Original

Talamotomía unilateral con ultrasonidos focales de alta intensidad en pacientes con temblor esencial refractario: un estudio comparativo entre pacientes menores y mayores de 70 años

J. García-de Soto, J.M. Pouso-Diz, G. Fernández-Pajarín, P. Román-Pena, E. Arán-Echabe, A.J. Mosqueira, M. Blanco-Ulla, B. Ares, Á. Sesar [REV NEUROL 2024;78:335-341] PMID: 38867682 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7812.2024104

OPEN ACCESS

Volumen 78 | Número 12 | Nº de lecturas del artículo 1.958 | Nº de descargas del PDF 62 | Fecha de publicación del artículo 16/06/2024

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión Conclusiones Unilateral thalamotomy with high intensity focal ultrasound in patients with refractory essential tremor: a comparative study between patients under and over 70 years of age

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RESUMEN

Introducción La talamotomía con ultrasonidos focales de alta intensidad (HIFU) es un tratamiento novedoso para el temblor refractario. El objetivo de este estudio es comparar la reducción en la intensidad del temblor y los efectos adversos del tratamiento entre pacientes menores y mayores de 70 años.

Pacientes y métodos Se incluyó consecutivamente a todos los pacientes con temblor esencial refractario tratados con HIFU entre marzo de 2021 y marzo de 2023. Se analizaron diferentes variables demográficas y clínicas, incluyendo la edad y los apartados de la Clinical Rating Scale for Tremor (CRST). Se cuantificó la patología vascular cerebral mediante la escala de Fazekas. Se compararon los resultados y los efectos adversos entre los grupos de edad de 70 años o menos y de más de 70 años.

Resultados Se incluyó a 90 pacientes, 50 de ellos de más de 70 años. Previamente al tratamiento, la CRST A + B era de 20,4 ± 5,7 en los menores de 70 años y de 23,3 ± 5,1 en los mayores (p = 0,013). A los seis meses tras el tratamiento, la media fue de 3,8 ± 5,1 y 4,8 ± 4,5, respectivamente (p = 0,314). No hallamos diferencias significativas en la CRST C (2,8 ± 4,1 y 3,5 ± 4,8, p = 0,442). Tampoco hubo diferencias significativas entre pacientes con patología vascular (Fazekas = 1) y sin ella (4,6 ± 7,3 y 4,3 ± 4, p = 0,832). No hubo diferencias en la presencia de efectos adversos entre los grupos de edad y de patología vascular.

Conclusiones En contra de lo tradicionalmente concebido, los pacientes de mayor edad no tienen una peor respuesta ni una mayor tasa de efectos adversos tras el tratamiento con HIFU. Palabras claveHIFU Talamotomía Temblor esencial Temblor refractario Tratamientos avanzados para el temblor Ultrasonidos focales de alta intensidad CategoriasInfecciones Trastornos del movimiento

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Introducción

Los ultrasonidos focales de alta intensidad (HIFU) producen una necrosis termocoagulativa en un tejido del organismo mediante su concentración en un mismo punto [1]. Se trata de un tratamiento ablativo que no precisa una craneotomía. En los últimos años, el interés en esta técnica se ha multiplicado como una opción emergente en el tratamiento del temblor refractario. El núcleo ventral intermedio del tálamo es la diana más habitualmente empleada [2], ya que se integra en el circuito dentadorrubrotalamocortical, que presenta una actividad neuronal anómala en los pacientes con temblor [3].

Si bien en la estimulación cerebral profunda no existe formalmente un límite de edad establecido y la decisión quirúrgica se toma teniendo en cuenta múltiples factores, se acepta generalmente, aunque por consenso y de forma arbitraria, que la estimulación cerebral profunda por encima de los 70 años incrementa de manera significativa las complicaciones quirúrgicas [4] y, por tanto, es habitual emplear esta edad como límite en la mayoría de los casos [5]. La edad como factor predictor de los resultados de la talamotomía unilateral con HIFU apenas se ha estudiado. En un estudio en el que se siguió durante cinco años a pacientes tratados con HIFU no se encontró una relación significativa entre la edad y los resultados [6], y en otro tampoco se halló relación con la recurrencia del temblor [7]. Existen, incluso, casos descritos en pacientes nonagenarios con buenos resultados [8]. Por el contrario, en otros dos estudios sí que se encontraron como factores para un resultado favorable la edad más joven [9,10], una menor puntuación en la Clinical Rating Scale for Tremor (CRST) en la exploración neurológica inicial [9] y el tiempo de evolución de la enfermedad [10].

