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Frecuencia, semiología y pronóstico del síndrome de Panayiotopoulos

J. Ramos-Lizana, G. Martínez-Espinosa, E. Jiménez-Iniesta, J. Aguirre-Rodríguez Revista 68(09) ● Fecha de publicación 01/05/2019 ● Original ● Lecturas 16713 ● Descargas 533 Castellano English

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Introducción Pacientes y métodos Definiciones y criterios de clasificación Selección de la cohorte Evaluación inicial Recogida de los datos semiológicos Seguimiento Variables semiológicas Análisis estadístico Resultados Frecuencia y semiología Pronóstico Discusión

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[REV NEUROL 2019;68:369-374] PMID: 31017289 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6809.2018450

Introducción. El síndrome de Panayiotopulos (SP) es un síndrome epiléptico sobre el que hasta la fecha se ha publicado únicamente un pequeño número de estudios.

Objetivo. Estudiar la frecuencia, la semiología y el pronóstico del SP.

Pacientes y métodos. Todos los pacientes con una o más crisis epilépticas no provocadas que consultaron en nuestro hospital entre el 1 de junio de 1994 y el 1 de marzo de 2011 (n = 827) fueron incluidos y seguidos prospectivamente hasta el 30 de abril de 2018. Se diagnosticó de SP a los pacientes que cumplieron los siguientes criterios a los seis meses de evolución: una o más crisis no provocadas con síntomas predominantemente autonómicos, presencia de complejos de puntas y ondas lentas focales de gran amplitud y «morfología funcional», ausencia de déficit neurológico previo y neuroimagen normal.

Resultados. Cumplieron los criterios de SP 27 casos (3,3%). La semiología de las crisis fue similar a la descrita por otros autores. Un 88% de casos alcanzó una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico (sin crisis y sin tratamiento durante tres años). Sesenta y dos pacientes (7,5%) cumplieron todos los criterios de SP, a excepción de la presencia de las típicas alteraciones en el electroencefalograma. La semiología de estos casos fue similar, y un 85% alcanzó una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico.

Conclusiones. En la práctica diaria son frecuentes los pacientes con crisis sugestivas de SP, pero sin las típicas alteraciones en el electroencefalograma. Este grupo de pacientes también presenta un buen pronóstico.

Palabras clave Diagnóstico Epidemiología Epilepsia Niño Pronóstico Clasificado en Calidad, Gestión y Organización Asistencial - Epilepsias y síndromes epilépticos - Neuropediatría

Introducción

El síndrome de Panayiotopoulos (SP) ha evolucionado [1] desde su definición como una epilepsia occipital caracterizada por crisis nocturnas con desviación tónica de los ojos, vómitos, punta-onda occipital en el electroencefalograma (EEG) y un buen pronóstico [2,3] hasta su conceptualización por un grupo de expertos en 2006 como un trastorno benigno, dependiente de la edad, de crisis focales, caracterizado por episodios, con frecuencia prolongados, con síntomas autonómicos predominantes y un EEG que muestra focos múltiples o cambiantes, a menudo con predominio occipital [4].

Hasta la fecha, se ha publicado un pequeño número de estudios que proporcionan una información limitada acerca de la incidencia, la semiología y el pronóstico del SP [2,3,5-15]. El objetivo de este estudio es investigar estos tres aspectos del SP a los seis meses de evolución. Se ha elegido este intervalo de tiempo porque representa un estadio precoz en la evolución de la epilepsia (cuando el valor pronóstico es todavía relevante) y al mismo tiempo permite disponer de más datos semiológicos y electroencefalográficos que posibiliten un diagnóstico más preciso.

Pacientes y métodos

Definiciones y criterios de clasificación

Crisis epiléptica no provocada

Crisis sin ningún factor precipitante próximo conocido. Múltiples crisis en un período de 24 horas se consideraron como un único evento [16].

Remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico

Un período de remisión de al menos tres años sin crisis ni tratamiento antiepiléptico (con o sin recurrencias posteriores hasta el final del período de estudio). Se eligió este límite de tiempo porque se ha demostrado que el riesgo de recurrencia después de tres años de la supresión de la medicación antiepiléptica es muy bajo [17].

Síndrome de Panayiotopoulos

Se cumplen todos los siguientes criterios a los seis meses de evolución:

Una o más crisis no provocadas con síntomas predominantemente autonómicos.
Presencia de complejos de puntas y ondas lentas focales de gran amplitud y ‘morfología funcional’ en cualquier localización.
Ausencia de déficit neurológico previo.
Neuroimagen normal.

Selección de la cohorte

El Hospital Torrecárdenas es el centro de referencia de Almería, donde se encuentran el único servicio de neurofisiología y la única unidad de neurología pediátrica de la provincia.

Se incluyó prospectivamente a todos los pacientes menores de 14 años que consultaron en nuestro hospital por una o más crisis epilépticas no provocadas de reciente diagnóstico entre el 1 de junio de 1994 y el 1 de marzo de 2011. Se excluyó a los pacientes con crisis exclusivamente en el período neonatal, con errores congénitos del metabolismo o enfermedades neurodegenerativas. También se excluyó a quienes habían consultado previamente en otros hospitales. Todos los casos fueron remitidos directamente por sus pediatras de atención primaria o consultaron en el servicio de urgencias del hospital.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado para la participación.

Evaluación inicial

A cada paciente se le realizó al menos un registro EEG estándar. A todos los pacientes con más de una crisis y un primer EEG normal se les practicó también un EEG con privación de sueño. Se realizaron estudios de neuroimagen al menos en los casos con hallazgos anormales en la exploración neurológica, crisis focales, alteraciones focales en el EEG (excepto en el caso de epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales) o espasmos infantiles.

Recogida de los datos semiológicos

La información sobre el EEG, la neuroimagen y la semiología de las crisis se recogió a los seis meses de la primera crisis para los pacientes con una única crisis y a los seis meses de la segunda crisis para los que tuvieron dos o más crisis. Para los pacientes que entraron en el estudio después de una primera crisis y sufrieron una recurrencia, los datos obtenidos a los seis meses de la recurrencia reemplazaron a los primeros. Estos datos se mantuvieron en un archivo separado y fueron analizados por un miembro del equipo que no disponía de datos sobre la evolución posterior de los pacientes.

Seguimiento

Los pacientes fueron seguidos mediante entrevistas personales hasta el 30 de junio de 2018, hasta que alcanzaron una remisión inicial de tres años sin tratamiento o hasta un máximo de 14 años a partir de la segunda crisis.

Variables semiológicas

La tabla muestra las variables analizadas, resultantes de la sistematización de los datos obtenidos en la entrevista con los pacientes. No se empleó un listado predefinido de síntomas. Cuando la presencia de un síntoma no se indicaba en el archivo de datos semiológico, se consideró que estaba ausente.

Análisis estadístico

Se empleó como variable pronóstica la remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico. Los casos perdidos no se incluyeron en el análisis.

Las comparaciones de la semiología de las crisis se efectuaron empleando el test de chi cuadrado o el test exacto de Fisher. Los cálculos se realizaron con el programa estadístico SPSS v. 15.0.

Resultados

Durante el período de estudio se incluyeron 827 casos (123 con una única crisis y 704 con dos o más crisis). De ellos, 491 presentaron crisis con semiología focal y 27 cumplieron los criterios diagnósticos de SP a los seis meses de evolución. Se observaron además 62 casos que cumplían todos los criterios de SP a excepción de la presencia de alteraciones electroencefalográficas. Estos casos se incluyeron en el estudio bajo el epígrafe ‘crisis autonómicas sin déficits neurológicos’.

