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Influencia de la trombectomía mecánica en la incidencia de infarto estriatocapsular aislado y descripción de sus características clínicas

A. Sancho-Saldaña, H. Tejada-Meza, M. Serrano-Ponz, J.A. Aladrén-Sangrós, J.M. Navasa-Melado, P. Seral-Moral, J. Marta-Moreno [REV NEUROL 2019;68:236-240] PMID: 30855707 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6806.2018263

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Volumen 68 | Número 06 | Nº de lecturas del artículo 8.742 | Nº de descargas del PDF 117 | Fecha de publicación del artículo 16/03/2019

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Introducción Pacientes y métodos Análisis estadístico Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción La gran vulnerabilidad a la isquemia de la región estriatocapsular hace que la trombectomía mecánica tenga sus limitaciones en las oclusiones de vaso de gran calibre a la hora de evitar que la región estriatocapsular se infarte.

Objetivos Analizar el efecto del tratamiento endovascular en la incidencia de infarto estriatocapsular aislado (IECa) y describir sus características clínicas.

Pacientes y métodos Estudio retrospectivo en el que se analiza la incidencia de IECa tras el tratamiento de reperfusión cerebral. Se describen las características basales y clínicas de los pacientes identificados con IECa y se compara la incidencia del IECa entre dos grupos según la disponibilidad de trombectomía mecánica: uno (grupo pretrombectomía) que recibió fibrinólisis intravenosa como único tratamiento de reperfusión cerebral disponible en ese momento, y otro (grupo postrombectomía) que recibió trombectomía mecánica con o sin fibrinólisis intravenosa.

Resultados Del total de 390 pacientes reperfundidos, un 8,2% tuvo un IECa. De 135 pacientes tratados con fibrinólisis intravenosa, un 4,4% (n = 6) desarrolló un IECa (grupo pretrombectomía), y de 255 pacientes tratados en el grupo postrombectomía, se visualizó IECa en un 10,2%. El análisis estadístico de la incidencia de IECa entre ambos grupos mostró diferencias significativas (p = 0,034). La clínica sensomotora fue la más frecuente entre los pacientes con IECa (63,33%), con una frecuencia de síntomas corticales de un 55,17%.

Conclusiones Según los datos, hemos presenciado un aumento en la incidencia de IECa en nuestro medio tras la instauración de la trombectomía mecánica. Palabras claveCaracterísticas clínicas Fibrinólisis intravenosa Incidencia Infarto estriatocapsular aislado Reperfusión cerebral Trombectomía mecánica

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Introducción

Durante varios años, la fibrinólisis intravenosa ha sido el tratamiento de elección del ictus isquémico agudo en las primeras 4-5 horas desde el inicio de los síntomas [1]. Sin embargo, este tratamiento ha mostrado ser poco eficaz en las oclusiones de vaso de gran calibre de la circulación anterior [2]. La trombectomía mecánica ha revolucionado la atención del ictus, y ha mostrado ser más eficaz que la fibrinólisis intravenosa en el tratamiento del ictus agudo por oclusión de vaso de cran calibre en diversos ensayos clínicos aleatorizados [3-7].

Sin embargo, sabemos que la trombectomía mecánica tiene sus limitaciones en este tipo de oclusiones a la hora de evitar que la región estriatocapsular se infarte [8]. Esto se debe fundamentalmente a que, a diferencia de la región cortical, el territorio estriatocapsular carece de una irrigación colateral potente, por lo que sus estructuras tienen una especial vulnerabilidad a la isquemia [9-11].

De este modo, en las oclusiones de vaso de gran calibre, la circulación colateral podrá mantener el tejido cortical viable y alargar la ventana temporal en la que la que la trombectomía mecánica es clínicamente efectiva, sobre todo en los pacientes con una circulación colateral robusta [9,12,13]. Sin embargo, al no ser el tejido cerebral profundo igualmente accesible a la circulación colateral, un bloqueo de las arterias que lo irrigan producirá más precozmente un infarto de los ganglios basales y dará lugar a un infarto estriatocapsular aislado (IECa) si el tejido cerebral periférico se salva de la isquemia. Dicho IECa se define como el infarto mayor de 20 mm de diámetro en el territorio irrigado por más de una arteria lenticuloestriada [14].

