Revisión

Epidemiología de la esclerosis múltiple en España

N. Pérez-Carmona, E. Fernández-Jover, A. Pérez-Sempere [REV NEUROL 2019;69:32-38] PMID: 31236909 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6901.2018477

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Volumen 69 | Número 01 | Nº de lecturas del artículo 56.024 | Nº de descargas del PDF 1.131 | Fecha de publicación del artículo 01/07/2019

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Introducción Tendencias en la epidemiología mundial de la esclerosis múltiple Desarrollo Estudios de prevalencia en España Ratio de sexo Estudios de incidencia en España Conclusiones Bibliografía

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RESUMEN

Introducción La esclerosis múltiple es una enfermedad crónica autoinmune, inflamatoria y degenerativa del sistema nervioso central, y es el trastorno neurológico discapacitante no traumático más común en adultos jóvenes. Los estudios de prevalencia más recientes indican que la frecuencia de la enfermedad ha aumentado en el mundo en las últimas décadas, que dicho incremento de la prevalencia ocurre fundamentalmente a expensas de un mayor número de casos de mujeres con formas remitentes, y que el gradiente latitudinal de la incidencia de la enfermedad se viene atenuando.

Objetivo Revisar los estudios sobre epidemiología de esclerosis múltiple en España para verificar si las tendencias mundiales se confirman en nuestro país.

Desarrollo Búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Teseo usando como palabras clave «epidemiology», «prevalence» e «incidence», cruzándolas con los términos «multiple sclerosis» y «Spain»; se realiza una selección inicial por título y resumen, en castellano e inglés, entre los años 1968 y 2018.

Conclusiones Un buen número de estudios epidemiológicos recientes en España confirman que es una región de prevalencia media-alta de la enfermedad a lo largo de su geografía. Las cifras de prevalencia aumentan progresivamente a lo largo de las últimas décadas hasta alcanzar en la actualidad 80-180 casos por 100.000 habitantes, y ello ha ocurrido a expensas de una mayor frecuencia de la enfermedad en las mujeres. Palabras claveRatio de sexo Epidemiología Esclerosis múltiple España Incidencia Prevalencia Revisión CategoriasCalidad, Gestión y Organización Asistencial Esclerosis múltiple

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La epidemiología es la ciencia que estudia cómo se distribuyen las enfermedades en las poblaciones y sus determinantes, con el objetivo de lograr su control [1]. La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central más frecuente y supone la primera causa de discapacidad no traumática en adultos jóvenes. Comienza en torno a los 25-30 años y afecta con mayor frecuencia a mujeres [2].

La EM hoy en día se considera una enfermedad inflamatoria desmielinizante crónica multifocal que asocia neurodegeneración [3]. Está mediada por una respuesta autoinmune anómala en individuos genéticamente predispuestos, sobre quienes varios factores ambientales podrían influir en el desarrollo y la progresión de la enfermedad. La predisposición genética está mediada sobre todo por el complejo mayor de histocompatibilidad; entre los factores de riesgo estudiados, los que mayor evidencia acumulan son la asociación con la infección por el virus de Epstein-Barr, el tabaco, los niveles bajos de vitamina D y un elevado índice de masa corporal durante la adolescencia. Algunos de ellos, como los niveles de vitamina D y el tabaco, pueden además influir sobre el curso de la EM [2].

Se estima que en el mundo padecen EM 2,5 millones de personas, y en Europa afecta a 700.000 personas [4]. El alto impacto sanitario, económico y social de la EM hace prioritario conocer y manejar cifras válidas de su frecuencia y distribución en España a efectos de planificación sanitaria. Esta necesidad se hace aún más patente ante la creciente disponibilidad de nuevos fármacos con un marcado efecto sobre el curso de la enfermedad, pero también con riesgos e importantes costes. Hoy en día disponemos en España de moléculas con efectos inmunomoduladores, antiinflamatorios y de reconstitución inmune aprobadas para el tratamiento de la EM, tanto en sus formas remitentes como progresivas; estas terapias han mostrado en ensayos aleatorizados y estudios poscomercialización ser capaces de cambiar el curso de la enfermedad y la acumulación de discapacidad [5], poniendo de relieve la necesidad de una aproximación terapéutica temprana e individualizada.

