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La tuberculosis es un problema de salud que existe desde hace varios miles de años. Cada año, millones de personas se ven afectadas por esta enfermedad, que se sitúa entre las 10 principales causas de mortalidad en el mundo [1]. En un análisis publicado en 2016 se estimó la incidencia de la tuberculosis en 10,2 millones de casos en 2015 [2], y en el informe de la Organización Mundial de la Salud se describe que cerca del 15% de 6,1 millones de casos notificados corresponde a pacientes con tuberculosis extrapulmonar [1]; de éstos, el 8-10% concierne a afección del sistema nervioso central [3-5], y la más grave y frecuente manifestación es la tuberculosis meníngea, seguida de la formación de abscesos, los tuberculomas, la cerebritis y la afectación de la médula espinal [4,6]. En México, para 2015, el Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades registró 284 casos nuevos de tuberculosis meníngea [7].
La tuberculosis meníngea es una enfermedad devastadora del sistema nervioso central. Las tasas de morbimortalidad son altas [8,9], el diagnóstico temprano es fundamental para el éxito del tratamiento [8] y el uso de esteroides concomitante con la terapia antituberculosa se ha descrito que disminuye la mortalidad, sobre todo en pacientes adultos [8,9].
En su etapa tardía, la tuberculosis meníngea puede presentar complicaciones neurooftalmológicas, como parálisis de los nervios oculomotores, anomalías pupilares, papilitis, papiledema o atrofia óptica; sin embargo, también se describe la presencia de respuesta paradójica al tratamiento con afectación del nervio óptico [3]. La expansión de un tuberculoma existente o el desarrollo de nuevas lesiones cerebrales múltiples durante el tratamiento antimicrobiano de la tuberculosis meníngea que no son atribuibles al curso natural de la enfermedad se reconocen como una respuesta paradójica [8,10] y se interpretan de forma frecuente como un deterioro clínico. El momento exacto y su frecuencia se desconocen[8]; sin embargo, algunos autores describen que generalmente se desarrolla después de dos semanas de tratamiento [10].
Se considera que la patogenia de la respuesta paradójica o expansión de tuberculomas preexistentes es una reacción exagerada del huésped a proteínas de las micobacterias a pesar de la terapia antituberculosa adecuada [5], una respuesta inflamatoria excesiva contra antígenos de la pared celular que están presentes en los tejidos afectados [11].
El objetivo del trabajo es describir el caso de una mujer con tuberculosis meníngea que presentó una reacción paradójica al tratamiento antituberculoso con tuberculomas optoquiasmáticos.
Mujer de 41 años, con antecedente personal de infertilidad y consumo de bebidas destiladas y fermentados sin llegar a la embriaguez. Inició los síntomas hace cuatro años, con cefalea bifrontal, de tipo opresivo, con intensidad 10/10; fotofobia y fonofobia; y emesis durante dos semanas, tratada inicialmente con antibioticoterapia por diagnóstico de posible fiebre tifoidea. Quince días después se incrementó la intensidad de los síntomas y se asoció disminución de la agudeza visual, desorientación y una crisis epiléptica. Se realizó estudio del líquido cefalorraquídeo y, de acuerdo con el informe, se trató como probable neuroinfección vírica. Se inició tratamiento con aciclovir, con mejoría transitoria, ya que 15 días después incrementó la sintomatología de ingreso y se la envió a nuestro hospital. La cefalea era entonces holocraneal, de intensidad de moderada a grave, con fotofobia, fonofobia, fiebre y desorientación, y continuaba con la disminución de la agudeza visual. En la exploración neurológica se apreció inatención y desorientación en tiempo y lugar, agudeza visual del ojo izquierdo de 20/100 y del ojo derecho de 20/70, fuerza conservada, y no se observaron signos meníngeos. Se realizó estudio de punción lumbar y se encontró en el líquido cefalorraquídeo: 173 células/mm3; monocitos, 75%; proteínas, 199 mg/dL, y glucosa, 45 mg/dL. La tinción para búsqueda de bacilos resistentes al ácido-alcohol fue negativa. Se inició tratamiento con meropenem 1 g/8 h por vía intravenosa, asociado a dexametasona intravenosa 8 mg/8 h y fármaco antiepiléptico; sin embargo, una semana después no se apreciaba mejoría y presentaba hemiparesia faciobraquial derecha. Un estudio de imagen objetivó un infarto en el tálamo izquierdo. Se realizó un nuevo estudio del líquido cefalorraquídeo con 17 células/mm3; polimorfonucleares, 80%, y proteínas, 199 mg/dL. La tinción para la búsqueda de bacilos resistentes al ácido-alcohol fue negativa. Se inició tratamiento empírico con terapia antituberculosa con rifampicina, isoniacida, piracinamida y etambutol ante los datos clínicos y del líquido cefalorraquídeo. Posteriormente, la paciente presentó mejoría con disminución de la cefalea, sin fiebre, y recuperación de la hemiparesia y la agudeza visual. Se continuó el tratamiento con dexametasona de forma intravenosa y a los 15 días se disminuyó la dosis a 8 mg/12 h, y 10 días después, a 4 mg/12 h. Para ese momento (30 días después del inicio de la terapia) se conocieron los resultados del test de adenosina desaminasa: 20,7 U/L a 37 °C.
Se continuó el tratamiento médico y se dio de alta a la paciente con terapia antituberculosa y prednisona oral en dosis de 50 mg, con reducción durante tres meses. El resultado del cultivo del tubo indicador de crecimiento para micobacterias fue positivo para el complejo M. tuberculosisresistente a rifampicina, y se ajustó el tratamiento con moxifloxacino.
