Original

Utilidad del dibujo espontáneo en la orientación diagnóstica de pacientes pediátricos con cefalea

A. García-Ron, E. Arias-Vivas, M. Bote-Gascón, N. González-García, J. Porta-Etessam [REV NEUROL 2024;79:265-271] PMID: 39540378 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7910.2024114

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Volumen 79 | Número 10 | Nº de lecturas del artículo 1.235 | Nº de descargas del PDF 54 | Fecha de publicación del artículo 16/11/2024

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Introducción Materiales y métodos Criterios de exclusión Método de obtención del dibujo Diagnóstico artístico Diagnóstico clínico Análisis estadístico Resultados Diagnóstico artístico Diagnóstico clínico Discusión Bibliografía Usefulness of spontaneous drawing in the diagnostic guidance of pediatric patients with headache

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RESUMEN

Introducción y objetivos. El diagnóstico de cefalea en niños puede ser un desafío, por su variabilidad clínica e incapacidad para verbalizar ciertos síntomas. Se ha propuesto el uso del dibujo para superar estas dificultades. El objetivo fue valorar el dibujo como instrumento diagnóstico en cefaleas primarias.

Materiales y métodos Estudio transversal y descriptivo para valorar la concordancia entre el diagnóstico ‘artístico’ de cefalea y el diagnóstico clínico. Consideramos diagnóstico artístico al emitido tras revisar el dibujo del paciente que fue realizado por un neuropediatra y dos neurólogos expertos en cefalea. El diagnóstico clínico sería el diagnóstico clásico realizado en consulta tras una anamnesis completa y una exploración en consulta, y emitido por otro neuropediatra.

Resultados Incluimos a 132 pacientes/dibujo (61,1%, niñas; edad media, 12 años) con diagnósticos clínicos de migraña (59,1%), cefalea tensional (38,2%) y otras cefaleas (trigeminoautonómicas y numular) (2,7%). La concordancia del diagnóstico artístico y el clínico en la migraña y la cefalea tensional fue de un 78,5 y un 78,6%, respectivamente, cuando los dibujos los valoró un neuropediatra. Esta concordancia fue similar para los dibujos de migraña valorados por ambos neurólogos (76,3 y 83,6%), pero no en el caso de la cefalea tensional (35,1 y 48,4%). La concordancia entre neurólogos fue moderada y similar en ambos tipos de cefaleas (migraña, k: 0,51; cefalea tensional, k: 0,5).

Conclusiones El dibujo de cefalea es un instrumento útil en el diagnóstico diferencial de migraña. Sugerimos su inclusión en la evaluación diagnóstica inicial de la cefalea en los niños.

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Palabras claveArtístico Cefalea Clínico Dibujo Migraña Tensional CategoriasCefalea y Migraña Dolor

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La cefalea es un síntoma frecuente en población pediátrica y representa una parte significativa de los pacientes atendidos en las consultas de neurología infantil [1,2].

Uno de los principales objetivos del neuropediatra es distinguir entre cefaleas primarias, como la migraña, que padecerán la mayoría de los pacientes; y secundarias, que pueden ser potencialmente graves.

En un reciente metaanálisis, la prevalencia agrupada de cefaleas primarias fue del 11% para la migraña en general y del 17% para la cefalea de tipo tensional [3].

La historia clínica completa y el examen físico y neurológico suelen ser las únicas pruebas necesarias para la distinción entre cefaleas primarias y secundarias, pero en algunos casos son necesarios estudios de neuroimagen, examen del líquido cefalorraquídeo, electroencefalograma u otras pruebas, según la sospecha clínica [4].

Sin embargo, en ocasiones, el diagnóstico puede ser un desafío, debido a la variabilidad del espectro clínico según la edad, la incapacidad de los niños para verbalizar ciertos síntomas o la frecuencia de equivalentes migrañosos en los más pequeños.

A pesar de la disponibilidad de criterios para el diagnóstico de migraña de la International Headache Society (Tabla I), la mayoría de los médicos basa su diagnóstico en aspectos clínicos. En un intento por mejorar la precisión diagnóstica, debemos basarnos en patrones conductuales del niño (interrupción del juego, búsqueda de oscuridad y reposo, etc.) u observaciones de los padres o cuidadores, que pueden suponer un sesgo.

