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Utilidad de la escala de depresión de Beck para el diagnóstico de los trastornos depresivos en la esclerosis múltiple

E. Aparicio-Castro, A. Candeliere-Merlicco, C. María Santa, R. Villaverde-González [REV NEUROL 2024;78:317-322] PMID: 38813789 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7811.2024092

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Volumen 78 | Número 11 | Nº de lecturas del artículo 5.945 | Nº de descargas del PDF 63 | Fecha de publicación del artículo 01/06/2024

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Introducción Pacientes y métodos Análisis estadístico Resultados Discusión Bibliografía Usefulness of the Beck depression inventory in the diagnosis of depressive disorders in multiple sclerosis

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RESUMEN

Introducción La depresión es una de las condiciones psiquiátricas con mayor prevalencia en la edad adulta y alcanza cifras alrededor del 20%. Las metodologías para el estudio de la depresión son varias y van del uso de un test autoadministrado a la valoración psiquiátrica estructurada. En los últimos 20 años se han realizado varios estudios en los pacientes con esclerosis múltiple (EM), y se han objetivado cifras alrededor del 35% para los síntomas depresivos, mientras que los trastornos depresivos son menos frecuentes, aproximadamente el 21%.

Objetivos El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de una escala autoinformada por el paciente, como la escala de depresión de Beck (BDI), para la detección de síntomas depresivos en pacientes con EM, y analizar su correlación con el diagnóstico de depresión clínica o trastorno depresivo realizado a través de la entrevista clínica psiquiátrica basada en los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición.

Pacientes y métodos Es un estudio descriptivo transversal multicéntrico de pacientes con EM y síntomas depresivos. Se emplearon la BDI y la escala de valoración de la depresión de Hamilton (HDRS), y los pacientes con puntuaciones más altas se sometieron a una valoración psiquiátrica.

Resultados Se incluyó a 191 pacientes; de ellos, 81 (40,5%) presentaron sintomatología depresiva en el rango patológico de acuerdo con la BDI (punto de corte en 14), y 20, puntuación grave (superior a 28). Se ha seleccionado a 19 pacientes con síntomas depresivos graves según ambas escalas que finalmente han sido evaluados por un psiquiatra, que además ha valorado a cinco pacientes que según el neurólogo presentaban síntomas depresivos graves a pesar de una puntuación en la BDI cercana, pero inferior, a 28. Sólo en cuatro (21%) casos con puntuación indicativa de síntomas graves en la BDI se ha confirmado la sospecha de trastorno depresivo mayor grave. No hay correlación entre la puntuación de gravedad evidenciada por la BDI y la valoración psiquiátrica. Se ha formulado el diagnóstico de trastorno depresivo mayor en 16 (66,6%) de los 24 pacientes con BDI menor que 26 evaluados por psiquiatría. Una puntuación superior a 26 en la BDI permite identificar el 75% de los casos de trastorno depresivo sin subtipificar. La correlación entre la HDRS y la BDI fue estadísticamente significativa (r = 0,8; p menor que 0).

Conclusiones La BDI es un test de cribado útil para identificar a pacientes con síntomas depresivos; en particular, una puntuación superior a 26 es indicativa con buena probabilidad de un trastorno depresivo que se podría beneficiar de una valoración psiquiátrica.

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Palabras claveDepresión Escala de Beck Escala de Hamilton Esclerosis múltiple Trastorno depresivo mayor trastornos depresivos CategoriasCalidad, Gestión y Organización Asistencial Esclerosis múltiple Neuropsiquiatría

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Introducción

La depresión es una de las condiciones psiquiátricas con mayor prevalencia en la edad adulta y alcanza cifras alrededor del 20% [1]. En los últimos 20 años se han realizado varios estudios en los pacientes con esclerosis múltiple (EM), y se ha objetivado una elevada heterogeneidad entre las tasas de prevalencia. Un reciente metaanálisis ha estimado cifras alrededor del 35% para los síntomas depresivos, mientras que los trastornos depresivos son menos frecuentes y alcanzan el 21% [2]. Es importante aclarar que hay varias formas de estudiar la depresión, ya que se puede simplemente evaluar la presencia y la gravedad de la sintomatología o se puede formular un diagnóstico de trastorno depresivo según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), de la Sociedad Americana de Psiquiatría, o la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10) [3].

