Dr. José Castillo
Catedrático de Neurología, USC. Jefe de sección del servicio de Neurología y coordinador del Grupo de Investigación de Neurociencias del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS), Santiago de Compostela. Director nacional de la Red de In
Pregunta. El desarrollo del tratamiento fibrinolítico ha puesto sobre la mesa la oportunidad de debatir sobre elementos de estructura y organización sanitaria, generando un debate en el que hay opiniones diversas sobre temas importantes como la composición y gestión de las Unidades de Ictus, la activación de Códigos Ictus, el posible papel de la telemedicina, etc. ¿Podría darnos su opinión sobre estos temas?
Respuesta. No cabe duda de que el tratamiento trombolítico ha supuesto un antes y un después en la atención de los pacientes con ictus, y ha sido el motor del cambio en la concepción hospitalaria de estos pacientes. La repercusión de la introducción del t-PA en el manejo del ictus ha supuesto más un cambio cualitativo -tremendamente beneficioso- que lamentablemente cuantitativo (en el mejor de los supuestos no se ha llegado ni a un 3% de pacientes tratados). Muchos sistemas sanitarios públicos han incorporado nuevas estructuras hospitalarias y prehospitalarias para una atención prioritaria, rápida y especializada de los pacientes con enfermedad vasculocerebral aguda, aunque, lamentablemente, esta adecuada cobertura asistencial todavía no es accesible a la totalidad de los habitantes de España, y persisten graves y denunciables desequilibrios territoriales. Las evidencias no pueden ser arbitrariamente utilizadas por la administración sanitaria, ni ésta se puede parapetar detrás de conceptos y cifras obsoletas y manipuladas. La atención protocolizada del ictus es la mejor para el paciente, buena para el hospital y óptima para las arcas del Estado, a las que todos contribuimos. No podemos aceptar la mala práctica de la administración sanitaria en algunas comunidades.
Las estructuras que muchos hospitales han conseguido van desde las denominadas equipos de ictus, hasta las unidades de ictus más simples o acompañadas de una atención multidisciplinar compleja, con la inclusión de investigación neurovascular básica y clínica. En este aspecto creo que ha habido un cierto grado de fundamentalismo neurológico excesivamente normativizador de lo que deben ser las estructuras sanitarias de apoyo a la atención del paciente con ictus agudo, que contrasta con un exceso de entusiasmo de denominación de unidades de ictus a equipos insuficientemente dotados.La aplicación de modelos eficaces en otros hospitales puede ser frustrante para otros centros, por lo que es más aconsejable intentar obtener el máximo de los beneficios con los medios existentes. La ley del 'todo o nada' suele ser tremendamente perjudicial para el paciente. Un posibilismo 'exigente' es una práctica sanitaria recomendada. Algunas nuevas incorporaciones técnicas, como la telemedicina, pueden ayudar a mejorar las capacidades asistenciales de centros con menos dotaciones, y seguro que llegan a ser imprescindibles en algunas situaciones, como las que plantea la medicina insular, o en territorios con una gran dispersión de la población.
P. A pesar de que se recurra en la práctica a hablar de ictus como una denominación genérica, en realidad parece tratarse de un síndrome clínico muy heterogéneo, lo que podría estar en la base de las distintas respuestas a los abordajes preventivos y terapéuticos según individuos. ¿Cuál es su punto de vista al respecto?
R. Los neurólogos aprendemos continuamente de nuestros colegas cardiólogos, pero el papanatismo de intentar trasladar la enfermedad vascular coronaria a la enfermedad vasculocerebral ha inducido actitudes equivocadas y graves, potenciadas por la industria del medicamento. La aterotrombosis constituye la casi totalidad de la enfermedad coronaria y periférica, pero sólo una tercera parte de la enfermedad cerebrovascular. El ictus es semiológica, etiológica y fisiopatológicamente mucho más rico y expresivo que la enfermedad vascular en otros territorios. Estas diferencias justifican la complejidad de la enfermedad neurológica y la necesidad de un diagnóstico diferencial para la administración de un tratamiento específico, tanto en los ámbitos de la fase aguda de la enfermedad, como de la prevención primaria y secundaria.
La globalización aterotrombótica a la que nos presionan los medios da una sensación de homogeneidad que sin duda es causa de muchos fallos terapéuticos. Esta simplificación de la complejidad neurológica produce también un excesivo atrevimiento en el manejo de los pacientes con ictus por otros colectivos profesionales menos entrenados.
P. En esta dirección ¿podría estimarse que en el futuro la prevención y terapéutica podría depender del perfil genético de los sujetos?, ¿se trataría de una medicina personalizada?
