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Incidence of alarm criteria and attitude towards patients with headache attended in emergency departments

M. Vidal-Castelló, M. Olivart-Parejo, M.J. Abadías-Medrano, F. Purroy [REV NEUROL 2019;68:453-458] PMID: 31132134 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6811.2018382

OPEN ACCESS

Volumen 68 | Number 11 | Nº of views of the article 13.757 | Nº of PDF downloads 397 | Article publication date 01/06/2019

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión

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ABSTRACT

INTRODUCTION Alarm criteria make it possible to identify persons who visit emergency services because of severe secondary headaches. AIMS. To determine the socio-demographic characteristics of the patients who visit emergency departments due to headache, the incidence of alarm criteria, treatment and the diagnosis after one years follow-up.

PATIENTS AND METHODS We conducted a retrospective observational cross-sectional study of the persons attended in the emergency department of the Arnau de Vilanova Hospital between June 2014 and May 2015 due to headache.

RESULTS A total of 303 persons were identified, of whom 165 were finally included in the study. There was a predominance of women (66.7%). The mean age was 41.2 ± 15.9 years. Only 16.4% were referred from primary care and 52 (31.5%) presented alarm criteria. A computerised tomography head scan was performed in half of these cases, and lumbar puncture was carried out in four of them (7.7%). A serious cause of headache was found in four cases (2.4%). After one year of follow-up, three patients who did not initially visit because of alarm criteria were diagnosed with severe diseases of the central nervous system, and 23 (13.9%) returned to the emergency department for the same reason.

CONCLUSIONS Only one out of every two patients meets the alarm criteria. The proportion of severe secondary headache is really low. The multidisciplinary management of headache needs to be improved in our setting to prevent people visiting the emergency department due to primary headaches without any alarm criteria. KeywordsAlarm criteria Emergency Department Headache CategoriesCefalea y Migraña Dolor

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Introducción

La cefalea no sólo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en consultas externas de los servicios de neurología [1-6] sino también en los servicios de urgencias de los hospitales. Las personas que acuden por dicha dolencia a los servicios de urgencias suponen el 1-4% de todas las atenciones [6-10] y el 6-13% de los motivos de interconsulta urgente al neurólogo [4,11,12]. La gran mayoría de las consultas se debe a cefaleas primarias como migraña o cefalea tensional, pero hasta una de cada diez personas pueden sufrir una cefalea secundaria potencialmente fatal o invalidante [6,13-15].

El abordaje diagnóstico del paciente con cefalea en urgencias consiste en diferenciar a los pacientes con cefalea primaria de los que presentan una etiología secundaria y valorar la necesidad de pruebas complementarias, además de tratar adecuadamente el dolor [16,17]. En este sentido, el grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Española de Neurología propone criterios de alarma para la realización de una tomografía computarizada (TC) urgente y una punción lumbar (Tabla I) [18].

Tabla I. Distribución de criterios de alarma.
	Total (n = 165)	Realización de TC craneal		p
	Total (n = 165)	No (n = 135; 81,8%)	Sí (n = 30; 18,2%)	p
Cefalea intensa de inicio súbito	13 (7,9%)	3 (23,1%)	10 (76,9%)	< 0,001
Empeoramiento de cefalea crónica	10 (6,1%)	8 (80,0%)	2 (20,0%)	0,878
Frecuencia o intensidad creciente	6 (3,6%)	4 (66,7%)	2 (33,3%)	0,327
Localización unilateral estricta	9 (5,5%)	8 (88,9%)	1 (11,1%)	1,000
Manifestaciones acompañantes	35 (21,1%)	16 (45,7%)	19 (54,3%)	< 0,001
Desencadenada por maniobra de Valsalva	10 (6,1%)	8 (80,0%)	2 (20,0%)	0,878
Características atípicas	23 (13,9%)	11 (47,8%)	12 (52,2%)	< 0,001
No respuesta al tratamiento correcto	25 (15,2%)	9 (36,0%)	16 (64,0%)	< 0,001
Edades extremas de la vida	38 (23,0%)	24 (17,8%)	14 (46,7%)	0,001
Predominio nocturno	3 (1,8%)	1 (33,3%)	2 (66,7%)	0,085
Paciente oncológico o inmunodeprimido	2 (1,2%)	0	2 (100%)	0,032
Número de criterios de alarma^a	0 (0-2)	0 (0-1)	3 (2-4)	< 0,001
TC: tomografía computarizada. ^aMediana (rango intercuartílico).