La metodología más fiable para el diagnóstico es una valoración psiquiátrica seguida por la utilización de entrevistas como la entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM o la entrevista diagnóstica internacional compuesta de la Organización Mundial de la Salud. Alternativamente, se pueden administrar tests como la escala de valoración de la depresión de Hamilton (HDRS), versión de 17-ítems, o unas escalas informadas por el paciente que permiten evaluar los síntomas y su gravedad, pero no se validan para un diagnóstico formal.

Recientemente, se han analizado las propiedades psicométricas de la HDRS en una muestra de pacientes con EM y se ha encontrado que su uso resulta viable en esta población, ya que presentó una elevada consistencia interna, una validez convergente con medidas de depresión y una validez divergente con medidas de otros trastornos [4].

Por otro lado, la escala de depresión de Beck (BDI) se ha mostrado adecuada para evaluar los síntomas depresivos en pacientes con EM, ya que ha presentado buena consistencia interna, y validez convergente y discriminante en comparación con el Chicago Multiscale Depression Inventory [5], la escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos y la Neuropsychiatric Inventory Depression Scale [6]. En particular se ha demostrado que el corte óptimo en estos pacientes es de 18 con elevada sensibilidad y especificidad [5,7].

El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de una escala autoinformada por el paciente, como la BDI, para la detección de síntomas depresivos en pacientes con EM y analizar su correlación con el diagnóstico de depresión clínica o trastorno depresivo realizado a través de la entrevista clínica psiquiátrica basada en los criterios del DSM-5.

Pacientes y métodos

En la presente investigación se ha utilizado una metodología observacional a través de la realización de un estudio descriptivo transversal multicéntrico, incluyendo a 200 pacientes con EM de los hospitales universitarios José María Morales Meseguer y Rafael Méndez de la Región de Murcia, España.

Se establecieron los siguientes criterios de inclusión:

Diagnóstico de esclerosis múltiple recurrente-remitente, esclerosis múltiple secundaria progresiva o esclerosis múltiple primaria progresiva de acuerdo con los criterios diagnósticos de McDonald de 2010 [8] o 2017 [9].
Edad superior a los 18 años.

Se excluyó del estudio a los pacientes incluidos en ensayos clínicos o a los que no se hubiesen seguido según la práctica clínica habitual. Se excluyó a sujetos con demencia, afasia e hipoacusia grave, y a los de habla no castellana. Tampoco se incluyó a los que habían tenido una reagudización en los tres meses previos y a los que habían sido tratados con corticoterapia en los últimos tres meses. Todos los pacientes que estaban en tratamiento para la EM recibían una terapia modificadora de la enfermedad desde hacía más de un año. Ningún paciente tenía antecedentes de abuso de sustancias tóxicas.

A los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, ninguno de exclusión y que firmaron el consentimiento informado se les realizó la evaluación neurológica habitual, incluyendo la cumplimentación de la HDRS por personal especialmente entrenado. La BDI la completó el propio paciente antes de entrar o al salir de la consulta.

Se han utilizado los puntos de corte siguientes en las escalas de depresión: HDRS < 10, no depresión; 10-13, ligera depresión; 14-17, depresión ligera-moderada; y 18-51, depresión moderada-grave; BDI 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y, finalmente, >28, depresión grave [10].

Los pacientes con síntomas depresivos graves según la BDI (puntuación > 28) y puntuación patológica según la HDRS fueron evaluados por un especialista en psiquiatría que finalmente formuló un diagnóstico según el DSM-5 o la CIE-10. Además, se sometieron a valoración psiquiátrica algunos pacientes con puntuación en la BDI en el límite alto, pero considerados con síntomas graves por su neurólogo.

