Trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Attention deficit hyperactivity disorder in preschool age children. Its epidemiological prevalence in Navarra and La Rioja, Spain

J.J. Marín-Méndez, M.J. Álvarez-Gómez, M.C. Borra-Ruiz, M. Vallejo-Valdivielso, A. Díez-Suárez, P. de Castro-Manglano, C. Soutullo-Esperón [REV NEUROL 2018;66 (Supl. 1):S115-S120] PMID: 29516463 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.66S01.2017535

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Number S01 | Nº of views of the article 24.505 | Nº of PDF downloads 628 | Article publication date 01/03/2018

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Introducción Sujetos y métodos Muestra y diseño del estudio ¿Cómo valorar los síntomas?¿Qué debe considerarse como un caso?Análisis estadístico Resultados ¿Cuál fue la prevalencia del TDAH?¿Son concordantes los diferentes criterios?Discusión

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ABSTRACT

INTRODUCTION There are few studies about preschool attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) prevalence.

AIM To study the prevalence of ADHD in preschoolers using an specific scale (ADHD-RS-IV-P-Es) developed for this age range.

SUBJECTS AND METHODS We evaluated the prevalence of possible ADHD in a representative sample of preschoolers in Navarra and La Rioja, Spain.

RESULTS We find a range of prevalence between 2.5-4.1% depending on the criteria that was used (more or less strict).

CONCLUSIONS There are specific tools that can be use in preschool ADHD study. The prevalence of preschool ADHD in Spain is similar than in other countries. The frequency of symptoms in this age range is similar to the found in school age children. KeywordsADHD ADHD-RS Preschool Prevalence Specific scale CategoriesNeuropediatría Neuropsiquiatría

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Introducción

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es un trastorno ubicuo que se distribuye por todo el mundo. En la actualidad, se ha convertido en el trastorno del desarrollo más común en la infancia. Además, es la razón más frecuente de consulta en los servicios de salud mental del niño y el adolescente [1].

Aunque el TDAH se caracteriza por un comportamiento muy bien definido (la presencia persistente de síntomas de inatención con o sin impulsividad-hiperactividad) con la aparición de los síntomas comúnmente en la edad preescolar [2-4], este trastorno se diagnostica principalmente entre los 6-7 años. Un requisito fundamental para el diagnóstico del TDAH es que este comportamiento debe ser inapropiado para el estado de desarrollo del niño. Esta es la razón por la cual tanto las herramientas empleadas como las escalas para valorar los síntomas deben estar adaptadas a la edad del niño.

Por definición, la prevención del TDAH debe hacerse en edades tempranas. Sin embargo, hay pocas herramientas específicas para el TDAH adaptadas a estos rangos de edad. Concretamente, en España, no existe ninguna herramienta adaptada a este rango de edad (menores de 7 años). Recientemente se han publicado en España dos estudios sobre la prevalencia del TDAH preescolar, ambos empleando herramientas generales de cribado [4,5].

Entre los 2 y 6 años es cuando se produce un desarrollo más rápido de la atención y el autocontrol [6]. El hecho de que este cambio sea tan rápido, junto con la escasez de herramientas especializadas, dificulta la detección de comportamientos ‘inusuales’ en las edades preescolares y, por lo tanto, la prevención del TDAH en edades posteriores.

Los síntomas de TDAH que se detectan en edades preescolares persisten en las edades escolares [7,8], e incluso puede ocurrir que los síntomas de atención, hiperactividad e impulsividad persistan en niños, adolescentes y adultos más mayores. Esto, junto con el aumento de la probabilidad de desarrollar trastornos comórbidos cuando se retrasa el tratamiento, destaca la importancia de estudiar el TDAH en la edad preescolar.

Existe una gran variabilidad en los valores de prevalencia de TDAH calculados en edades preescolares. Los valores de prevalencia cambian de acuerdo con la localización geográfica y las culturas. Por ejemplo, en Noruega, la prevalencia del TDAH en edad preescolar es del 1,9% [9], y en EE. UU., la prevalencia es del 9,5% [10]. Pueden ser diversas las causas de estas amplias ratios. El empleo de diferentes métodos (herramientas de valoración o instrumentos de medida) puede ser una de esas causas. Es muy importante el empleo de escalas de evaluación validadas para cada cultura y lengua junto con sus propios datos normativos. Probablemente, éste debería ser el primero de los pasos para estudiar la prevalencia del TDAH en los distintos rangos de edad.

