Documento de Consenso

Intraoperative neurophysiological monitoring in Spain: its beginnings, current situation and future prospects

V.E. Cortés-Doñate, P.J. Pérez-Lorensu, A. García-García, Asociación de Monitorización Intraquirúrgica Neurofisiológica Española (AMINE), Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC), Grupo de Trabajo de Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria de la SENFC [REV NEUROL 2018;66:315-320] PMID: 29696619 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6609.2018004

OPEN ACCESS

Volumen 66 | Number 09 | Nº of views of the article 14.343 | Nº of PDF downloads 372 | Article publication date 01/05/2018

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Introducción Inicios de la MNIO en España Metodología Resultados Encuesta nacional sobre MNIO intraoperatoria Perspectivas de futuro: necesidad de una formación específica en MNIO dentro de la especialidad de neurofisiología clínica

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ABSTRACT

Intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) is nowadays another tool within the operating room that seeks to avoid neurological sequels derived from the surgical act. The Spanish Neurophysiological Intra-Surgical Monitoring Association (AMINE) in collaboration with the Spanish Society of Clinical Neurophysiology (SENFC), and the IONM Working Group of the SENFC has been collecting data in order to know the current situation of the IONM in Spain by hospitals, autonomous communities including the autonomous cities of Ceuta and Melilla, the opinions of the specialists in clinical neurophysiology involved in this topic and further forecasts regarding IONM. The data was gathered from November 2015 to May 2016 through telephone contact and/or email with specialists in clinical neurophysiology of the public National Health System, and through a computerized survey that also includes private healthcare centers. With the data obtained, from the perspective of AMINE and the SENFC we consider that nowadays the field of medicine covered by IONM is considerably large and it is foreseen that it will continue to grow. Therefore, a greater number of specialists in Clinical Neurophysiology will be required, as well as the need for specific training within the specialty that involves increasing the training period of MIRs based on competencies due to the increase in techniques/procedures, as well as its complexity. KeywordsCost-efficiency Forecasts Intraoperative neurophysiological monitoring Professionals Survey Telemedicine CategoriesTécnicas exploratorias

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Introducción

En la década de los setenta, el interés en prevenir y reducir las lesiones del sistema nervioso que se producían en el contexto de intervenciones quirúrgicas llevó al intento de aplicar las técnicas neurofisiológicas habituales de los laboratorios de neurofisiología clínica y modificarlas para poder introducirlas en el campo de la cirugía [1-3].

El principal objetivo de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) es la detección de cualquier daño o alteración funcional en el sistema nervioso tan pronto como sea posible y siempre durante el período en el cual es reversible mediante un cambio en la actitud quirúrgica [4,5], para revertir o minimizar ese daño [6,7]. Otro objetivo de la MNIO es proporcionar al cirujano una vía de abordaje segura para minimizar el daño quirúrgico y permitir el estudio en detalle de la función normal y patológica del sistema nervioso [8] durante el procedimiento [9].

Con estas premisas, en los últimos años, la utilización de la MNIO en España ha crecido de manera considerable. Como está demostrado que aumenta la seguridad del paciente al prevenir posibles lesiones neurológicas, cada vez son más las especialidades que solicitan nuestra colaboración en el quirófano, mayor es el número de hospitales y profesionales de especialidades quirúrgicas que la requieren y mayor resulta la cifra de procedimientos realizados [10].

Inicios de la MNIO en España

Aunque desde finales de los años ochenta algunos especialistas en neurofisiología clínica ya estaban comprometidos en la monitorización intraquirúrgica, la MNIO se introdujo por primera vez en España en el programa formativo de la especialidad de neurofisiología clínica mediante la Orden SCO/ 2617/2008, de 1 de septiembre, dentro del punto 6.4.1.6, como ‘Monitorizaciones intraquirúrgicas: aplicación de las distintas técnicas neurofisiológicas durante los actos quirúrgicos que permitan la detección precoz de alteraciones funcionales y prevenir daños neurológicos’. Reconocía su uso básicamente en los siguientes procesos quirúrgicos: cirugía intracraneal, cirugía medular, cirugía de columna, y cirugía de plexo y nervio periférico.

