir el riesgo cognitivo posquirúrgico utilizando diferentes herramientas diagnósticas para determinar la ubicación de las zonas epileptógenas y elocuentes.

Específicamente, la zona elocuente se evalúa a través de pruebas funcionales donde se emplea la evaluación neuropsicológica, el test de Wada (TW), la resonancia magnética estructural (RM), la resonancia magnética funcional (RMf) y el videoelectroencefalograma [4,5]. En este aspecto, el TW es la técnica de referencia para predecir el riesgo de deterioro mnésico posterior a la resección de la zona epileptógena a través de la inyección de anestésicos en la circulación arterial que simulan la pérdida de funciones cognitivas por cada hemisferio anestesiado y en los cuales se torna relevante la evaluación e interpretación de la reserva funcional, la adecuación funcional y la asimetría contralateral e ipsilateral [6].

A pesar del uso cada vez menos frecuente del TW debido al surgimiento de la RMf como alternativa diagnóstica no invasiva [7-9], la RMf puede tener limitaciones en la evaluación de la memoria, debido a dificultades técnicas dadas por la heterogeneidad de los paradigmas o el desempeño inadecuado de los pacientes durante el procedimiento [10].

Adicionalmente, es importante mencionar que la sensibilidad para la lateralización de la memoria de la RMf es variada. Diferentes estudios describen valores de sensibilidad que oscilan entre el 30 y el 100%, y de especificidad entre el 43 y el 100%. Mientras tanto, la sensibilidad y la especificidad del TW para lateralizar la memoria y el lenguaje son del 79 y el 65%, respectivamente [11]. Esta discrepancia puede atribuirse a factores del índice de lateralidad y umbrales de señal, que afectan a la capacidad de la RMf para detectar la lateralización de la memoria en pacientes con dominancia de la memoria bilateral [12]. El objetivo de este estudio fue describir el riesgo de resección detectado con el TW en pacientes candidatos a cirugía de epilepsia del lóbulo temporal y determinar los factores asociados a los hallazgos del TW en pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo.
 

Materiales y métodos


Diseño del estudio y fuentes de recolección de datos


Se realizó un estudio observacional, analítico, a partir de información recolectada de historias clínicas, informes de RM cerebral, evaluación neuropsicológica e informes del TW.

Muestra y población de estudio


Se incluyó a pacientes con epilepsia farmacorresistente del lóbulo temporal, candidatos a cirugía, atendidos en la Fundación Instituto Neurológico de Colombia, Medellín, desde el año 2001 hasta el 2021, a quienes se les realizó el TW como parte de la evaluación prequirúrgica. Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico por conveniencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios de elegibilidad: pacientes mayores de 18 años, que completaron el TW y autorizaron el uso de sus datos para investigación. Se excluyó a los que tenían informes incompletos de historia clínica, evaluación neuropsicológica y neuroimágenes.

Variable de desenlace y covariables


Se consideró como variable de desenlace la presencia de riesgo de resección según el resultado del TW. Adicionalmente, se evaluaron variables sociodemográficas (sexo y lateralidad), características clínicas (edad de inicio de las crisis, número de años con el diagnóstico de epilepsia, antecedentes relacionados con el diagnóstico de epilepsia, tipo de lesión en la RM estructural y hemisferio de la lesión), evaluación neuropsicológica (cociente intelectual, índice verbal, índice de razonamiento y tipo de alteración en la prueba neuropsicológica), variables relacionadas con el TW –características neuropsicológicas basales, dominancia hemisférica para la memoria, dominancia hemisférica para el lenguaje, lóbulo afectado según dominancia, reserva funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio contralateral al posible foco de resección) y adecuación funcional (proporción de objetos reconocidos en el hemisferio ipsilateral al posible foco de resección)–, asimetría y complicaciones del TW.

Procedimiento del test de Wada


El TW consiste en la aplicación de anestésico a través de la arteria femoral para alcanzar la carótida interna y bloquear transitoriamente la función cerebral de cada hemisferio. Se utilizaron medicamentos como amobarbital, etomidato o propofol, según la disponibilidad en Colombia de estos medicamentos. Antes del procedimiento se realizó una evaluación cognitiva para identificar el desempeño base del paciente en la memoria, la comprensión, la expresión, el lenguaje y la lectura.

