Respuesta. De acuerdo con el reciente Atlas of MS editado por la MSIF –Multiple Sclerosis International Federation (http://www.msif.org)–, existen aproximadamente 630.000 pacientes con EM en Europa y efectivamente es la principal causa de discapacidad en los adultos jóvenes. Existen datos recientes que indican que su incidencia está aumentando de forma global, fundamentalmente en mujeres de mediana edad. Además, es notable el impacto social debido a los días de enfermedad que representa tal prevalencia en una enfermedad que se presenta a edades tempranas de la vida y con una esperanza de vida prácticamente semejante a la población general. A principios de Enero del próximo año se iniciará el estudio EpidEMcat, patrocinado por el Departament de Salut de la Generalitat e impulsado por el CEMcat (Centre d’Esclerosi Multiple de Catalunya) cuyo objetivo es actualizar la incidencia de nuevos casos en Cataluña.

R. La EM es una enfermedad compleja y preveo que su manejo será cada vez más complicado. Requiere un conocimiento considerable de las diferentes formas de presentación de la enfermedad con el objetivo de detectarla precozmente, asimismo la disponibilidad de tecnología adecuada ocupa un lugar destacado en el proceso diagnóstico. El manejo terapéutico empieza a ser difícil dada la existencia de múltiples opciones terapéuticas, siendo la relación riesgo/beneficio una variable a tener en cuenta en cada paciente. A lo largo de su evolución y en la mayoría de casos desde el principio, el paciente requiere un enfoque multi e interdisciplinar con la participación de fisioterapeutas, neuropsicólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, logopedas, nutricionistas, trabajadores sociales, urólogos y oftalmólogos entre otros. Evidentemente, es una estructura complicada con enormes diferencias en distintos países e incluso en diferentes áreas del mismo país. En España la situación no es óptima pero es mejor que en otros países europeos. En la mayoría de países latinoamericanos, a pesar de los excelentes profesionales existentes, los escasos recursos impiden que existan estos dispositivos clínicos. Queda un largo camino por recorrer.

R. La evidencia de que el tratamiento precoz es clave en la EM con el objetivo de limitar el fenómeno inflamatorio en una fase inicial y, eventualmente, frenar o atajar el componente degenerativo empieza a ser abrumadora. Los criterios de McDonald permiten el diagnóstico precoz en la actualidad (tanto como al cabo de 3 meses desde el inicio del primer síntoma). Por otra parte, hay que tener en cuenta que dichos criterios son dinámicos y que se incorporan nuevas evidencias que continuamente aparecen en la literatura. El grupo MAGNIMS (Magnetic Imaging in MS), entre los cuales se incluye nuestro centro, ha demostrado que en el 50% de los pacientes es posible el diagnóstico de EM el primer día del inicio de la sintomatología [Arch Neurol; en prensa]. El panel internacional responsable de los criterios de McDonald es probable que incorpore ésta y otras modificaciones en la próxima revisión de los mismos. Es cierto que el uso de la resonancia magnética ha aumentado por una parte la rapidez y sensibilidad diagnóstica de la enfermedad pero, en contrapartida, también el número de falsos diagnósticos. Teniendo en cuenta la complejidad de los fármacos actuales, el diagnóstico diferencial es esencial y, por supuesto, también lo es la experiencia del neurólogo en la identificación precoz de la EM. El reciente artículo publicado en Multiple Sclerosis pretende llenar el vacío existente en todos los criterios diagnósticos utilizados hasta la actualidad, donde la 'exclusión de otras patologías' no era más que una frase sin profundizar en detalles. En este artículo, elaborado por consenso, se describen algoritmos diagnósticos de las formas de presentación más frecuentes (mielitis, neuritis óptica y síndromes de tronco) así como red flags clínicos y radiológicos que deberían obligarnos a descartar otras patologías.

R. Es sin duda atractivo el especular que los tratamientos inductores, es decir, tratamientos muy agresivos al principio de la enfermedad seguidos de tratamientos de mantenimiento podrían representar una estrategia óptima en la EM. Existe algún estudio clínico aislado que así lo indica y, sin duda, el alemtuzumab representaría el paradigma del fármaco potente, muy eficaz y, a la vez, cómodo para el paciente, por lo que podría ser utilizado como tratamiento inductor. La otra cara de la moneda es la toxicidad que, desafortunadamente, corre paralela a la eficacia de los fármacos utilizados en la EM. En la actualidad, la estrategia en escalada terapéutica es la aconsejable hasta que dispongamos de más ensayos que demuestren la bondad del tratamiento inductor. Evidentemente, el futuro parece pasar por la terapia individualizada mediante la utilización de marcadores clínicos, radiológicos y biológicos.

R. Es sin duda atractivo el especular que los tratamientos inductores, es decir, tratamientos muy agresivos al principio de la enfermedad seguidos de tratamientos de mantenimiento podrían representar una estrategia óptima en la EM. Existe algún estudio clínico aislado que así lo indica y, sin duda, el alemtuzumab representaría el paradigma del fármaco potente, muy eficaz y, a la vez, cómodo para el paciente, por lo que podría ser utilizado como tratamiento inductor. La otra cara de la moneda es la toxicidad que, desafortunadamente, corre paralela a la eficacia de los fármacos utilizados en la EM. En la actualidad, la estrategia en escalada terapéutica es la aconsejable hasta que dispongamos de más ensayos que demuestren la bondad del tratamiento inductor. Evidentemente, el futuro parece pasar por la terapia individualizada mediante la utilización de marcadores clínicos, radiológicos y biológicos.

R. Tal y como he comentado previamente, el tratamiento precoz es esencial para la detención del proceso inflamatorio y, por extensión, del proceso neurodegenerativo que, de hecho, está causado en parte por el primero. Se ha comunicado que a los 5 años existen diferencias significativas en el desarrollo de la discapacidad entre los pacientes tratados tras el primer episodio y aquéllos tratados posteriormente (estudio BENEFIT). Desconocemos hasta qué punto el tratamiento precoz modificará la historia natural de la enfermedad a largo plazo y necesitamos, desesperadamente, la identificación de fármacos neuroprotectores y/o estrategias neuroregeneradoras, no tan solo en la EM sino en muchas otras enfermedades neurodegenerativas.

R. La EM constituye la patología neuroimmunológica más frecuente y es razonable que se utilice como modelo para el estudio de otras enfermedades de patogenia similar. Asimismo, la sinergia entre diferentes campos de conocimiento de la interacción entre el sistema inmune y diferentes parcelas del organismo es esencial para la fructificación de la investigación realizada en estas áreas de conocimiento.