Los comités de ética de ambos hospitales revisaron y aprobaron el proyecto de investigación. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.

Análisis estadístico

En primer lugar, se llevó a cabo el análisis descriptivo de todas las variables recogidas en el estudio. Para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron las medidas de tendencia central y dispersión, media y desviación estándar, respectivamente. Para la descripción de las variables categóricas (nominales y ordinales) se utilizaron frecuencias absolutas (n) y relativas (porcentajes).

Para el análisis de la relación entre variables cuantitativas se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (r), el cual se interpretó de acuerdo con el criterio de Cohen (1988): <0,1, asociación nula; 0,1-0,29, baja; 0,3-0,49, moderada; y ≥0,5, elevada.

Resultados

Se incluyó a 200 pacientes, 161 procedentes del Hospital Morales Meseguer (80%) y 39 del Hospital Rafael Méndez. El 76% de la muestra fueron mujeres (152) y la media de edad fue de 44,2 ± 10,3 años. El tiempo medio de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad fue de 10,5 ± 7 años y la media del número de brotes previos fue de 3,68 ± 2,37, con un tiempo medio desde el último brote de 5,2 ± 4,2 años. El nivel medio de discapacidad medido por la Expanded Disability Status Scale fue de 2,06 ± 1,77, con una mediana de 1,5. Respecto a las formas clínicas de la enfermedad, 181 (90,5%) pacientes presentaban la forma recurrente remitente y 19 (9,5%) una forma progresiva (13 secundaria progresiva y seis primaria progresiva). Los años de evolución de la EM presentaron un rango amplio, y el promedio se situó alrededor de los 10 años. En cuanto a la distribución por el subtipo de la enfermedad, la muestra presentó un predominio de la forma recurrente-remitente, seguida por la forma secundaria progresiva, y la forma primaria progresiva fue la más infrecuente. La gran mayoría de los participantes (193 casos; 96,5%) estaba recibiendo terapia modificadora de la enfermedad (Tabla I).

Tabla I. Estadísticos descriptivos para las variables demográficas y relacionadas con la historia clínica del paciente, actividad y el tratamiento de la esclerosis múltiple.
	Media	DE
Edad	44,22	10,35
Años de evolución de la esclerosis múltiple	10,52	7,06
Número total de brotes	3,68	2,37
Años desde el último brote	5,24	4,28
Variables	n	%
Sexo Masculino Femenino	48 152	24 76
Subtipo de esclerosis múltiple EMRR EMSP EMPP	181 13 6	90,5 6,5 3
Reciben tratamiento con TME Natalizumab Ocrelizumab Teriflunomida Dimetilfumarato Acetato de glatiramer Fingolimod Interferón beta 1a subcutáneo Cladribina Rituximab Interferón beta 1a intramuscular Alemtuzumab Interferón beta 1b subcutáneo Diroximel fumarato Siponimod Interferón beta 1a pegilado Ofatumumab Azatioprina	193 36 30 28 26 18 13 11 10 5 5 4 2 1 1 1 1 1	96,5 18,65 15,54 14,51 13,47 9,33 6,74 5,7 5,18 2,59 2,59 2,07 1,04 0,52 0,52 0,52 0,52 0,52
DE: desviación estándar; EMPP: esclerosis múltiple primaria progresiva; EMRR: esclerosis múltiple recurrente-remitente; EMSP: esclerosis múltiple secundaria progresiva; TME: terapia modificadora de la enfermedad.

Respecto a los resultados que mostraron los cuestionarios en la detección de casos con sintomatología depresiva en el rango patológico (HDRS y BDI), 191 pacientes completaron correctamente ambos cuestionarios. Según la clasificación por puntos de corte en la HDRS, 83 (43,4%) pacientes no presentaron síntomas depresivos, 32 (16,7%) presentaron síntomas leves, 22 (11,5%) moderados y 54 (28,3%) graves. Un total de 108 (56,5%) pacientes presentaron sintomatología depresiva en el rango patológico de acuerdo con la HDRS.