Durante el procedimiento, bajo el efecto del anestésico, para cada hemisferio se evaluó la memoria mediante la presentación de ocho objetos, y después de la medicación del efecto se realizó la prueba de evocación, seguida de la prueba de reconocimiento de 24 objetos (16 de los cuales no se le habían presentado previamente al paciente). Para evaluar el lenguaje se realizó la prueba de expresión, comprensión, denominación, repetición y lectura de dos oraciones, seguida por comandos simples durante el efecto del anestésico.

Análisis de datos


Inicialmente se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas, clínicas, imagenológicas, neuropsicológicas y del TW de la población total según el riesgo de resección. Para las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central y de dispersión acorde con su normalidad, y para las variables cualitativas se presentaron las frecuencias absolutas y relativas.

Para determinar los factores asociados al riesgo de resección dependiendo del hemisferio de localización de la lesión se calculó la proporción de pacientes para cada categoría de la variable de desenlace para los pacientes con lesión estructural en el hemisferio derecho, izquierdo y bilateral. Con base en este resultado, en pacientes con lesión en el hemisferio izquierdo, se realizó un análisis de regresión logística simple, y las variables con un valor de p < 0,25 se seleccionaron como candidatas a entrar en el análisis multivariado. Para las variables cuantitativas se evaluó el supuesto de linealidad para los diferentes desenlaces y se evaluó la colinealidad entre las variables independientes.

Para la construcción de los modelos de regresión logística multivariados se empleó el método paso a paso con criterio de los investigadores y se eligió el modelo más parsimonioso con el de Akaike. Como medida del efecto, se estimó la razón de prevalencia con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para realizar todos los análisis se utilizó el software SAS onedemand for academics con los procedimientos FREQ, UNVIARIATE y GLIMMIX.

Consideraciones éticas


Confirmamos que hemos leído la posición de la revista sobre cuestiones relacionadas con la publicación ética y afirmamos que este informe es consistente con esas pautas. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Fundación Instituto Neurológico de Colombia el 22 de febrero de 2022 con el número de expediente PE8INV5_PR0108.
 

Resultados


Características de la población de estudio


Se incluyó a 369 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El 54,74% (n = 202) de los casos fueron mujeres, el 90,51% (n = 334) fueron diestros, con una mediana de edad de inicio de convulsiones de 11 años (rango intercuartílico: 3-20 años). A nivel clínico, el 20,43% de los casos (n = 66) tenía antecedente de epilepsia de etiología estructural, y el 15,17%, de neuroinfección (n = 49). Asimismo, en su mayoría, los pacientes presentaban epilepsia lesional en la RM (92,66%; n = 34), y, de ellos, 253 casos tenían esclerosis hipocampal (68,56%). El hemisferio izquierdo fue el más frecuentemente afectado por estas lesiones (65,68%; n = 242), y en una menor proporción, el hemisferio derecho (34,42%; n = 127). En la evaluación neuropsicológica, la mayoría de los pacientes obtuvo puntuaciones <70 (muy bajo) en el cociente intelectual, con una proporción del 39,46% (n = 118). Las características sociodemográficas, clínicas, radiológicas y neuropsicológicas se describen con mayor detalle en la tabla I.

 

Tabla I. Características sociodemográficas, clínicas, imagenológicas y neuropsicológicas del total de la población y según el resultado de riesgo del test de Wada.

