Revisión

Epilepsia y lactancia materna: del mito a la realidad

I. Cabo-López, B. Canneti, A. Puy-Núñez [REV NEUROL 2019;69:68-76] PMID: 31287150 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6902.2019037

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Volumen 69 | Número 02 | Nº de lecturas del artículo 55.981 | Nº de descargas del PDF 616 | Fecha de publicación del artículo 16/07/2019

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RESUMEN

Introducción En la práctica clínica es habitual encontrar el caso de una mujer epiléptica en tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAE) a la que deberemos asesorar sobre la compatibilidad de esos FAE con la lactancia materna.

Objetivo Para realizar un asesoramiento correcto deberemos estar bien informados sobre las características farmacocinéticas de los diferentes FAE, así como estar al tanto de la experiencia clínica al respecto. La intención de esta revisión nace de la escasez de información a este respecto.

Desarrollo La Organización Mundial de la Salud recomienda que la lactancia materna debe ser la norma en todas las mujeres, incluso en las madres epilépticas que toman FAE, a las cuales debe prestarse siempre especial atención para vigilar la aparición de efectos adversos en el lactante, eludiendo siempre el destete brusco para evitar el síndrome de abstinencia.

Conclusiones Son muy pocos los FAE incompatibles con la lactancia materna. La decisión de amamantar debe tener en cuenta no sólo el FAE, sino su número, la dosis, los niveles séricos, los porcentajes de transmisión y eliminación en el lactante, y las condiciones del neonato. La etosuximida y el felbamato presentan un riesgo probablemente alto y son incompatibles con la lactancia materna. La lamotrigina, el fenobarbital, la pregabalina, la primidona, la tiagabina, la eslicarbacepina, el brivaracetam, el perampanel, la zonisamida, la lacosamida o el uso puntual y en bajas dosis de benzodiacepinas se consideran bastante seguros, con riesgo bajo para la lactancia. El resto de FAE presenta muy bajo riesgo para la lactancia materna. Palabras claveEfecto adverso Epilepsia FAE Lactancia materna leche materna Riesgo CategoriasEpilepsias y síndromes epilépticos

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La prevalencia de epilepsia en mujeres en edad fértil está en torno al medio millón en los países occidentales y se estima que cuatro de cada 1.000 nacimientos son en mujeres epilépticas [1].

La mujer con epilepsia presenta además una serie de peculiaridades, como la influencia de las hormonas sexuales sobre la frecuencia de las crisis, el riesgo de teratogenicidad de los tratamientos empleados, los cambios en el puerperio en el metabolismo de los fármacos antiepilépticos (FAE) [2] o la privación del sueño en este período [3].

La exposición a FAE intraútero se ha asociado con un incremento del riesgo de malformaciones congénitas, restricción del crecimiento y retraso del neurodesarrollo en el niño. De forma inversa, los efectos beneficiosos de la lactancia materna tanto para el lactante como para la madre se han documentado ampliamente [4,5].

Debido a la falta de formación sobre este tema por parte de los facultativos o a los limitados datos disponibles sobre seguridad de FAE en leche materna, muchas madres con epilepsia reciben consejos contradictorios sobre la lactancia materna de su neurólogo, pediatra, ginecólogo o médico de familia. La contraindicación de la lactancia materna, por tanto, debería sustentarse estrictamente en la existencia de evidencia firme de que exista cualquier efecto nocivo que sobrepase estos beneficios más que de sobra conocidos [6].

Las mujeres en edad fértil suman un 30% de los pacientes con epilepsia, por lo que se recomienda realizar una adecuada estrategia de planificación del tratamiento en estas pacientes, en la etapa preconcepcional y de cara a la lactancia, por lo que es fundamental que el neurólogo esté bien formado en ese sentido [5].

A todas las mujeres con epilepsia que toman FAE se les ha de recomendar la lactancia materna frente a la artificial, como indican la Sociedad Española de Neurología, la Academia Americana de Neurología, la Sociedad Americana de Epilepsia y la Academia Americana de Pediatría, entre otras sociedades científicas de peso [7-9]. No obstante, es menos probable que las mujeres con epilepsia elijan la lactancia materna frente a la lactancia artificial o que lo hagan por períodos más cortos [10,11].