Los efectos adversos, entre los cuales la inestabilidad de la marcha y la disartria son los más frecuentes, se han relacionado principalmente con el volumen de la lesión y la extensión a estructuras adyacentes del edema perilesional a las 24 horas del tratamiento, lo que justifica su carácter transitorio en la mayoría de los casos. Sin embargo, la edad no se ha relacionado con la mayor aparición de efectos adversos [11]. Un estudio se centró particularmente en la inestabilidad de la marcha como complicación frecuente de la talamotomía con HIFU, y no se encontró relación entre la edad avanzada o la necesidad de ayuda previa para caminar con una mayor incidencia o gravedad de la inestabilidad de la marcha tras el tratamiento [12].

Nuestro objetivo en el presente estudio es comprobar la efectividad y seguridad de la talamotomía unilateral con HIFU en pacientes con temblor esencial (TE) mayores de 70 años en comparación con pacientes más jóvenes. Asimismo, analizamos si la presencia de leucopatía vascular cerebral, como una variable aislada de interés y no necesariamente unida a la edad del paciente, podría tener una implicación en los resultados del tratamiento.

Pacientes y métodos

Se seleccionó consecutivamente a todos los pacientes diagnosticados de TE que se trataron con una talamotomía unilateral con HIFU entre marzo de 2021 y marzo de 2023, y que hubiesen realizado un seguimiento de al menos seis meses. Se registraron sus variables demográficas y se dividió a los pacientes en dos grupos: los que tenían 70 años o menos (TE–70) y los mayores de 70 años (TE+70). Se decidió optar por este punto de corte por ser el utilizado habitualmente para la indicación del tratamiento con estimulación cerebral profunda, así como por la propia distribución etaria de nuestra muestra. Asimismo, se registraron la evaluación del temblor y los efectos adversos del tratamiento.

Se realizó una valoración basal del temblor y a los seis meses del tratamiento con HIFU con la CRST, mediante su puntuación total (con un máximo de 148 puntos), la puntuación del hemicuerpo tratado –CRST A + B; se constituye con la suma de la gravedad del temblor en reposo, postural y de intención, la escritura (sólo en el caso de la mano dominante) y el trazo, con un máximo de 32 puntos– y la puntuación de la discapacidad funcional atribuible al temblor (CRST C, también hasta 32 puntos). Se registraron las molestias ocurridas durante el propio procedimiento y las complicaciones inmediatas derivadas del tratamiento (en las primeras 24 horas), así como los efectos adversos identificados durante el primer mes y a los seis meses del tratamiento. Se catalogaron en inestabilidad, disartria, alteraciones sensitivas y debilidad/torpeza motora. La inestabilidad y la disartria se clasificaron según su gravedad. Se consideraron de intensidad leve los que no condicionaron un deterioro de la autonomía del paciente y/o no llegaron a objetivarse en la exploración física durante el seguimiento. Se interpretaron como moderados los efectos adversos que el neurólogo objetivó en la exploración física y que afectaban a la autonomía del paciente, y como graves los que limitaban de forma importante su autonomía. De las alteraciones sensitivas y de la torpeza, dado que en todos los casos fueron leves, simplemente se registró su presencia o ausencia. Se consideraron efectos adversos transitorios los que desaparecieron durante el seguimiento y persistentes los que seguían presentes tras seis meses de seguimiento. Además, se cuantificó el daño vascular cerebral de los pacientes antes del procedimiento mediante la escala de Fazekas (de 0 a 3 puntos) [13] en la resonancia magnética pretratamiento. Se clasificó a los pacientes, además de por su puntuación en la escala, en quienes tenían o no patología vascular, considerando a los primeros como los que tenían una puntuación de 1 o más en la escala de Fazekas (TE+Vasc) y los segundos los que tenían una puntuación de 0 (TE–Vasc).

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para el tratamiento y para el uso de los datos derivados de éste en investigación. El estudio se realizó en conformidad con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y fue aprobado por el comité de ética en investigación de Santiago (código de identificación del proyecto: 2022/181).