Pretendemos analizar las características sociodemográficas, la incidencia de criterios de alarma y el manejo de las personas que solicitan atención al servicio de urgencias de nuestro hospital por cefalea.

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio transversal retrospectivo y observacional de personas atendidas en el servicio de urgencias del Hospital Arnau de Vilanova entre junio de 2014 y mayo de 2015. Para ello revisamos las historias informatizadas de las personas cuyo código del motivo de consulta fue 784.0 (cefalea espontánea no traumática/dolor facial) según el programa de triaje de nuestro centro, que sigue el ‘modelo andorrano de triaje’. Se excluyó a las personas con antecedentes de patología intracraneal y a los sujetos no pertenecientes a nuestra área de influencia. Dos investigadores revisaron las historias clínicas de todos los pacientes. En caso de desacuerdo con algún dato intervino un tercer investigador. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital con código CEIC-1650.

Se registraron variables clínicas, como edad, sexo, factores de riesgo vascular y antecedentes de depresión o ansiedad. También se registró la presencia de criterios de alarma y la realización de TC o punción lumbar durante la estancia en urgencias.

Finalmente, se realizó un seguimiento por revisión de la historia clínica informatizada al cabo de un año para establecer el diagnóstico final, si consultó de nuevo a urgencias y si fue valorado en consultas externas de neurología.

Para facilitar la comprensión de los resultados, los sujetos se clasificaron en tres grupos en función del diagnóstico final: cefalea primaria, cefalea secundaria no grave y cefalea secundaria grave [7]. Se escogió el diagnóstico de cefalea indeterminada en los casos con sospecha de cefalea primaria en los que no se puede llegar a un diagnóstico claro de migraña, cefalea tensional o cefalea trigeminoautonómica [14].

El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS v. 20.0. La comparación entre variables categóricas se realizó mediante el test de chi al cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher, y la comparación de medias, mediante las pruebas de t de Student y de ANOVA. Un nivel de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo en todas las comparaciones.

Resultados

De un total de 800 personas que consultaron a urgencias de nuestro centro durante el período estudiado se identificó a un total de 303 personas. Finalmente, se incluyó a 165 (54,5%) tras excluir a 28 al tener una patología cerebral ya conocida, a tres por sufrir un trastorno mental grave, a 28 por marchar antes de ser visitados, a 41 tras comprobar que realmente consultaban por otro motivo y a 38 por no tener acceso a la historia informatizada del paciente al residir fuera de Cataluña (Figura).

Figura. Diagrama de flujo de la inclusión de pacientes en el estudio.

El 66,7% eran mujeres. La edad media fue de 41,2 ± 15,9 años. Sólo un 16,4% de los pacientes fue derivado desde atención primaria. Pese a que 46 (27,9%) sujetos tenían antecedentes de cefalea primaria, sólo el 10,9% de ellos seguía un tratamiento de prevención. En el 26,7% de los casos existía alguna visita previa por cefalea en el servicio de urgencias del hospital desde 2008 (año en el que se implementó el programa informático).

Presentaban criterios de alarma 71 sujetos (43%). La mediana de criterios de alarma fue de 2 (rango intercuartílico: 1-3,5). Entre ellos, los criterios de alarma más frecuentes destacaron la presencia de manifestaciones acompañantes en 35 (21,1%) sujetos y el hecho de que la cefalea apareciera en edades extremas de la vida (> 50 años) en 38 (23%) sujetos (Tabla I). Las variables relacionadas significativamente a la presencia de criterios de alarma fueron la edad, el antecedente de sintomatología ansiosodepresiva y el hecho de que el paciente fuese derivado por el médico de atención primaria (Tabla II). En la mitad de los casos de criterios de alarma se realizó una TC craneal, y en cuatro (7,7%), una punción lumbar. Los criterios de alarma más relacionados con la realización de pruebas complementarios fueron el hecho de ser un paciente oncológico o inmunodeprimido, las características atípicas, el inicio brusco, las manifestaciones acompañantes y el inicio en edades extremas (Tabla I). El estudio permitió diagnosticar en el servicio de urgencias una causa secundaria grave de la cefalea en sólo cuatro (2,4%) casos: dos de meningitis y dos de tumor cerebral.