La Organización Mundial de la Salud recomienda lactancia materna exclusiva los primeros seis meses y, a partir de ahí, introducir gradualmente la alimentación complementaria, manteniendo la lactancia materna al menos los dos primeros años [12]. A corto plazo, la lactancia materna aporta todos los nutrientes que el niño necesita, es inocua y contiene anticuerpos que protegen al lactante de diversas enfermedades, como neumonía, dermatitis atópica, asma, otitis, obesidad, diabetes mellitus, leucemia infantil, síndrome de muerte súbita y enterocolitis necrotizante [6]. A largo plazo, contribuye a mantener una buena salud durante toda la vida, incluso con efectos positivos en la cognición [13-15], con cocientes intelectuales mayores y una mejor capacidad verbal [16,17]. Del mismo modo, diferentes estudios han alertado de los riesgos de no amamantar, que pueden derivar en alteraciones en la cavidad oral, macrobiota intestinal, oxigenación y termorregulación del bebé [18].

La lactancia materna también beneficia a la madre, reduciendo el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 [19], influye positivamente en los niveles de presión arterial materna y del niño [20], ayuda a reducir las tasas de obesidad materna [21] y podría proteger de la depresión posparto [22,23]. La lactancia materna protege frente al cáncer de ovario y de mama (mayor protección con mayor duración), dado que la lactancia artificial o una breve duración de la lactancia materna (< 6 meses) se ha asociado con un aumento de la incidencia de este tipo de cánceres [24-26].

El perfil de concentración de FAE en la leche materna sigue la curva de concentración plasmática, a menudo observando cierto retraso, y la composición de la leche materna se adapta a las necesidades del lactante y varía a lo largo de la lactancia, a lo largo del día e incluso a lo largo de cada toma [27]. La cantidad total de FAE transferida al lactante a través de la leche materna es mucho menor que la transferida a través de la placenta durante el embarazo. No obstante, dado que en los lactantes los mecanismos de eliminación de fármacos no están completamente desarrollados, la administración repetida de algunos FAE podría llevar a su acumulación en el lactante y producir efectos nocivos.

A lo largo de las últimas décadas ha habido numerosos estudios sobre el comportamiento de los diferentes FAE en la leche materna y las repercusiones de los mismos sobre el lactante, concluyendo de forma rotunda que la epilepsia no contraindica la lactancia materna [11], que la gran mayoría de los FAE es compatible con la lactancia y no causa problemas en los lactantes, que hay más riesgo de convulsiones neonatales por descenso brusco de niveles fetales en niños que no reciben leche materna, y que en las madres que toman FAE y amamantan si desean el destete, éste debe ser progresivo para evitar el síndrome de abstinencia [28-33].

Un trabajo que estudió lenguaje, conducta y habilidades motoras y sociales en 223 niños que fueron expuestos a uno o más FAE durante el embarazo concluyó que los bebés cuyas madres tomaron FAE durante el embarazo y amamantaron posteriormente tenían menos problemas en estos aspectos que los que no fueron amamantados y presentaron menor riesgo de bajo peso durante el periodo posnatal [11].

En general, existen datos limitados de seguridad para cada FAE durante la lactancia materna. La mayoría de las recomendaciones se basa en estudios en los que se ha medido, o bien la penetración del FAE a la leche materna, o bien los niveles de FAE en el lactante, en combinación con la experiencia clínica, e informes de casos de los efectos adversos observados y de las consideraciones farmacocinéticas de los diferentes FAE.

El manual estadounidense Medications and mother’s milk [34], actualizado periódicamente por médicos y farmacéuticos, se recomienda habitualmente como libro de cabecera sobre medicación y lactancia. En este manual, los fármacos se clasifican en cinco categorías, desde ‘el más seguro’ hasta ‘contraindicado’. Del mismo modo, pero en el ámbito nacional, la web www.e-lactancia.org, integrada por pediatras y farmacéuticas de la Asociación para la Promoción e Investigación Científica y Cultural de la Lactancia Materna, permite acceder a cualquier persona interesada (profesional o paciente) a la búsqueda de información en línea actualizada sobre medicación durante la lactancia. También diferencia entre varias categorías de riesgo para la lactancia, desde ‘riesgo muy bajo’ hasta ‘riesgo alto probable’.