Situación actual de la MNIO en España

Nos ha parecido interesante desde la Asociación de Monitorización Intraquirúrgica Neurofisiológica Española (AMINE), en colaboración con la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC), recopilar datos para conocer la situación actual de la MNIO en España por hospitales, comunidades autónomas y las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, así como las opiniones de los especialistas en neurofisiología clínica involucrados en este tema.

Metodología

Durante el período de noviembre de 2015 a mayo de 2016 se hizo un estudio de tipo descriptivo en el que se realizaron dos tipos de consulta.

Por un lado, contacto telefónico o correo electrónico con especialistas de neurofisiología clínica del Sistema Nacional de Salud:

Número total de facultativos especialistas en neurofisiología clínica por hospitales, sin contabilizar, por tanto, el número de médicos internos residentes (MIR) de esta especialidad.
Si el hospital dispone de equipamiento para realizar monitorizaciones intraoperatorias.
Número de facultativos especialistas en neurofisiología clínica que tienen dedicación exclusiva o parcial a la MNIO.

Por otro lado, mediante encuesta: se enviaron cuestionarios a través de la secretaria técnica de la AMINE y se publicó vía informática en la página web del congreso de la AMINE de 2016, especificando que se respondiera una encuesta por hospital, sin detallar público o privado. Constaba de un total de 10 preguntas de respuesta múltiple:

Tipo de hospital donde trabajan los neurofisiólogos que realizan la MNIO (por número de camas).
Cuántos hospitales del Sistema Nacional de Salud realizan MNIO.
Número de actos quirúrgicos monitorizados por año.
Número de actos quirúrgicos monitorizados por especialidades.
Tipo de MNIO realizada en un hospital privado: presencial en el quirófano, con control remoto o ambas.
Tipo de MNIO realizada en un hospital público: presencial en el quirófano, con control remoto o ambas.
Idoneidad de la MNIO remota.
Número de procedimientos de MNIO que se pueden realizar de forma simultánea.
Quién debe vigilar la MNIO con control remoto.
Equipamiento tecnológico utilizado en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.

Resultados

De la primera consulta, se obtiene que, en el año 2016, el número total de especialistas en neurofisiología clínica del Sistema Nacional de Salud es de 337, sin contabilizar el número de MIR de esta especialidad. El número de especialistas distribuidos por comunidades autónomas se puede ver reflejado en la tabla. Llama la atención la disparidad en la distribución de facultativos especialistas por hospitales y comunidades autónomas; podemos ver que el mayor número de especialistas está en la Comunidad Valenciana, con 51, seguido de la Comunidad de Madrid, con 41, Andalucía, 38, y Cataluña, 35. Hay tan sólo un especialista en las Islas Baleares y ningún especialista en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla (Tabla).

Tabla. Hospitales del Sistema Nacional de Salud con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) por comunidades autónomas y ciudades autónomas de Ceuta y Melilla.
	Hospitales con MNIO	NF total	NF-MNIO	Tiempo parcial	Tiempo completo
Andalucía	8	38	19	19	0
Aragón	2	11	6	6	0
Principado de Asturias	2	8	5	5	0
Islas Baleares	1	1	1	1	0
Islas Canarias	4	21	8	7	1
Cantabria	1	7	3	3	0
Castilla y León	6	23	12	12	0
Castilla-La Mancha	4	16	6	6	0
Cataluña	7	35	11	10	1
Comunidad Valenciana	12	51	33	33	0
Extremadura	2	8	5	5	0
Galicia	7	26	11	11	0
Comunidad de Madrid	8	41	27	27	0
Región de Murcia	2	12	7	7	0
Navarra	1	12	2	1	1
País Vasco	3	22	7	6	1
La Rioja	1	5	1	1	0
Ceuta y Melilla	0	0	0	0	0
Total	71	337	164	160	4
NF total: total de neurofisiólogos; NF-MNIO: neurofisiólogos que realizan MNIO; Tiempo parcial/completo: neurofisiólogos que monitorizan a tiempo parcial/completo.

