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Deterioro cognitivo en el paciente muy anciano: estudio retrospectivo en una consulta de neurología

A.I. Saldaña-Díaz, J. Herrera-Tejedor, E. Esteban-De Antonio, M.A. Martín-Gómez, P. Simón-Campo, P. Salgado-Cámara, S. López-Anguita, J. Olazarán-Rodríguez Revista 67(09) ● Fecha de publicación 01/11/2018 ● Original ● Lecturas 25010 ● Descargas 459 Castellano English

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[REV NEUROL 2018;67:325-330] PMID: 30350843 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6709.2018228

Introducción. Una considerable proporción de pacientes muy ancianos con deterioro cognitivo son atendidos en las consultas generales de neurología, pero existen pocos estudios acerca de las características clínicas de estos pacientes.

Objetivo. Describir los antecedentes y rasgos clínicos de los pacientes muy ancianos que acuden a consulta general de neurología por quejas o sospecha de deterioro cognitivo.

Pacientes y métodos. Se estudió retrospectivamente a 336 pacientes (296 pacientes < 85 años frente a 40 pacientes >= 85 años) que habían sido remitidos en su mayoría desde la atención primaria. El rendimiento cognitivo se midió mediante el test minimental de Folstein, y la situación clínica global (cognitiva y funcional), mediante la escala de estadificación clínica de la demencia.

Resultados. Los pacientes de más edad presentaban con mayor frecuencia deterioro cognitivo (alteración cognitiva leve o demencia), tanto en la primera visita como en la visita de seguimiento al cabo de un año (p < 0,0005). No se encontraron diferencias en el tiempo desde el inicio de los síntomas (2,0 ± 2,1 frente a 1,5 ± 1,4 años), el tipo de síntomas ni la comorbilidad. La enfermedad de Alzheimer fue el diagnóstico etiológico final más frecuente en los dos grupos de edad (82,4% frente a 75%; p > 0,05).

Conclusiones. Los pacientes muy ancianos estudiados en la consulta de neurología presentan con mayor frecuencia deterioro cognitivo, a pesar de tener un tiempo de evolución y una sintomatología similares. Estos resultados podrían explicarse desde la hipótesis de la reserva cerebral y de la patología cerebral combinada.

Palabras clave Consulta de neurología Demencia Deterioro cognitivo Enfermedad de Alzheimer Población muy anciana Rasgos clínicos Clasificado en Demencia - Neurodegeneración - Neurogeriatría - Neuropsicología - Neuropsiquiatría - Técnicas exploratorias

Introducción

El deterioro cognitivo se ha convertido en una de las primeras causas de consulta a los servicios de neurología, especialmente en el ámbito de la asistencia ambulatoria [1,2]. Este hecho no debe extrañar, dada la elevada prevalencia de la enfermedad de Alzheimer, estrechamente asociada al envejecimiento [3], y la importancia que nuestra sociedad otorga a la preservación de las capacidades cognitivas en la consecución del ‘envejecimiento exitoso’ [4,5].

Aunque una atención en consulta monográfica podría ser más deseable, la mayoría de los pacientes con quejas o sospecha de deterioro cognitivo son remitidos y evaluados inicialmente en las consultas generales de neurología, procedentes de la atención primaria. Desde la consulta de neurología, los pacientes más jóvenes pueden ser derivados a las consultas monográficas o a las unidades de memoria –cuando se dispone de estos recursos–, mientras que los pacientes más ancianos reciben habitualmente el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento en la consulta general.

Las personas muy ancianas (> 85-90 años) constituyen el segmento de mayor crecimiento demográfico en los países desarrollados [6], por lo que previsiblemente adquirirán un importante protagonismo en las consultas médicas en los próximos años. Dada la escasez de recursos específicos en nuestro país [7], es lógico pensar que, en la mayoría de los casos, las personas muy ancianas con posible deterioro cognitivo acudan a las consultas generales de neurología, planteando un verdadero reto, no sólo logístico, sino también conceptual.