Tabla I. Criterios diagnósticos para la migraña de la Clasificación Internacional de las Cefaleas, tercera edición (ICHD-III).

A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D

B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito)

C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Localización unilateral

2. Carácter pulsátil

3. Dolor de intensidad moderada o grave

4. Empeorada por o que condiciona el abandono de la actividad física habitual (por ejemplo, andar o subir escaleras)

D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: 1. Náuseas y/o vómitos. 2. Fotofobia y fonofobia

E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III

En la bibliografía se ha propuesto el uso de dibujos para superar estas dificultades en el proceso diagnóstico y distinguir entre migraña y cefalea tensional.

El diagnóstico artístico es una herramienta sencilla que permite superar las limitaciones relacionadas con las habilidades lingüísticas y ayudar a localizar con precisión el dolor, y describir sus características (opresivo, pulsátil, etc.) y/o la presencia de síntomas asociados, como náuseas, vómitos, síntomas visuales, etc. [5-6-7].

La posible utilidad de este instrumento diagnóstico es importante, dado su bajo coste y fácil implementación en nuestra práctica clínica.

El objetivo del estudio fue valorar la utilidad del dibujo espontáneo realizado por pacientes en el proceso diagnóstico de cefalea realizado por un neurólogo infantil en relación con los criterios diagnósticos de la Clasificación internacional de las cefaleas (‘diagnóstico clínico’).

Materiales y métodos

Es un estudio transversal y descriptivo para valorar la utilidad diagnóstica del dibujo de cefalea en relación con el diagnóstico realizado por un neurólogo infantil según su experiencia clínica en pacientes pediátricos con cefalea atendidos por primera vez en la consulta de neurología infantil de un hospital terciario de la Comunidad de Madrid.

Criterios de exclusión

Los criterios de exclusión fueron:

– Edad fuera del rango de 4-18 años.

– Pacientes con trastornos del neurodesarrollo (espectro autista, trastorno por déficit de atención/hiperactividad), discapacidad intelectual o problemas visuales significativos.

– Falta de consentimiento informado.

– Incapacidad o negativa para completar el dibujo.

Método de obtención del dibujo

Antes de iniciar la entrevista clínica, a cada niño se le entregó una hoja en blanco, un lápiz y unos rotuladores de colores, y se le instó a dibujar su cefalea sin cualquier sugerencia o instrucción adicional. No se establecieron límites de tiempo, y cada paciente realizó un solo dibujo.

El examen médico y la entrevista clínica comenzaron sólo una vez que se completó el dibujo. Una vez realizado el dibujo, se dejó de lado para evitar que lo viera el neuropediatra que realizaba la evaluación clínica habitual (anamnesis, examen físico y neurológico, diagnóstico y plan de tratamiento).

Diagnóstico artístico

El diagnóstico artístico lo definimos como el diagnóstico que se emite tras la evaluación del dibujo realizado por el paciente por parte de neuropediatras y neurólogos. Definimos una lista completa de elementos iconográficos de los síntomas típicos de la cefalea que son fácilmente reconocibles en los dibujos de pacientes y sujetos de control descritos en estudios previos [5-10] (Tabla II), y se categorizaron en tres grandes grupos (Figs. 1 y 2):

– Elementos iconográficos característicos de migraña: hemicraneal, pulsátil, empeoramiento con la actividad física, náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia y aura.

– Elementos característicos de cefalea tensional: dolor bilateral, opresivo y relacionado con el estrés.

– Característicos de otros tipos de cefalea (trigeminoautonómica o numular).