Tendencias en la epidemiología mundial de la esclerosis múltiple

Los datos recientes obtenidos a partir de revisiones sistemáticas, estudios longitudinales y registros nacionales o regionales apuntan a que se ha producido un aumento de la prevalencia mundial de la enfermedad a lo largo de las últimas décadas. Este crecimiento parece justificarse sólo en parte por las mejoras en la asistencia sanitaria o la amplia disponibilidad de pruebas de resonancia magnética, y hay datos que sugieren un aumento real de prevalencia de la enfermedad.

En las regiones tradicionalmente consideradas de alto riesgo de EM, como el sur de Canadá, el norte de Estados Unidos, las islas Británicas y Escandinavia se han documentado las prevalencias más altas del mundo. En varias localidades del norte de Escocia se comunican cifras de 248 casos por 100.000 habitantes [6], y en Canadá se han publicado en 2013 prevalencias de 313 en Saskatchewan [7] y de 261 en Ontario [8].

Áreas de prevalencia clásicamente medias (España, Italia…) se consideran en la actualidad regiones de medio y alto riesgo, en torno a los 100 casos por 100.000 habitantes [9]. Países de Oriente Medio, como Irán o Turquía, o algunos países latinoamericanos están publicando cifras en el rango medio cuando previamente se ubicaban en el rango bajo [10-12].

La incidencia de EM está aumentando en las áreas más meridionales del planeta, mientras en el norte de Europa y Norteamérica se mantiene estable desde 1980, lo que contribuye a la atenuación del clásico gradiente latitudinal descrito por Kutzke [8,13,14]. La reducción en la mortalidad y la mejora en la supervivencia (observadas en los últimos 60 años en los registros danés y noruego de EM [15,16]) parecen justificar que en estas regiones se mantengan prevalencias tan altas pese a no seguir aumentando la incidencia.

El aumento de la prevalencia de la enfermedad está ocurriendo fundamentalmente a expensas de un número creciente de casos en mujeres. En Canadá, la ratio mujer/varón para formas recurrentes ha aumentado por año de nacimiento a lo largo de los últimos 50 años [17] y, en el registro danés, la incidencia en las mujeres se ha duplicado desde 5,91 hasta 12,33 nuevos casos al año por 1.000.000 en los últimos 60 años, con sólo un ligero aumento en los varones (desde 4,52 hasta 6,08) [18]. Por otro lado, las mujeres tienen más probabilidades de comenzar más precozmente, de desarrollar EM clínicamente definida tras un CIS, y de tener más lesiones inflamatorias en la resonancia magnética y más brotes que los hombres [19].

El objetivo de este trabajo es revisar los datos sobre epidemiología de EM disponibles en España para comprobar si las tendencias mundiales se reproducen en nuestro país.

Desarrollo

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed usando como palabras clave ‘multiple sclerosis’, ‘epidemiology’, ‘prevalence’, ‘incidence’ y ‘Spain’, seleccionando inicialmente por título y resumen, de los estudios epidemiológicos llevados a cabo en España y publicados en español e inglés entre 1968 y 2018. Una búsqueda con los mismos términos se ha realizado en Teseo, la base de datos que recoge todas las tesis doctorales defendidas en las universidades españolas desde 1976 hasta la actualidad. Además, se han revisado todas las referencias bibliográficas de los artículos y tesis obtenidos, y se han considerado las presentaciones a congresos de la Sociedad Española de Neurología y el European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). En el apartado de estudios de incidencia sólo se han considerado los que tienen diseño prospectivo.

Estudios de prevalencia en España

En España se vienen realizando estudios epidemiológicos de EM desde 1968 [20], con mayor intensidad a partir de los años ochenta, y se han comunicado desde entonces 43 estudios que podemos agrupar en tres épocas: en la década de los ochenta, las prevalencias oscilan entre 5 y 23 casos/100.000 habitantes; en los años noventa, entre 32 y 65 casos/ 100.000 habitantes; y a partir del 2000, entre 80 y 180 casos/100.000 habitantes.

Los estudios de los años ochenta muy probablemente infraestimaban la prevalencia real de EM por la ausencia de métodos diagnósticos útiles (época prerresonancia magnética) y por una deficitaria identificación de casos, procedentes exclusivamente de registros hospitalarios de grandes centros sanitarios alejados de su extensa población de referencia. Además de ello, al no disponerse de tratamientos eficaces, es probable que los pacientes con formas benignas no consultaran y que los pacientes más discapacitados abandonaran pronto el seguimiento. En España, en esta década se notificaban prevalencias entre 5 y 23 casos por 100.000 habitantes, mientras que en el resto de la Europa mediterránea ya se estaban comunicando cifras en torno a 50 casos por 100.000 habitantes [21,22].