Característica

Total
(N = 369)

Sin riesgo
(n = 232)

Con riesgo
(n = 104)

Riesgo no concluyente
(n = 33)

Valor
de p


Características sociodemográficas y clínicas, n (%)
 

Sexo, mujeres
 

202 (54,74)

129 (63,86)

53 (26,24)

20 (9,9)

0,5691


Lateralidad
 

Diestro
 

334 (90,51)

206 (61,68)

95 (28,44)

33 (9,88)

0,1227


Zurdo
 

34 (9,21)

26 (76,47)

8 (23,53)

0


Ambidiestro
 

1 (0,27)

0

1 (100)

0


Edad de inicio de las convulsiones, años (RIC)
 

11 (3-20)

9 (3-20)

11 (5-23)

12 (3-20)

0,2399


Edad de inicio de las convulsiones
 
   

0,3762


0-6 años
 

140 (37,94)

97 (69,29)

32 (22,86)

11 (7,86)


7-17 años
 

101 (27,37)

58 (57,43)

33 (32,67)

10 (9,9)


Mayor o igual a 18 años
 

128 (34,69)

77 (60,16)

39 (30,47)

12 (9,38)


Número de años con epilepsia (RIC)
 

22 (11-33)

21 (11-32)

23 (12-36,5)

27 (17-35)

0,1671


Antecedentes de etiología de epilepsia, n (%)
 

Ninguno
 

204 (63,16)

122 (59,80)

64 (31,37)

18 (8,82)

0,2546


Estructurales
 

66 (20,43)

37 (56,06)

21 (31,82)

8 (12,12)


Neuroinfección
 

49 (15,17)

37 (75,51)

11 (22,45)

1 (2,04)


Genético
 

1 (0,31)

1 (100)

0

0


Autoinmunitario
 

1 (0,31)

1 (100)

0

0


Toxicometabólico
 

2 (0,62)

0

2 (100)

0


Hallazgos de la RM estructural, n (%)
 

Lesión en la RM estructural
 

341 (92,66)

215 (63,05)

94 (27,57)

32 (9,38)

0,4165


Tipo de lesión

Esclerosis hipocampal
 

253 (68,56)

160 (63,24)

68 (26,88)

25 (9,88)

0,5227


Neoplasia
 

20 (5,42)

15 (75)

4 (20)

1 (5)

0,5054


Displasia
 

6 (1,63)

3 (50)

3 (50)

0

0,4198


Malacia
 

29 (7,84)

17 (58,62)

9 (31,03)

3 (10,34)

0,8823


Gliosis
 

23 (6,23)

15 (65,22)

7 (30,43)

1 (4,35)

0,7244


Infarto
 

3 (0,81)

3 (100)

0

0

0,4094


Dual
 

5 (1,36)

3 (60)

2 (40)

0

0,7008


Hemisferio de la lesión

Derecho
 

72 (19,51)

63 (87,50)

7 (9,72)

2 (2,78)

<0,0001


Izquierdo
 

242 (65,68)

143 (59,09)

72 (29,75)

27 (11,16)


Bilateral
 

25 (6,78)

10 (40)

14 (56)

1 (4)


Lóbulo de la lesión

Extratemporal
 

60 (16,39)

35 (58,33)

17 (28,33)

8 (13,33)

0,4171


Evaluación neuropsicológica, n (%)
 

Cociente intelectual

Normal-alto (110-119)
 

6 (2,01)

5 (83,33)

1 (16,67)

0

0,5056


Medio (90-109)
 

48 (16,05)

34 (70,83)

11 (22,92)

3 (6,25)


Normal-bajo (80-89)
 

50 (16,72)

33 (66)

16 (32)

1 (2)


Limítrofe (71-79)
 

77 (25,75)

46 (59,74)

22 (28,57)

9 (11,69)


Muy bajo (≤70)
 

118 (39,46)

79 (66,95)

27 (22,88)

12 (10,17)


Cociente verbal

Superior (≥120)
 

3 (1,16)

3 (100)

0

0

0,6879


Normal-alto (110-119)
 

7 (2,71)

6 (85,71)

1 (14,29)

0


Medio (90-109)
 

46 (17,83)

32 (69,57)

11 (23,91)

3 (6,52)


Normal-bajo (80-89)
 

56 (21,71)

36 (64,29)

15 (26,79)

5 (8,93)


Limítrofe (71-79)
 

66 (25,58)

36 (54,55)

22 (33,33)

8 (12,12)


Muy bajo (≤70)
 

80 (31,05)

55 (68,75)

18 (22,50)

7 (8,75)


Índice de razonamiento

Normal-alto (110-119)
 

3 (1,18)