Tabla II. Elementos iconográficos más frecuentemente descritos en la bibliografía.
Localización	Guiones Objetos Destellos, líneas en zigzag o discontinuas Círculos o áreas de manchas Mano en la cabeza uni- o bilateral
Intensidad	Ojos cerrados Posición supina Objetos afilados, contundentes, pesados, etc. Expresión triste o enfadada Lágrimas Vendaje en la cabeza Leyendas con palabras o frases Leyendas onomatopéyicas
Cualidad	Pulsátil: líneas en zigzag, corazón, leyendas u onomatopeyas (pum pum, etc.) Opresiva: venda alrededor, bandas coloreadas en la frente
Síntomas acompañantes Visuales Fotofobia Sonofobia Abdominales ‘Mareo’	Estrellas, manchas de colores (fosfenos) o negras (escotomas) Fuentes de luz (televisores, lámparas, sol, ventanas cerradas, leyendas u onomatopeyas Fuentes de ruido (voces, tambores, notas musicales, claxon de coches….), onomatopeyas WC, vómitos, manos en el abdomen o el estómago Líneas circulares alrededor de la cabeza Cuerpo en posiciones distintas

Figura 1. Ejemplos de dibujos con elementos iconográficos típicos de migraña.

Figura 2. Ejemplos de dibujos con elementos iconográficos típicos de cefalea tensional y otros tipos de cefalea.

El diagnóstico artístico lo realizó un neuropediatra y dos neurólogos expertos en cefalea, que evaluaron cada dibujo sin poder acceder a los datos clínicos y sin haber examinado al paciente. Basándose en su propia experiencia clínica, la Clasificación internacional de las cefaleas vigente (ICHD-3) [11] y una lista previamente definida de síntomas fácilmente reconocibles en dibujos de cefalea, decidieron si la imagen contenía características más consistentes con el diagnóstico de migraña o con características de otras cefaleas primarias.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico lo definimos como el diagnóstico que se realiza en la consulta de neuropediatría basado en la anamnesis completa, la exploración neurológica y los criterios diagnósticos de la ICHD-3 [11]. Lo realizó un neuropediatra experto en cefalea.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se analizaron según su distribución de frecuencias; y las variables cuantitativas, con su media y desviación estándar.

Para estudiar la asociación de las mediciones de migraña y tensional entre el diagnóstico artístico y clínico, y el realizado por los distintos médicos, se utilizó el test de χ² o prueba exacta de Fisher.

Para estudiar la concordancia entre los diagnósticos y entre los distintos médicos se utilizó el índice kappa.

Para todas las pruebas se aceptó un valor de significación del 5%. El procesamiento y el análisis de los datos se realizaron mediante el software estadístico IBM SPSS Statistics v.26 y R Studio v.3.6.0.

Resultados

Incluimos a 132 pacientes, un 61,1% mujeres (81/132), con edades comprendidas entre los 4 y los 18 años, y una edad media de 11,97 años ± 3,02 años.

Los síntomas más frecuentemente dibujados fueron los relacionados con la localización del dolor, representado en la mayoría de las ocasiones como la zona remarcada en rojo o negro: bilateral (49/132 dibujos, 37,1%) y hemicraneal (43/132 dibujos, 32,6%). Las características del dolor fueron principalmente pulsátil (en 24/132 dibujos, 18,2%), representado ilustrando un corazón o un martillo golpeando; y opresivo (22/132 dibujos, 16,7%), reconocible por la presencia de manos apretando la cabeza o bloques de piedra sobre ella; y con la presencia o no de aura (21/132 dibujos, 15,9%). Adjuntamos en la tabla III los síntomas dibujados por nuestros pacientes.

Tabla III. Elementos iconográficos en nuestra muestra.
Localización	Hemicraneal: 43/132 (32,6%) Bilateral: 49/132 (37,1%)
Intensidad (ojos cerrados, tumbados, cara triste, frases, objetos afilados…)	Elementos con intensidad: 24/132 (18,3%)
Cualidad	Pulsátil: 24/132 (18,3%) Opresiva: 22/132 (16,7%)
Síntomas Visuales Fotofobia Sonofobia Abdominales (vómitos) ‘Mareo’ Empeoramiento con el ejercicio Empeoramiento con el estrés	21/132 (15,9%) 9/132 (6,8%) 8/132 (6,1%) 5/132 (3,8%) 8/132 (6,1%) 7/132 (5,3%) 6/132 (4,5%)

En el 54,6% de los dibujos (72/132) se identificó algún síntoma característico de migraña: 40/132 dibujaron al menos un síntoma (30,3%), 28/132 dibujaron dos síntomas (21,2%) y 4/132 pacientes dibujaron entre tres y cinco síntomas característicos de migraña (3%).