El objetivo de este trabajo es la revisión de los diferentes estudios existentes hasta la fecha con respecto a la seguridad de los diferentes FAE en la lactancia materna, así como la revisión de las recomendaciones actualizadas para madres con FAE, a la luz de los últimos trabajos publicados.

Con ese fin, se expone el perfil farmacocinético de cada FAE, que nos ayudará mejor a la comprensión de su comportamiento en la leche materna, y los datos publicados hasta la fecha sobre efectos adversos en niños amamantados por madres epilépticas con FAE.

Desarrollo

Se ha llevado a cabo una revisión hasta la fecha (31/05/2018) de la evidencia científica con respecto a la seguridad de los diferentes FAE durante el período de lactancia materna consultando en la base de datos electrónica PubMed con los criterios de búsqueda epilepsia, lactancia materna y los nombres de los diferentes FAE, así como en la plataforma en línea www.e-lactancia.org.

Se expone el perfil farmacocinético de cada FAE (Tabla I), que ayudará a una mejor comprensión de su comportamiento en la leche materna, y los datos publicados hasta la fecha sobre efectos adversos en amamantados por madres epilépticas con FAE.

Tabla I. Farmacocinética de los fármacos antiepilépticos.
	PHT	CBZ	VPA	GBP	LEV	OXC	VGB	LTG	TPM	PGB	PB	TGB	CLB	LCM	ZNS	ESL	PER	FBM	ESM	BRV
PM (Da)	252	236	144	171	170	252	130	256	339	159	232	376	301	250	212	254	349	238	141	212
UPP (%)	89	74	90-95	<3	10	40	0	55	9-17	0	20-45	95	90	15	40-50	40	95	20	5	< 20
T_máx (h)	4-12	5	1-4	2-3	1,3	5	1	2,5	2-3	1,5	8-12	1	2	1-4	2-5	2-3	1	6	4	1-3
ILP	0,2-0,5	0,7	0,4	0,8-1,3	0,9-1,4	0,5-0,7	< 1	0,6	0,9-1,2	0,75	0,4-0,6	ND	ND	ND	0,4-1,0	ND	ND	ND	1	ND
DR (%)	1,4-8	4-7	3-5	1,3-3,8	4-8	1,5-1,7	1,8-4,6	9,6-36	1,4-12	7	12-25	ND	ND	ND	15-37	ND	ND	ND	40-99	ND
PM: peso molecular. A mayor peso, más dificultad de paso desde plasma a leche. Moléculas con pesos moleculares < 200 Da atraviesan bien el epitelio alveolar, a partir de 500 Da empiezan a tener problemas y por encima de 1.000 Da se considera muy difícil que puedan llegar a la leche // UPP: unión a proteínas plasmáticas. Porcentaje de fijación de la sustancia a las proteínas plasmáticas (baja: < 50%, media: 50-80%, alta: > 80%). Cuanto más alta es la UPP (normalmente > 80%), más dificultad de paso a leche. En una posición de máxima prudencia, en caso de discrepancia bibliográfica, se ha retenido el menor valor de UPP de todos los encontrados en la bibliografía // Tmáx: tiempo máximo. Es el tiempo necesario para alcanzar la concentración máxima desde la administración. Es justo el momento en que hay que evitar dar pecho (mejor tomar el medicamento o producto en cuestión inmediatamente después de dar pecho) // ILP: índice leche/plasma. Relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la concentración en plasma. Cuanto menor es esta relación (< 1), menos concentración alcanza el medicamento en leche materna // DR: dosis relativa. Es el porcentaje de la dosis materna de un medicamento que llega al lactante a través de la leche. Se consideran seguras cifras inferiores al 10%. Estimamos un peso medio materno de 60 kg cuando la dosis de adulto no esté expresada en mg/kg/día: dosis relativa (%) = dosis teórica del lactante (mg/kg/día) × 100 / dosis de la madre.

Fenitoína (PHT)

La PHT presenta una elevada unión a proteínas plasmáticas (UPP) y un bajo grado de excreción en la leche materna. Los estudios farmacocinéticos concluyen que sólo existe un riesgo mínimo para el lactante cuando los niveles de PHT en la madre están en rango terapéutico [35].