El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS^® versión 26. Para la comparación entre variables categóricas se utilizó la prueba χ² o la prueba exacta de Fisher. Para la comparación entre los grupos de variables cuantitativas continuas que seguían una distribución normal se utilizó la prueba t de Student. Para las variables ordinales utilizamos la U de Mann-Whitney. En el caso de existir más de un grupo en la variable estudiada se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA). La correlación entre las variables continuas se estableció mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Se aceptó un valor de significación del 5%.

Resultados

Se incluyó a un total de 90 pacientes en el estudio, cuyas características demográficas, así como el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de patología vascular cerebral y los valores de la CRST basales y a los seis meses del tratamiento se resumen en la tabla I. Cuarenta pacientes (44,4%) tenían 70 años o menos y los 50 (55,6%) restantes eran mayores de esa edad. Los pacientes TE+70 años tenían mayor daño vascular pretratamiento medido por la escala de Fazekas que los pacientes TE–70 (mediana 1 y rango intercuartílico 1-2, frente a mediana 1 y rango intercuartílico 0-1; p = 0,016).

Tabla I. Características demográficas y clínicas de la muestra.
n = 90
Edad (años) TE–70 TE+70		69,8 ± 11,6; mediana: 72 40 (44,4%) 50 (55,6%)
Sexo (varones)		57 (63,3%)
Tiempo de evolución (años)		24,1 ± 14,6
Patología vascular cerebral Fazekas 0 (TE–vasc) Fazekas 1 Fazekas 2 Fazekas 3 Fazekas ≥ 1 (TE+vasc)		17 (18,9%) 49 (54,4%) 20 (22,2%) 4 (4,4%) 73 (81,1%)
	Basal	Seis meses
CRST A+B	21,9 ± 5,6	4,4 ± 4,8
CRST C	18,8 ± 4,3	3,2 ± 4,4
CRST total	57,3 ± 14,5	23,1 ± 13,8
CRST: Clinical Rating Scale for Tremor; TE–70: pacientes ≤ 70 años; TE+70: pacientes mayores de 70 años; TE–Vasc: pacientes sin patología vascular cerebral; TE+Vasc: pacientes con patología vascular cerebral.

Previamente al tratamiento, los pacientes TE+70 presentaban una gravedad significativamente mayor del temblor, valorado por la CRST A + B, que los pacientes TE–70 (23,3 ± 5,1 y 20,4 ± 5,7; p = 0,013, respectivamente). La repercusión funcional del temblor, cuantificada por la CRST C, era equivalente en ambos grupos etarios (19,5 ± 4 y 17,9 ± 4,5; p = 0,074). Los pacientes TE+Vasc presentaron medias mayores en ambas escalas que los pacientes TE-Vasc, y sólo existían diferencias estadísticamente significativas en el caso de la CRST C (19,8 ± 6,4 y 22,5 ± 5,3; p = 0,069; y 15,8 ± 4,9 y 19,4 ± 3,9; p = 0,001). Estos resultados se reflejan en la tabla II. Tras el tratamiento, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la CRST A + B, en la CRST C ni en la puntuación total de la CRST entre ambos grupos etarios (Figs. 1 a 3). Al analizar la correlación entre la edad como una variable continua con la CRST A + B, la CRST C y la puntuación total de la CRST después del tratamiento, ésta es despreciable o débil (rho = 0,19, p = 0,068; rho = 0,22, p = 0,035; y rho = 0,25, p = 0,018, respectivamente). Tampoco encontramos diferencias significativas en los resultados del tratamiento según la escala de Fazekas mediante el análisis de la varianza (p = 0,887, p = 0,323 y p = 0,406 para la CRST A + B, la CRST C y la CRST total, respectivamente) ni entre los grupos TE+Vasc y TE–Vasc. Estos datos se recogen también en la tabla II.