En los pacientes muy ancianos (en general, a partir de los 90 años), algunos de los factores de riesgo de enfermedad de Alzheimer (hipertensión arterial, gen de la apolipoproteína E) pierden peso y las correlaciones entre marcadores patológicos y síntomas clínicos se debilitan [8], dejando en entredicho la homogeneidad de la entidad y arrojando incertidumbre en cuanto al diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento [6,9].

Los estudios clinicopatológicos muestran una elevada frecuencia de lesiones histopatológicas en el cerebro de pacientes muy ancianos, con frecuente coexistencia de lesiones de distinto tipo, pero una proporción considerable (22%) no presentan patología que justifique la demencia [10]. En este nuevo escenario pierde peso la patología de tipo Alzheimer (en especial la amiloide) y adquieren mayor relevancia clínica la enfermedad de pequeño vaso, la esclerosis hipocámpica y los cuerpos de Lewy [10,11].

Los conceptos de reserva cognitiva (mecanismos de compensación) y de reserva cerebral (densidad sináptica) se han venido utilizando para explicar la ausencia o debilidad de correlación entre las lesiones histopatológicas y la clínica en los pacientes muy ancianos [8,12], pero otras variables mucho menos estudiadas, como la comorbilidad, la depresión o los factores ambientales, podrían ser determinantes en la aparición del deterioro cognitivo [13].

En este artículo se describirán los antecedentes, la comorbilidad y los rasgos clínicos de los pacientes muy ancianos atendidos en una consulta general de neurología por quejas o sospecha de deterioro cognitivo, en comparación con los pacientes de edad menos avanzada. El objetivo es buscar posibles rasgos diferenciadores que permitan comprender las causas y el modo de enfermar del cerebro de la persona muy anciana con deterioro cognitivo, con la finalidad última de mejorar los tratamientos y la asistencia ofrecida a estos pacientes.

Pacientes y métodos

Se estudió de manera retrospectiva a los pacientes remitidos a una consulta general de neurología por quejas o sospecha de deterioro cognitivo. Todos los pacientes remitidos a la consulta entre mayo de 2003 y abril de 2012 fueron considerados candidatos para el estudio. Los pacientes fueron atendidos por uno de los autores (J.O.R.), en el contexto de la práctica clínica habitual. La primera visita constaba de una anamnesis semiestructurada, que incluía la obtención de datos demográficos, antecedentes médicos y consumo de fármacos (Tabla), una exploración física y neurológica, y un examen del estado mental que incluyó el test minimental de Folstein (MMSE) [14] y otros tests cognitivos breves, según el criterio del neurólogo. Se administró también el cuestionario de actividades funcionales [15] y la escala de estadificación clínica de la demencia (CDR) [16]. Con toda la información disponible, se estableció un diagnóstico sindrómico cognitivo, según los siguientes criterios:

Normalidad cognitiva. Sin alteración objetiva en el examen de estado mental (es decir, dentro de lo esperable en función de la edad y escolaridad), con o sin quejas cognitivas.
Alteración cognitiva leve. Quejas o sospecha de deterioro cognitivo (según el paciente o el informador), con alguna alteración objetiva en el examen del estado mental o empeoramiento significativo respecto a una valoración previa en alguna área cognitiva (memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, área visuoespacial) y con preservación de las actividades de la vida diaria habituales [17].
Demencia. Déficit adquirido, confirmado por un informador y constatado en el examen del estado mental, al menos en dos áreas (memoria, razonamiento/planificación, lenguaje, área visuoespacial, afectividad/conducta), que interfiere con el rendimiento en las actividades habituales y que no se explica por un síndrome confusional ni por un trastorno psiquiátrico [18].