No se han observado problemas clínicos ni de desarrollo psicomotor a largo plazo, salvo en algún caso aislado de madres en politerapia con FAE. Los niveles en plasma de dichos lactantes fueron indetectables o muy bajos [9]. Puede existir síndrome de abstinencia del lactante si se produce suspensión brusca de la lactancia.

Ácido valproico (VPA)

El VPA presenta una elevada UPP y es excretado en la leche materna en muy bajas concentraciones. Los niveles séricos en lactantes son indetectables o muy bajos, y no se han detallado problemas ni a corto ni a largo plazo para lactantes de madres en monoterapia, ni el desarrollo cognitivo sufre alteraciones [36]. No obstante, debido al riesgo teórico de hepatotoxicidad, en ocasiones se recomienda cribado de ictericia u otros signos de disfunción hepática en los lactantes. Se ha publicado un caso de trombocitopenia en un lactante, aunque su relación con el VPA fue controvertida [37].

Carbamacepina (CBZ)

La CBZ presenta un moderado grado de UPP y se transfiere a la leche materna en cierto grado. No obstante, las concentraciones séricas de CBZ y de su epóxido activo están en general por debajo del rango terapéutico en lactantes [38],y sólo excepcionalmente se ha informado de casos aislados de somnolencia, pobre alimentación o disfunción hepática con ictericia e hipertransaminasemia [39-41]. Puede existir síndrome de abstinencia del lactante si se produce suspensión brusca de la lactancia [42].

Gabapentina (GBP)

La GBP presenta un bajo peso molecular y una mínima UPP, y conlleva una alta penetración en la leche materna [43], aunque los niveles en plasma en los lactantes son muy bajos. Se han recogido datos de nueve lactantes con dosis materna de GBP superiores a 2.100 mg/día con concentraciones séricas muy bajas de GBP, del 4-12% de los niveles maternos, pero sin producir ningún efecto adverso en los neonatos [44].

Levetiracetam (LEV)

El LEV presenta una muy baja UPP y un bajo peso molecular. Aun así, las concentraciones séricas en el lactante son bajas, lo que indica que el LEV se elimina de forma muy eficiente por el neonato. No se han registrado casos de efectos adversos en lactantes cuyas madres recibían LEV en monoterapia [45], y solamente un caso de hipotonía en un prematuro de siete días cuya madre tomaba además otros FAE [46]. Se ha descrito síndrome de abstinencia en un recién nacido no amamantado cuya madre tomó LEV y fenobarbital (PB) durante el embarazo, y los síntomas desaparecieron al instaurar lactancia materna.

Oxcarbacepina (OXC)

Este derivado de la CBZ presenta un relativo bajo grado de penetración a la leche materna. Su vía principal de eliminación es la glucuronidación hepática, similar a la lamotrigina (LTG), por lo que podría esperarse que alcanzase elevados niveles séricos en el lactante; sin embargo, las concentraciones séricas de OXC son bajas en los lactantes (menos del 5% de los niveles plasmáticos maternos) y no se han registrado casos de efectos adversos [47], por lo que se considera segura durante la lactancia [48]. Los niveles plasmáticos de la OXC y su metabolito licarbacepina aumentan de forma muy significativa en el puerperio inmediato, por lo que conviene una monitorización estrecha de sus niveles para ajustar la dosis del fármaco [49,50].

Topiramato (TPM)

El TPM presenta bajo peso molecular, una UPP del 15% y se excreta de forma significativa en la leche materna, a pesar de lo cual los niveles séricos en lactantes son prácticamente indetectables [36]. No se han observado problemas clínicos ni de desarrollo psicomotor en lactantes cuyas madres lo tomaban, salvo un caso de gastroenteritis que cedió al suspenderlo [51].

Vigabatrina (VGB)

La VGB presenta un bajo peso molecular y no presenta UPP, y se excreta en la leche materna en cantidad clínicamente no significativa [52]. Los datos existentes indican que la VGB es compatible con la lactancia materna, aunque dada su escasez, se recomienda monitorización del lactante, sobre todo en prematuros [53].