Frecuencia y semiología

Síndrome de Panayiotopoulos: los 27 casos que cumplieron los criterios diagnósticos de SP suponen un 3,3% del total de la muestra y un 5,5% de los casos con crisis de semiología focal. Se practicaron pruebas de neuroimagen en todos los casos (10 tomografías computarizadas y 17 resonancias magnéticas). A cada paciente se le realizó una media de 2 ± 0,7 EEG en los primeros seis meses de evolución.
Crisis autonómicas sin déficits neurológicos: los 62 casos de este grupo suponen un 7,5% del total de la muestra y un 12,6% de los casos con crisis con semiología focal. A 40 de los 62 casos se les practicó una resonancia magnética y a 22 una tomografía computarizada. A cada paciente se le realizó una media de 1,7 ± 0,9 EEG en los primeros seis meses de evolución.

Con objeto de estudiar su semiología, estos dos grupos de casos se compararon con el resto de los pacientes con crisis con semiología focal (n = 402) (Tabla). Como puede verse, las características de ambos grupos son similares y difieren significativamente de las del resto de casos con semiología focal.

Tabla. Características clínicas de los tres grupos de pacientes con crisis con semiología focal (en porcentaje). Cada característica se consideró como presente cuando se observó al menos en una crisis durante los primeros seis meses de evolución.
	SP (n = 27)	CA (n = 62)	Otras (n = 402)
Una única crisis	18	26^b	13
Sexo varón	56	58	54
Edad de 3-4 años al inicio de las crisis	44^c	43^c	12
Convulsiones febriles previas	18	19^a	9
Crisis de más de cinco minutos de duración	63^c	47^c	18
Estado epiléptico (crisis de más de 30 minutos)	22^a	16^a	8
Más de una crisis en 24 horas	26	10^c	35
Emesis ictal (arcadas, náuseas o vómitos)	10^c	100^c	8
Otros signos autonómicos	26^b	34^c	8
Afectación de conciencia	89	97^a	86
Bloqueo del habla o disartria	11	11	21
Sialorrea prominente	7	8^a	20
Contracciones tónicas o clónicas hemifaciales	4^a	8^b	26
Versión cefálica u ocular	67^b	50	37
*Hipotonía generalizada (incluye episodios síncope-like)*	15	21^b	9
Contracciones clónicas de una extremidad superior	7	5^b	18
Crisis hemiclónicas	11	8	10
Contracciones clónicas generalizadas	22^c	31^c	67
Síntomas visuales	11^a	6	2
Cefalea	26^b	14^a	6
Mirada fija	22	42^a	29
Automatismos	4	16	11
Más de la mitad de las crisis durante el sueño o al despertar	74^c	45	36
CA: crisis autonómicas sin déficits neurológicos; Otras: resto de pacientes con crisis con semiología focal; SP: síndrome de Panayiotopoulos. ^a p < 0,05; ^b p < 0,01; ^c p < 0,001 (en comparación con el grupo ‘Otras’).

Pronóstico

En este estudio, como en todos los estudios previos sobre el SP, se ha incluido a pacientes con una o más crisis epilépticas. No obstante, en muchos estudios epidemiológicos sobre el pronóstico de la epilepsia se emplea la definición clásica y se incluyen solamente casos con dos o más crisis, excluyendo los que tienen una única crisis. Para facilitar la comparación con estos últimos estudios, el porcentaje de pacientes que alcanzaron una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico se calculó para ambas situaciones:

Síndrome de Panayiotopoulos: se perdió el contacto con un solo caso, quedando por tanto 26 con un seguimiento completo para el análisis. Un 85% de los casos fueron seguidos durante más de 10 años. Cinco casos (19%; intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 7-39%) tuvieron una única crisis. Se inició un tratamiento antiepiléptico en 19 pacientes (73%; IC 95%: 52-88%).
Al final del período de estudio, 23 de los 26 casos con una o más crisis epilépticas (88%; IC 95%: 70-98%) y 18 de los 21 con dos o más crisis (86%; IC 95%: 64-97%) habían alcanzado una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico.
Crisis autonómicas sin déficits neurológicos: se perdió el contacto con dos casos, quedando por tanto 60 con un seguimiento completo para el análisis. Un 76% de los casos fueron seguidos durante más de 10 años. Dieciséis casos (27%; IC 95%: 15-39%) tuvieron una única crisis. Se inició un tratamiento antiepiléptico en 39 pacientes (65%; IC 95%: 52-78%).
Al final del período de estudio, 51 de los 60 casos con una o más crisis epilépticas (85%; IC 95%: 75-95%) y 35 de los 44 con dos o más crisis (79%; IC 95%: 66-93) habían alcanzado una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico.