En todos los pacientes con diagnóstico de deterioro cognitivo (alteración cognitiva leve o demencia) se dispuso de determinaciones analíticas en la sangre, que incluyeron hemograma, glucosa, creatinina, transaminasas, sodio, potasio, calcio, vitamina B₁₂, folato y tirotropina. Se solicitó además una prueba de neuroimagen estructural (tomografía computarizada o resonancia magnética) craneal a todos los pacientes con demencia y a los pacientes con alteración cognitiva leve que presentaban alguna anomalía no explicada en la exploración neurológica. Se programó una visita de seguimiento al cabo de un año en todos los pacientes, además de posibles visitas más próximas, en función de las necesidades de cada caso. En la visita de seguimiento se realizó un nuevo examen del estado mental que incluyó el MMSE, se cumplimentó la CDR, se realizó un nuevo diagnóstico sindrómico cognitivo y se estableció un diagnóstico etiológico, según criterios internacionales [18-21].

Fueron analizados todos los pacientes para los que se dispuso de una visita de inicio y de una visita de seguimiento al cabo de un año. Los pacientes se dividieron en dos grupos en función de la edad (< 85 y ≥ 85 años) y se analizaron las diferencias en las variables de interés mediante la prueba t de Student y el test de chi al cuadrado (se aplicó el estadístico exacto de Fisher cuando el número de casos esperados fue inferior a cinco). Para el análisis de la progresión cognitiva y funcional se calculó la diferencia entre la visita de seguimiento y la visita inicial en la puntuación del MMSE y de la suma de áreas de la CDR. Se escogió un nivel de significación estadística de p < 0,05, sin aplicar corrección para múltiples comparaciones, dado el carácter descriptivo y eminentemente exploratorio (es decir, sin hipótesis previas) del estudio [22].

Resultados

Se remitió a 602 pacientes por quejas o sospecha de deterioro cognitivo durante el período de estudio. La mayoría de los pacientes (84%) habían sido enviados por médicos de atención primaria. No se incluyó en el estudio a siete pacientes a los que no se pudo realizar un diagnóstico sindrómico cognitivo ni a dos pacientes a los que se diagnosticó un síndrome confusional. Se dispuso de seguimiento al cabo de un año en 336 de los 593 pacientes restantes (57%). Los pacientes sin seguimiento tenían una frecuencia ligeramente superior de hipoacusia, pérdida de visión y dependencia para las actividades de la vida diaria (p < 0,05), pero no diferían en la edad (edad media: 77,8 ± 7,6 años en los pacientes sin seguimiento frente a 77,3 ± 6,7 años en los pacientes con seguimiento; p = 0,368), situación cognitiva, comorbilidad u otras variables de estudio (no se muestran estos datos).

Los pacientes incluidos en el estudio tenían, por tanto, una edad media de 77 años (rango: 47-94 años), y 226 (67,3%) eran mujeres. Presentaban un promedio de 2,8 enfermedades crónicas (rango: 0-10) y consumían una media de 4,3 fármacos (rango: 0-13). El diagnóstico cognitivo inicial fue de normalidad en nueve pacientes (2,7%), alteración cognitiva leve en 263 (78,3%) y demencia en 64 (19,0%). Los diagnósticos al cabo de un año fueron de normalidad cognitiva en 34 pacientes (10,1%), alteración cognitiva leve en 172 (51,0%) y demencia en 130 (38,8%). El diagnóstico etiológico final más frecuente fue enfermedad de Alzheimer (68,9%), seguido de demencia mixta (11,9%), enfermedad con cuerpos de Lewy o demencia asociada a Parkinson (11,9%), demencia vascular (3,7%) y otras etiologías (3,7%).

Los pacientes del grupo de mayor edad tenían una peor situación cognitiva en la primera visita y presentaban con mayor frecuencia demencia, mientras que los pacientes más jóvenes presentaban con mayor frecuencia alteración cognitiva leve (Tabla). Los pacientes más ancianos tenían también una mayor dependencia debida a causa física –se trataba en la mayoría de los casos de dependencia para el aseo en la bañera o para subir y bajar escaleras–, pero no presentaban un mayor consumo de fármacos ni una mayor comorbilidad. No se encontraron diferencias significativas en cuanto al tipo de síntomas cognitivos o a su duración. La evolución cognitiva y global fue también comparable en los dos grupos de estudio, así como el diagnóstico etiológico final, en el que siempre predominó la enfermedad de Alzheimer.

