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Los linfomas primarios de sistema nervioso central (SNC) representan el 3% de los tumores de dicho sistema [1-3]. El 95% de estos linfomas primarios son de células B [4]. Su localización más frecuente es la hemisférica cerebral: tálamo y ganglios basales, cuerpo calloso y región periventricular. En la fosa posterior sólo se detectan el 18% de los casos, sobre todo en el cerebelo [5].
Se presenta el caso anatomoclínico de un linfoma primario del SNC en un paciente inmunodeprimido cuyo interés radica en su localización, características radiológicas y evolución atípicas.
Varón de 67 años, con antecedente de pseudopolimialgia reumática en tratamiento con 5 mg/ día de prednisona durante tres meses, que ingresa por un cuadro subagudo de alteración de la marcha, diplopía binocular, disartria y desarrollo progresivo de deterioro cognitivo leve multidominio de predominio disejecutivo con alteración conductual.
La resonancia magnética craneal muestra una lesión hiperintensa bulboprotuberancial y otra pequeña adyacente al atrio ventricular izquierdo, con realce heterogéneo de la primera, sin restricción a la difusión en ambas (Fig. 1).
Figura 1. Resonancia magnética craneal: a) Corte axial de secuencia FLAIR potenciada en T2; b) Corte axial de secuencia T1 con contraste.
La búsqueda de enfermedades autoinmunes (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anticuerpos antiperoxidasa tiroidea, antitiroglobulina, antitransglutaminasa y enzima conversora de angiotensina), neoplasias (marcadores tumorales en sangre y tomografía computarizada toracoabdominopélvica) e infecciones (serología de virus hepatótropos, IgM virus del herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis, Borrelia, Mycoplasma pneumoniae, entre otros) más frecuentes resulta negativa. La citobioquímica de líquido cefalorraquídeo muestra 70 células (98%, mononucleares), 180 proteínas/dL y glucosa 45 mg/dL, y la citología y la citometría de flujo son negativas, mientras se detecta la presencia de bandas oligoclonales en espejo. La prueba de reacción en cadena de la polimerasa para virus del herpes, incluyendo el virus de Epstein-Barr, es negativa en el líquido cefalorraquídeo en dos determinaciones, y en la sangre se detecta IgG positiva con IgM negativa.
Se realiza también una tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa, que muestra hipermetabolismo de la lesión bulboprotuberancial y, en menor medida, de la lesión supratentorial.
La situación clínica del paciente empeora de forma rápida. Se desestima la realización de una biopsia cerebral y se instaura tratamiento empírico con 1 mg/24 h de metilprednisolona durante siete días. El paciente no experimenta ninguna respuesta, continúa con disartria y disfagia progresiva, y a los dos meses del inicio de los síntomas sufre una brusca disminución del nivel de conciencia. La tomografía craneal urgente muestra una gran hemorragia en el seno de la lesión de la fosa posterior y fallece a las pocas horas. Se obtiene permiso para la realización de necropsia.
La anatomía patológica muestra una lesión de localización bulboprotuberancial y otra en la rodilla del cuerpo calloso próxima a cíngulo. La lesión del tronco presenta diseminación leptomeníngea con extensión hemorrágica al espacio subaracnoideo. Está formada por una proliferación de células linfoides atípicas de gran tamaño, núcleos hendidos y otros claros con nucléolos prominentes. El inmunofenotipo muestra intensa positividad para CD20, Bcl2, Mum1 y CD10. Se establece el diagnóstico de linfoma primario del SNC subtipo linfoma B difuso de células grandes B, fenotipo célula B activada con positividad para el virus de Epstein-Barr (Fig. 2).
Figura 2. Imagen de estudio anatomopatológico: infiltración linfoide con patrón angiocéntrico característico (H/E, 40×).
Se presenta un caso de linfoma primario del SNC en el que destacan tres características atípicas: la ausencia de restricción a la difusión en resonancia, la localización multifocal (supra e infratentorial con afectación bulboprotuberancial) y la transformación hemorrágica.
La afectación bulboprotuberancial es muy inhabitual en los linfomas primarios del sistema nervioso central y hace plantear el diagnóstico diferencial con enfermedades inflamatorias, como el síndrome de Behçet o el síndrome CLIPPERS (chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids); además, se añade la complejidad para la toma quirúrgica de biopsias, lo que dificulta el diagnóstico [6-8].
Los linfomas primarios del SNC son generalmente lesiones únicas infiltrativas con edema vasógeno y efecto de masa, y es más frecuente la coexistencia de lesiones múltiples en pacientes inmunodeprimidos como el aquí descrito. Un 35% de los linfomas cerebrales primarios son multifocales y la afectación simultánea supra e infratentorial es muy poco frecuente y supone cerca del 14,5% de los casos [5].
La restricción a la difusión en la resonancia magnética se observa hasta en el 72-90% de los pacientes inmunocompetentes en la fase pretratamiento, reflejo de la gran celularidad intratumoral. La captación de gadolinio suele ser homogénea [1,9]. En pacientes inmunosuprimidos, el comportamiento radiológico puede ser atípico, con menor frecuencia de restricción a la difusión y captación heterogénea de contraste [7].
La hemorragia en el seno del linfoma es muy poco frecuente. Se ha descrito en pocos casos de linfomas sistémicos con extensión secundaria al SNC y de forma excepcional en pacientes con linfoma primario del SNC. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular es más intensa en quienes tienen sangrado intralesional [8-11].
Concluimos resaltando la complejidad que entraña el diagnóstico de las lesiones bulboprotuberanciales y, a pesar de que no es una localización típica, hay que tener presente el linfoma primario del SNC, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.
Bibliografía
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↵3. Paydas S. Primary central nervous system lymphoma: essential points in diagnosis and management. Med Oncol 2017; 34: 61.
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↵9. Demir MK, Yapicier O, Hasanov T, Gunduz MA, Kilic T. Systemic large B-cell non-Hodgkin lymphoma presenting as a massive hemorrhagic intracerebral mass. Diagn Interv Imaging 2017; 98: 737-9.
↵10. Sakata A, Okada T, Yamamoto A, Kanagaki M, Fushimi Y, Dodo T, et al. Primary central nervous system lymphoma: is absence of intratumoral hemorrhage a characteristic finding on MRI? Radiol Oncol 2015; 49: 128-34.
↵11. Rubenstein J, Fischbein N, Aldape K, Burton E, Shuman M. Hemorrhage and VEGF expression in a case of primary CNS lymphoma. J Neurooncol 2002; 58: 53-6.
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