La mayoría de los estudios internacionales de prevalencia de TDAH en edad preescolar encuentran valores de prevalencia del 1,9-5,4%. Otros estudios encontraron prevalencias mayores, de más del 9,5% [4,5,9,11-18] (Tabla I).

Tabla I. Prevalencia del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en edad preescolar, estudios epidemiológicos.
	País	Edad	n	Prevalencia	Métodos
Wichstrøm et al [9]	Noruega	4 años	995	1,9%	PAPA
Ford et al [11]	Reino Unido	5-7 años	2.964	1,9%	DAWBA
Bufferd et al [12]	EE. UU.	3 años	462	2,4%	PAPA y ECI-4
Surén et al [13]	Noruega	2-5 años	374.331^a	2,5%	Datos publicados por el Norwegian Patient Register
Ezpeleta et al [5]	España	3 años	1.341	3,7%	DICA-PPC
Gudmundsson et al [14]	Islandia	4-6 años	317	3,8%	K-SADS-PL
Egger et al [15]	EE. UU.	2-5 años	307	9,5%	PAPA
Canals et al [4]	España	3-6 años	1.104	5,4%	ECI-4
Lavigne et al [16]	EE. UU.	2-5 años	510	2%	CBCL
Lavigne et al [17]	EE. UU.	4 años	796	12,8%	DISC-YC
Keenan et al [18]	EE. UU.	5 años	104	5,7%	K-SADS
CBCL: Child Behavior Checklist; DAWBA: Development and Well-Being Assessment; DICA-PPC: Diagnostic Interview of Children and Adolescents for Parents of Preschool Children; DISC-YC: Diagnostic Interview Schedule for Children-Parent Scale-Young Child version; ECI-4: Early Childhood Inventory-4; K-SADS-PL: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children-Present and Lifetime version; PAPA: Preschool Age Psychiatric Assessment. ^aTodos los niños nacidos entre 1999 y 2010.

En el proceso de obtención de datos normativos es tan importante conocer los síntomas como tipificar comportamientos de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. Más aún, debemos conocer sus variabilidades en una población grande. Si obtenemos estos datos, seremos capaces de contextualizar los comportamientos en una población con un desarrollo normal [19].

Previo al desarrollo de este estudio sobre la prevalencia del TDAH en edad preescolar en una población española, traducimos y adaptamos desde el inglés al castellano una escala específica para el TDAH. La ADHD Rating Scale-IV, versión preescolar (ADHD-RS-IV-P) [20], es una escala validada que se emplea en otros países, como EE. UU., para valorar el TDAH en edad preescolar. Obtuvimos una escala equivalente a la ADHD-RS-IV-P para su empleo en España (ADHD-RS-IV-P-Es). Finalmente obtuvimos los datos normalizados a partir de una población preescolar y estudiamos la prevalencia del TDAH [21].

Sujetos y métodos

Muestra y diseño del estudio

Diseñamos un estudio epidemiológico focalizado en la población de dos comunidades autónomas del norte de España (Navarra y La Rioja). De un total posible de 30.687 niños con edades comprendidas entre 3 años y 6 años y 11 meses, matriculados en educación preescolar (tanto en colegios públicos como privados), incluimos en la evaluación a 1.426 niños usando un muestreo aleatorio estratificado de múltiples etapas por cursos (primero, segundo y tercero de preescolar) y ‘clusterizado’ (aulas por curso en cada centro).

Como buscábamos obtener una muestra normativa, los niños con educación especial, déficits sensoriales, trastornos del comportamiento grave o algún diagnóstico psiquiátrico conocido fueron excluidos del proceso de muestreo. Obtuvimos el consentimiento informado de los padres y de los niños seleccionados. De acuerdo con el tamaño de muestra calculado (empleamos la prevalencia y las pérdidas estimadas), el menor tamaño muestral para este tipo de estudios era de 1.404 niños.

¿Cómo valorar los síntomas?

Aunque podemos emplear tanto escalas específicas como no específicas para valorar los síntomas, elegimos el empleo de una escala específica (ADHD-RS-IV-P-Es). El proceso completo seguido para obtener la escala fue descrito por Marín-Méndez et al [21].

Tanto los padres como los profesores completaron sus respectivas escalas de la ADHD-RS-IV-P-Es. Este proceso con dos evaluadores independientes permite valorar la presencia de síntomas del TDAH al menos en dos ambientes (casa y colegio en este caso).