La disparidad entre las prevalencias comunicadas en España y en los países de su entorno hizo replantear la metodología empleada hasta el momento, y en 1989 se estableció un protocolo para los estudios epidemiológicos de EM impulsado por el grupo de enfermedades desmielinizantes de la Sociedad Española de Neurología [23]. En adelante se realizaron estudios de base poblacional combinando diferentes fuentes de información que analizaban poblaciones más reducidas (30.000 a 60.000 habitantes), estables, sin grandes migraciones y con buena cobertura sanitaria. El protocolo fue validado por dos estudios llevados a cabo en paralelo [24,25], y sucesivamente empezaron a publicarse cifras de prevalencia de 53 por 100.000 en Vélez-Málaga [24], 58 por 100.000 en Vic (Osona) [25] y en Calatayud [26], y 56 por 100.000 en Segovia [27], colocando a España en la franja de prevalencias medias de EM (50-100), más cercanas a las cifras publicadas en ese momento en el sur de Italia (Tabla I).

Tabla I. Estudios de prevalencia y de incidencia en España publicados en la década de los ochenta y los noventa.
	Ref.	Año de prevalencia	Prevalencia^a	Incidencia^b
Cataluña	[20]	1968	6	–
Las Palmas	[41]	1983	6	0,6
Cantabria	[42]	1984	6	1,2
Málaga	[24]	1986	11	2,1
Aragón	[43]	1987	9	0,7
Salamanca	[44]	1988	11	1,4
Zamora	[45]	1988	12	1,4
Alcoi	[46]	1988	17	2,9
Osona	[47]	1988	19	–
Lanzarote	[48]	1989	15	–
Navarra	[49]	1991	16	0,5
Vélez-Málaga	[50]	1994	53	–
Gijón	[51]	1994	65	3,7
Osona	[25]	1995	58	–
Calatayud	[26]	1995	58	2,6
Segovia	[27]	1995	56	3,2
Teruel	[52]	1997	32	2,2
Costa de Ponent	[53]	1997	48	2,9
Alcoi	[38,54]	1997	41	2,8
Móstoles	[55]	1998	43	3,8
Valladolid	[56]	1998	58	–
Zamora	[45]	1999	44	2,8
Marina Alta	[57]	2001	40	–
Vizcaya	[58]	2001	48	2,8
Menorca	[59]	2001	69	3,4
La Palma	[60]	2001	42	2,3
Costa de Ponent	[61]	2001	54	3
^aCasos por 100.000 habitantes;^b Casos por 100.000 habitantes/año.

Desde el año 2001 se han publicado estudios de prevalencia en Teruel, Las Palmas de Gran Canaria, Santiago de Compostela, Vic, Tarragona, La Rioja, Sevilla, Málaga y Murcia, y se han leído tesis doctorales sobre epidemiología de la EM en Cataluña [28], Ferrol [29] y Ourense [30]. Todos comunican prevalencias por encima de los 80 casos por 100.000 habitantes, y en cuatro de ellos se superan los 100 casos por 100.000: los dos estudios gallegos, con prevalencias de 109/100.000 en Ferrol y 184/100.000 en Ourense, suponen las cifras más altas de prevalencia de EM descritas hasta el momento en la Península, lo que podría relacionarse con su localización septentrional.

Los datos de un reciente estudio llevado a cabo en San Vicente del Raspeig (Alicante) por los autores de esta revisión han sido comunicados en la 7.ª reunión ECTRIMS-ACTRIMS en París [31]. Sobre una población de 56.715 habitantes, se ha realizado un estudio longitudinal prospectivo utilizando como fecha de prevalencia el 30 de mayo de 2017, que ha obtenido una prevalencia de EM de 102 casos por 100.000 habitantes (intervalo de confianza al 95%: 79,1-132,2), y la ratio de sexo más alta descrita en España: 3,5 a 1 [31].