La demanda creciente ha llevado a un aumento exponencial del número de hospitales del Sistema Nacional de Salud que tienen incorporados en su cartera de servicios la MNIO, que ha pasado de cuatro centros que la realizaban en los años noventa a 71 hospitales en los que actualmente se realiza. A excepción de las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, el resto de las comunidades autónomas cuentan con hospitales con MNIO: la Comunidad Valenciana cuenta con un mayor número de hospitales (12 en total), seguida de ocho hospitales en Andalucía y la Comunidad de Madrid, siete hospitales en Cataluña y Galicia, y seis en Castilla y León, y un menor número de hospitales en el resto de las comunidades (Tabla).

Del total de los 337 especialistas en neurofisiología clínica, realizan MNIO un total de 164 (48,6%). En la distribución por comunidades autónomas, la que tiene un mayor número de especialistas que realizan MNIO es la Comunidad Valenciana, con 33 (20,1%), seguida de la Comunidad de Madrid, con 27 (16,4%), mientras que sólo hay un especialista en las Islas Baleares (0,6%).

De los 164 especialistas en neurofisiología clínica, sólo un pequeño porcentaje (2,4%) realiza en exclusividad MNIO. El resto intercala esta actividad con otras dentro de la especialidad (Tabla).

Encuesta nacional sobre MNIO intraoperatoria

En el I Congreso de Monitorización Intraoperatoria de la AMINE 2016, que tuvo lugar los días 25, 26 y 27 de mayo de 2016 en Santander, se presentaron los resultados de la encuesta realizada durante el período de noviembre de 2015 a mayo de 2016, donde se plantearon diez preguntas enumeradas en el apartado de metodología para conocer la situación actual de la MNIO en España por hospitales y las opiniones de los especialistas en este tema.

Se enviaron cuestionarios a través de la secretaria técnica de la AMINE y se publicó en la página web del congreso AMINE de 2016, especificando que se respondiera una encuesta por hospital. Se recogieron un total de 49 respuestas, lo que equivale a un 69% del total de hospitales encuestados; hay que tener en cuenta que tres (6,1%) de las respuestas fueron contestadas por especialistas que sólo trabajaban en hospitales privados, por lo que el 93,9% de las respuestas son de centros sanitarios públicos (Sistema Nacional de Salud).

Con la primera cuestión planteada se pretendía saber el tipo de hospital donde trabajan los especialistas en neurofisiología clínica que realizan MNIO según el número de camas que tiene el hospital y el tipo de financiación. La mayoría (77,5%) de los neurofisiólogos trabaja en hospitales cuyo número de camas está entre 200 y 1.000. Siete (14,2%) trabajan en hospitales de más de 1.000 camas, sólo uno (2%) en un centro de menos de 200 camas, y tres (6,1%) de los que no respondieron son los que trabajan en hospitales privados.

La segunda cuestión de interés era saber en cuántos hospitales se realiza MNIO. Del total de 49 respuestas, en 48 (97,9%) se realiza MNIO, y no se realiza en uno (2,1%); sólo tres (6,1%) del total de respuestas que realizan MNIO pertenecen a hospitales privados.

Con la tercera cuestión planteada se cuantificó el número de MNIO que se realizan al año por cada centro hospitalario. El máximo de monitorizaciones intraquirúrgicas que se llevan a cabo es de unas 450 en sólo dos hospitales, mientras que la mayoría de los hospitales monitorizan menos de 100 intervenciones por año, y tan sólo en un hospital no se monitoriza (Figura).

Figura. Número de monitorizaciones neurofisiológicas intraoperatorias que se realizan al año por hospital.