El 43,9% de los pacientes (58/132) dibujó algún elemento iconográfico relacionado con cefalea tensional: 41/132 dibujaron un síntoma (31%), y 17/132 pacientes, dos síntomas (12,9%).

El 1,5% (2/132) dibujó algún elemento iconográfico de otras cefaleas: uno, trigeminoautonómica; y otro, numular.

Diagnóstico artístico

Se realizó el diagnóstico artístico con la evaluación de los dibujos sin conocer la historia clínica de los pacientes por tres médicos (un neuropediatra y dos neurólogos).

Los neurólogos realizaron más diagnósticos artísticos de migraña que el neuropediatra: el primer neurólogo diagnosticó migrañas en el 72,6% (96/132) de los dibujos que analizó. El segundo neurólogo diagnosticó migrañas en el 73,5% (97/132). El neuropediatra diagnosticó migrañas en el 56,1% de los dibujos (74/132).

El neuropediatra realizó más diagnósticos de cefalea tensional (42,4%, 56/132) que los neurólogos, que diagnosticaron cefalea tensional tras el análisis de los dibujos en un 22,2% (29/132) y un 23,1% (30/132), respectivamente.

La concordancia del diagnóstico, en esta primera evaluación, entre el neuropediatra y los neurólogos de manera individual fue mayor en el diagnóstico de cefalea tensional (92,3 y 88,9%) que en el de migraña (68,2 y 68,6%) (p < 0,001). Sin embargo, entre los neurólogos fue mayor para el diagnóstico de migraña (86%) que para el de cefalea tensional (61,5%) (p < 0,001).

Diagnóstico clínico

Tras analizar el dibujo y dar una primera impresión diagnóstica, se procedió a realizar la historia clínica del paciente y, finalmente, se realizó un diagnóstico final por parte de otro neuropediatra: al 59,1% (78/ 132) se le diagnosticó migraña; al 37,9% (50/132), cefalea tensional; y al 3% (4/132), otro tipo de cefalea (cefaleas trigeminoautonómicas).

Comparando el diagnóstico artístico con el clínico, se obtuvieron los siguientes resultados:

– El diagnóstico artístico del neuropediatra tuvo coincidencia en un 78% con el diagnóstico clínico en el caso de las cefaleas tensionales (39 pacientes de los 50 con diagnóstico final de cefalea tensional fueron identificados mediante el dibujo) y en un 78% en el caso de migraña (61 pacientes identificados con el dibujo de los 78 con diagnóstico final de migraña).

– El diagnóstico artístico realizado por el primer neurólogo coincidió con el diagnóstico clínico en el 76,3% (59 pacientes de 78) en la migraña y solamente en el 35,1% (15 de 50 pacientes) en las cefaleas tensionales.

– El diagnóstico artístico realizado por el segundo neurólogo coincidió con el diagnóstico clínico en un 83,6% (65 pacientes de 78) de los casos de migraña y en un 48,4% (24 de 50 pacientes) de las cefaleas tensionales.

Al analizar la concordancia de los distintos elementos iconográficos previamente definidos para cada uno de los dos tipos de cefaleas primarias con el diagnóstico clínico, al 79,4% (61/78) de los pacientes que dibujaron algún síntoma relacionado con migraña finalmente se le diagnosticó migraña, y, de los que dibujaron alguno relacionado con cefalea tensional, al 78,6% (39/50) se le diagnosticó ésta.

Todos los síntomas que se habían clasificado al inicio como característicos de migraña tenían una mayoría de diagnósticos finales de migraña (Tabla IV). De ellos, los síntomas que coincidieron en un 100% fueron: la presencia de aura (sobre todo se dibujaron auras visuales con múltiples colores y parestesias, dibujadas como hormigas por los brazos), el empeoramiento con la actividad física, las náuseas y los vómitos.

