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Trayectorias de desarrollo mental de un grupo de bebés prematuros de 1 a 30 meses

M. Cortada-Esteve, M.T. Fernández-Nistal, A.M. Tuset-Bertrán [REV NEUROL 2019;68:315-320] PMID: 30963527 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6808.2018340

OPEN ACCESS

Volumen 68 | Número 08 | Nº de lecturas del artículo 15.034 | Nº de descargas del PDF 527 | Fecha de publicación del artículo 16/04/2019

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Introducción Sujetos y métodos Resultados Discusión

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RESUMEN

Introducción Esta investigación se inscribe en los estudios de corte longitudinal para evaluar la evolución de los recién nacidos prematuros con el uso de pruebas estandarizadas.

Objetivos Analizar la trayectoria del desarrollo mental de un grupo de recién nacidos prematuros e identificar si la edad gestacional es un predictor significativo de su evolución.

Sujetos y métodos Se evaluó a 359 recién nacidos prematuros en tres momentos de su desarrollo (entre 1 y 9 meses, entre 10 y 18 meses, y entre 19 y 30 meses de edad), utilizando las escalas Bayley de desarrollo infantil. Para analizar la trayectoria del desarrollo mental de la muestra se aplicó el procedimiento de modelos lineales mixtos.

Resultados Las trayectorias del desarrollo mental de estos niños se ajustan a un modelo de la curva de desarrollo cuadrática. Los resultados muestran que la edad gestacional es un predictor significativo de la puntuación inicial que explica el 34% del total de la variabilidad interindividual.

Conclusiones Los niños con puntuaciones iniciales más bajas son los que más incrementan sus puntuaciones con la edad, un dato importante de cara a la predicción del futuro desarrollo de los prematuros y que previene sobre la realización de pronósticos negativos en el primer año de vida. Palabras claveCurvas de desarrollo desarrollo mental Edad gestacional Escalas Bayley Muy prematuros Prematuros extremos Prematuros moderados Prematuros tardíos

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Introducción

Los bebés prematuros tienen más riesgo de padecer problemas en su desarrollo al principio de la vida o más tardíamente. Numerosos estudios han señalado la presencia de retraso cognitivo, problemas neurosensoriales, parálisis cerebral, discapacidades menores del neurodesarrollo, trastornos del comportamiento, etc., problemas que serían más acusados cuando aumenta la prematuridad y disminuye el peso [1-4]; incluso en prematuros tardíos [5-7] o a término temprano [8,9] existe el riesgo de presentar estos problemas.

El desarrollo del niño prematuro puede estar marcado tanto por la vulnerabilidad biológica como por los factores ambientales [10-14]. Trabajos como los de Coughlin [15] señalan el papel traumático de la unidad de cuidados intensivos neonatales, lo que estaría en el origen de algunas secuelas. La atención hospitalaria prolongada supone para el niño prematuro enfrentarse a estímulos para los que aún no está preparado [16], e iniciar la vinculación madre-padre-hijo con las dificultades inherentes a una estancia hospitalaria [17].

El impacto de la prematuridad en la evolución física y mental de los niños se ha estudiado en amplias poblaciones en proyectos como el del Victorian Infant Study Collaborative Group [18], el EPIPAGE-2 [4] y el EPICure [19]. Pocos de estos estudios han abordado el patrón de desarrollo en los dos primeros años de vida, proporcionando una información sobre los patrones de cambio a través de estudios longitudinales como el estudio de Miller et al [20]. Este estudio ha encontrado distintos patrones de desarrollo según el área evaluada.

La presente investigación se inscribe en los estudios de corte longitudinal para evaluar la evolución de los recién nacidos con el uso de pruebas estandarizadas. Es parte de un trabajo más amplio con niños prematuros y a término que requirieron un ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona [21].