En los últimos años, varios estudios han puesto de relevancia la influencia de la trombectomía mecánica en la aparición de IECa como secuela [8,9,11], ya que, conociendo su patogenia, es plausible pensar que su incidencia haya aumentado tras la generalización del uso de la trombectomía mecánica. Sin embargo, ninguno de estos estudios ha analizado estadísticamente este aumento de incidencia.

El objetivo del presente estudio consiste en analizar el efecto del tratamiento endovascular en la incidencia de IECa según nuestra experiencia, así como describir sus características clínicas.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio longitudinal en el que se identificó a todos los pacientes que recibieron tratamiento reperfusor por ictus agudo dependiente de la circulación anterior, desde septiembre de 2013 hasta agosto de 2017 en nuestra comunidad autónoma, y se dividieron en dos grupos: un primer grupo (pretrombectomía) desde septiembre de 2013 hasta agosto de 2015 (24 meses) que recibieron fibrinólisis intravenosa como único tratamiento de reperfusión cerebral disponible en ese momento en nuestro centro, y un segundo grupo (postrombectomía) que desde septiembre de 2015 hasta agosto de 2017 (24 meses) recibió diferente tratamiento de reperfusión según los criterios de inclusión estandarizados en nuestro centro: fibrinólisis intravenosa sin trombectomía mecánica, trombectomía mecánica primaria o trombectomía mecánica de rescate tras fibrinólisis intravenosa.

Los pacientes que recibieron alguna terapia de reperfusión cerebral debían tener una puntuación en la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) > 6 o bien un síntoma incapacitante como la afasia.

Posteriormente, se seleccionaron de manera prospectiva los casos nuevos con IECa en la tomografía computarizada de control a las 24 horas a lo largo de los períodos señalados. Se recogieron retrospectivamente sus características basales (edad, sexo, hipertensión, diabetes, dislipidemia, fibrilación auricular y NIHSS de base), sus características clínicas, evidenciadas tras realizarse la tomografía computarizada de control a las 24 horas y una vez establecido el IECa (afectación sensitiva o motora y afectación cortical), y se comparó estadísticamente la incidencia de IECa en ambos grupos (grupo pretrombectomía mecánica frente a grupo postrombectomía mecánica).

Se definió el IECa como una región hipodensa circunscrita al territorio estriatocapsular, objetivada en la tomografía computarizada cerebral de control (a las 24 horas del tratamiento reperfusor), que midiese más de 20 mm de diámetro y sin afectación de ninguna otra área cerebral [11,14].

Análisis estadístico

Los datos se procesaron utilizando los programas SPSS v. 16 y Office 2007. Para analizar la normalidad de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las variables cuantitativas con distribución normal se usó la media aritmética y la desviación estándar como medidas de tendencia central y de dispersión, respectivamente. Se utilizó la prueba t de Student para el análisis inferencial. Para analizar las variables cuantitativas con distribución no normal se empleó la mediana como medida de tendencia central, el rango intercuartílico como medida de dispersión y la U de Mann-Whitney para el análisis inferencial. Las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, y se compararon mediante la prueba de chi al cuadrado en el análisis inferencial. El nivel de significación se fijó a priori en p < 0,05.

Resultados

Un total de 390 pacientes fueron tratados con alguna estrategia de reperfusión cerebral por ictus isquémico agudo de la circulación anterior en nuestro centro desde septiembre de 2013 hasta agosto de 2017. De ellos, un 8,2% (n = 32; 43,75% hombres) desarrolló un IECa. Las características basales se detallan en la tabla.

