Introduction. Mediterranean boutonneuse fever, caused by Rickettsia conorii, is an endemic disease in the Mediterranean area. The serious forms of the disease, which include encephalitis, are infrequent but are associated with a high mortality rate. Diagnostic suspicion is backed up by the development of exanthema. We report the case of a patient who developed encephalitis caused by Rickettsia conorii without exanthema. Clinical case. A 27-year-old woman who had nauseas, headache, fever, abdominal upset and generalised pain during the days before being admitted to hospital. On the day she was admitted, she noticed reduced strength in the left limbs, together with numbness and pins and needles in the left side of the body. In the casualty department she presented tonic seizures in the left extremities and later generalised tonic-clonic seizures. Exploration showed facial paresis and 4/5 hemiparesis on the left side. Complementary tests carried out in casualty, including cerebrospinal fluid (CSF), did not reveal any significant findings. She was admitted after a loading dose of phenytoin. After 48 hours she presented fever and repeated complex partial seizures. A new CSF analysis was normal. She was treated with valproate, clonazepam, ceftriaxone, doxycycline and acyclovir. An electroencephalogram (EEG) showed theta activity in the left centroparietal areas and slow delta waves in the right temporal regions. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain showed contrast enhancement in the meninges. 24 later, due to the frequency of the seizures, phenobarbital and methylprednisolone were added, which enabled the seizures to be controlled. The posterior brain MRI revealed a right parasylvian lesion. Serological Rickettsia conorii IgM +, IgG 1/256 was administered. After eight months, she has presented no seizures or neurological deficit. Conclusions. There are cases of encephalitis from Rickettsia conorii that can present without exanthema. This means that in endemic areas early treatment with doxycycline could be advisable when faced with encephalitis of unknown aetiology, bearing in mind the high mortality rate that occurs when no early treatment is administered and the good tolerance to doxycycline.

Introducción La fiebre botonosa mediterránea, causada por Rickettsia conorii, es una enfermedad endémica en el área mediterránea. Las formas graves, entre las que se encuentra la encefalitis, son infrecuentes, pero se asocian a una elevada mortalidad. La sospecha diagnóstica se apoya en el desarrollo de exantema. Presentamos un paciente que desarrolló encefalitis por Rickettsia conorii sin exantema.

Caso clínico Mujer de 27 años que días antes del ingreso había presentado náuseas, cefalea, fiebre, malestar abdominal y dolor generalizado. El día del ingreso notó una disminución de la fuerza en las extremidades izquierdas, así como adormecimiento y hormigueos en el hemicuerpo izquierdo. En urgencias presentó crisis tónica en las extremidades izquierdas y posteriormente una crisis generalizada tonicoclónica. En la exploración mostró paresia facial y hemiparesia 4/5 izquierdas. Las pruebas complementarias que se realizaron en urgencias no mostraron hallazgos significativos, incluido el líquido cefalorraquídeo (LCR). Se le ingresó tras dosis de carga de fenitoína. Después de 48 horas presentó fiebre y crisis parciales complejas repetidas. Un nuevo análisis del LCR fue normal. Se trató con valproato, clonacepam, ceftriaxona, doxiciclina y aciclovir.Se realizó un electroencefalograma (EEG) con actividad theta en las áreas centroparietales izquierdas y ondas lentas delta temporales derechas. La imagen por resonancia magnética (IRM) cerebral mostró captación de contraste en las meninges. 24 horas después, ante la frecuencia de las crisis, se añadió fenobarbital y metilprednisolona, con lo que se controlaron las crisis. En la IRM cerebral posterior se detectó una lesión parasilviana derecha. Se recibió serología Rickettsia conorii IgM +, IgG 1/256. Después de ocho meses, no ha presentado crisis ni déficit neurológico.

Conclusiones Existen casos de encefalitis por Rickettsia conorii que pueden presentarse sin exantema, por lo que en áreas endémicas podría estar indicado el tratamiento precoz con doxiciclina ante una encefalitis de etiología no filiada, dada la elevada mortalidad que representa no tratar de forma precoz y la buena tolerancia a la doxiciclina.