Los objetivos son analizar la trayectoria del desarrollo mental de un grupo de estos niños prematuros en tres momentos de su desarrollo (entre 1 y 9 meses, entre 10 y 18 meses, y entre 19 y 30 meses de edad), evaluado con las escalas Bayley de desarrollo infantil (EBDI), e identificar si la edad gestacional es un predictor significativo de la evolución de estos niños. Se trata de un estudio retrospectivo basado en datos de archivos clínicos.

Sujetos y métodos

La población del estudio está formada por 440 niños nacidos entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2008, atendidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, y que se incorporaban al Programa de Seguimiento del Desarrollo por presentar un riesgo biopsicosocial.

La muestra para este estudio está constituida por 359 bebés (187 niños y 172 niñas) a los que, dadas sus características, pudo administrárseles las pruebas. Del total de los bebés, 116 fueron prematuros tardíos (34-36,6 semanas); 106, prematuros moderados (32-33,6 semanas); 111, muy prematuros (28-31,6 semanas); y 26, prematuros extremos (< 28 semanas). Para la clasificación de los recién nacidos se ha usado el criterio que combina el peso y las semanas de gestación al nacer [22,23].

El programa contemplaba la evaluación de los niños entre las 34 y 46 semanas de edad posmenstrual con la escala para la evaluación del comportamiento neonatal [24], un seguimiento a los 3, 6, 9, 12, 18, 24 y 30 meses administrando las EBDI [25], y a los 3, 4, 5, 6 y 7 años aplicando los tests de Terman y Merrill [26] y la escala de inteligencia de preescolar y primaria de Wechsler III [27]. En este trabajo se presentan sólo los resultados de las EBDI.

La realización de este estudio es anterior a la publicación de las EBDI-III en España. La versión utilizada aquí es la primera. Se ha sugerido que ésta puede estar sobrevalorando el rendimiento en poblaciones españolas [28], lo que afecta poco al objetivo principal de este estudio, al tratarse de comparar las puntuaciones directas de evaluaciones sucesivas con la misma prueba. La primera versión de las EBDI consta de una escala mental, una escala motora y un registro del comportamiento. En este estudio sólo se analizan los resultados de la escala mental.

Las EBDI se han utilizado en numerosos estudios relacionados con la prematuridad y otros problemas neonatales. En algunos casos, para evaluar el impacto de determinados problemas o características en el momento del nacimiento en edades posteriores [29-31]. En otros, para comparar prematuros con grupos control [32-34]. En general, han mostrado buena validez predictiva. A la vez, en el metaanálisis de Luttikhuizen dos Santos et al [35] se concluye que las puntuaciones del índice de desarrollo mental son muy buenos predictores del funcionamiento cognitivo posterior y explican el 37% de la varianza.

La administración de las EBDI se llevó a cabo por tres psicólogos y un psiquiatra de la Fundación Eulàlia Torras de Beà. Se solicitó el consentimiento informado de las familias para la publicación de los resultados. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética y de Investigación Clínica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (código: 30/2011).

Para mitigar los efectos de la presencia de valores perdidos, se agruparon los datos en tres períodos de evaluación: 1-9 meses, 10-18 meses y 19-30 meses. Se utilizó la edad corregida hasta los 24 meses. Todos los niños de la muestra presentan como mínimo evaluaciones de las EBDI en dos de los períodos de evaluación. En el primer período de evaluación se presentaron 10 valores perdidos; en el segundo período, 16; y en el tercero, 70. Debido al pequeño tamaño de la muestra de los bebés prematuros extremos (en el primer período de evaluación fue 23; en el segundo, 25; y en el tercero, 18) se decidió agruparlos con los bebés muy prematuros para disminuir el error aleatorio de medida y lograr una mayor potencia estadística.