Tabla II. Variables asociadas con la presencia de criterios de alarma.
			Total (n = 165)	Criterios de alarma		p
			Total (n = 165)	No (n = 94; 57,0%)	Sí (n = 71; 43,0%)	p
Edad (años) ^a			41,2 ± 15,9	34,9 ± 9,6	49,5 ± 18,7	< 0,001
Sexo femenino			110 (66,7%)	64 (58,2%)	46 (41,8%)	0,657
Antecedentes	Cefalea	Tensional	16 (9,7%)	9 (56,2%)	7 (43,8%)	0,169
		Migrañosa	27 (16,4%)	19 (70,4%)	8 (29,6%)
		Racimos	3 (1,8%)	3 (3,2%)	0
	Hipertensión arterial		24 (14,5%)	6 (25,0%)	18 (75,0%)	0,001
	Diabetes mellitus		10 (6,1%)	4 (40,0%)	6 (60,0%)	0,263
	Tabaquismo		24 (14,5%)	17 (70,8%)	7 (29,2%)	0,169
	Síndrome ansiosodrepesivo		19 (11,5%)	6 (31,6%)	13 (68,4%)	0,017
	Insomnio		7 (4,2%)	0	7 (9,9%)	0,002
Actuaciones previas	Analgesia previa a urgencias		90 (54,6%)	46 (51,1%)	44 (48,9%)	0,202
	Tratamiento preventivo para cefalea		5 (3,0%)	3 (60,0%)	2 (40,0%)	0,889
	Derivado por atención primaria		27 (16,4%)	11 (40,7%)	16 (59,3%)	0,001
	Valoración previa en urgencias		44 (26,7%)	29 (30,9%)	15 (21,1%)	0,178
	Realización de TC		30 (18,2%)	3 (10,0%)	27 (90,0%)	< 0,001
	Realización de punción lumbar		4 (2,4%)	0	4 (100%)	0,033
TC: tomografía computarizada. ^a Media ± desviación estándar.

Al cabo de un año de seguimiento, tres (2,7%) pacientes que inicialmente no consultaron por criterios de alarma fueron diagnosticados de enfermedades graves del sistema nervioso central: un caso de cavernoma cerebral sin sangrado, uno de malformación de Chiari de tipo I y uno de tumor cerebral. Así, finalmente sólo siete (4,2%) sujetos tuvieron una causa secundaria de su cefalea. Los diagnósticos más frecuentes (Tabla III) fueron el de cefalea inespecífica en 52 (31,5%) casos, cefalea tensional en 36 (21,8%) casos y migraña en 31 (18,8%) casos. Sólo 30 (18,2%) sujetos fueron atendidos en consultas externas de neurología posteriormente, mientras que 23 (13,9%) sujetos volvieron a consultar a urgencias por el mismo motivo. En 10 (38,5%) de los 26 casos a los que inicialmente se había realizado una TC craneal se les repitió la prueba de neuroimagen durante el seguimiento. En 21 (12,7%) casos se les realizó por primera vez una prueba de neuroimagen durante el seguimiento. De ellos, 14 (66,7%) no cumplieron criterios de alarma en el episodio inicial de urgencias.