Ambos evaluadores valoran la frecuencia y la intensidad del comportamiento del niño durante los últimos seis meses. La escala está compuesta de 18 ítems que coinciden con la lista de los síntomas del TDAH recogida en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR), y en la quinta edición (DSM-5) [2]. La escala puede dividirse en dos subescalas: inatención (9 ítems) e hiperactividad/impulsividad (9 ítems). Cada ítem vale como 0 (nunca o raras veces), 1 (alguna vez), 2 (frecuentemente) o 3 (muy frecuentemente). Cada ítem valorado como frecuente o muy frecuente indica la presencia de uno de los síntomas del TDAH. Las puntuaciones mayores son indicativas de un comportamiento ‘problema’. Se evalúa la presencia de síntomas según los criterios A, B y C del DSM-5 [2].

¿Qué debe considerarse como un caso?

La prevalencia es una medida de la frecuencia que expresa cuántas personas sufren un rasgo o un trastorno en un período.

El diagnóstico de TDAH (lo que se establece como ‘caso’ en el estudio) se definió empleando una estrategia psicométrica. Como las escalas las rellenaron evaluadores no clínicos (padres y profesores), en realidad tenemos que hablar de posible TDAH (o sospecha de TDAH), ya que el diagnóstico debe realizarlo un evaluador clínico. El objetivo de emplear dos evaluadores es que, de acuerdo con el DSM-5, los síntomas de TDAH tienen que estar presentes al menos en dos ambientes (aunque el deterioro producido por los síntomas no se tuvo en cuenta, criterio D). De esta forma, se consideró como posible TDAH cuando la evaluación tanto de los padres como de los profesores sobrepasaba un valor umbral de la ADHD-RS-IV-P-Es.

Para el empleo de la ADHD-RS-IV-P-Es podemos seguir dos criterios de acuerdo con nuestro objetivo:

Datos normativos. El TDAH se define como la presencia muy por encima de lo esperable para la edad de desarrollo de una serie de síntomas, al menos en dos ambientes, que causan problemas y no se deben a otros trastornos; para una herramienta de cribado, el umbral se sitúa en el percentil 93. Así, todos los niños con puntuaciones por encima del percentil 93 se consideran como posible TDAH [20-22]. En nuestro estudio medimos la prevalencia del TDAH empleando datos normativos ajustados por sexo (es decir, empleamos unos datos normativos para los niños y otros para las niñas) y no ajustados por sexo (los mismos datos para ambos sexos).
Prevalencia de los síntomas. De acuerdo con los criterios A, B y C del DSM-5, en los niños menores de 16 años deben estar presentes al menos seis síntomas para un diagnóstico de TDAH. Cada ítem de la ADHD-RS-IV-P-Es se basa en una descripción de un síntoma de TDAH. De esta forma, niños con seis o más ítems valorados como 2 o 3 se consideran como casos de posibles TDAH.

Como ambos criterios son útiles para la práctica clínica, finalmente evaluamos la prevalencia de posible TDAH de acuerdo con cada uno de ellos. Tras la clasificación de los niños como posible TDAH o no posible TDAH, calculamos la prevalencia empleando la fórmula: prevalencia = número de casos/número de sujetos valorados.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se empleó el programa STATA 12.0. Todas las variables son cualitativas, así que se presentan los resultados como porcentajes.

Para evaluar el acuerdo entre ambos criterios de clasificación empleamos un análisis de concordancia mediante tablas de contingencia. Se indican los porcentajes de concordancia y los índices κ para cada comparación.

Finalmente, evaluamos la frecuencia de los síntomas de TDAH en nuestra población de estudio para conocer cómo de comunes son estos síntomas en la población general.

Resultados

Participaron 1.426 niños preescolares en el estudio, con escalas completadas tanto por sus padres como por sus profesores. La edad media de los niños fue de 4,7 años (intervalo de confianza al 95%: 4,65-4,74). Los participantes estaban equitativamente distribuidos por sexo (50,4% niñas). Las variables descriptivas se recogen en la tabla II.

Tabla II. Variables descriptivas de 1.426 niños escolarizados en centros preescolares de Navarra y La Rioja.
		n	%
Sexo	Niños	708	49,6
Sexo	Niñas	718	50,4
Grupos de edad	3-4 años	383	26,9
	4-5 años	480	33,7
	5-6 años	463	32,5
	6-<7 años	100	6,9
Región	Navarra	778	54,6
Región	La Rioja	648	45,4

Según el tipo de colegio, la mayoría fueron colegios urbanos (86,5%). La distribución entre colegios públicos y privados fue equitativa (sobre el 50%).

¿Cuál fue la prevalencia del TDAH?

Como discutimos anteriormente, debemos hablar de posible TDAH, ya que no hicimos una entrevista clínica (requisito para la diagnosis).