1 (33,33)

1 (33,33)

1 (33,33)

0,5594


Medio (90-109)
 

34 (13,39)

25 (73,53)

7 (20,59)

2 (5,88)


Normal-bajo (80-89)
 

39 (15,35)

26 (66,67)

11(28,21)

2 (5,13)


Limítrofe (71-79)
 

73 (28,74)

46 (63,01)

22 (30,14)

5 (6,85)


Muy bajo (≤70)
 

105 (41,34)

67 (63,81)

25 (23,81)

13 (12,38)


Alteración en la prueba neuropsicológica

Ninguna
 

26 (8)

18 (69,23)

6 (23,08)

2 (7,69)

0,9495


Mnésica
 

46 (14,15)

31 (67,39)

13 (28,26)

2 (4,35)


Lingüística
 

22 (6,77)

12 (54,55)

8 (36,36)

2 (9,09)


Mixta
 

128 (39,38)

84 (65,63)

34 (26,56)

10 (7,81)


Generalizada
 

95 (29,23)

59 (62,11)

26 (27,37)

10 (10,53)


RIC: rango intercuartílico; RM: resonancia magnética.
 

 

En la evaluación neuropsicológica basal previa al TW se encontró que el 45,65% (n = 168) presentaba deterioro de la memoria. En la mayoría de los pacientes, el hemisferio izquierdo fue dominante para la memoria y el lenguaje, con una proporción del 42,82 y el 81,3%, respectivamente. Asimismo, la mediana de adecuación funcional fue de 43,75 (rango intercuartílico: 0-75) y la reserva funcional de 75 (rango intercuartílico: 25-93,75). El anestésico más utilizado para el procedimiento fue el amobarbital 63,41% (n = 234) (Tabla II).

 

Tabla II. Hallazgos del test de Wada del total de la población de estudio y según el riesgo de resección.

Característica

Total
(N = 369)

Sin riesgo
(n = 232)

Con riesgo
(n = 104)

Riesgo no concluyente
(n = 33)

Valor de p


Alteración basal, n (%)

Comprensión
 

8 (2,2)

4 (50)

3 (37,50)

1 (12,50)

0,7352


Nominación
 

153 (42,03)

100 (65,36)

40 (26,14)

13 (8,50)

0,6574


Repetición
 

110 (29,97)

73 (66,36)

28 (25,45)

9 (8,18)

0,6321


Lectura
 

39 (10,6)

27 (69,23)

10 (23,81)

7 (5,13)

0,3590


Disartria
 

13 (3,55)

9 (69,23)

1 (7,69)

3 (23,08)

0,0834


Evocación
 

259 (70,38)

162 (62,55)

73 (28,19)

24 (9,27)

0,6188


Reconocimiento
 

29 (7,88)

16 (55,17)

8 (27,59)

5 (17,24)

0,2595


Tipo de alteración basal, n (%)

Sin alteración
 

44 (11,99)

26 (59,09)

16 (36,36)

2 (4,55)

0,6479


Mnésica
 

168 (45,65)

103 (61,31)

49 (29,17)

16 (9,52)


Lingüística
 

17 (4,62)

10 (58,82)

6 (35,29)

1 (5,88)


Mixta
 

139 (37,77)

92 (66,19)

33 (23,74)

14 (10,07)


Tipo de anestésico, n (%)

Amobarbital
 

234 (63,41)

161 (68,8)

52 (22,22)

21 (8,97)

0,0175


Etomidato
 

119 (32,25)

63 (52,94)

45 (37,82)

11 (9,24)


Propofol
 

16 (4,34)

8 (50)

7 (43,75)

1 (6,25)


Dominancia para la memoria, n (%)

No definida
 

37 (10,03)

6 (16,22)

11 (29,73)

20 (54,05)

<0,0001


Izquierda
 

158 (42,82)

87 (55,06)

65 (41,14)

6 (3,80)


Derecha
 

116 (31,44)

97 (83,62)

15 (12,93)

4 (3,45)


Bitemporal
 

58 (15,72)

42 (72,41)

13 (22,41)

3 (5,17)


Dominancia para el lenguaje, n (%)