Tiempo de actividad

Síndrome de Panayiotopoulos: para los 23 casos que alcanzaron una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico, la edad media en la primera crisis fue de 4,5 ± 2 años (rango: 2-10,1 años), la edad media en la última crisis fue de 6,1 ± 3 años (rango: 2,1-12,5 años) y el tiempo transcurrido entre la primera y la última crisis fue de 1,6 ± 2 años (rango: 0-7,4 años). En un 87% de los casos el tiempo fue menor de 2,6 años.
Crisis autonómicas sin déficits neurológicos: para los 51 casos que alcanzaron una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico, la edad media en la primera crisis fue de 4,7 ± 3,3 años (rango: 0,5-13 años), la edad media en la última crisis fue de 5,9 ± 3,3 años (rango: 0,5-13,3 años), y el tiempo transcurrido entre la primera y la última crisis fue de 1,3 ± 2 años (rango: 0-8,9 años). En un 82% de los casos, el tiempo fue menor de 2,6 años.

Discusión

Como se ha comentado, el concepto de SP ha evolucionado desde su descripción [4]. Las primeras publicaciones de series de casos de SP han sido de gran valor para llegar a la definición actual, pero no son directamente comparables con las más recientes, debido a las diferencias en los criterios de inclusión. Por esta razón, en adelante se tendrán en cuenta únicamente las series que han empleado criterios de inclusión similares a los de la definición de consenso, en total seis series [5-8,12,14,17].

En nuestro estudio, los casos de SP suponen un 5,5% de los que presentan crisis con semiología focal. Esta cifra es similar al 5,2% [14] y 7% [12] observados en dos estudios previos. En cambio, sobre el total de pacientes con una o más crisis epilépticas, el SP supone en nuestra serie un 3,3%, considerablemente menos que el 8,4% observado en otro estudio más reciente [11]. Diferencias en las muestras estudiadas, en la calidad de los registros electroencefalográficos o en la búsqueda más o menos activa de la presencia de signos autonómicos podrían explicar al menos parte de estas discrepancias.

La semiología de nuestros casos de SP es similar a la descrita en estudios previos [4-8,12,14,15,18]. No obstante, los datos que aporta el presente estudio trascienden el mero análisis descriptivo y permiten precisar los signos que son estadísticamente más frecuentes en el SP que en otras epilepsias focales (Tabla).

En cuanto al pronóstico, un diagnóstico de SP a los seis meses de evolución implica en nuestra serie una probabilidad de alcanzar una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico del 88%. Los estudios previos han empleado parámetros diferentes para evaluar el pronóstico. No obstante, los datos que proporcionan estos estudios permiten calcular el porcentaje de pacientes con una o más crisis epilépticas que estaban sin tratamiento al final del período de estudio (independientemente del tiempo que habían permanecido en ese estado). Este porcentaje fue del 73%, 81% y 89% en tres estudios retrospectivos [8,12,14], y del 60% en el único estudio prospectivo [6]. En conclusión, nuestros datos corroboran un buen pronóstico para el SP, incluso mejor que el observado en algunas series previas.