Según la clasificación por puntos de corte en la BDI, 110 (57,6%) pacientes no presentaron síntomas depresivos, 36 (18,9%) presentaron síntomas leves (BDI 14-19), 25 (12,6%) moderados (BDI 20-27) y 20 (10,4%) graves (BDI > 28). En total, 81 pacientes presentaron sintomatología depresiva en el rango patológico de acuerdo con la BDI (40,5%), con un punto de corte en 14.

Respecto al resultado del análisis de correlación entre la HDRS y la BDI, éste fue de 0,8 (n = 191), lo que indica una relación directa de magnitud elevada entre ambas medidas de depresión y estadísticamente significativa (p < 0). En la figura se muestra la representación gráfica de la correlación entre ambas medidas.

Figura. Representación gráfica de la correlación entre la escala de valoración de la depresión de Hamilton y la escala de depresión de Beck

De los 20 pacientes con puntuación indicativa de síntomas depresivos graves en la BDI, 19 tuvieron también una puntuación moderada-grave en la HDRS. Estos 19 pacientes, más otros cinco con puntuación límite para síntomas depresivos graves en la BDI (media de la BDI, 26,2, y media de la HDRS, 25,4), pero considerados por su neurólogo como potencialmente con depresión grave, fueron evaluados clínicamente por un psiquiatra.

Entre los 19 casos identificados como graves por la BDI, el psiquiatra diagnosticó un trastorno depresivo mayor en 13 de los casos (68,4%). Dos (10,5%) tenían un episodio depresivo leve; siete (36,8%), un episodio moderado; y cuatro (21%), uno grave. En seis de los 19 casos (31,5%), el clínico no identificó la presencia de un trastorno depresivo mayor.

Los cinco casos con puntuación limite en las escalas, valorados por psiquiatría por indicación de su neurólogo, se diagnosticaron de la siguiente forma: dos con episodio moderado de trastorno depresivo mayor y uno con episodio leve, un caso con trastorno de ansiedad y otro sin patología psiquiátrica.

Por lo tanto, se ha formulado el diagnóstico de trastorno depresivo mayor en 16 (66,6%) de los 24 pacientes con BDI > 26 evaluados por el servicio de psiquiatría.

Por otro lado, como se puede ver en la tabla II, no se ha evidenciado correlación entre la gravedad de los síntomas depresivos según la BDI y el diagnóstico formulado tras la valoración psiquiátrica.

Tabla II. Descripción de los pacientes evaluados por psiquiatría clasificados según la gravedad de los síntomas depresivos en la escala de depresión de Beck (BDI).
Paciente	Síntomas depresivos según la BDI (puntuación de la BDI)	Diagnóstico tras la valoración psiquiátrica
1	Graves (50)	Trastorno depresivo mayor moderado
2	Graves (50)	Trastorno depresivo mayor moderado
3	Graves (43)	Trastorno depresivo mayor leve
4	Graves (43)	Trastorno depresivo mayor leve
5	Graves (42)	Trastorno depresivo mayor moderado
6	Graves (39)	Sin patología psiquiátrica
7	Graves (38)	Sin patología psiquiátrica
8	Graves (36)	Trastorno depresivo mayor grave
9	Graves (36)	Trastorno depresivo mayor moderado
10	Graves (32)	Trastorno de la personalidad
11	Graves (31)	Trastorno depresivo mayor moderado
12	Graves (31)	Trastorno depresivo mayor moderado
13	Graves (31)	Trastorno depresivo mayor grave
14	Graves (31)	Distimia
15	Graves (30)	Trastorno de ansiedad
16	Graves (30)	Trastorno depresivo mayor moderado
17	Graves (29)	Trastorno depresivo mayor grave
18	Graves (28)	Trastorno depresivo mayor grave
19	Graves (28)	Distimia
20	Moderados (27)	Trastorno depresivo mayor moderado
21	Moderados (26)	Trastorno de ansiedad
22	Moderados (26)	Trastorno depresivo mayor moderado
23	Moderados (26)	Trastorno depresivo mayor leve
24	Moderados (26)	Sin patología psiquiátrica