Se calcularon los estadísticos descriptivos de las puntuaciones directas en las EBDI y se realizó una comparación de las medias obtenidas en las categorías de edad gestacional en cada período de evaluación. Para analizar la trayectoria del desarrollo mental de la muestra se aplicó el procedimiento de modelos lineales mixtos, un enfoque apropiado cuando se estudia el cambio utilizando modelos de curvas individuales de crecimiento [36]. Además, permite trabajar con datos no equilibrados, como tamaños desiguales de muestra, intervalos de tiempo inconsistentes, datos perdidos, etc. [36-38]. El método de estimación utilizado fue de máxima verosimilitud, y se evaluaron los siguientes modelos: modelo incondicional de la curva de desarrollo lineal, modelo de la curva de desarrollo cuadrática y modelo condicional, que incluye el predictor edad gestacional de los niños para analizar si se relaciona con los parámetros de desarrollo. Para seleccionar el mejor modelo se utilizaron los siguientes índices: –2 log de verosimilitud, criterio de información de Akaike (AIC) y criterio de información bayesiano de Schwarz (BIC). Para el análisis se usó el programa estadístico SPSS v. 21.

Resultados

En la tabla se presentan los estadísticos descriptivos de las puntuaciones directas en la escala mental de las EBDI del total de la muestra según las categorías de edad gestacional para los tres períodos de evaluación. Se aprecia que las puntuaciones medias en esta escala aumentaron con la edad en los tres grupos de edad gestacional, y que los niños prematuros extremos y muy prematuros presentaron puntuaciones medias más bajas que los niños prematuros moderados y tardíos en los tres períodos de evaluación; esta diferencia era mayor cuando los niños tenían entre 1 y 9 meses.

Tabla. Estadísticos descriptivos de las puntuaciones directas en la escala mental de las escalas Bayley de desarrollo infantil, según períodos de evaluación y categorías de edad gestacional de la muestra.
	Períodos de evaluación
	1-9 meses (n = 349)		10-18 meses (n = 343)		19-30 meses (n = 289)
	Media ± DE	IC 95%	Media ± DE	IC 95%	Media ± DE	IC 95%
Prematuro extremo y muy prematuro (n = 137)	60,03 ± 11,45	58,09-62,03	108,46 ± 10,75	106,59-110,29	142,59 ± 11,02	140,38-144,69
Prematuro moderado (n = 106)	65,54 ± 12,01	63,00-67,99	110,50 ± 10,11	108,28-112,29	144,06 ± 12,21	141,22-146,44
Prematuro tardío (n = 116)	64,35 ± 10,09	62,39-66,16	110,51 ± 8,64	108,81-112,15	145,81 ± 10,20	143,83-147,70
Total (n = 359)	63,09 ± 11,43	61,83-64,36	109,72 ± 9,94	108,64-110,72	144,13 ± 11,18	142,80-145,41
DE: desviación estándar; IC 95%: intervalo de confianza al 95%.

Los resultados del modelo 1 indican que la tendencia lineal fue significativa, F_{(1, 332,98)} = 9.881,63; p = 0,000. La puntuación media (intercepción) en la escala mental en el primer período de evaluación fue β = 65 (SE = 0,56; p = 0,000), y la tasa media de desarrollo en cada período de evaluación fue β = 40,68 (SE = 0,40; p = 0,000). Ambos parámetros fueron significativos, lo que significa un incremento lineal de las puntuaciones. Los resultados de los parámetros de covarianza indicaron que las puntuaciones medias de la primera evaluación variaron significativamente entre los participantes (τ₁₁ = 40,40; SE = 10,42; p = 0,000); sin embargo, la varianza de la pendiente no fue significativa (τ₂₂ = 9,93; SE = 5,65; p = 0,079). La covarianza entre la pendiente y la intercepción fue negativa y significativa (τ₂₁ = –0,37; SE = 0,18; p = 0,044), lo cual sugiere que los niños con puntuaciones iniciales bajas en la escala mental presentaron un incremento lineal mayor.