Tabla III. Distribución de los diagnósticos finales en función de la presencia inicial de criterios de alarma.
		Total (n = 165)	Criterios de alarma		p
		Total (n = 165)	No (n = 94; 57%)	Sí (n = 71; 43%)	p
Migraña		31 (18,8%)	21 (67,7%)	10 (32,3%)	0,118
Cefalea inespecífica		52 (31,5%)	24 (46,2%)	28 (53,8%)
Cefalea tensional		36 (21,8%)	23 (63,9%)	13 (36,1%)
Cefalea trigeminoautonómica		2 (1,2%)	2 (100%)	0
Crisis hipertensiva		3 (1,8%)	2 (66,7%)	1 (33,3%)
Glaucoma		1 (0,6%)	0	1 (100%)
Insomnio		1 (0,6%)	1 (100%)	0
Intoxicación por monóxido de carbono		1 (0,6%)	1 (100%)	0
Malformación de Chiari de tipo I		1 (0,6%)	1 (100%)	0
Meningitis		2 (1,2%)	0	2 (100%)
Metabolopatía		1 (0,6%)	0	1 (100%)
Mielopatía		3 (1,8%)	2 (66,7%)	1 (33,3%)
Cavernoma		1 (0,6%)	1 (100%)	0
Neuralgia		1 (0,6%)	0	1 (100%)
Neuropatía isquémica		1 (0,6%)	0	1 (100%)
Patología bucodental		1 (0,6%)	1 (100%)	0
Parálisis supranuclear progresiva		1 (0,6%)	0	1 (100%)
Síndrome vertiginoso		3 (1,8%)	0	3 (100%)
Sinupatía		12 (7,3%)	10 (83,3%)	2 (17,7%)
Tumor cerebral		3 (1,8%)	1 (33,3%)	2 (66,7%)
Viriasis		8 (4,8%)	4 (50,0%)	4 (50,0%)
Tipo de cefalea	Primaria	124 (75,2%)	71 (57,3%)	53 (42,7%)	0,733
	Secundaria no grave	34 (20,6%)	20 (58,8%)	14 (41,2%)
	Secundaria grave	7 (4,2%)	3 (42,9%)	4 (57,1%)

Discusión

Pese a que la cefalea es un motivo frecuente de consulta en urgencias [5,7,13], pocos estudios en nuestro país se centran en analizar las consultas por dicha causa en un servicio de urgencias y sus diagnósticos finales para poder así plantear estrategias de manejo más eficaces. En nuestro trabajo, uno de cada tres pacientes presentaba criterios de alarma. Pese a presentarlos, sólo a uno de cada dos sujetos se les realizó una prueba de neuroimagen o una punción lumbar con un rendimiento bajo. Tras un seguimiento de un año, sólo el 4,2% de los sujetos iniciales que consultaron por cefalea tuvo una causa secundaria. En casi la mitad de ellos no se identificó un criterio de alarma durante la primera consulta a urgencias.

Los resultados obtenidos en estudios similares previos son heterogéneos. Así, nuestro porcentaje de personas con cefalea secundaria grave debida a enfermedades del sistema nervioso central es realmente inferior al observado en estudios realizados en nuestro país, como el de Jiménez-Caballero, quien documentó un porcentaje del 13% [13], acorde con otros estudios como el de Locker et al [19], pero similar al publicado en otros estudios retrospectivos [9,20]. En este sentido, Reinus et al, tras revisar 333 pacientes con cefalea aguda, sólo detectaron 17 que refirieran la peor cefalea de su vida, y de ellos sólo uno tuvo lesiones en la TC craneal responsables de la clínica [21]. Ramírez-Lassepas et al sólo identificaron a 18 (3,8%) sujetos con lesiones intracraneales tras revisar 468 casos [22].

El predominio de pacientes con cefalea de características primarias o inespecíficas, hasta tres de cada cuatro pacientes en nuestra cohorte, está en consonancia con la bibliografía previa [8-10,13,19]. Destacamos que uno de cada cinco pacientes sufrió una cefalea secundaria a enfermedades no graves, como viriasis y, sobre todo, sinupatía.

El número reducido de sujetos con cefalea secundaria grave impide realizar un estudio estadístico para identificar características o predictores relacionados con este diagnóstico, aunque resulta alarmante que en tres de los siete pacientes con cefalea secundaria grave no se registrase ningún criterio de alarma en la primera evaluación de urgencias.