Tabla II. Resultados del tratamiento entre grupos etarios y según la presencia o no de patología vascular cerebral.
	TE–70 n = 40	TE+70 n = 50	Valor de p	TE–Vasc n = 17	TE+Vasc n = 73	Valor de p
CRST A + B basal	20,4 ± 5,7	23,3 ± 5,1	0,013	19,8 ± 6,4	22,5 ± 5,3	0,069
CRST C basal	17,9 ± 4,5	19,5 ± 4	0,074	15,8 ± 4,9	19,4 ± 3,9	0,001
CRST total basal	54,5 ± 15,3	59,6 ± 13,7	0,102	52,8 ± 16,8	58,4 ± 13,9	0,154
CRST A + B a los seis meses	3,8 ± 5,1	4,8 ± 4,5	0,314	4,6 ± 7,3	4,3 ± 4	0,832
CRST C a los seis meses	2,8 ± 4,1	3,5 ± 4,8	0,442	3,7 ± 6,6	3 ± 3,8	0,574
CRST total a los seis meses	21,5 ± 14,2	24,4 ± 13,5	0,313	23,2 ± 19,7	23,1 ± 12,2	0,986
CRST: Clinical Rating Scale for Tremor; TE–70: pacientes ≤ 70 años; TE+70: pacientes mayores de 70 años; TE–Vasc: pacientes sin patología vascular cerebral; TE+Vasc: pacientes con patología vascular cerebral.

Figura 1. Diagramas de cajas y bigotes que representan la CRST A + B antes del tratamiento y seis meses después entre los grupos de edad estudiados. Se muestran los valores de p resultantes de comparar la escala antes y tras el tratamiento entre ambos grupos etarios mediante la prueba t de Student. CRST: Clinical Rating Scale for Tremor.

Figura 2. Diagramas de cajas y bigotes que representan la CRST C antes del tratamiento y seis meses después entre los grupos de edad estudiados. Se muestran los valores de p resultantes de comparar la escala antes y tras el tratamiento entre ambos grupos etarios mediante la prueba t de Student. CRST: Clinical Rating Scale for Tremor.

Figura 3. Diagramas de cajas y bigotes que representan la puntuación total de la CRST antes del tratamiento y seis meses después entre los grupos de edad estudiados. Se muestran los valores de p resultantes de comparar la escala antes y tras el tratamiento entre ambos grupos etarios mediante la prueba t deStudent. CRST: Clinical Rating Scale for Tremor.

En lo referente a las complicaciones, un 27,5% de los pacientes TE–70 y un 40% de los TE+70 tuvieron molestias durante el propio procedimiento, entre las cuales se encontraban la cefalea (10 y 18%, respectivamente), el mareo (7,5 y 14%) y/o las náuseas (12,5 y 10%). Un 20 y un 28%, respectivamente, presentaron complicaciones inmediatas (durante las primeras 24 horas tras la intervención), y la más frecuente fue la disartria (15 y 14%), seguida de las parestesias (10 y 4%) y el nistagmo (2,5 y 4%), acompañado o no de vértigo (0 y 6%). Ninguna de las diferencias resultó estadísticamente significativa. En cuanto a la presencia total de efectos adversos, un 75% de los pacientes TE–70 y un 66% de los pacientes TE+70 presentaron alguno de ellos a lo largo del seguimiento. Los más frecuentes fueron la inestabilidad (57,5 y 62%, respectivamente) y la disartria (30 y 18%, respectivamente), que con frecuencia se solapaban. La proporción de efectos adversos persistentes tras seis meses de seguimiento fue prácticamente igual entre ambos grupos etarios (12,5 frente a 12%; p = 0,943). De éstos, solamente dos se consideraron moderados: un paciente con ataxia de línea media y otro con disartria, ambos con mejoría parcial de la clínica durante el seguimiento. Cada uno pertenecía a sendos grupos etarios. El resto se consideraron leves o subjetivos. Ningún paciente presentó efectos adversos graves. No encontramos diferencias significativas al comparar la presencia de efectos adversos totales ni al separarlos en inestabilidad, disartria, alteraciones sensitivas o torpeza entre los grupos de edad, ni tampoco entre los pacientes que presentaban patología vascular cerebral frente a los que no. Estos datos se resumen en la tabla III. Tampoco hallamos diferencias significativas al comparar la presencia de dichos efectos adversos con la edad como una variable continua, con la excepción de las alteraciones sensitivas, que aparecieron en pacientes más jóvenes (59,9 ± 11,1 años frente a 70,9 ± 11,2 años; p = 0,006).