En un análisis post hoc de los pacientes que en la visita de seguimiento tenían demencia debida a enfermedad de Alzheimer probable (70 pacientes < 85 años y 15 pacientes ≥ 85 años) se confirmó la peor situación cognitiva inicial de los pacientes más ancianos (MMSE: 15,9 ± 5,3 frente a 13,0 ± 3,4; p = 0,016) con un tiempo de evolución de los síntomas similar (años de evolución: 2,0 ± 2,0 frente a 2,0 ± 1,7; p = 0,976), pero se observó una tendencia a un empeoramiento cognitivo más lento en el grupo de mayor edad (diferencia en el MMSE: –1,8 ± 2,9 frente a –0,6 ± 1,6; p = 0,059).

Discusión

Se estudiaron las características clínicas de los pacientes de edad más avanzada remitidos a una consulta de neurología por posible deterioro cognitivo, en comparación con los pacientes más jóvenes. El número de pacientes estudiados fue elevado, con una proporción minoritaria, pero no desdeñable (12%), de pacientes mayores de 85 años. No se dispuso de seguimiento en un número considerable de pacientes (43%), que presentaban con mayor frecuencia déficit neurosensorial y dependencia funcional. El elevado número de pacientes sin seguimiento no debería invalidar los resultados del estudio, dado que no había diferencias en la edad ni en la situación cognitiva entre los pacientes perdidos y los pacientes que completaron el estudio.

En primer lugar, llama la atención la elevada frecuencia de deterioro cognitivo (94,5%) en los pacientes que habían sido mayoritariamente remitidos desde la atención primaria. Este porcentaje es superior al obtenido en estudios realizados en un ámbito similar, que arrojan resultados en torno al 60% [23]. Esta disparidad puede deberse a que no se utilizaron criterios psicométricos para el diagnóstico de deterioro cognitivo en nuestro estudio [17] o a una buena selección de los pacientes desde la atención primaria.

Los pacientes de más edad presentaban un rendimiento cognitivo más bajo en la primera visita, a pesar de que el tiempo de evolución de los síntomas era similar al de los pacientes más jóvenes (Tabla). Estos datos contradicen la creencia de que el deterioro cognitivo en las personas de más edad tiende a cursar de modo más benigno [9], así como los resultados de un estudio reciente en el que se observó un deterioro cognitivo más lento y una menor tasa de atrofia hipocámpica y entorrinal en los pacientes más ancianos que tenían alteración cognitiva leve o enfermedad de Alzheimer, pero no se estudiaron pacientes con enfermedad de Alzheimer mayores de 85 años [24]. En un metaanálisis realizado en enfermedad de Alzheimer preclínica se obtuvo un deterioro cognitivo más rápido en los pacientes más ancianos [25], mientras que en un estudio multicéntrico realizado en pacientes con demencia no se obtuvieron diferencias en la progresión del deterioro cognitivo en relación con la edad, aunque sí se encontró un mayor deterioro funcional en los pacientes mayores de 85 años [26]. Estos resultados encajan mejor con los obtenidos en nuestra investigación.

El diagnóstico etiológico en la mayoría de nuestros pacientes fue de enfermedad de Alzheimer, sin que hubiera diferencias estadísticamente significativas entre los más o menos ancianos (75% frente a 82%), aunque existía una tendencia hacia una menor prevalencia de enfermedad de Alzheimer probable en el grupo de más edad (46% frente a 65%). Estos resultados son compatibles con la existencia de otra patología cerebral (patología vascular, cuerpos de Lewy, etc.) asociada a la enfermedad de Alzheimer, que contribuiría a una sintomatología menos definida y a un deterioro clínico más rápido [27]. Tradicionalmente cuestionada en los pacientes muy ancianos [28], los nuevos criterios de la enfermedad de Alzheimer eliminan el límite superior de los 90 años para el inicio de los síntomas, aunque se advierte que las correlaciones clinicopatológicas se ven atenuadas a partir de esa edad [10,11,18].