Ciertas variables analizadas sí ayudan a reflexionar en cómo mejorar la atención de estos pacientes. Aunque la proporción de pacientes derivados desde atención primaria es baja, algo menos de uno de cada cinco, el 40% de ellos no tiene criterios de alarma, por lo que muchas veces la razón para la derivación es el acceso limitado al especialista [23]. Medidas encaminadas en mejorar el abordaje multidisciplinar de la cefalea podrían evitar la primera consulta a urgencias o la reiteración en la asistencia de los pacientes [23,24]. En este sentido, la telemedicina emerge como una técnica que se debe tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes con cefalea [24]. También es preocupante el alto porcentaje de personas que, pese a sufrir una cefalea de características primarias, acude espontáneamente a urgencias sin tener criterios de alarma, y el bajo porcentaje de pacientes que no reciben tratamiento preventivo. Estudios previos han señalado que hasta uno de cada cinco sujetos que acuden a consultas externas de neurología por cefalea han consultado previamente al servicio de urgencias de un hospital [23].

Por lo que refiere al comportamiento de los facultativos de urgencias respecto a la realización de una TC craneal, destacamos la baja proporción de sujetos a quienes se efectúa esta prueba complementaria, algo menos de uno de cada cinco. La realización de una neuroimagen es casi anecdótica en pacientes sin criterios de alarma. Los criterios de alarma más considerados coinciden con los indicados en una revisión sistemática de Detsky et al, que predicen la presencia de lesiones estructurares: cefalea súbita e intensa y exploración neurológica anormal [14]. Sin embargo, en nuestra serie, el empeoramiento con las maniobras de Valsalva o el esfuerzo pasó desapercibido.

El presente estudio tiene limitaciones importantes. Las principales son su carácter retrospectivo y el tamaño muestral reducido. Sorprende la ausencia de diagnóstico de cefalea secundaria a hemorragia subaracnoidea que, según revisiones previas, es la principal causa de cefaleas secundarias de inicio súbito [20]. Este hecho se puede explicar por la limitación en el criterio de inclusión que tiene en cuenta el diagnóstico inicial de triaje. Es posible que los pacientes con diagnóstico final de hemorragia subaracnoidea o hemorragia intracraneal fuesen clasificados inicialmente como código ictus. Es necesario también comentar el alto porcentaje de pacientes con diagnóstico de cefalea inespecífica, hasta uno de cada tres, que podría ser explicado por la falta de seguimiento por parte de especialistas. Teniendo en cuenta que uno de los aspectos interesante del estudio es disponer del seguimiento a un año de los pacientes, se excluyó a un número importante de casos al ser personas de fuera de nuestra área de influencia, sin acceso a su historia informatizada. Finalmente, hemos utilizado los criterios de alarma propuestos por la Sociedad Española de Neurología en 2011 [18]. Coincidiendo con la finalización de nuestro estudio, dicha sociedad propuso unos nuevos criterios que no difieren significativamente de los anteriores [25].

En conclusión, sólo uno de cada dos pacientes cumple criterios de alarma. La proporción de cefalea secundaria grave es realmente baja. Sería interesante mejorar el abordaje multidisciplinar de las personas con cefalea en nuestro ámbito para evitar, sobre todo, la consulta a urgencias por cefaleas primarias sin criterios de alarma.

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Incidence of alarm criteria and attitude towards patients with headache attended in emergency departments

Introduction. Alarm criteria make it possible to identify persons who visit emergency services because of severe secondary headaches.

Aims. To determine the socio-demographic characteristics of the patients who visit emergency departments due to headache, the incidence of alarm criteria, treatment and the diagnosis after one year’s follow-up.

Patients and methods. We conducted a retrospective observational cross-sectional study of the persons attended in the emergency department of the Arnau de Vilanova Hospital between June 2014 and May 2015 due to headache.

Results. A total of 303 persons were identified, of whom 165 were finally included in the study. There was a predominance of women (66.7%). The mean age was 41.2 ± 15.9 years. Only 16.4% were referred from primary care and 52 (31.5%) presented alarm criteria. A computerised tomography head scan was performed in half of these cases, and lumbar puncture was carried out in four of them (7.7%). A serious cause of headache was found in four cases (2.4%). After one year of follow-up, three patients who did not initially visit because of alarm criteria were diagnosed with severe diseases of the central nervous system, and 23 (13.9%) returned to the emergency department for the same reason.

Conclusions. Only one out of every two patients meets the alarm criteria. The proportion of severe secondary headache is really low. The multidisciplinary management of headache needs to be improved in our setting to prevent people visiting the emergency department due to primary headaches without any alarm criteria.

Key words. Alarm criteria. Emergency department. Headache.

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