Tabla IV. Síntomas característicos de migraña presentes en los dibujos de pacientes con diagnósticos finales de migraña.
	Dibujos con clínica migrañosa
	Hemicraneal (28)	Pulsátil (16)	Empeora con la actividad física (7)	Náuseas (1)	Vómitos (3)	Fotofobia (6)	Sonofobia (6)	Aura (16)
Diagnóstico clínico de migraña	80%	76,2%	100%	100%	100%	85,7%	85,7%	100%

No sucedió lo mismo con los síntomas que se clasificaron como característicos de la cefalea tensional. Sólo la bilateralidad y la relación con el estrés tuvieron una mayoría de diagnósticos finales de cefalea tensional.

La concordancia existente entre el diagnóstico artístico y el clínico, y entre los diferentes médicos evaluadores, se muestra en la tabla V. El neuropediatra tuvo un mayor nivel de coincidencia tanto en el diagnóstico artístico de migraña como de cefalea tensional con el diagnóstico clínico respecto a los neurólogos. La concordancia entre los propios neurólogos fue moderada y similar en ambos tipos de cefaleas (migraña, k: 0,51; cefalea tensional, k: 0,5).

Discusión

Los dibujos los han utilizado ampliamente psicólogos para obtener información sobre el dolor de los niños en una variedad de condiciones clínicas [12, 13]. Sin embargo, esta técnica se ha utilizado raramente en trastornos neurológicos [14].

Stafstrom et al [5] fueron los primeros en analizar los dibujos de cefalea de los niños de manera sistemática y cuantitativa como una ayuda en el diagnóstico diferencial de la cefalea. Posteriormente, se han publicado otros estudios que utilizan dibujos como técnica complementaria para apoyar el diagnóstico clínico de cefalea en la infancia [6-10].

Nuestros resultados apoyan la utilidad del dibujo en la cefalea e indican cómo esta sencilla técnica se puede aplicar como una herramienta diagnóstica adicional en la práctica clínica.

Utilizando una lista de los elementos iconográficos característicos previamente definidos que nos permitieran identificar las principales características del dolor según su localización, intensidad, cualidad y síntomas acompañantes, la concordancia entre el diagnóstico artístico y clínico fue cercana al 80% para el diagnóstico de migraña, independientemente de que los dibujos los analizara un neuropediatra o un neurólogo.

A la mayoría de los pacientes que dibujaron algún síntoma clasificado al inicio como característico de migraña se les dio, finalmente, el diagnóstico de migraña.

A diferencia de lo descrito en la bibliografía [15, 16], nuestros pacientes no mostraron dificultad para identificar la localización del dolor en ambos tipos de cefalea, y su representación gráfica fue un criterio válido para identificar si el tipo de cefalea era migrañoso (hemicraneal) o tensional (bilateral). Sin embargo, las características del dolor no se correspondieron con lo esperado según los criterios diagnósticos internacionales. La pulsatilidad sí que se asoció con el diagnóstico de migraña, pero el carácter opresivo no lo hizo con el diagnóstico final de cefalea tensional.

Las características de dibujo más predecibles para un diagnóstico correcto de migraña fueron los elementos iconográficos relacionados con la presencia de aura migrañosa, el empeoramiento con la actividad física y la presencia de náuseas y/o vómitos.

Como en trabajos similares [10], mientras que para la migraña se observó una buena correlación entre el diagnóstico clínico y artístico, no sucedió lo mismo en el grupo de pacientes con cefalea tensional. Aunque la concordancia entre el dibujo y el diagnóstico clínico fue similar cuando los dibujos los analizó el neuropediatra, el porcentaje de correlación con los neurólogos de forma independiente y en conjunto fue bajo.

A diferencia de la migraña, una de las principales características de los dibujos relacionados con cefalea tensional fue la simpleza de los dibujos y la pobreza o ausencia total de síntomas asociados.

Algunos aspectos metodológicos de este estudio merecen discusión. En primer lugar, los dibujos se obtuvieron de forma que se minimizara el sesgo potencial. Se pidió a los niños que hicieran su dibujo antes de que se obtuviera cualquier historial de cefalea, sin preguntas capciosas que pudieran influir en su representación.