Tabla. Características basales de la muestra (n = 32).
Edad (años)^a		71 (80-62)
Sexo (masculino)		14 (43,75%)
Factores de riesgo cardiovascular	Hipertensión arterial	19 (61,29%)
	Diabetes	4 (12,50%)
	Dislipidemia	9 (28,12%)
	Fibrilación auricular	11 (34,37%)
National Institutes of Health Stroke Scale al ingreso^a		17 (21-13)
^aMediana (rango intercuartílico).

Se obtuvo un total de 135 pacientes reperfundidos entre septiembre de 2013 y agosto de 2015, de los cuales un 4,4% (n = 6) desarrolló un IECa (grupo pretrombectomía), y un total de 255 pacientes reperfundidos desde septiembre de 2015 hasta agosto de 2017 por ictus agudo (grupo postrombectomía), de los cuales se visualizó IECa en un 10,2%. El análisis estadístico de la incidencia de IECa entre ambos grupos mostró diferencias significativas (p = 0,034), como se muestra en la figura.

Figura. Distribución de la muestra e incidencia de infarto estriatocapsular aislado (IECa) según el período. PreTM: período pretrombectomía mecánica; PostTM: período postrombectomía mecánica. ^ap < 0,05.

La clínica sensomotora fue la más frecuente entre los pacientes con IECa (64,51%), con una frecuencia de síntomas corticales de un 56,66% (afasia/negligencia: 40%; clínica cognitiva: 16,6%).

Discusión

Como hemos señalado, nos referimos con IECa al infarto isquémico mayor de 20 mm de diámetro en el territorio irrigado por las arterias lenticuloestriadas, y se produce fundamentalmente por un bloqueo simultaneo de múltiples arterias perforantes vecinas debido a una oclusión de la arteria cerebral media proximal o de la carótida en T [14].

De esta manera, su patogenia y factores de riesgo subyacentes difieren sustancialmente de los infartos lacunares, causados principalmente por la oclusión de una única arteria perforante debido a lipohialinosis hipertensiva [11,14], aunque también se proponen otros mecanismos, como la ateromatosis de la arteria lenticuloestriada, la disrupción arteriolar de la barrera hematoencefálica o el embolismo [15].

En nuestro estudio realizamos un análisis comparativo de la incidencia de IECa en un grupo de pacientes atendidos en nuestro centro en una época donde todavía no se había generalizado el uso de la trombectomía mecánica como terapia de reperfusión en la atención del ictus isquémico agudo (período previo a septiembre de 2015) con la incidencia de IECa en un período en el que sí se utiliza la trombectomía mecánica en el tratamiento del ictus agudo isquémico (a partir de septiembre de 2015). De acuerdo con los resultados arrojados en el presente estudio, hemos presenciado un aumento de incidencia de IECa a partir de la instauración de la trombectomía mecánica en nuestro centro con respecto a la utilización de fibrinólisis intravenosa como única estrategia de revascularización cerebral en el ictus isquémico agudo. Para entender este hallazgo es necesario comprender la patogenia del IECa.

La ocurrencia y la magnitud de un infarto en el territorio de una arteria ocluida dependen en gran medida del desarrollo precoz de una circulación colateral eficiente [10]. Los circuitos de circulación cerebral colateral pueden dividirse en dos [16]: un circuito primario que, mediante el polígono de Willis, conecta la circulación anterior con la posterior, y un circuito secundario en el que se incluyen todas las conexiones entre la arteria carótida externa y la arteria carótida interna a través de las arterias facial, maxilar, meníngea media, occipitales y oftálmica. Además, en las oclusiones intracraneales, cobran especial importancia las arterias leptomeníngeas. Éstas son pequeñas arteriolas piales que conectan territorios de la arteria cerebral media con los de las arterias cerebrales anterior y posterior. Estas arterias leptomeníngeas se activan cuando existe una oclusión intracraneal como ocurre, por ejemplo, en los pacientes candidatos a revascularización cerebral mediante trombectomía mecánica por tener una oclusión de vaso de gran calibre de la circulación anterior, y su buen funcionamiento mantendrá la región cortical cerebral viable.