No definida
 

3 (0,81)

0

1 (33,33)

2 (66,67)

0,0003


Izquierda
 

300 (81,3)

179 (59,67)

95 (31,67)

26 (8,67)


Derecha
 

21 (51,69)

19 (90,48)

1 (4,76)

1 (4,76)


Bilateral
 

45 (12,2)

34 (75,56)

7 (15,56)

4 (8,89)


Lóbulo afectado según el número de objetos reconocidos, n (%)

Extratemporal
 

31 (13,66)

24 (77,42)

5 (16,13)

2 (6,45)

<0,0001


Temporal
 

179 (78,85)

91 (50,84)

74 (41,34)

14 (7,82)


No definido
 

16 (7,05)

6 (35,29)

4 (23,53)

7 (41,18)


Adecuación funcional (RIC)
 

43,75 (0-75)

31,25 (0-68,75)

62,5 (37,5-87,5)

0 (0-43,72)

<0,0001


Reserva funcional (RIC)
 

75 (25-93,75)

87,5 (75-100)

18,75(0-50)

18,75 (0-75)


<0,0001

RIC: rango intercuartílico.
 

 


Características de la población de estudio, según el riesgo de resección del test de Wada


Presentaron riesgo de resección 104 (28,18%) pacientes, 232 (62,87%) no presentaron riesgo y en 33 pacientes (8,94%) los resultados no fueron concluyentes. Se observó que la proporción de pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio derecho (9,72%) fue significativamente menor en los pacientes con riesgo de resección, en comparación con los sin riesgo (87,50%) y con resultados no concluyentes (2,78%) (p < 0,0001). No hubo diferencias significativas en el sexo, la lateralidad del paciente, la edad de inicio de las crisis, el número de años con epilepsia, la etiología de la epilepsia y los hallazgos estructurales de la RM, el cociente intelectual, el índice verbal y el índice de razonamiento entre los pacientes sin riesgo, con riesgo y con riesgo no concluyente (Tabla I).

Adicionalmente, el amobarbital fue el anestésico más utilizado en pacientes sin riesgo (68,8%), en comparación con los pacientes con riesgo (22,22%) y con resultados no concluyentes (8,97%; p = 0,0175). En cuanto a la dominancia hemisférica de la memoria, el 83,62% de los pacientes sin riesgo presentó dominancia derecha, en comparación con los pacientes con riesgo (12,93%) y con riesgo no concluyente (3,45%; p < 0,0001). De igual forma, el hemisferio derecho fue dominante para el lenguaje (90,48%) en la mayoría de los pacientes sin riesgo de resección (p = 0,0003). La mediana de adecuación funcional fue significativamente mayor en los pacientes con riesgo de resección (62,5; rango intercuartílico: 37,5-87,5; p < 0,0001), mientras que la mediana de reserva funcional fue significativamente menor en este mismo grupo de pacientes (18,75; rango intercuartílico: 0-50; p < 0,0001) (Tabla II).

Análisis bivariado y multivariado de regresión logística binomial para pacientes con riesgo de resección en el test de Wanda con lesiones izquierdas


Debido a que la mayoría de la población de estudio presentó lesiones en el hemisferio izquierdo, se realizó en este grupo de pacientes un análisis de los factores asociados al hallazgo de riesgo de resección en la TW. La tabla III muestra los resultados de los modelos de regresión logística binomial simple de las variables candidatas para el modelo multivariado.

 

Tabla III. Análisis de regresión logística binomial simple de las variables candidatas al modelo multivariado en los pacientes con riesgo de resección.