El estudio de Fernández et al en Málaga en 2008, usando la metodología de captura-recaptura, ha estimado una prevalencia de 125 casos/100.000 habitantes, y la cifra es similar a la encontrada mediante el mismo método en el realizado por Sagnes-Raffy et al en 2010 en el sur de Francia [32]. La estimación de prevalencias mediante la técnica de marcaje-recaptura procede de la ecología, y su objetivo es realizar estimaciones del número de casos presentes en un momento dado cuando la cuantificación directa no es posible [33] (Tabla II) (Figura).

Tabla II. Estudios de incidencia y de prevalencia en España desde 2002 hasta la actualidad.
	Ref.	Fecha de prevalencia	Prevalencia ^a	Incidencia ^b	Ratio de sexo ^c	Población
Las Palmas	[37]	2002	78	4,1	3 a 1	82.623
Santiago de Compostela	[62]	2003	79	5,3	1,6 a 1	90.188
Bajo Aragón	[63]	2003	75	4,6	1,9 a 1	58.666
Lanzarote	[64]	2004	47	2,2-4,6	1,4 a 1	127.218
Málaga	[34]	2008	125 d	–	2 a 1	1.528.851
Albacete	[65]	2009	73	–	2,3 a 1	400.891
Osona	[66]	2009	80	–	1,4 a 1	150.139
Sevilla	[35]	2011	90	4,6	2,5 a 1	163.324
La Rioja	[67]	2011	65	3,5	2 a 1	322.955
Murcia (área III)	[36]	2010	72	–	2,6 a 1	171.040
Gerona	[39]	2013	–	3,6	1,5 a 1	747.782
Tarragona	[68]	2014	73	–	2 a 1	814.000
Murcia (área I)	[69]	2014	88	5,8	2,1 a 1	257.865
Ferrol	[29]	2015	110	5,5	2,5 a 1	194.834
Ourense	[30]	2016	184	7,8	2,2 a 1	105.893
San Vicente del Raspeig (Alicante)	[31]	2017	102	4,6	3,5 a 1	56.715
^a Casos por 100.000 habitantes; ^b Casos por 100.000 habitantes/año; ^c Mujeres/hombres; ^d Metodología de captura-recaptura.

Figura. Prevalencia en función de la latitud y período de realización del estudio: a) Estudios de prevalencia realizados en la década de los ochenta (11 estudios); b) Estudios de prevalencia realizados en la década de los noventa (15 estudios); c) Estudios de prevalencia desde 2002 hasta la actualidad (16 estudios); d) Prevalencias según la latitud y década de los estudios (cifras en número de casos por 100.000 habitantes. CR: metodología de captura-recaptura.

Ratio de sexo

También la ratio de sexo ha crecido en España a favor de las mujeres. Fernández et al describen en Málaga una ratio mujer/hombre de 1,3 a 1 para los pacientes nacidos entre 1930-1939, que aumenta a 2 a 1 para los nacidos en 1990-1999 [34]. En el estudio prospectivo realizado por Izquierdo et al en Sevilla a lo largo de 20 años, la ratio mujer/hombre crece cada quinquenio entre 1 a 1 en el primero hasta 4 a 1 en el último [35]. Las cifras más elevadas de ratio de sexo han sido las descritas en Sevilla (2,5 a 1), Murcia (2,6 a 1), Las Palmas (3 a 1) y Alicante (3,5 a 1) [31,35-37].

Estudios de incidencia en España

La incidencia de EM en España se ha estudiado menos que la prevalencia, y en muchos casos se ha obtenido de forma retrospectiva a partir de estudios transversales de prevalencia. En este apartado revisaremos los estudios diseñados específicamente para determinar de forma prospectiva la incidencia, pues recogen con mayor fidelidad el momento de inicio de la enfermedad y así miden mejor el riesgo de enfermar. La media de las incidencias de los ocho estudios prospectivos es de 4,2 casos anuales por 100.000 habitantes.