Esta circulación colateral, que tiene una gran variabilidad interindividual, es una pieza clave en el tratamiento del ictus agudo, de modo que la velocidad de crecimiento del infarto variará dependiendo de su funcionamiento, y se podrá seleccionar, mediante las nuevas técnicas de imagen, a pacientes que se puedan beneficiar de tratamiento mediante trombectomía mecánica incluso más allá de la ventana terapéutica clásica de las seis horas desde el inicio de los síntomas [12,13].

Por el contrario, el sistema de circulación colateral perforante, que conecta las arterias lenticuloestriadas y talamoestriadas con ramas de la arteria cerebral media y de la arteria cerebral posterior, es muy débil. Este hecho hace que la región estriatocapsular sea especialmente vulnerable a la isquemia [9-11].

De este modo, sabemos que el desarrollo de isquemia en la región estriatocapsular depende fundamentalmente de la localización del trombo, con la subsiguiente implicación de las arterias perforantes. Sin embargo, la isquemia de la región periférica cortical dependerá, por una parte, del grado de colateralidad, que preservará la periferia cerebral cortical durante más tiempo cuanto mejor funcione, y por otra, del grado de reperfusión, de modo que cuanto mayor grado de reperfusión se consiga, mayor probabilidad habrá de que la región estriatocapsular se infarte de manera aislada, siempre que la periferia cortical se preserve, previniendo de esta manera el desarrollo de un infarto completo [11].

Algunos estudios han señalado la independencia de los tiempos de reperfusión en el desarrollo de un IECa en pacientes tratados mediante trombectomía mecánica [9]. Este hecho se explica por la gran vulnerabilidad a la isquemia del territorio cerebral profundo señalado previamente, de modo que para salvar la región estriatocapsular tenemos que conseguir una reperfusión especialmente precoz.

Por tanto, un paciente con un bloqueo proximal a la salida de las arterias lenticuloestriadas podrá desarrollar un IECa si el tejido cerebral periférico se preserva por el sistema de circulación colateral y si hay una liberación del bloqueo, ya sea de manera espontánea, por el activador tisular del plasminógeno recombinante por vía intravenosa, por trombectomía mecánica o por ambas.

Nuestros datos reflejan una fuerte asociación entre la realización de trombectomía mecánica y el desarrollo de IECa. Una vez instaurado el infarto en la región estriatocapsular, cuanto más eficaz sea la reperfusión, más probabilidad habrá de encontrar un IECa en la tomografía computarizada de control a las 24 horas.

Considerando que la indicación principal de la realización de trombectomía mecánica es la presencia de un trombo proximal en la arteria cerebral media, y que dicha oclusión puede afectar a la irrigación de la región estriatocapsular por las arterias perforantes, parece razonable pensar que los pacientes con trombosis de la arteria cerebral media proximal que son intervenidos exitosamente mediante trombectomía mecánica tendrán más probabilidad de desarrollar un IECa (dependiendo también de otros factores, como la buena irrigación cortical por colaterales) que los pacientes en los que la recanalización no sea tan exitosa y, por tanto, desarrollarán un infarto completo con afectación cortical.

Por tanto, el aumento de incidencia de IECa desde el uso de la trombectomía mecánica se explica en parte por ser la estrategia de revascularización cerebral más eficaz en la atención urgente del ictus isquémico agudo en los pacientes con un trombo proximal en la arteria cerebral media frente a la fibrinólisis intravenosa, como ya se ha señalado en diversos estudios clínicos aleatorizados [3-7].