Un empeoramiento cognitivo más rápido en los pacientes muy ancianos con Alzheimer podría también deberse a la existencia de comorbilidad médica o psiquiátrica, pero no se encontraron diferencias en la prevalencia de síntomas afectivos, enfermedades asociadas ni número de fármacos prescritos (Tabla).

Tabla. Características demográficas y clínicas de los dos grupos de estudio.
		< 85 años (n = 296)	≥ 85 años (n = 40)	p
Edad media (años)		75,9 ± 5,8	87,7 ± 2,4	0,000
Sexo (femenino)		67,3%	67,5%	0,973
Estudios	Analfabeto	10,9%	15,4%	0,869
	Primarios, incompletos	46,3%	43,6%
	Primarios, completos	38,1%	35,9%
	Superiores	4,8%	5,1%
Cuidador (relación)	Cónyuge	35,2%	10,0%	0,002
	Hijo^a	56,0%	70,0%
	Otra	8,7%	20,0%
Cuidador (mujer)		66,4%	90,0%	0,002
Institucionalización		1,3%	8,6%	0,030
Enfermedades crónicas^b		2,7 ± 1,8	2,9 ± 1,5	0,643
Hipertensión arterial		53,7%	67,5%	0,100
Diabetes		20,1%	25,0%	0,476
Dislipidemia		40,2%	27,5%	0,122
Cardiopatía isquémica		10,8%	17,5%	0,198
Ictus isquémico		10,8%	12,5%	0,787
Tabaquismo		9,4%	10,0%	0,780
Enolismo		2,7%	0%	0,603
Traumatismo craneal		6,4%	7,5%	0,735
Fármacos		4,2 ± 2,7	4,5 ± 3,0	0,549
Déficit auditivo		3,1%	2,6%	1,000
Déficit visual		1,0%	5,1%	0,106
Dependencia funcional^c		13,0%	33,3%	0,001
Historia familiar de demencia		39,9%	27,5%	0,129
Tiempo de evolución (años)		2,0 ± 2,1	1,5 ± 1,4	0,203
Síntomas cognitivos		96,9%	100%	0,606
Síntomas afectivos		17,4%	17,9%	0,933
Síntomas conductuales		21,0%	25,6%	0,509
Test minimental de Folstein (MMSE)		18,4 ± 5,5	15,3 ± 5,0	0,001
Cuestionario de actividades funcionales (FAQ)		9,2 ± 7,8	16,4 ± 7,5	0,000
Suma de áreas de la CDR		2,5 ± 1,8	4,0 ± 2,3	0,000
Diagnóstico cognitivo inicial	Normalidad cognitiva	3,0%	0%	0,000
	Alteración cognitiva leve	81,8%	52,5%
	Demencia	15,2%	47,5%
Diagnóstico cognitivo tras un año	Normalidad cognitiva	11,2%	2,4%	0,000
	Alteración cognitiva leve	54,6%	26,2%
	Demencia	34,2%	71,4%
Evolución cognitiva (MMSE)		–0,7 ± 3,0	–0,9 ± 3,0	0,723
Evolución global (suma de áreas de la CDR)		0,9 ± 2,1	1,5 ± 2,5	0,141
Diagnóstico etiológico^d	Alzheimer probable	64,7%	46,4%	0,386
	Alzheimer posible	5,9%	14,3%
	Alzheimer más vascular	11,8%	14,3%
	Cuerpos de Lewy/Parkinson	10,8%	17,9%
	Demencia vascular	2,9%	7,1%
	Otra etiología	2,0%	0%
CDR: escala de estadificación clínica de la demencia. ^a Incluye yerno y nuera; ^bNo se incluyen las enfermedades neurológicas o psiquiátricas; ^cPara alguna actividad básica, no debida al deterioro cognitivo; d Tras un año de seguimiento, sólo en los pacientes con demencia (n = 130).