Un hallazgo importante de nuestro estudio es la existencia de una proporción relevante de pacientes (un 7,5 % del total de la muestra y un 12,6% de los pacientes con crisis con semiología focal) que cumplen los criterios diagnósticos de SP a excepción de la presencia de las alteraciones electroencefalográficas. Otros autores han incluido en sus series algunos casos con un EEG normal, pero no informan de que esta situación sea frecuente. Estos pacientes presentan una semiología similar a la de los casos de SP, con la excepción de una menor frecuencia de crisis durante el sueño (Tabla). También el pronóstico parece similar. Se observa una tendencia a una menor probabilidad de alcanzar una remisión inicial de tres años sin tratamiento antiepiléptico (85% en comparación con 88%), pero las diferencias no son ni clínica ni estadísticamente significativas. En vista de estos hallazgos, podría aventurarse que este grupo incluye al menos algunos casos de SP en los que no ha sido posible demostrar la presencia de las típicas alteraciones en el EEG. La explicación podría estar en el tipo y el número de registros electroencefalográficos. En nuestro estudio se han tenido en cuenta únicamente los registros obtenidos en los primeros seis meses de evolución (media de 1,7), mientras que en otros se han considerado todos los registros disponibles a lo largo de la evolución de los pacientes (media de 4-10) [6,12]. Además, no se ha hecho un esfuerzo sistemático por obtener registros prolongados de sueño o un mayor número de registros en busca de las típicas alteraciones electroencefalográficas del SP, dado que la realización de estos estudios no es coste-efectiva en pacientes que evolucionan satisfactoriamente. En contra de esta explicación, debe recordarse que la incidencia de SP en nuestra serie es similar a la observada en algunos centros de referencia para pacientes epilépticos, donde cabe suponer que el estudio electroencefalográfico ha sido más intensivo [12,14]. En cualquier caso, es preciso reconocer que la clasificación de los pacientes sin las típicas alteraciones electroencefalográficas como SP es debatible, dependiendo del peso que cada cual otorgue a la ausencia del criterio electroencefalográfico. No obstante, desde un punto de vista práctico, lo trascendente es el hallazgo de que en la práctica clínica cotidiana, con el empleo de registros electroencefalográficos rutinarios, se encuentran con frecuencia pacientes con crisis autonómicas que no cumplen, al menos en los estadios iniciales de su evolución, los criterios diagnósticos de SP, pero en los cuales es posible aventurar un buen pronóstico.

Una limitación de nuestro estudio es que no se trata de un estudio poblacional. Sin embargo, estimamos que el emplazamiento y el diseño del estudio permiten obtener una muestra razonablemente representativa de la población general. Una segunda limitación es que, si bien los pacientes se siguieron prospectivamente, el diagnóstico se realizó de modo retrospectivo. Esto ha resultado inevitable, dado que los criterios diagnósticos para el SP han ido cambiando con el tiempo. No obstante, se ha intentado minimizar el posible sesgo que esto pudiera suponer cegando el diagnóstico con respecto a la evolución posterior de los pacientes.

Bibliografía

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Frequency, semiology and prognosis of Panayiotopoulos syndrome

Introduction. Panayiotopoulos syndrome (PS) is an epileptic syndrome of childhood. Until now only a small number of studies have been published about this syndrome.

Aim. To study the frequency, semiology and prognosis of PS.

Patients and methods. all patients with one or more unprovoked seizures seen at our hospital between 1 June 1994 and 1 March 2011 (n = 827) were included and prospectively followed until 30 April 2018. A diagnosis of PS was made in patients that fulfilled all the following criteria at six month of evolution: seizures with predominantly autonomic symptoms, presence of high amplitude, ‘functional morphology’, focal spikes and slow wave complexes in any location, absence of a previous neurological deficit and normal neuroimaging.

Results. 27 cases (3,3%) met the diagnostic criteria. Semiology of the seizures was similar to that described by other authors. 88% of these cases attained a 3-year initial remission without antiepileptic treatment (three years both without seizures and without treatment). 62 cases (7,5%) met all the diagnostic criteria with the exception of the presence of the EEG features. Semiology of these cases was similar and 85% attained a 3-year initial remission without antiepileptic treatment.

Conclusions. In daily practice, patients with a clinical picture suggestive of PS but without the typical EEG features are common. This group of patients also have a good outcome.

Key words. Child. Diagnosis. Epidemiology. Epilepsy. Prognosis.

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