Característica

Total,
N = 242

Sin riesgo,
n = 143

Con riesgo,
n = 72

Razón de prevalencia cruda (IC 95%)

Valor de p


Sexo, mujeres
 

143 (59,09)

89 (62,24)

38 (26,57)

0,744 (0,456-1,139)

0,1853


Número de años con epilepsia
 

23 (10-33)

20 (9-32)

24,5 (11,5-38)

1,018 (1,001-1,035)

0,0362


Hallazgo de displasia en la RM
 

5 (2,07)

2 (40)

3 (60)

2,007(0,556-2,584)

0,2269


Hallazgo de malacia en la RM
 

19 (7,85)

9 (47,37)

8 (42,11)

1,55 (0,732-2,400)

0,2236


Cociente intelectual

Limítrofe (71-79)
 

47 (24,35)

24 (51,06)

16 (34,04)

1,631 (0,834-2,643)

0,1419


Índice verbal

Limítrofe (71-79)
 

38 (23,17)

18(47,37)

14 (36,84)

2,150(1,01-3,473)

0,0473


Índice de razonamiento

Medio (90-109)
 

23 (14,29)

20 (86,96)

2 (8,70)

0,321 (0,067-1,316)

0,1223


Limítrofe (71-79)
 

48 (29,81)

26 (54,17)

18 (37,50)

1,686 (0,843-2,739)

0,1295


Anestésico

Amobarbital
 

150 (61,98)

94 (62,67)

39 (26)

0,475 (0,139-1,129)

0,1151


Alteración basal
 
         

Sin alteración
 

29 (11,98)

15 (51,72)

12 (41,38)

1,682 (0,845-2,631)

0,1277


Dominancia hemisférica del lenguaje

Izquierda
 

187 (77,27)

100 (53,48)

65 (34,76)

2,319(1,082-3,94)

0,032


Dominancia hemisférica de la memoria

Izquierda
 

73 (30,17)

25 (34,25)

44 (60,27)

2,511 (1,62-2,98)

0,0006


Derecha
 

97 (40,08)

85 (87,63)

10 (10,31)

0,336 (0,136-0,789)

0,0111


Adecuación funcional
 

50 (12,5-81,25)

37,5 (0-75)

62,5 (43,75-87,5)

1,012 (1,004-1,02)

0,0017


Reserva funcional
 

62,5 (25-87,5)

87,5 (62,5-100)

21,87 (0-43,75)

0,999 (0,9996-0,9998)

<0,001


IC 95%: intervalo de confianza al 95%; RM: resonancia magnética.
 

 

El modelo de regresión logística multivariado que mejor explicó el resultado de los pacientes con riesgo de resección incluyó las siguientes variables: reserva funcional y dominancia hemisférica derecha para la memoria. Se encontró que, en pacientes con lesión del hemisferio izquierdo, por cada punto porcentual de la reserva funcional, la probabilidad de ser un paciente con riesgo de resección posquirúrgica detectada en el TW disminuye 0,01 veces (razón de prevalencia ajustada: 0,99; intervalo de confianza al 95%: 0,9997-0,9998). De manera similar, tener el hemisferio derecho dominante para la memoria fue un factor protector para tener riesgo de resección posquirúrgica detectado en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999).
 

Discusión


En la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a cirugía de epilepsia, el objetivo es identificar la zona epileptógena y determinar su extensión mediante el uso de múltiples herramientas diagnósticas. Una vez identificada la zona epileptógena, se consideran los riesgos de una intervención quirúrgica sobre la función de la memoria y el lenguaje en relación con la zona y el circuito afectado, y se evalúan sus beneficios frente a los tratamientos médicos tradicionales [13,14].

Este estudio destaca la relevancia de la evaluación neuropsicológica, y la determinación de la lateralización y la dominancia hemisférica a través del TW, y demuestra que componentes como la función del hipocampo contralateral y la dominancia de la memoria hemisférica son factores esenciales para la evaluación del riesgo de resección.

En cuanto a las características de la población estudiada, la bibliografía existente sugiere que la edad de inicio de las convulsiones está relacionada con alteraciones cognitivas en pacientes con epilepsia y podría afectar a los resultados cognitivos después de la cirugía [15-18]. En nuestro estudio, la edad mediana de inicio de las convulsiones fue de 11 años (rango intercuartílico: 3-20), y no encontramos diferencias significativas entre los pacientes con riesgo de resección, sin riesgo y con resultados inconclusos.