R. Todos los médicos tenemos la experiencia habitual de una gran dispersión del efecto terapéutico de muchos fármacos. También sabemos que en cada caso el número de variables que pueden influir en los resultados son excesivamente numerosas y, en la mayoría de las ocasiones, no controlables. Sin embargo, cada vez conocemos más y ya se han llegado a identificar para algunos fármacos a los 'no respondedores'. Muchas líneas de investigación buscan los polimorfismos funcionales que hacen de unos pacientes candidatos a uno u otro tratamiento. El salto de la investigación a la clínica práctica no se ha dado y en la actualidad la medicina genéticamente personalizada todavía es una utopía.
P. ¿En qué medida entiende que los marcadores moleculares de la inflamación pueden ser útiles en el manejo de los pacientes con ictus agudo? ¿En qué medida considera que su uso puede extenderse a la práctica clínica diaria?
R. En España creo que tenemos motivos para estar orgullosos en este campo. Varios grupos de investigación pertenecientes a la Sociedad Española de Neurología han sido pioneros en la identificación de marcadores de neuroexcitotoxicidad, de neuroinflamación y de alteración de la barrera hematoencefálica en el ictus agudo. No me cabe ninguna duda de la utilidad de varios marcadores en el diagnóstico de algunas complicaciones, en el pronóstico y en el tratamiento del ictus. La industria ha sido sensible a estos descubrimientos y en la actualidad me consta que se está trabajando en el desarrollo de procedimientos para determinaciones rápidas y sencillas, 'a pie de cama' de marcadores de excitotoxicidad, inflamación y disrupción de la barrera hematoencefálica. Estoy convencido de que estos métodos formarán parte de la clínica diaria en muy poco tiempo.
P. Hay expectativas de que marcadores moleculares como los antes aludidos y el desarrollo de la neuroimagen permitan una terapéutica más efectiva. ¿Podría destacar qué avances de este tipo espera que tengan un mayor impacto?
R. Una de las explicaciones del fracaso de la neuroprotección en la práctica clínica ha sido el uso generalizado de fármacos con mecanismos de acción muy concretos para todo tipo de pacientes y con ventanas terapéuticas inapropiadas. La utilización de antagonistas del glutamato a las 6 horas de iniciarse el cuadro clínico tiene tan poca lógica como el uso de atrapadores de radicales libres en pacientes sin reperfusión. En este campo no queda más remedio que la utilización de marcadores moleculares que nos permitan seleccionar a los pacientes candidatos para cada tipo de fármaco neuroprotector. La utilización de fármacos con un amplio espectro de mecanismos involucrados puede conseguir modestos beneficios, pero en mi opinión no alcanzarán la excelencia terapéutica que hoy se nos exige.
El desarrollo tecnológico ha conseguido avances extraordinarios en los últimos años. Las nuevas técnicas de neuroimagen parecen no tener fin y hoy ya forma parte de la clínica el diagnóstico del tejido cerebral 'en riesgo' que ya ha permitido la ampliación de la ventana terapéutica para el tratamiento fibrinolítico. La progresiva utilización de técnicas basadas en la tomografía de emisión de positrones sobre imágenes de tomografía computarizada o de resonancia magnética, más la espectroscopía abre un futuro apasionante. Si a las técnicas de neuroimagen funcional le asociamos la neuroimagen molecular y disponemos de fármacos personalizados ... ¿dónde está el límite?
P. De todo lo anterior debería deducirse que hay un gran margen para el desarrollo de la neuroprotección, ¿es así?
R. La respuesta más diplomática sería decir que sí y pedirle que me hiciese la siguiente pregunta. Sin embargo nunca me ha gustado evitar los retos, sino todo lo contrario. La neuroprotección ha sido la gran esperanza farmacológica, no sólo para el ictus, sino para muchas enfermedades neurológicas. La investigación en los mecanismos de neurotoxicidad y de neuroprotección ha conseguido el mayor avance imaginable en el conocimiento de los mecanismos celulares y moleculares asociados con la muerte del tejido cerebral, pero por causas conocidas –algunas ya comentadas anteriormente– y seguro que otras muchas desconocidas, no ha logrado su objetivo. A pesar de ello, ¿sigue habiendo margen para la neuroprotección?; no me cabe ninguna duda de que la respuesta es afirmativa. La conjunción de los avances en el diagnóstico molecular con la neuroimagen podrán seleccionar al paciente más adecuado para cada tipo de tratamiento, pero tengo la impresión de que el futuro no va por ahí.
La eficacia obtenida con el tratamiento fibrinolítico y el desarrollo de nuevos fármacos con mayor afinidad por la fibrina y menos complicaciones se ha traducido en una drástica disminución de los ensayos neuroprotectores, y los que hay parecen más diseñados para bloquear las complicaciones del tratamiento trombolítico. No renuncio a volver a ilusionarme con la neuroprotección, peroactualmente este futuro es oscuro.