Tabla III. Efectos adversos según edad y patología vascular cerebral.
	TE–70 n = 40	TE+70 n = 50	Valor de p (χ²)^a	TE–Vasc n = 17	TE+Vasc n = 73	Valor de (χ²)^a
Molestias	11 (27,5%)	20 (40%)	0,215	6 (35,3%)	25 (34,2%)	0,935
Complicaciones inmediatas	8 (20%)	14 (28%)	0,38	2 (11,8%)	20 (27,4%)	0,224
Efectos adversos	30 (75%)	33 (66%)	0,355	12 (70,6%)	51 (69,9%)	0,953
Inestabilidad Leve Moderada	19 (47,5%) 4 (10%)	24 (48%) 7 (14%)	0,817	9 (52,9%) 1 (5,9%)	34 (46,6%) 10 (13,7%)	0,666
Disartria Leve Moderada	11 (27,5%) 1 (2,5%)	8 (16%) 1 (2%)	0,4	3 (17,6%) 0 (0%)	16 (21,9%) 2 (2,7%)	0,714
Alteraciones sensitivas	7 (17,5%)	2 (4%)	0,072	3 (17,6%)	6 (8,2%)	0,363
Torpeza	3 (7,5%)	2 (4%)	0,652	1 (5,8%)	4 (5,5%)	1
Efectos adversos persistentes	5 (12,5%)	6 (12%)	1	2 (11,8%)	9 (12,3%)	1
TE–70: pacientes ≤ 70 años; TE+70: pacientes mayores de 70 años; TE–Vasc: pacientes sin patología vascular cerebral; TE+Vasc: pacientes con patología vascular cerebral. ^a En los casos en los que hay menos de cinco pacientes en una casilla, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Discusión

La talamotomía unilateral con HIFU para el tratamiento del TE refractario no tiene un límite de edad para su indicación. Hemos comparado los resultados entre los grupos TE+70 y TE–70 por ser éste el punto de corte habitual para la indicación de la estimulación cerebral profunda, y también porque la media y la mediana de edad de nuestra muestra se aproximaban a ese valor. Además, los pacientes TE+70 tenían mayor daño vascular en la resonancia magnética pretratamiento.

Los pacientes TE+70 no tuvieron peores resultados en la reducción del temblor ni en su repercusión funcional comparado con los pacientes TE–70. Estos datos se apoyan no solamente en la comparativa por grupos etarios, sino que también obtenemos resultados similares al analizar la edad como una variable continua, lo que otorga mayor validez a los resultados. Tampoco hubo diferencias en la tasa de efectos adversos entre los grupos, ni en el total, ni al analizarlos individualmente. Al analizar la presencia de los efectos adversos frente a la edad como una variable continua, las alteraciones sensitivas se dieron con más frecuencia en pacientes más jóvenes. Estos hallazgos están en la línea de otros estudios mencionados al principio del presente trabajo, en los que la edad no parecía representar un papel relevante en los resultados tras el tratamiento [11,12]. Además, en nuestros pacientes, de manera similar a lo descrito previamente [6,11,14,15], la mayoría de los efectos adversos fueron de intensidad leve y transitorios, y los que persistieron tras seis meses en su mayoría eran subjetivos o no interferían con la vida diaria del paciente. Se cree que la presencia de algunos de estos efectos adversos (particularmente la inestabilidad) y su transitoriedad podrían deberse a la afectación del tracto cerebelotalámico por el edema perilesional [11,14].

No hemos encontrado ninguna publicación en la que se haga referencia a la leucopatía vascular como posible condicionante de los resultados de la talamotomía con HIFU. En contra de lo esperado, no hemos observado que la leucopatía se relacione con un mayor número de efectos adversos, especialmente alguno como la disartria, que sería esperable que fuese más frecuente. En este sentido, nuestros datos orientan hacia la seguridad y efectividad de este tratamiento en pacientes con esta patología, si bien es cierto que tan sólo había cuatro pacientes con una puntuación de 3 en la escala de Fazekas en nuestra cohorte, por lo que estos resultados deben de interpretarse con cautela. Hacen falta más estudios en esta dirección para confirmar nuestros hallazgos.