Lamotrigina (LTG)

Los lactantes tienen una capacidad limitada de metabolizar la LTG por glucuronidación, lo que, sumado a su reducida UPP, puede causar altas concentraciones séricas en el neonato [54]. Los niveles séricos en los lactantes son variables, en torno a un 18% de los niveles maternos, lo que predispone a un riesgo clínicamente relevante de efectos adversos. No obstante, raramente se han constatado efectos adversos en los lactantes ni alteraciones en el desarrollo ni intelectuales a largo plazo en decenas de lactantes de madres tratadas con LTG [36]. Se ha descrito una leve trombocitosis, así como síntomas de abstinencia tras el destete brusco [55], y un caso descrito de una crisis de apnea en un lactante cuya madre tomaba dosis elevadas de LTG tras el parto (850 mg/día) [56].

Suele ser necesario incrementar la dosis de LTG durante el embarazo para compensar el aumento de aclaramiento, pero tras el parto, es importante reducirla de nuevo. La LTG es compatible con la lactancia, pero se debe monitorizar a los lactantes por si apareciese rash, pobre alimentación o somnolencia.

Pregabalina (PGB)

Tiene un bajo peso molecular y una baja UPP, por lo que se espera que se transfiera ampliamente a la leche materna. Sin embargo, un estudio en madres que tomaban PGB mostró niveles en suero del lactante menores del 10% de los niveles maternos, lo que sugiere una eliminación eficiente por parte del recién nacido, sin observar efectos adversos en dichos lactantes [57]. No obstante, y dado que existe una menor experiencia publicada con respecto a otros FAE del mismo grupo, serían preferibles otras alternativas conocidas más seguras en neonatos y prematuros.

Tiagabina (TGB)

Existen muy pocos datos publicados sobre TGB y lactancia. Presenta una elevada UPP y es de esperar que se excrete en mínimas cantidades en la leche materna. Un caso publicado describe una lactancia mixta exitosa y sin efectos adversos con TGB [58].

Eslicarbacepina (ESL)

No se han encontrado hasta el momento datos publicados sobre su excreción en la leche materna. Dada la equivalencia estructural y de acciones similares a la OXC, no son probables efectos diferentes en lactantes amamantados por madres en tratamiento con ESL u OXC, pero, hasta disponer de más datos, son preferibles alternativas conocidas más seguras, especialmente en neonatos y prematuros.

Fenobarbital (PB)

El PB presenta una transferencia a la leche materna variable y, debido a su extremadamente larga vida media y su bajo grado de UPP en neonatos, es potencialmente acumulable. Existe un caso publicado en el cual la fracción libre del PB excedía los niveles séricos maternos [59], por lo que la dosis teórica en el lactante es mucho menor de la dosis pediátrica recomendada. Por tanto, el tratamiento con PB, aunque no es incompatible con la lactancia, sí requiere una monitorización muy cuidadosa en los lactantes [8], y en caso de sospechar efectos adversos, como somnolencia o baja ganancia de peso, podría estar justificado suspender o limitar la lactancia materna [36]. Se ha descrito también síndrome de abstinencia tras un destete brusco, fundamentalmente en neonatos. La monitorización de los niveles séricos puede ser útil en la lactancia, tanto para confirmar la causa de la sedación como para guiar un destete gradual.

Primidona (PRM)

Es un FAE análogo del PB, con una relativamente alta excreción en la leche materna [59]. Posee, por tanto, el potencial de acumularse y presentar niveles altos en suero de lactantes [36]. Por eso, habría que vigilar la sedación, la apnea y la dificultad para la alimentación en neonatos [8], y puede producir hipoprotrombinemia.

Zonisamida (ZNS)

La ZNS posee una alta penetrancia a la leche materna, la dosis relativa es muy superior al 10% y los niveles séricos en el lactante abarcan el 24-75% de los niveles maternos, lo que puede ser clínicamente significativo [60], aunque no hay constancia en la literatura de efectos adversos. La ZNS podría ser compatible con la lactancia materna, pero siempre bajo monitorización, sobre todo en neonatos y prematuros con lactancia materna exclusiva. Dada la farmacocinética poco favorable para la lactancia con baja UPP, la lenta eliminación del fármaco y el escaso número de publicaciones existente, puede ser aconsejable optar por una lactancia mixta o elegir otro FAE más seguro [61]. De utilizarlo, se empleará la dosis mínima eficaz, vigilando en el lactante el apetito, la curva de peso, el desarrollo psicomotor, la irritabilidad, la diarrea, la deshidratación o la acidosis.