Discusión

Los síntomas psiquiátricos, en particular los depresivos, son un fenómeno de especial relevancia en la EM, dada su elevada frecuencia y su acusado impacto en el funcionamiento diario del paciente [11]; por lo tanto, son importantes su detección y tratamiento tempranos. Queda claro que la mejor forma de abordar el problema es una valoración multidisciplinar que, con la ayuda de un psiquiatra, permita formular un diagnóstico e instaurar un tratamiento. Teniendo en cuenta la magnitud del problema, con 2,9 millones de afectados por EM a nivel mundial [12], una tasa media de prevalencia de la depresión en la EM del 30,5% [2] y un riesgo de suicidio doble respecto a la población general [13], es importante encontrar un test rápido y autoinformado que permita identificar a los pacientes que necesitan una valoración multidisciplinar. Para eso se han realizado numerosas validaciones, aunque se ha aconsejado exclusivamente el uso de la BDI para el cribado del trastorno depresivo mayor (nivel C) y del General Health Questionnaire para los trastornos emocionales [14].

En este estudio se ha incluido una muestra representativa de la población de pacientes con EM con baja discapacidad, compuesta aproximadamente el 75% por mujeres, con EM recurrente-remitente en el 90% de los casos, con promedio de 10 años de evolución, con terapia modificadora de la enfermedad la mayoría (96,5%) y con una puntuación en la Expanded Disability Status Scale media de 2.

Para poder identificar a los pacientes con síntomas depresivos graves se ha administrado la BDI a 191 pacientes que se han sometido también a la HDRS para poder confirmar la gravedad de la sintomatología. Por supuesto, antes de todo, se ha procedido a confirmar que la BDI y la HDRS presentan una elevada correlación (r = 0,8). De esta forma se ha seleccionado a 19 pacientes con síntomas depresivos graves según ambas escalas, que finalmente han sido evaluado por un psiquiatra, que además ha valorado a cinco pacientes que según el neurólogo presentaban síntomas depresivos graves a pesar de una BDI cercana, pero inferior, a 28.

Finalmente, el estudio se ha enfocado en la BDI, porque es la única escala autoinformada por el paciente, por lo que su uso es más viable. Los resultados muestran, ante todo, que no hay correlación entre la puntuación de gravedad evidenciada por la BDI y la valoración psiquiátrica, ya que solo en cuatro (21%) de los 19 casos con puntuación indicativa de síntomas graves en la BDI se ha confirmado la sospecha de trastorno depresivo mayor grave.

En relación con la capacidad de la BDI de detectar pacientes con trastorno depresivo mayor, los resultados muestran que con un punto de corte de 26 se identifican el 66,6%% de los casos. Los resultados de este estudio concuerdan con los pocos que han utilizado una valoración psiquiátrica para contrastar los resultados de la BDI. En particular, Quaranta et al [15] han estimado que la BDI permite diagnosticar al 82% de los pacientes con episodio depresivo mayor utilizando un punto de corte de 27. Además, concuerdan con otro estudio realizado con metodología similar, aunque con un punto de corte óptimo de 23 [16]. Esta diferencia podría deberse a las diferentes características de las poblaciones estudiadas, en particular en el tipo de EM y discapacidad.

Entre las limitaciones del estudio, además del escaso tamaño muestral de los pacientes valorados por psiquiatría, es importante destacar que no se ha sometido a esa valoración a ningún paciente con puntuación en la BDI no patológica, por lo que no se ha podido valorar el valor predictivo negativo de la escala.