Nuestros datos muestran una alta frecuencia de síntomas corticales en los pacientes que desarrollaron un IECa. Este hecho se debe a que el área estriatocapsular se compone de un conjunto de estructuras anatómicamente independientes, pero relacionadas entre sí, entre las que se encuentra el núcleo caudado, el putamen, la cápsula interna y el globo pálido. La compleja conectividad de estas estructuras con la corteza cerebral y el tálamo hace que lesiones circunscritas al territorio estriatocapsular puedan causar multitud de síntomas neurológicos. La aparición de síntomas corticales se piensa que puede ser secundaria a la disrupción de estas fibras que conectan con varios centros corticales, con la subsiguiente desactivación de dichas áreas [14,17]. En pacientes con IECa, se ha visto desactivación funcional y flujo cerebral reducido en la ínsula, la región prefrontal lateral, la corteza sensomotora primaria, el tálamo, el pedúnculo cerebral y el cerebelo contralateral [18].

Por tanto, esta afectación de estructuras interrelacionadas entre sí y ampliamente conectadas con diversas áreas del sistema nervioso central hace que las patologías que afectan a esta región, como es el caso del IECa, en ocasiones se comporten como lesiones encefálicas extensas con un espectro clínico variado, y que en última instancia sean sumamente incapacitantes y conlleven un pronóstico funcional malo en relación con lo que se esperaría por el tamaño del infarto.

Este hecho implica que no sólo es necesario obtener una recanalización exitosa en la atención del ictus agudo, sino que esta reperfusión debe realizarse lo antes posible con el objetivo de poder salvar una región tan sensible a la isquemia como la estriatocapsular.

Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo monocéntrico. En segundo lugar, aunque somos conscientes de que la resonancia magnética cerebral es más sensible que la tomografía computarizada en la detección de posibles infartos que sobrepasen el territorio estriatocapsular, la disponibilidad de recursos en nuestro medio hace que no sea posible realizarla de manera precoz a los pacientes estudiados. Por último, aunque sabemos que la valoración de la colateralidad es importante en el entendimiento de la fisiopatología del IECa, no disponemos de una tomografía computarizada cerebral multifase para poderla analizar apropiadamente.

En definitiva, a la luz de nuestros datos, podemos concluir que hemos experimentado un aumento en la incidencia de IECa en nuestro medio a partir de la instauración de la trombectomía mecánica, y es necesario recalcar la riqueza semiológica que en ocasiones producen estas lesiones isquémicas. Debido a la vulnerabilidad de esta región a la isquemia, un tratamiento de reperfusión lo más precoz posible resulta esencial.

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Influence of mechanical thrombectomy on the incidence of isolated striatocapsular infarction and a description of its clinical characteristics

Introduction. The great vulnerability of the striatocapsular region to ischaemia means that mechanical thrombectomy has its limitations in occlusions of large-calibre vessels when it comes to preventing the striatocapsular region from undergoing infarction.

Aims. To analyse the effect of endovascular treatment on the incidence of isolated striatocapsular infarction (iSCI) and to describe its clinical characteristics.

Patients and methods. We conducted a retrospective study to analyse the incidence of iSCI following treatment of cerebral reperfusion. The baseline and clinical characteristics of the patients identified with iSCI and the incidence of iSCI is compared between two groups according to the availability of mechanical thrombectomy: one (pre-thrombectomy group) that received intravenous fibrinolysis as the only treatment for cerebral reperfusion available in that moment; and another (post-thrombectomy group) that received a mechanical thrombectomy with or without intravenous fibrinolysis.

Results. Of the 390 patients who received reperfusion, 8.2% had iSCI. Of the 135 patients treated with intravenous fibrinolysis, 4.4% (n = 6) developed iSCI (pre-thrombectomy group), and of the 255 patients treated in the post-thrombectomy group, iSCI was observed in 10.2%. The statistical analysis of the incidence of iSCI between the two groups showed significant differences (p = 0.034). A sensory-motor clinical picture was the most frequent among the patients with iSCI (63.33%), with a frequency of cortical symptoms of 55.17%.

Conclusions. According to the data, there has been an increase in the incidence of iSCI in our setting following the establishment of mechanical thrombectomy.

Key words. Cerebral reperfusion. Clinical characteristics. Incidence. Intravenous fibrinolysis. Isolated striatocapsular infarction. Mechanical thrombectomy.

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