La cuarta cuestión era determinar el número de actos quirúrgicos que se realizan monitorizados por año, estratificados por especialidades quirúrgicas solicitantes. Las dos especialidades que más demandan MNIO son neurocirugía, con 3.084 (54,17%), seguida de cirugía ortopédica y traumatológica, con 1.898 (33,33%); es decir, cerca del 88% de las MNIO corresponden al área de neurocirugía, y cirugía ortopédica y traumatológica. Las demás especialidades tienen, por tanto, un número muy inferior.

La quinta y sexta cuestiones se plantearon para conocer qué tipo de MNIO se realiza en los diferentes hospitales: con control remoto, presencial en el quirófano o ambas, diferenciando entre hospitales privados y públicos. En los hospitales privados, los 14 (28,6%) que respondieron realizan monitorización presencial. Respecto a los hospitales públicos, 44 (97,8%) respondieron que se realiza MNIO presencial, uno (2,2%) realiza monitorización presencial y remota, y cuatro (8,8%) no respondieron. De estos últimos, tres trabajan exclusivamente en hospitales privados y uno no realiza MNIO.

La séptima cuestión se refería a la idoneidad de la MNIO remota. Del total de 49 respuestas, 36 (73,47%) consideraron que no es adecuada, siete (14,23%) de ellos consideraron que sí lo era, y seis (12,24%) respondieron que depende de las condiciones en las que se realice.

La octava cuestión, en cuanto a la MNIO remota, preguntaba cuántas monitorizaciones se deben realizar de forma simultánea. De los 49 hospitales que respondieron a la encuesta, 46 (93,8%), es decir, la gran mayoría, no contestaron esta cuestión, dos (4%) respondieron que sólo se deben realizar dos procedimientos de forma simultánea y uno (2%) que no se debe realizar MNIO de forma simultánea en ningún caso.

La novena cuestión versaba sobre quién debe controlar la MNIO remota. De las 49 respuestas, 39 (80%) no contestaron a esta pregunta; tres (6%) respondieron que el neurofisiólogo debe ser el responsable; dos (4%) respondieron que no se debe realizar o, en su caso, que debe controlarla el neurofisiólogo; dos (4%) consideraron que precisa un neurofisiólogo y un enfermero; uno (2%) opinó que precisa un neurofisiólogo con un técnico en quirófano; uno (2%) opinó que debe ser controlada por un médico interno residente; y uno (2%), que depende de la experiencia de los profesionales implicados.

Por último, se quiso saber de qué equipos tecnológicos se dispone en los hospitales para realizar las MNIO. La mayoría de los hospitales dispone de equipos de 16 y 32 canales (21 y 20 hospitales, respectivamente), un hospital dispone de un equipo de 64 canales, cuatro hospitales tienen equipos de 10 canales, tres hospitales disponen de equipos de cuatro canales, un hospital cuenta con un equipo de ocho canales y un hospital no dispone de equipo para MNIO.

Perspectivas de futuro: necesidad de una formación específica en MNIO dentro de la especialidad de neurofisiología clínica

Desde la perspectiva de la AMINE y la SENFC, consideramos que el campo de la medicina que abarca la MNIO en estos momentos es muy amplio y seguirá incrementándose, tanto en el número de intervenciones monitorizadas como en el ámbito sanitario de su realización, ya sea público o privado, e incluso en la variedad de las técnicas neurofisiológicas que se emplean y de las especialidades quirúrgicas que solicitarán nuestra colaboración.