Los resultados del modelo 2 indican que la tendencia de desarrollo cuadrática fue significativa (F_{(1, 313,56)} = 146,27; p = 0). Este modelo presentó un mejor ajuste que el modelo lineal (χ² [1] = 7.472,812 – 7.354,141 = 118,67; p < 0,01; Δ AIC = 7.484,812 – 7.368,141 = 116,67; p < 0,01; Δ BIC = 7.514,143 – 7.402,361 = 111,78; p < 0,01), es decir, las trayectorias de desarrollo de las puntuaciones individuales se ajustan mejor a una pendiente curvilínea (Fig. 1) que a una pendiente lineal constante a través del tiempo (modelo 1). Todos los parámetros de efectos fijos fueron significativos (p < 0,001), y existe una variación interindividual significativa en las puntuaciones iniciales (β = 63,03; SE = 0,58; p = 0,000) y en las trayectorias lineal y cuadrática (β = 52,83; SE = 1,08; p = 0,000; β = –6,25; SE = 0,51; p = 0,000, respectivamente). El valor negativo y significativo de la pendiente cuadrática indica que la tasa de desarrollo disminuyó a través del tiempo. Todos los parámetros de covarianza fueron significativos. Las puntuaciones medias de la primera evaluación variaron significativamente entre los participantes (τ₁₁ = 64,12; SE = 9,57; p = 0,000); la varianza de la pendiente fue significativa (τ₂₂ = 24,95; SE = 5,24; p = 0,000). La covarianza entre la pendiente y la intercepción fue negativa y significativa (τ₂₁ = –0,53; SE = 0,07; p = 0,000), lo que sugiere que los niños con puntuaciones iniciales bajas en la escala mental presentaron un incremento mayor en las puntuaciones a lo largo del tiempo.

Figura 1. Evolución de las puntuaciones medias en la escala mental de las escalas Bayley de desarrollo infantil en la muestra total.

Los resultados del modelo 3 indicaron que la edad gestacional es un predictor significativo de la puntuación inicial en la escala mental (β = –5,00; SE = 1,18; p = 0,000), lo que explica el 34% [(84,62–55,61) / 84,62 = 0,34] del total de la variabilidad interindividual de las puntuaciones en esta escala. Esta variable también es un predictor significativo del cambio lineal (β = 4,67; SE = 2,21; p = 0,036); los niños prematuros extremos y muy prematuros presentaron un incremento más rápido en las puntuaciones que los niños prematuros moderados y tardíos. Sin embargo, la edad gestacional no fue un predictor significativo de la trayectoria de cambio cuadrática (β = –1,74; SE = 1,06; p = 0,102), tal como se puede ver en la figura 2.

Figura 2. Evolución de las puntuaciones medias en la escala mental de las escalas Bayley de desarrollo infantil en los grupos gestacionales.

La comparación de las puntuaciones medias obtenidas en las categorías de edad gestacional dentro de cada período de evaluación mostró diferencias significativas con un tamaño del efecto mediano en las puntuaciones del primer período de evaluación (F_{(2, 346)} = 8,103; p = 0,000; f = 0,20), cuando los niños tenían entre 1 y 9 meses. El método post hoc de Bonferroni indicó que los bebés prematuros extremos y muy prematuros presentaron puntuaciones medias significativamente más bajas que los prematuros moderados (p = 0,001) y tardíos (p = 0,009), y que no se hallaron diferencias significativas entre las puntuaciones de los prematuros moderados y tardíos (p = 1,000). A partir del segundo período de evaluación, estas diferencias significativas desaparecieron. Aunque las puntuaciones medias de los niños prematuros extremos y muy prematuros fueron más bajas que las de los prematuros moderados y tardíos en el segundo y tercer período de evaluación, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas: F_{(2, 340)} = 1,722; p = 0,180; f = 0,09 y F_{(2, 286}₎ = 2,085; p = 0,126; f = 0,11, respectivamente.

En la figura 2 se presenta gráficamente la evolución de las puntuaciones medias en la escala mental de las EBDI en los distintos grupos gestacionales. Se observa el peor funcionamiento en los niños prematuros extremos y muy prematuros en la franja de 1-9 meses y cómo esta brecha en las puntuaciones con respecto a los niños prematuros moderados y tardíos disminuye con el paso del tiempo.