En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaba epilepsia lesional con afectación del hemisferio izquierdo y secundaria a esclerosis hipocampal. Estos hallazgos coinciden con estudios previos sobre epilepsia farmacorresistente [19-21]. Además, se observó que una proporción más alta de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo presentaban riesgo de resección. Es relevante destacar que el TW utiliza estímulos verbales y de doble codificación, los cuales funcionan como indicadores de la integridad del hemisferio izquierdo en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y dominancia izquierda del lenguaje. Estos estímulos también predicen de manera significativa el desempeño de la memoria en el hemisferio izquierdo durante este test. Por lo tanto, nuestros resultados respaldan la aplicación del TW principalmente en pacientes con lesiones en el lado izquierdo [22].

El estado cognitivo previo a la cirugía del paciente influye en los resultados cognitivos postoperatorios. Se ha observado que los pacientes con un cociente intelectual alto presentan menos deterioro cognitivo después de la cirugía. Sin embargo, los que tienen un cociente intelectual alto en habilidades manipulativas podrían experimentar un declive cognitivo [23]. En este estudio es importante enfatizar que, a pesar de observar una mayor proporción de pacientes con un cociente intelectual por debajo de 70, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de cociente intelectual entre los pacientes categorizados como con riesgo, sin riesgo y con resultados no concluyentes. Dadas las dificultades asociadas con la implementación de paradigmas de RMf en pacientes con un cociente intelectual bajo, se recomienda la aplicación del TW, incluyendo la interrelación y la orientación verbal de profesionales a los pacientes antes y durante la prueba.

Numerosos estudios han identificado variables clínicas como predictores de un peor desenlace cognitivo postoperatorio (principalmente en términos de memoria), como la resección en el hemisferio dominante para el lenguaje [13], la baja memoria funcional preoperatoria, el inicio tardío de las convulsiones, el bajo cociente intelectual verbal, la persistencia de las convulsiones después de la cirugía, las comorbilidades psiquiátricas y los hallazgos en la RM distintos a la esclerosis temporal mesial unilateral [24-26]. Este estudio no contó con la información de la evaluación neuropsicológica postoperatoria, por lo tanto, se decidió evaluar los factores asociados con el hallazgo de riesgo de resección en el TW en pacientes con lesiones en el lado izquierdo.

Los estudios previos sugieren que la duración de la epilepsia no está vinculada a cambios postoperatorios en el cociente intelectual [24]. Este fenómeno puede explicarse porque en los pacientes con epilepsia de larga duración las descargas eléctricas no controladas hacia el hipocampo afectado y su homólogo contralateral generan un menor desempeño cognitivo preoperatorio [27]. Por lo tanto, la resección de áreas menos funcionales adyacentes a la zona epileptógena afectará en menor medida a las puntuaciones en el desempeño cognitivo [28,29]. Los resultados de este estudio apoyan esta hipótesis al encontrar que el número de años con epilepsia no se asoció significativamente en el modelo multivariado con el hallazgo de riesgo de resección en el TW.

En el TW, la dominancia para la memoria y el lenguaje resulta relevante a la hora de evaluar la habilidad del hemisferio sano contralateral a la lesión en mantener las funciones de memoria y el lenguaje [30,31]. En los pacientes con lesiones izquierdas se observó que una dominancia hemisférica derecha para la memoria contralateral al foco epileptógeno que se debía resecar fue un factor protector para el hallazgo de riesgo de resección en el TW (razón de prevalencia ajustada: 0,92; intervalo de confianza al 95%: 0,547-0,999). Estos resultados apoyan los estudios en los que se considera la dominancia de la memoria ipsilateral a la lesión como uno de los factores asociados en cuanto a la afectación de la memoria verbal postoperatoria [32]. En este sentido, se considera que el TW continúa siendo útil al evaluar las tareas de memoria relacionadas con la zona mesial, dado que permite la caracterización de la dominancia de la memoria de zonas pequeñas del hipocampo [33].