Como podemos ver en la tabla III, la prevalencia de posible TDAH está situada entre el 2,5 y el 4,1%, dependiendo de qué criterio empleemos. En la tabla III también mostramos cómo hay diferentes valores en la prevalencia cuando usamos el criterio de los datos normativos ajustados por sexo (4,1%) y no ajustados por sexo (3,8%).

Tabla III. Prevalencia (número y porcentaje) de posible trastorno por déficit de atención/hiperactividad en niños escolarizados según diferentes criterios y distribución por sexo.
	Chicos	Chicas	Total
Percentil 93 de datos normalizados no ajustados por sexo	33 (4,7%)	21 (2,9%)	54 (3,8%)
Percentil 93 de datos normalizados ajustados por sexo	27 (3,8%)	32 (4,5%)	59 (4,1%)
Seis síntomas o mas	21 (3,0%)	15 (2,1%)	36 (2,5%)

¿Son concordantes los diferentes criterios?

Para medir la concordancia entre los diferentes criterios empleamos tablas de contingencia:

Comparación entre el percentil 93 de los datos normativos no ajustados por sexo frente al percentil 93 de los datos normativos ajustados por sexo. En este caso observamos un porcentaje de concordancia del 98,81% con un índice κ de 0,84.
Comparación entre el percentil 93 de los datos normativos no ajustados por sexo frente a la presencia de seis síntomas o más. El porcentaje de concordancia observado es del 98,6%, con un índice κ de 0,77.
Comparación entre el percentil 93 de los datos normativos ajustados por sexo frente a la presencia de seis síntomas o más. El porcentaje de concordancia es del 98,25%, con un índice κ de 0,73.

¿Cuál es la frecuencia de los síntomas de TDAH en la muestra de preescolares?

Cada ítem del comportamiento del niño (en los últimos seis meses) valorado como frecuente o muy frecuente se considera un síntoma de TDAH. La frecuencia del número de síntomas de TDAH se recoge en la tabla IV de acuerdo con el tipo de síntomas (falta de atención, hiperactividad/impulsividad) y del evaluador (padre o profesor).

Tabla IV. Frecuencia del número de síntomas de acuerdo con el tipo de síntomas y su evaluador.
	Número de síntomas
	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Sujetos que tienen entre 0 y 9 síntomas de inatención presentes, según los padres	71,52%	12,2%	5,96%	3,57%	2,24%	1,4%	0,77%	0,56%	0,56%	0,35%
Sujetos que tienen entre 0 y 9 síntomas de hiper-actividad/impulsividad presentes, según los padres	54,41%	15,98%	8,27%	6,66%	4,62%	3,15%	2,59%	1,61%	1,26%	0,56%
Sujetos que tiene entre 0 y 9 síntomas de inatención presentes, según los profesores	77,13%	5,75%	3,01%	2,94%	2,45%	1,75%	2,03%	1,68%	1,05%	1,33%
Sujetos que tienen entre 0 y 9 síntomas de hiper-actividad/impulsividad presentes, según los profesores	76,64%	6,45%	3,92%	2,73%	2,45%	1,54%	1,89%	0,98%	0,98%	1,54%

Discusión

El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por niveles inapropiadamente elevados de hiperactividad, impulsividad e inatención para la edad y el nivel de desarrollo del niño [1,2]. Es decir, los síntomas en niños con TDAH, tanto en cantidad como en intensidad, están muy por encima de lo que se espera en niños en su mismo nivel de desarrollo. Establecer el punto de corte o el umbral normalizado es fundamental para obtener una escala/herramienta exitosa para la valoración del TDAH y su diagnóstico. Los valores mayores a este punto de corte son una señal de sospecha de un caso de posible TDAH cuyo diagnóstico debe ser confirmado con una entrevista clínica.

Empleando la ADHD-RS-IV-P-Es [21], podemos elegir entre dos diferentes criterios de uso. El primero de ellos es el empleo de datos calificativos obtenidos a partir de una población general cuyo punto de corte está situado en el percentil 93 (este criterio es el que se suele emplear para las herramientas de cribado). El segundo de ellos se basa en la presencia/ausencia de síntomas comportamentales de TDAH. Cuando los niños muestran seis o más síntomas de TDAH en dos ambientes en la vida del niño, debemos sospechar un caso de TDAH (éste es en realidad el criterio diagnóstico seguido por el DSM-5, criterios A, B y C [2]) [22]. Además de estos criterios, para un diagnóstico correcto debe encontrarse que los síntomas interfieren con el normal funcionamiento del paciente (criterio D), y que no se deben a otro trastorno psiquiátrico, médico, tóxico o a alguna medicación (criterio E del DSM-5 [2]), para lo cual es importante realizar una exploración física y las oportunas exploraciones complementarias, cuando se estimen clínicamente indicadas.