Además, a diferencia del resto de los estudios [5-10], los dibujos los evaluaron dos neurólogos de adultos expertos en cefaleas para evitar el sesgo clínico que tienen los neuropediatras.

Como limitaciones de nuestro estudio, cabe destacar que no se han realizado comparaciones por edad debido al pequeño tamaño muestral de pacientes no adolescentes. Se ha considerado en el diagnóstico artístico la localización bilateral como síntoma característico de cefalea tensional; pero, en ocasiones, en el paciente pediátrico con migraña, la cefalea puede ser bilateral, así como tener otros elementos de la cefalea tensional que conviven con sus síntomas migrañosos.

Aunque la concordancia entre el diagnóstico artístico y clínico fue solamente moderada, consideramos que los niños pueden describir sus síntomas con precisión a través del arte y, por lo tanto, ayudarnos a hacer un diagnóstico más preciso. La presencia de una amplia gama de representaciones artísticas y análisis previos de dibujos da fe de la capacidad de los niños para representar sus síntomas con precisión.

La descripción de los síntomas de cefalea a través del dibujo brinda a los niños la oportunidad de expresar sus síntomas de manera no verbal y ofrece al médico una visión considerable de la experiencia emocional del paciente con los síntomas de cefalea, independientemente de la edad y el sexo del paciente.

Si bien algunos elementos iconográficos aportan información útil sobre la gravedad del dolor, no son suficientes para conocer el impacto de la cefalea en la calidad de vida de nuestros pacientes. Por ello, creemos que, aunque los dibujos son una herramienta útil para que el clínico clasifique los diferentes tipos de cefalea durante la primera evaluación clínica, necesitamos información más detallada de la historia clínica (frecuencia, necesidad de fármacos, incapacidad para asistir a clases) para valorar el impacto.

En conclusión, nuestros resultados orientan a fomentar el uso del lenguaje artístico como instrumento de apoyo a la evaluación clínica de niños con cefalea, para superar barreras como el nivel de expresión oral de los niños o barreras idiomáticas, y como una herramienta para minimizar el sesgo posiblemente introducido por la contribución de los padres del paciente durante la historia clínica.

Bibliografía

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↵ 3. Onofri A, Pensato U, Rosignoli C, Wells-Gatnik W, Stanyer E, Ornello R, et al; European Headache Federation School of Advanced Studies (EHF-SAS). Primary headache epidemiology in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. J Headache Pain 2023; 24: 8.

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↵ 15. Burgess AW, Hartman CR. Children’s drawings. Child Abuse Negl 1993; 17: 161-8.

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Usefulness of spontaneous drawing in the diagnostic guidance of pediatric patients with headache

Introduction and aims. The diagnosis of headache in children can be challenging due to its clinical variability and inability to verbalize certain symptoms. The use of drawing has been proposed to overcome these difficulties. The objective was to evaluate drawing as a diagnostic tool in primary headaches.

Materials and methods. Cross-sectional and descriptive study to assess the agreement between the ‘artistic’ diagnosis of headache and the clinical diagnosis. We consider an artistic diagnosis to be the one issued after reviewing the drawing of the patient that was made by a neuropediatrician and two neurologists who are experts in headache. The clinical diagnosis would be the classic diagnosis made in consultation after a complete history and examination in consultation and was issued by another neuropediatrician.

Results. We included 132 patients/drawing (61.1% girls; mean age 12 years) with clinical diagnoses of: migraine (59.1%), tension headache (38.2%), and other headaches (trigeminal autonomic and nummular) (2.7%). The agreement between the artistic and clinical diagnoses in migraine and tension headache was 78.5% and 78.6%, respectively when the drawings were evaluated by a neuropediatrician. This agreement was similar for the migraine drawings assessed by both neurologists (76.3% and 83.6%), but not in the case of tension headache (35.1% and 48.4%). The agreement between neurologists was moderate and similar in both types of headaches (migraine: k 0.51; tension headache: k 0.50).

Conclusions. Headache drawing is a useful instrument in the differential diagnosis of migraine. We suggest its inclusion in the initial diagnostic evaluation of headache in children.

Key words. Artistic. Clinical. Drawing. Headache. Migraine. Tension.

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