INTRODUCTION Specific pharmacological strategies in the treatment of the acute phase of a cerebral infarct are directed towards potentiating reperfusion (antithrombotic or thrombolytic drugs) and neuroprotection as early on as possible. DEVELOPMENT. The antithrombotic agents are anticoagulants, hypofibrinogemiant agents (Ancrod) and antiaggregants. The IST was done with anticoagulants, using heparin subcutaneously which causes increased bleeding without any obvious benefit. Others have used heparinoids (TOAST) or low molecular weight heparins (FISS or FISS bis) with no benefit either but with excessive bleeding with the former. Regarding Ancrod, a recent North American study (STAT) with administration of it within three hours showed significant benefit three months later. Another European study is still underway (ESTAT). With regard to antiaggregants, IST and CAST were done using Aspirin, showing a drop in early recurrences and increase in recoveries, so that aspirin has been recommended for use during the first 48 hours. There are studies using abciximab (Reopro), a blocker of the IIb-IIIa glycoprotein receptors, in which phase II data have shown that it is safe and tends to improve the outcome. A study on phase III is currently ongoing. The thrombolytic drugs have been evaluated in various trials. The PROACT study evaluated intra-arterial pro-UK and showed significant recanalization of middle cerebral artery occlusions, but with a larger number of hemorrhages and no reduction in mortality and besides, in PROACT II the outcome of treated patients was better. The NINDS trial using intravenous rt-PA (0.9 mg/kg in <3 hours) showed an improved functional state 3 months later. In the ECASS doses of 1.1 mg/kg of rt-PA in <6 hours were used and improvement was seen after three months which was countered by an increase in cerebral hemorrhage and mortality. The ECASS II, with similar dosage to NINDS and an identical window to ECASS, showed a favorable tendency in the evolution of the treated group, with no increase in symptomatic intracranial hemorrhages. Neuroprotectors have shown to be effective in experimental models of ischaemia but at the moment there is no definite evidence of their benefit in the numerous trials carried out on humans, although some subgroups of patients seem to benefit from some of them. Studies therefore are still being done. In future their use in combination with thrombolysis may be considered.

Introducción Las estrategias farmacológicas específicas en el tratamiento de la fase aguda del infarto cerebral se orientan a potenciar la reperfusión (antitrombóticos o trombolíticos) y la neuroprotección lo más precozmente posible.

Desarrollo Los antitrombóticos son anticoagulantes, hipofibrinogemiantes (Ancrod) y antiagregantes. Con anticoagulantes se realizó el IST, empleando heparina sc que causó un aumento de hemorragias sin beneficio neto evidente. Otros usaron heparinoides (TOAST) o heparinas de bajo peso molecular (FISS y FISS bis) y tampoco demostraron ningún beneficio y sí un exceso de hemorragia en el primero. En cuanto a Ancrod, acaba de concluir un ensayo en norteamérica (STAT) con administración en <3 horas que ha indicado beneficio significativo a los tres meses. Continúa otro europeo (ESTAT). Respecto a los antiagregantes, con Aspirina se realizaron el IST y el CAST en los que ha aparecido una reducción de recurrencias precoces y un aumento de las recuperaciones, por lo que se ha recomendado su uso en las primeras 48 horas. Existen estudios con abciximab (Reopro), un bloqueante de receptores glicoproteína IIb-IIIa, uno en fase II en ictus ha demostrado que es seguro y con tendencia a mejor evolución en pacientes tratados. Está en desarrollo otro en fase III. Los trombolíticos han sido evaluados en diversos ensayos. Por vía ia el estudio PROACT valoró pro-UK frente a placebo y demostró repermeabilización significativa en oclusiones de arteria cerebral media, pero con mayor número de hemorragias y sin una reducción de la mortalidad. En PROACT II aparece mejor evolución en los pacientes tratados. Por vía iv, el ensayo NINDS con rt-PA (0,9 mg/kg en <3 h) demostró una mejoría del estado funcional a los tres meses. El ECASS empleó dosis de 1,1 mg/kg de rt-PA en <6 horas, apareciendo una mejoría a los tres meses que se contrarrestó con un aumento de hemorragias cerebrales y mortalidad. El ECASS-II, con dosis similares al NINDS e idéntica ventana que el ECASS, demostró una tendencia favorable en la evolución del grupo tratado sin aumento de las hemorragias intracraneales sintomáticas.

Conclusiones Los neuroprotectores han mostrado eficacia en modelos de isquemia experimental, pero por el momento no existen evidencias definitivas de su beneficio en los numerosos ensayos realizados en humanos, aunque algunos subgrupos de pacientes parecen beneficiarse con alguno de ellos, por lo que continúan en desarrollo otros estudios. En un futuro podría plantearse su combinación con trombólisis.