P. Si pasamos al terreno de la prevención, primaria y secundaria, y al margen de hábitos de vida, el arsenal terapéutico (aspirina, clopidogrel, dipiridamol, triflusal, estatinas) es conocido y utilizado. Pero esto no quita que los resultados sean limitados. El ictus es la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en la Unión Europea, ¿qué está fallando?
R. Es que no podemos pasar de los hábitos de vida. No podemos contrarrestar hábitos tóxicos con unas pastillas. Parece una ingenuidad atrevida darle virtudes milagrosas a fármacos para que neutralicen el tabaco, una dieta perniciosa (aunque sea deliciosa), el sedentarismo, el estrés, el exceso de alcohol, etc. Hay que ser conscientes de nuestros propios vicios y asumir el riesgo. La prevención primaria, en la inmensa mayoría de la población, debe estar basada en la corrección de los hábitos de vida y no en un excesivo incremento del gasto de farmacia. La adecuada y responsable utilización de la aspirina, anticoagulantes orales, antihipertensivos o las estatinas, ofrecen una razonable prevención primaria siempre que se acompañen -y no sustituyan- a la modificación de los hábitos de vida.
El panorama en la prevención secundaria es algo diferente. La corrección de los hábitos de vida sigue siendo la medida más eficaz, pero a pesar de ello, y a pesar de haber tenido un ictus, más de la tercera parte de los pacientes no siguen las recomendaciones que se le dan en el momento del alta hospitalaria. Parte de la culpa la debemos asumir los médicos y debemos analizar con una dosis generosa de autocrítica si se nos nota más entusiasmo cuándo recetamos un fármaco, o cuándo hacemos recomendaciones de dieta, tabaco o ejercicio físico.
Por último, es cierto que nuestro arsenal terapéutico en prevención es limitado y poco eficaz. La antiagregación plaquetaria apenas se ha modificado desde la introducción de la aspirina y la anticoagulación oral sigue siendo un tormento para el paciente y para el sistema sanitario, y con una frecuencia de complicaciones excesivamente elevada. La introducción más reciente de las estatinas han supuesto un considerable beneficio, del que me parece que todavía podemos esperar más.
P. Precisamente el día 20 de noviembre, coincidencia casual con el Día del Ictus, NEJM publica un artículo sobre el ensayo JUPITER con rosuvastatina en la prevención de episodios vasculares. Este artículo se destaca mediante la publicación de un editorial y una encuesta en la que se pregunta a los médicos si este ensayo puede cambiar su práctica en alusión al diseño del ensayo, en el que se incluyó a pacientes con colesterol a niveles tolerables pero con niveles altos de proteína C reactiva de alta sensibilidad. La atención dedicada por NEJM deriva de esa particular atención a un posible biomarcador como la proteína C reactiva. ¿Cree que puede derivarse un impacto en el ámbito específico de la patología neurovascular?
R. El traslado a la clínica de los nuevos hallazgos nunca es tan rápido como sería deseable. La inercia en la actividad asistencial se defiende criticando hasta lo inimaginable aspectos metodológicos insustanciales. La medicina basada en la demostración es un argumento que se utiliza cuando conviene, y que se obvia cuando no interesa. El trabajo del New England es apasionante, pero no nos coge por sorpresa. Comentaba en la anterior pregunta que todavía no conocemos todos los beneficios que se pueden esperar de las estatinas, uno de ellos es el efecto antiinflamatorio. Por otro lado, el Estudio MÍTICO, multicéntrico español que saldrá publicado en diciembre en el Journal of Neurology, ha demostrado que la presencia elevada de marcadores plasmáticos de inflamación es una variable independiente asociada a un elevado riesgo de recurrencia del ictus. Por todo ello, estoy convencido de la utilidad de la determinación de marcadores de inflamación para la estratificación del riesgo de recurrencia tras un ictus. Sin embargo, ¿en qué se va a diferenciar el manejo terapéutico de la prevención secundaria? Las indicaciones de antiagregación frente a anticoagulación, antihipertensivos y dosis elevadas de estatinas están claras para todos los pacientes que han tenido un ictus, independientemente de sus niveles de inflamación plasmática. Todos echamos en falta fármacos más eficaces para la prevención de las recurrencias, y aquéllos que tengan perfil antiinflamatorio parecen mucho más deseables.
P. En resumen: tenemos la tríada antiagregación/prevención-trombólisis-gestión sanitaria. ¿De cuál de los elementos de esta tríada espera una mayor aportación a la salud y calidad de vida de los potenciales pacientes?