Discusión

Los niños prematuros extremos y muy prematuros presentaron puntuaciones medias más bajas que los niños prematuros moderados y tardíos en los tres períodos de evaluación, pero estas diferencias disminuyen con la edad; en el inicio (período de 1-9 meses) son estadísticamente significativas, pero a partir del segundo período de evaluación (10-18 meses), aunque las puntuaciones medias de los prematuros extremos siguen siendo más bajas, las diferencias dejan de ser estadísticamente significativas, lo que confirma resultados de otros estudios [39-42].

Las trayectorias del desarrollo mental de estos niños se ajustan mejor a un modelo de la curva de desarrollo cuadrática que a una lineal. Observamos que son los niños con puntuaciones iniciales más bajas los que más las incrementan con la edad. Estas discrepancias en la forma de evolucionar, más acelerada en los niños con puntuaciones iniciales más bajas, son un dato importante de cara a la predicción del desarrollo futuro en edades muy tempranas, y previenen sobre la realización de pronósticos negativos en el primer año de vida.

Miller et al [20] observaron tal aceleración en niños prematuros de alto y bajo riesgo, pero sólo en las áreas motoras y neurológicas (ambos grupos) y en el lenguaje receptivo (grupo de alto riesgo), pero no en habilidades mentales, como en nuestra muestra. Ment et al [43] sí hallaron un progresivo incremento en el funcionamiento cognitivo en los muy prematuros sin evidencia de lesión cerebral. En contraste con estos resultados, se ha señalado una tendencia al empeoramiento hasta del 25% de los 4 a los 6 años en la función cognitiva [44-46]. Aylward [47] concluye que si los déficits cognitivos tempranos empeoran, son estables o mejoran con el tiempo es una pregunta todavía sin respuesta.

La edad gestacional es un predictor significativo de la puntuación inicial en la escala mental que explica el 34% del total de la variabilidad interindividual de las puntuaciones. Como han señalado la mayoría de estudios, puede ser un predictor del rendimiento intelectual [40,48,49], más importante incluso que las variables médicas y neonatales [42].

Este estudio tiene las limitaciones propias de los realizados con datos de archivos clínicos, y ha tenido en cuenta únicamente los resultados en las EBDI y su relación con las semanas de gestación. No se han analizado otros factores que pueden influir en la evolución de estos bebés que consideramos igualmente relevantes, como el papel desempeñado por un medio familiar más o menos estimulante, entre otros. Dado que el número de niños prematuros extremos que sobreviven en un período determinado es inferior al de niños muy prematuros, prematuros moderados y tardíos, los resultados están influidos por este sesgo. Por otro lado, uno de los criterios de inclusión, haber realizado dos EBDI, supone descartar a los niños con patologías más graves por no estar en condiciones de responder a la prueba o por haber sido derivados, en el primer período de evaluación, a los servicios de atención temprana.

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Mental development trajectories of a group of preterm babies from 1 to 30 months of age

Introduction. This research falls within the category of longitudinal studies assessing the evolution of prematurely born infants with the use of standardized tests.

Aims. To analyze the trajectory of the mental development of a group of premature infants and to identify if gestational age is a significant predictor of their evolution.

Subjects and methods. 359 prematurely born infants were assessed at three stages of their development (between 1-9 months, 10-18 months and 19-30 months of age), using the Bayley Scales of Infant Development. To analyze the trajectory of the sample mental development, a linear mixed model procedure was applied.

Results. The trajectories of the mental development of these children conform to a model of the quadratic development curve. The results show that gestational age is a significant predictor of the initial score that explains 34% of the total interindividual variability.

Conclusions. Children with lowest initial scores are those who most increase them with age, an important fact for the prediction of premature newborns future development. This fact should be taken into account regarding negative prognoses in the first year of life.

Key words. Bayley Scales. Development curves. Extremely preterm. Gestational age. Late preterm. Mental development. Moderate preterm. Very preterm.

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