Las estimaciones de reserva funcional y adecuación funcional son datos que sólo se obtienen a través del TW; éstos no pueden recopilarse con otras herramientas de lateralización diagnóstica, como la RMf, y, por lo tanto, son datos clave y distintivos de este procedimiento [34,35]. En relación con esto, existe un debate sobre el modelo que se debe seguir para definir el riesgo postoperatorio; el primer modelo sugiere que el déficit de memoria postoperatorio depende de la capacidad del hipocampo contralateral a la lesión para sostener adecuadamente las funciones de la memoria después de la operación (reserva funcional) [3]. El segundo modelo de adecuación funcional postula que el déficit postoperatorio depende de la funcionalidad del hipocampo objetivo a ser resecado [36]. En este sentido, la mayoría de los estudios sugieren que la adecuación funcional en lugar de la reserva funcional es lo que determina el grado de disminución postoperatoria [25]. Nuestro estudio es consistente con el primer modelo y otorga mayor valor a la reserva funcional, al determinar que, por cada punto porcentual de función del hipocampo contralateral a la lesión, la probabilidad de riesgo de afectación cognitiva postoperatoria disminuye 0,01 veces.

El presente estudio no está exento de limitaciones, y destaca notablemente la ausencia de evaluaciones de seguimiento postoperatorio para los pacientes que completaron el TW. Como consecuencia, resultó inviable determinar la ocurrencia de deterioro de la memoria después de la cirugía para los pacientes que se predijo que estaban en riesgo cognitivo. Los resultados y la interpretación de este estudio deben contextualizarse dentro de los parámetros que influyen en los resultados del TW. Como parte de la investigación en curso, se llevará a cabo un estudio subsiguiente, que se centrará en pacientes que hayan sido sometidos a evaluaciones neuropsicológicas postoperatorias.
 

Conclusiones


El TW determina componentes mnésicos valiosos y su interpretación ayuda en la toma de decisiones respecto a la posibilidad de resección quirúrgica de la zona epileptógena. Específicamente, cuanto mayores sean los valores porcentuales de la reserva funcional, mayor será la probabilidad de preservación de la memoria postoperatoria. Del mismo modo, se debe tener en cuenta la función del hipocampo a ser resecado, cuya afectación preoperatoria influirá en los resultados de la memoria postoperatoria. En la toma de decisiones de pacientes con epilepsia farmacorresistente, la evaluación neuropsicológica completada durante el TW desempeña un papel relevante al identificar la dominancia hemisférica de las funciones cognitivas, y se ha observado que, en pacientes con una zona epileptógena secundaria a lesiones en el lado izquierdo, la dominancia para la memoria en el hemisferio derecho podría ser un factor protector.
 

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Memory and language risk assessment with Wada test in patients’ candidates for epilepsy surgery


Aim. To determine post-surgical cognitive risk and associated factors according to lesion location in a sample of patients evaluated for epilepsy surgery with Wada test at the Fundación Instituto Neurológico de Colombia.

Materials and methods. An observational, retrospective, analytical study was completed in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy candidates for epilepsy surgery treated from 2001 to 2021, who completed the Wada test as part of the pre-surgical evaluation. A descriptive analysis of sociodemographic, clinical, imaging and neuropsychological variables was completed; a multivariate logistic regression was performed analyzing factors associated with resection risk in patients with left lesions.

Results. A total of 369 patients were included, 54.74% of the cases were women, with a median age of seizure onset of 11 years. 92.66% of the cases had lesional epilepsy and 68.56% were secondary to hippocampal sclerosis. Left hemisphere was the most frequently affected (65.68%) being dominant for memory and language in most of the patients with a proportion of 42.82% and 81.3%, respectively. The median functional adequacy was 43.75 (IQR 0-75) and the functional reserve was 75 (IQR 25 -93.75). In 104 patients, the Wada test determined a resection risk. In patients with a left lesion, it was found that functional reserve (PRadjusted 0.99, CI 95% 0.9997-0.9998) and having a right hemispheric dominance for memory (PRadjusted 0.92, CI 95% 0.547-0.999) were protective factors for post-surgical resection risk.

Conclusion. Wada test is a useful tool for surgical decision-making in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy. When considering cognitive risk, components such as memory dominance and functional reserve should be considered as protective factors for postsurgical cognitive function preservation in patients with left lesions.

Key words. Cognition. Epilepsy. Intracarotid amobarbital test. Language. Memory. Wada test.
 

 

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