Nuestros resultados podrían también interpretarse desde la teoría de la reserva cognitiva: los pacientes con mayor reserva iniciarían el declive cognitivo en edad más avanzada, pero, una vez alcanzado el límite de la compensación, el deterioro se aceleraría, en comparación con los pacientes con menor reserva [29]. La ausencia de diferencias en la escolarización en nuestros dos grupos de estudio ciertamente no apoya esta hipótesis, pero tampoco permite rechazarla, en ausencia de otros marcadores de reserva.

Este estudio tiene importantes limitaciones, derivadas en su mayoría del ámbito de realización: una consulta extrahospitalaria de neurología en condiciones de asistencia sanitaria habitual. Los pacientes mayores de 90 años, menores de 65 años o con enfermedades médicas o psiquiátricas importantes apenas estuvieron representados. No se dispuso de una valoración neuropsicológica formal, que podría haber sido más sensible para detectar posibles diferencias en el perfil cognitivo o en la evolución. Otro sesgo podría derivar del uso de la CDR, dado que en los pacientes muy ancianos el deterioro funcional puede deberse a causas ajenas a un deterioro cognitivo genuino (alteraciones sensoperceptivas, musculoesqueléticas, etc.), con el consiguiente riesgo de sobrediagnóstico [6,9,30]. Por último, no se estudió en profundidad la posible influencia de factores psicológicos y ambientales, en particular la reserva cognitiva.

En conclusión, una proporción pequeña, pero no desdeñable, de los pacientes que acuden a la consulta general de neurología por quejas o sospecha de deterioro cognitivo tienen más de 85 años. La mayoría de estos pacientes desarrollará demencia debida a enfermedad de Alzheimer, sin que existan antecedentes o rasgos clínicos diferenciadores con respecto a los pacientes más jóvenes. Los pacientes muy ancianos van a adquirir un protagonismo creciente en las consultas de neurología, por lo que debemos estar preparados para ofrecer una asistencia eficiente y de calidad, basada en datos científicos. Es necesario investigar para obtener marcadores clínicos, neuropsicológicos, bioquímicos y de neuroimagen que permitan definir la etiología del deterioro cognitivo, predecir el curso clínico y anticipar la respuesta a los posibles tratamientos en estos pacientes, tradicionalmente excluidos de los ensayos clínicos.

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Cognitive impairment in very elderly patients: a retrospective study in a neurology service

Introduction. A considerable proportion of very elderly patients with cognitive impairment are attended in the general neurology offices. There are few studies about the clinical characteristics of these patients.

Aim. To describe the background and clinical features of very elderly patients who come to the general neurology clinic due to cognitive complaints or suspected cognitive impairment.

Patients and methods. We retrospectively studied 336 patients (296 patients < 85 years vs. 40 patients ≥ 85 years of age) who had been mostly referred by primary care physicians. Cognitive performance was measured by the Mini-Mental State Examination and the overall (i.e., cognitive and functional) clinical situation was measured by the Clinical Dementia Rating scale.

Results. Older patients had more frequently cognitive impairment (mild cognitive impairment or dementia), both at the first visit and at the one-year follow-up visit (p < 0.0005). No differences were found in symptom duration (2.0 ± 2.1 vs. 1.5 ± 1.4 years), type of symptoms, or comorbidity. Alzheimer’s disease was the most frequent etiological diagnosis in both age groups (82.4% vs. 75.0%; p > 0.05).

Conclusions. Very elderly patients studied in the neurology office have a higher risk of presenting cognitive impairment, despite being comparable in terms of symptoms and time of evolution. These results could be explained from the hypotheses of brain reserve and combined brain pathology.

Key words. Alzheimer’s disease. Clinical features. Cognitive impairment. Dementia. Neurology clinic. Very elderly population.

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