Empleando la ADHD-RS-IV-P-Es, hemos mostrado que la prevalencia de un posible TDAH preescolar es del 2,5-4,1%. Estos valores son dependientes de qué criterio empleemos. Estos amplios valores de prevalencia resaltan la importancia de unificar las escalas y los criterios cuando se valora la prevalencia de los trastornos. Nuestros resultados están en concordancia con la mayoría de los estudios internacionales, que encontraron valores de prevalencia del TDAH preescolar del 1,9-5,4% (Tabla I), aunque hay estudios que llegaron al 9,5% y hasta el 12,8% en EE. UU.

Existen pocos estudios que empleen escalas específicas para evaluar la prevalencia del TDAH en preescolares, también en España. El uso de herramientas de cribado y valoración del TDAH es fácil y puede ayudar en las entrevistas clínicas. Como podemos ver, el uso de la ADHD-RS-IV-P [20] (y su versión en castellano ADHD-RS-IV-P-Es [21]) puede ser una ventaja para el estudio del TDAH, aunque nuestros resultados deben ser replicados por otros grupos y validados en el futuro.

Debemos recalcar la importancia de emplear criterios unificados cuando estudiamos la prevalencia del TDAH. Como mostramos en nuestros resultados, existe una amplia varianza entre el uso del criterio de datos normalizados y el uso del criterio de número de síntomas, aunque existen unas elevadas ratios de concordancia entre ambos criterios. Más aún, si miramos la prevalencia empleando datos normativos ajustados por sexo y no ajustados por sexo, la prevalencia cambia del 3,8% al 4,1%. Aparentemente no es una gran diferencia, pero si miramos la prevalencia de acuerdo con el sexo, la ratio niño/niña cambia desde 1,57 a 0,84. Si no usamos los datos ajustados, podemos estar valorando a niños como falsos positivos o a niñas como falsos negativos. Para evitar este problema, sugerimos, si es posible, el empleo de datos normativos ajustados por sexo.

Aunque está fuertemente aceptado por la población general que hay una gran frecuencia de los síntomas de TDAH, los resultados indican que estas frecuencias no son tan altas como pensábamos. La mayoría de niños valorados presentaba un síntoma o menos, independientemente de quién los valorase (padres o profesores). Llama la atención que la frecuencia de los síntomas de hiperactividad/impulsividad fue mayor cuando los evaluadores eran los padres. Esto podría explicarse porque el ambiente del hogar es menos estructurado que el de los colegios o porque los niños están en casa en las horas de mayor dificultad (en lo que se refiere al comportamiento), como son la hora de levantarse o acostarse.

En conclusión, es posible el uso de escalas de evaluación específicas para el estudio y evaluación del TDAH preescolar. La prevalencia del TDAH preescolar en España es similar a la prevalencia en otros países. Finalmente, los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad no son tan comunes en los niños preescolares como pensamos.

Este estudio contribuye al estudio del TDAH preescolar, pero estos resultados deben emplearse con precaución. La falta de financiación no permitió realizar entrevistas clínicas para confirmar los resultados de la ADHD-RS-IV-P-Es. Ésta es la razón por la cual no podemos dar valor diagnóstico. De acuerdo con esto, se debe interpretar como una investigación epidemiológica hecha con una herramienta de cribado mientras esta herramienta no se valide como de referencia en el diagnóstico del TDAH.

Es fundamental un diagnóstico temprano del TDAH para diseñar un plan de tratamiento que prevenga complicaciones futuras [23,24].

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Attention deficit hyperactivity disorder in preschool age children. Its epidemiological prevalence in Navarra and La Rioja, Spain

Introduction. There are few studies about preschool attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) prevalence.

Aim. To study the prevalence of ADHD in preschoolers using an specific scale (ADHD-RS-IV-P-Es) developed for this age range.

Subjects and methods. We evaluated the prevalence of possible ADHD in a representative sample of preschoolers in Navarra and La Rioja, Spain.

Results. We find a range of prevalence between 2.5-4.1% depending on the criteria that was used (more or less strict).

Conclusions. There are specific tools that can be use in preschool ADHD study. The prevalence of preschool ADHD in Spain is similar than in other countries. The frequency of symptoms in this age range is similar to the found in school age children.

Key words. ADHD. ADHD-RS. Preschool. Prevalence. Specific scale.

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