Además de los conocimientos sobre MNIO que se incluyen en el programa formativo de la especialidad de neurofisiología clínica, son necesarios conocimientos muy específicos de la anatomía, la fisiología y los pasos sistemáticos propios de cada intervención quirúrgica; además, deben conocerse con detalle las técnicas neurofisiológicas precisas para cada intervención, hacer una interpretación apropiada de las respuestas evocadas para poder realizar una MNIO, así como de un número mínimo de intervenciones monitorizadas y de especialidades quirúrgicas y técnicas empleadas y que se deberían acreditar: todo esto requerirá sin duda alguna aumentar el tiempo del período formativo actual de los MIR de neurofisiología clínica en función a competencias debido al incremento de las técnicas/procedimientos, así como su complejidad, y basándose en ello determinar el número y tiempo de formación (dependerá a su vez las MNIO/año del hospital) conveniente, en este caso para la MNIO. Además, dado el incesante desarrollo tecnológico y científico, se considera imprescindible la formación continuada de los profesionales en neurofisiología clínica que se dedican a la MNIO para la actualización de conocimientos y habilidades, y garantizar la calidad y la seguridad en la atención que proporcionamos a nuestros pacientes.

La MNIO es hoy en día una herramienta más dentro del quirófano, que busca evitar secuelas neurológicas derivadas del acto quirúrgico y, por tanto, proporcionar una mejor calidad de vida para el paciente. El neurofisiólogo clínico tiene por ello una responsabilidad legal para con el paciente y el equipo del quirófano, así como para con el centro hospitalario, donde la MNIO ha demostrado ser coste-eficiente [11].

Sin embargo, hasta el momento no existe evidencia de clase I sobre la utilidad de los estudios de MNIO en todos los procesos quirúrgicos donde se está empleando. Se han publicado únicamente estudios de clase II y III [12]. La controversia existe porque muchos autores consideran que no sería ético realizar ciertas intervenciones con grupos aleatorios sin contar con dicha monitorización intraoperatoria. Es un punto donde en un futuro próximo los profesionales que se dedican a este campo (cirujanos, anestesistas, neurofisiólogos intraoperatorios...) deberán ponerse de acuerdo para crear un marco común de estudio.

Debido al aumento en número y complicación de las técnicas e implementación en diferentes cirugías, con toda probabilidad se incrementará el número de profesionales formados y dedicados a la MNIO en los próximos años. Por ello, también es necesario definir unos estándares de calidad sobre quién realiza los procedimientos [13], cómo y por qué [14]. Además, es preciso definir un modelo a seguir en las técnicas y equipos neurofisiológicos precisos o básicos para cada tipo de intervención quirúrgica.

Aunque de manera puntual algunos artículo afirman que un cirujano con un equipo automatizado puede llevar a cabo un procedimiento de monitorización intraoperatoria [15], la gran mayoría de los estudios concluye que el profesional médico que realiza la MNIO debe ser un neurofisiólogo clínico formado adecuadamente, y que se necesita además una gran colaboración y confianza entre el cirujano y el neurofisiólogo que realiza la MNIO para el intercambio de avisos de riesgo durante la intervención quirúrgica [16]; en ocasiones, las alertas neurofisiológicas pueden inducir un cambio en la actuación quirúrgica o incluso una detención de ésta.

Otra situación que está surgiendo es que en ocasiones los estudios de MNIO no siempre se realizan bajo condiciones óptimas, y a veces los efectúan personal no médico, ajeno al centro donde se realizan las intervenciones con aparatos automatizados, sin que nadie más que el cirujano haga su supervisión. Este hecho pone en riesgo sobre todo al paciente, al equipo quirúrgico y al centro de trabajo.

Sobre esta cuestión, tanto el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona, en 2016, como el de Tenerife, en 2017, han emitido documentos de consenso que consideran a la MNIO como un acto médico complejo desde el punto de vista técnico e interpretativo de la señal electrofisiológica que combina diversas áreas de la neurofisiología clínica, y remarcan que la reproducibilidad y la fiabilidad de la técnica van íntimamente vinculadas al acto médico y, por ello, requieren un equipo médico multidisciplinar, con un neurofisiólogo clínico con competencias en MNIO para reducir la yatrogenia. La pericia del médico en MNIO permite la toma de decisiones que condicionarán el acto quirúrgico, lo que implica un elevado grado de responsabilidad clínica, por lo que la MNIO, como acto médico con indicaciones, diagnósticos y responsabilidad clínica, debe ser realizada con un neurofisiólogo clínico con competencias en MNIO.