Cuatro meses después del alta, la paciente comentó nuevamente pérdida de agudeza visual y se encontró con seguimiento atáxico, papiledema bilateral, agudeza visual del ojo izquierdo de 20/400 y del ojo derecho de 20/100. En el estudio de resonancia magnética cerebral se evidenciaron múltiples lesiones con captación de medio de contraste redondeadas en la región optoquiasmática y un tuberculoma parenquimatoso frontal izquierdo (Figura). Se asoció al tratamiento prednisona vía oral en dosis de 50 mg/ 24 h y reducción en los siguientes tres meses, y luego 5 mg/24 h. Se completó la fase de sostén a los cuatro meses y en seguimiento a los 13 meses, con disminución de las lesiones.
Figura. Resonancia magnética cerebral: cortes coronal (a) y axial (b) donde se visualizan múltiples tuberculomas a los cuatro meses de tratamiento con terapia antituberculosis.
Se mantuvo en seguimiento, con agudeza visual del ojo izquierdo de 20/25 y del ojo derecho de 20/20, y se continuó con la terapia antituberculosa junto con moxifloxacino, esteroide por vía oral, prednisona 5 mg/24 h, complejo B, gabapentina y levetiracetam, sin describir en su seguimiento presencia de crisis epilépticas y con disminución en el tamaño del tuberculoma parenquimatoso frontal izquierdo y de los tuberculomas optoquiasmáticos.
Las reacciones paradójicas al tratamiento de la tuberculosis han sido constatadas por diferentes autores. Además de una amplia variedad de manifestaciones clínicas, se describen anormalidades en los estudios de neuroimagen y en informes con pleocitosis y predominio de polimorfonucleares [11].
Los tuberculomas optoquiasmáticos como expresión de una reacción paradójica al tratamiento de tuberculosis meníngea se han descrito en pocos casos como la manifestación principal. La pérdida visual resultante de esta afectación también es poco frecuente [5] y se indica con mal pronóstico, especialmente cuando se retrasa el diagnóstico y no hay un tratamiento adecuado [6]. En un estudio prospectivo desarrollado por Singh et al, que incluyó a 156 pacientes, aproximadamente un tercio de los sujetos con tuberculosis meníngea desarrolló cambios paradójicos a pesar de una adecuada terapéutica antituberculosa; de estos cambios, los más comunes fueron la aparición de nuevos tuberculomas, el aumento de tamaño de los previos, hidrocefalia y aracnoiditis optoquiasmática y medular [11].
Otro estudio retrospectivo encuentra mayor afectación del VI nervio craneal, sin ser ésta una reacción paradójica del tratamiento[12].
Se realizó una búsqueda en la bibliografía de casos similares en los últimos 10 años, y se encontraron 15 casos publicados de tuberculomas optoquiasmáticos [3,5,6,13-15]. Se excluyeron pacientes que sólo presentaran aracnoiditis sin tuberculomas optoquiasmáticos, de los cuales, sumando nuestro caso, el predominio es ligeramente mayor en las mujeres (9 de 16 casos, 56,3%). La edad media de presentación era de 26,31 ± 13,4 años (rango: 5-56 años). El inicio de la reacción paradójica ocurrió en su mayoría durante los primeros dos meses de tratamiento (n = 12; 75%); dos (12,5%), en los primeros seis meses, y dos (12,5%), con posterioridad. Destaca un paciente que presentó los síntomas después de ocho años. Dos pacientes fallecieron: uno, sin seguimiento, y otro, con deterioro clínico asociado a crisis epilépticas. Los otros 14 pacientes tuvieron una mejoría notable de los síntomas y desaparición o disminución de los tuberculomas optoquiasmáticos.
Junto con nuestro caso, otro paciente presentó complicación de infarto talámico y tres no recuperaron de forma adecuada la agudeza visual. El 100% se trató con esteroides y continuó con la terapia antituberculosa. En dos casos se encontró resistencia de la micobacteria, por lo que se adicionó en uno levofloxacino, y en nuestra paciente, moxifloxacino. Los esteroides usados fueron dexametasona, metilprednisolona y prednisona por vía oral. El 100% de los pacientes no tenía comorbilidad con el virus de la inmunodeficiencia humana.
Diversos esquemas de tratamiento se han descrito cuando se presenta una reacción paradójica. El papel de los esteroides en el tratamiento es probablemente un efecto sobre esta respuesta del huésped en lugar de la reducción del edema asociado [5]. Se han realizado estudios en animales que evalúan otras medicaciones; sin embargo, no se han establecido otras formas de modular la respuesta inmune, por lo que los esteroides se consideran parte de la terapia estándar de la tuberculosis [9].
En nuestra paciente, a pesar del ajuste del tratamiento por la resistencia de la micobacteria a la rifampicina, continuó la reacción paradójica, que mejoró con la administración de esteroides.
En general, es necesario reconocer este tipo de reacciones que se presentan durante el tratamiento de la tuberculosis en cualquiera de sus presentaciones, y más si es una tuberculosis meníngea, en la cual se deben vigilar cambios en la agudeza visual y otras alteraciones en la exploración neurológica. El tratamiento oportuno de estas alteraciones disminuye la morbilidad y la mortalidad asociadas en nuestro medio, donde la tuberculosis continúa vigente.
Bibliografía
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