R. Si usted me permite la licencia, esta pregunta recuerda a aquélla que nos hacían cuando éramos niños, ¿a quién quieres más, a tu madre o a tu padre? Además, hacerle a un gallego esta pregunta tiene riesgo: la contestación es ... depende. Si lo consideramos aisladamente, la respuesta es obvia, ante un paciente con un ictus agudo la mayor aportación en términos de calidad de vida la consigue un tratamiento trombolítico adecuadamente administrado por un neurólogo entrenado en una unidad de ictus. Pero si hablamos de un beneficio global para la población, yo lo tengo claro: una gestión sanitaria de calidad, no mediatizada por una administración sanitaria que deba rendir beneficios políticos inmediatos, es la mejor aportación que podemos dar a nuestra población, sana y enferma.
P. Cambiando de tercio y yendo a temas de carácter más general, ¿podría hacer un balance de la evolución de la Red Neurovascular (RENEVAS) del Instituto Carlos III de la que usted es coordinador nacional?
R. Tres años para conectar intereses, recursos, proyectos e ilusiones entre grupos de investigación muy dispares, muchos procedentes de la investigación más básica, otros con una investigación más traslacional, otros más clínicos con experiencia investigadora y otros más emergentes, es sin duda muy poco tiempo. Pero el resultado está siendo excepcional. En el último año hemos conseguido intercambiar más de 50 investigadores jóvenes entre los diversos grupos de la Red, tenemos tres proyectos de investigación comunes con la participación del 90% de los centros y se han publicado 22 originales en revistas de primer cuartil con participación de más de 2 grupos de la Red. De todas formas, estamos convencidos de que es el inicio y de que vamos consiguiendo incorporaciones valiosísimas para la investigación neurovascular.
P. En 2006, en Cerebrovascular Diseases, se publicaron las conclusiones de una reunión del Stroke Research Workshop concernientes a las prioridades del campo para la próxima década desde una perspectiva europea. El párrafo final aludía a la opción de crear en el ámbito europeo una estructura más formal en red. ¿RENEVAS es la parte española de ese futurible? ¿Es compatible hacer este tipo de proyecciones de futuro con la limitación en recursos esperable como consecuencia de la crisis económica?
R. RENEVAS puede y debe ser la parte española de una red europea de investigación neurovascular. Los retos de la investigación actual, la exigencia de metodología cada vez más costosa, la necesidad de dar respuesta a las múltiples incógnitas del proceso de enfermar, la enorme dificultad para preparar a los jóvenes investigadores, etc., no puede tener un enfoque individualista, sino colectivo. Las redes y colaboraciones entre los que plantean las preguntas, entre los que las abordan desde perspectivas metodológicas diferentes y los que aplican los resultados, es un conjunto inseparable e imprescindible para la eficacia de una investigación que tenga como objetivo fundamental mejorar la calidad de vida de la población que nos sustenta. Y este objetivo es irrenunciable, haya crisis económica o no. Gran parte de la investigación requiere recursos importantes, pero otra parte –sin duda, más importante– requiere conocimiento, iniciativa e ilusión y esto no cuesta dinero.
P. Por último y en un ámbito aún más general, en fecha reciente se ha publicado la ordenación de la especialidad, dejando atrás un debate sobre la troncalidad de la Neurología que pareció pivotar entre la Medicina Interna y la Psiquiatría optándose, finalmente, por la primera opción. La segunda parecía permitir aglutinar a las Neurociencias y ser, por ello, atractiva. Sin duda, hay muchos factores en juego que exceden al ámbito de esta entrevista. De todos modos, nos gustaría tener su opinión al respecto.
R. Sobre el asunto que me plantea tengo el corazón 'partío'. Yo procedo del ámbito de la Medicina Interna y mi formación neurológica siempre ha tenido fuertes lazos con esta troncalidad. Creo que la mayoría de los avances recientes incorporados a la Neurología proceden de la Medicina Interna y muy pocos de la Psiquiatría. La influencia psiquiátrica en la Neurología actual es menor que la que tuvo en los inicios de la especialidad. Incluso desde el punto de vista de la investigación, hay más coincidencias con ramas más afines a la Medicina Interna que a la Psiquiatría. Sin embargo, la posibilidad de una troncalidad con la Psiquiatría para el establecimiento de unas Neurociencias Clínicas ha sido un intento muy apetecible.
Fuera de las decisiones administrativas para la formación de los nuevos neurólogos, éstos se van a alimentar de fuentes comunes como la Medicina Molecular, la Neurorradiología, la Anatomía Patológica, la Medicina Interna y la Psiquiatría. Ninguna de ellas es renunciable. El aspecto administrativo, aunque tiene su importancia, no me parece fundamental para el futuro de nuestra especialidad.
Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés
Depto. Médico, Viguera eds.
CategoriasPatología vascular
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