Ambas instituciones reconocen que los controles que la MNIO utiliza en sus intervenciones aseguran también su trazabilidad y fiabilidad, y así lo deben reflejar los informes que se redactan de todas las intervenciones firmadas y conformadas por el facultativo que ha monitorizado el procedimiento, permitiendo acotar la responsabilidad de un profesional médico de la de otros en el acto diagnóstico y terapéutico. Se entiende por tanto que la creciente necesidad de la MNIO, así como la progresiva introducción de esta técnica médica, compromete a médicos y centros sanitarios a extremar su correcta aplicación para garantizar la seguridad y la calidad del acto médico.

La Organización Médica Colegial ha aceptado las recomendaciones de los Colegios Oficiales de Médicos de Barcelona y de Tenerife en 2017.

A su vez, es necesaria la colaboración y entendimiento estrechos entre el neurofisiólogo y el equipo de anestesia, dada la gran interacción de los fármacos utilizados y su influencia en la obtención de las respuestas neurofisiológicas [17,18].

Ante la cuestión planteada sobre si los estudios de MNIO mediante conexión remota (telemedicina) son útiles o adecuados [19,20], en la bibliografía no existe una respuesta mayoritaria sobre si lo son o no, y ni siquiera se ha determinado el número máximo de intervenciones que se pueden monitorizar al mismo tiempo [21]. La polémica sobre costes y resultados está fuera del ámbito de este artículo, aunque debería tratarse en profundidad en un futuro próximo para elaborar un documento de consenso.

Al final, debe quedar claro, y así ha quedado reconocido, que el profesional que se ocupe de la MNIO tiene que dominar varios aspectos del procedimiento [21], y en la actualidad sólo los especialistas titulados en neurofisiología clínica garantizan el cumplimiento de dichos aspectos del procedimiento, como son:

Un componente tecnológico, que incluye la colocación de los electrodos apropiados, la adquisición de datos de alta calidad, su recogida y almacenado, la resolución de problemas y proporcionar una descripción de esos registros. Se necesitan conocimientos de neuroanatomía, neurofisiología, neurofarmacología y del estado preoperatorio del paciente.
Revisar y discutir el caso clínico concreto con el cirujano y el anestesista.
Saber interpretar los resultados en el contexto del acto quirúrgico.
Saber intervenir en el momento preciso del acto quirúrgico, en colaboración activa con el resto del equipo.

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Intraoperative neurophysiological monitoring in Spain: its beginnings, current situation and future prospects

Summary. Intraoperative neurophysiological monitoring (IONM) is nowadays another tool within the operating room that seeks to avoid neurological sequels derived from the surgical act. The Spanish Neurophysiological Intra-Surgical Monitoring Association (AMINE) in collaboration with the Spanish Society of Clinical Neurophysiology (SENFC), and the IONM Working Group of the SENFC has been collecting data in order to know the current situation of the IONM in Spain by hospitals, autonomous communities including the autonomous cities of Ceuta and Melilla, the opinions of the specialists in clinical neurophysiology involved in this topic and further forecasts regarding IONM. The data was gathered from November 2015 to May 2016 through telephone contact and/or email with specialists in clinical neurophysiology of the public National Health System, and through a computerized survey that also includes private healthcare centers. With the data obtained, from the perspective of AMINE and the SENFC we consider that nowadays the field of medicine covered by IONM is considerably large and it is foreseen that it will continue to grow. Therefore, a greater number of specialists in Clinical Neurophysiology will be required, as well as the need for specific training within the specialty that involves increasing the training period of MIRs based on competencies due to the increase in techniques/procedures, as well as its complexity.

Key words. Cost-efficiency. Forecasts. Intraoperative neurophysiological monitoring. Professionals. Survey. Telemedicine.

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