El primer estudio prospectivo de incidencia fue el llevado a cabo en Alcoi (Alicante) por Mallada et al, y comunicó una incidencia media de 2,8 nuevos casos anuales por 100.000 habitantes a lo largo de 12 años de seguimiento [38]. Izquierdo et al, en Sevilla, estudiaron prospectivamente la incidencia a lo largo de 20 años entre 1991 y 2011 (es el estudio de incidencia de mayor duración en España), y obtuvieron una incidencia media de 4,6 casos nuevos por 100.000 habitantes/año. En este estudio, la incidencia se dobló en las mujeres (desde 4,3 entre los años 1991-2000 hasta 8,8 casos nuevos por 100.000 habitantes/año entre 2001-2010), mientras que se mantuvo estable en los varones durante los 20 años [35]. El estudio de incidencia realizado por Otero et al en la provincia de Girona introdujo el concepto de ‘incidencia ajustada al inicio de la enfermedad’ frente al más común de ‘incidencia ajustada al diagnóstico’ [39]: cuando se considera el momento de inicio de los síntomas, la incidencia refleja más fielmente el riesgo de enfermar de una población. El estudio de incidencia más reciente es el llevado a cabo por Llaneza-González en Ferrol con una incidencia media de 5,5 entre los años 2001 y 2015 [29] (Tabla III).

Tabla III. Estudios prospectivos de incidencia en España.
	Ref.	Período	Duración	Incidencia^a
Alcoi	[38,54]	1986-1997	12 años	2,8 (IC 95%: 2,05-3,77)
Vizcaya	[58]	1987-1999	12 años	2,8 (IC 95%: 1,99-3,53)
Las Palmas	[37]	1998-2002	5 años	4,1 (IC 95%: 2,4-6,6)
Santiago de Compostela	[62]	1998-2003	5 años	5,3 (IC 95%: 3,19-7,46)
Bajo Aragón	[63]	1994-2002	9 años	4,6 (IC 95%: 2,8-6,5)
Sevilla	[35]	1991-2011	20 años	4,6 (IC 95%: 4,1-5,1)
Girona	[39]	2009-2013	5 años	3,6 (IC 95%: 2,4-5,3)
Ferrol	[29]	2001-2015	15 años	5,5 (IC 95%: 5,46-5,54)
IC 95%: intervalo de confianza al 95%. ^a Casos por 100.000 habitantes/año.

En Cataluña, desde 2010, y de acuerdo con los requisitos vigentes aplicables a un sistema de vigilancia epidemiológica, se ha puesto en funcionamiento un registro prospectivo multicéntrico. Con estos datos se han identificado y seguido prospectivamente pacientes de la provincia de Girona a partir del primer síntoma sugestivo de la enfermedad (síndrome desmielinizante aislado) hasta alcanzar el diagnóstico de EM, obteniendo una incidencia para el año 2009 de 3,6 casos nuevos por 100.000 habitantes/año [39]. Experiencias como la del Registro epidemiológico de EM de Cataluña (Epidemcat) [40] pueden servir de modelo para la creación de un registro nacional prospectivo en España.

Conclusiones

Un buen número de estudios epidemiológicos llevados a cabo en España confirman que nuestro país es una región de prevalencia media-alta de EM a lo largo de su geografía, incluidas sus islas (Baleares y Canarias), donde las cifras más altas de prevalencia proceden de zonas con latitudes más altas (Figura). El aumento de prevalencia se ha producido de manera paulatina a lo largo de las últimas décadas y ha ocurrido eminentemente a expensas de un mayor número de casos en mujeres (se han alcanzado ratios de sexo de 3,5 a 1) [35]. La homogeneidad metodológica de los trabajos más recientes permite comparar los resultados de distintas regiones, si bien la creación de un registro nacional prospectivo supondría un enorme avance para el conocimiento de la epidemiología de la enfermedad en nuestro país.

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Epidemiology of multiple sclerosis in Spain

Introduction. Multiple sclerosis is a chronic autoimmune, inflammatory and neurodegenerative disease of the central nervous system and the most common non-traumatic disabling neurological disease in young adults. In the latest decades, multiple sclerosis is increasing worldwide, especially in women. The latitudinal distribution has been progressively attenuated.

Aim. To review the epidemiological studies of multiple sclerosis in Spain to verify if this worldwide trend also occurs in Spain.

Development. We searched PubMed and Teseo databases using the search terms ‘epidemiology’, ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘multiple sclerosis’ and ‘Spain’. We selected articles published in Spanish and English between 1968 and 2018.

Conclusions. Recent epidemiological studies confirm that Spain is a medium-high risk area for MS. The prevalence of MS has increased significantly throughout Spain in the latest years, especially in women, and recent studies show prevalence as high as 80-180 cases per 100,000.

Key words. Epidemiology. Gender ratio. Incidence. Multiple sclerosis. Prevalence. Review. Spain.

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