Nuestro estudio respalda, por tanto, la seguridad y la efectividad de la talamotomía unilateral con HIFU para el tratamiento del TE refractario independientemente de la edad del paciente, y es una buena alternativa a la estimulación cerebral profunda en pacientes en los que dicha intervención está contraindicada o en los pacientes jóvenes que no desean someterse a una cirugía. En nuestra opinión, no se debe restringir el acceso al tratamiento a los pacientes octogenarios o nonagenarios que padezcan TE refractario y deben remitirse igualmente a centros especializados para su valoración. Las ventajas de la talamotomía con HIFU, como el tiempo de hospitalización corto, sin necesidad de anestesia y la baja tasa de efectos adversos graves en comparación con la estimulación cerebral profunda (aunque poco frecuentes, existe riesgo de hemorragia intracraneal, infección o crisis sintomáticas) [16], permiten tratar con seguridad a este grupo de pacientes. Por otro lado, es importante resaltar que la talamotomía unilateral con HIFU ha demostrado ser un tratamiento coste-efectivo no solamente frente a la estimulación cerebral profunda [17,18], sino también frente a no tratar a pacientes en los que la cirugía no estaba indicada [19].

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar el período de seguimiento relativamente corto, de tan sólo seis meses, ya que con el tiempo podría ocurrir, al menos en algunos casos, una pérdida en la efectividad del tratamiento [20]. No se han valorado los efectos adversos mediante escalas específicas o dispositivos de evaluación que pudiesen ofrecer una mayor objetividad y, sobre todo, ser más reproducibles por otros centros. Además, no es descartable que se haya minimizado la magnitud de algunos efectos adversos, como, por ejemplo, los relativos a la cognición, al no realizarse un estudio neuropsicológico protocolizado en todos los casos. En todo caso, la talamotomía unilateral parece segura desde un punto de vista cognitivo [21,22]. No podemos descartar un sesgo de selección de los pacientes con una mayor patología vascular cerebral, que pudiesen ser excluidos al presentar limitaciones cognitivas o del equilibrio previas a la indicación de la talamotomía por HIFU.

Conclusiones

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la reducción en la gravedad del temblor y la repercusión funcional de la talamotomía con HIFU entre pacientes mayores y menores de 70 años con TE refractario. Tampoco hemos hallado diferencias significativas en la frecuencia y la gravedad de los efectos adversos entre ambos grupos. Nuestros resultados sugieren que la talamotomía unilateral con HIFU es un tratamiento efectivo y seguro en pacientes con TE independientemente de su edad y, al menos, en los que tienen una patología vascular cerebral leve o moderada. Son precisos más estudios para confirmar estos datos, especialmente en lo referente al daño vascular.

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Unilateral thalamotomy with high intensity focal ultrasound in patients with refractory essential tremor: a comparative study between patients under and over 70 years of age

Introduction. High intensity focal ultrasound (HIFU) thalamotomy is a novel treatment for refractory tremor. This study aims to compare the reduction in tremor intensity and adverse effects of treatment between patients younger and older than 70 years of age.

Patients and methods. All the patients with refractory essential tremor treated with HIFU between March 2021 and March 2023 were included consecutively. Various demographic and clinical variables were analysed, including age and the items on the Clinical Rating Scale for Tremor (CRST). Cerebral vascular pathology was quantified using the Fazekas scale. Outcomes and adverse effects were compared between the patients aged 70 years or younger, and those older than 70 years.

Results. Ninety patients were included, and 50 of them were over 70 years old. Prior to treatment, the CRST A + B score was 20.4 ± 5.7 among those under 70 years of age, and 23.3 ± 5.1 in those older (p = 0.013). At six months after treatment, the mean was 3.8 ± 5.1 and 4.8 ± 4.5, respectively (p = 0.314). We found no significant differences in the CRST C score (2.8 ± 4.1 and 3.5 ± 4.8, p = 0.442). There were also no significant differences between the patients with vascular pathology (Fazekas = 1) and those without (4.6 ± 7.3 and 4.3 ± 4, p = 0.832). There were no differences in the presence of adverse effects between the groups based on age and vascular pathology.

Conclusions. Contrary to traditional opinion, older patients do not have a poorer response or a higher rate of adverse effects after HIFU treatment.

Key words. Advanced treatments for tremor. Essential tremor. HIFU. High intensity focal ultrasound. Refractory tremor. Thalamotomy.

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