Si queremos darle un enfoque más práctico, es importante tener en cuenta que, según el DSM-5, los trastornos depresivos incluyen varios subtipos, como el trastorno depresivo mayor, la distimia y el inducido por sustancia/medicamento. Por otro lado, la atención de los pacientes por EM está a cargo del especialista en neurología, que, a menudo, no tiene una formación adecuada para poder distinguir los varios subtipos de los trastornos depresivos. Por lo tanto, posiblemente sería más práctico, desde el punto de vista clínico, estudiar la utilidad de la BDI para identificar de forma genérica los trastornos depresivos y no un subtipo especifico, como la depresión mayor, como han hecho en el pasado otros autores.

Hemos procedido a estudiar a los pacientes con trastorno depresivo sin subtipificación. Teniendo en cuenta que no se ha incluido a pacientes con antecedentes de abusos de tóxicos, podemos concluir que 18 (75%) de los 24 pacientes con puntuación en la BDI > 26 tenían un trastorno depresivo sin subtipificar. Por otro lado, creemos importante destacar que el 25% de los pacientes con puntuaciones superiores a 26 en la BDI no tenía un trastorno depresivo y que un 12% no tenía ninguna patología psiquiátrica.

En conclusión, no podemos aconsejar el uso de la BDI para el diagnóstico de un trastorno depresivo y mucho menos para instaurar un tratamiento farmacológico. Pero, sin embargo, podemos afirmar que es un test de cribado útil para identificar a pacientes con síntomas depresivos; en particular, la puntuación superior a 26 es indicativa con buena probabilidad de un trastorno depresivo y se podría beneficiar de una valoración psiquiátrica.

Bibliografía

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Usefulness of the Beck depression inventory in the diagnosis of depressive disorders in multiple sclerosis

Introduction. Depression is one of the most prevalent psychiatric conditions in adulthood, reaching figures of around 20%. The methodologies used to study depression are varied, and range from a self-administered test to structured psychiatric assessment. Several studies of patients with multiple sclerosis (MS) have been conducted in the last 20 years, and figures of around 35% have been found for depressive symptoms, while depressive disorders are less frequent, at approximately 21%.

Aims. The aim of this study is to evaluate the usefulness of patient self-reported scales such as the Beck depression inventory (BDI) for identifying depressive symptoms in patients with MS, and to analyse their correlation with the diagnosis of clinical depression or depressive disorder using the psychiatric clinical interview based on the criteria of the Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition.

Patients and methods. This is a multicentre descriptive cross-sectional study of patients with MS and depressive symptoms. The BDI and the Hamilton depression rating scale (HDRS) were used, and the patients with the highest scores underwent psychiatric assessment.

Results. A total of 191 patients were included; 81 of these (40.5%) had depressive symptomatology in the pathological range according to the BDI (cut-off point of 14), and 20 had a severe score (above 28). Nineteen patients with severe depressive symptoms according to both scales were selected and finally evaluated by a psychiatrist, who also assessed five patients who according to the neurologist had severe depressive symptoms despite a BDI score of almost 28, but did not reach that level. The suspected major depressive disorder was confirmed in only four (21%) cases with BDI scores indicative of severe symptoms. There is no correlation between the severity score as evidenced by the BDI and the psychiatric assessment. A major depressive disorder was diagnosed in 16 (66.6%) of the 24 patients with BDI > 26 evaluated by psychiatry. A score above 26 on the BDI enables identification of 75% of cases of depressive disorder without subtyping. The correlation between the HDRS and the BDI was statistically significant (r = 0.8; p < 0).

Conclusions. The BDI is a useful screening test for identifying patients with depressive symptoms; in specific terms, a score above 26 is probably indicative of a depressive disorder that may benefit from psychiatric assessment.

Key words. Beck inventory. Depression. Hamilton scale. Major neurocognitive disorder. Neurocognitive disorders. Multiple sclerosis.

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