Benzodiacepinas (BDZ)

El diacepam y el midazolam se usan para las crisis epilépticas agudas. Tras una dosis única no suele ser necesario esperar para reanudar la lactancia materna. A poder ser se deben elegir BDZ de vida media corta y utilizar la dosis mínima eficaz, y en neonatos vigilar la presentación de somnolencia y alimentación adecuada.

El clobazam (CLB) y el clonacepam (CZP) se utilizan para el tratamiento de la epilepsia de forma crónica. El CLB y su metabolito activo poseen una elevada UPP y una relativa baja penetración en la leche materna [36]. Los datos sobre efectos adversos son escasos, y su uso a corto plazo se relaciona con bajo riesgo de efectos adversos en lactantes, aunque a falta de casos publicados, es prudente elegir otras BDZ. El CZP posee un bajo grado de transferencia a la leche materna, pero debido a su larga vida media, sí presenta potencial acumulación en lactantes, aunque sólo se han documentado efectos adversos en neonatos y prematuros [8,36], por lo que el uso prolongado de CZP debería evitarse durante la lactancia en estos dos subgrupos y utilizar BDZ de acción más corta.

No se recomienda el colecho si la madre recibe BDZ, incluso si no hay lactancia materna.

Etosuximida (ESM)

Presenta una elevada penetración a la leche materna y los niveles séricos en lactantes oscilan entre un 24% y un 75% de los niveles maternos, lo que indica un riesgo clínicamente relevante de efectos adversos [36], entre ellos sedación, hiperexcitabilidad, débil succión y baja ganancia de peso, sobre todo en neonatos cuyas madres recibían ESM en politerapia [62]. También se ha descrito síndrome de abstinencia con irritabilidad e insomnio de dos meses de duración en lactantes no amamantados cuya madre la tomaba durante el embarazo, por lo que si no se ha podido cambiar a otro FAE antes o durante el embarazo, se recomienda controlar al lactante amamantado de forma estrecha.

Felbamato (FBM)

No existen estudios sobre el FBM durante la lactancia. Dada la ausencia de datos de seguridad y el riesgo de efectos adversos graves en adultos, incluyendo anemia aplásica y fallo hepático agudo, la recomendación es que el FBM es incompatible con la lactancia materna, por lo que se recomiendan alternativas más seguras [8].

Lacosamida (LCM)

Existen pocos datos publicados sobre la LCM en la lactancia materna [63], hasta el momento sólo se han descrito tres casos de exposición a LCM durante la lactancia en los que ninguno de los recién nacidos presentó efectos adversos ni alteraciones del desarrollo psicomotor, aunque sus datos farmacocinéticos hacen probable el paso a la leche materna en cantidad que podría ser significativa. Hasta que existan más datos, es preferible elegir otro FAE más seguro, especialmente en neonatos y prematuros.

Perampanel (PER)

No existen datos publicados hasta la fecha sobre su excreción a la leche materna, pero sus características farmacocinéticas hacen bastante improbable su paso a ésta. No obstante, hasta que existan más datos, es preferible elegir otro FAE más seguro, especialmente en neonatos y prematuros.

Brivaracetam (BRV)

No existen datos publicados hasta la fecha sobre su excreción a la leche materna, pero sus características farmacocinéticas hacen bastante improbable su paso a la leche materna. No obstante, hasta que existan más datos, es preferible elegir otro FAE más seguro, especialmente en neonatos y prematuros.

Conclusiones

La concentración de FAE ingerida a través de la leche materna es mucho menor que en la exposición intraútero. Mientras que la exposición fetal a FAE es similar a las concentraciones plasmáticas maternas, en la lactancia materna, las concentraciones plasmáticas de madre e hijo son enormemente variables y dependen de una gran variedad de factores [11].

PHT, PB, CBZ y VPA probablemente no se transfieran a la leche en cantidades significativas [7]. En FAE con baja UPP, como el LEV y la GBP, se acumulan en la leche materna, pero probablemente se eliminan eficientemente por el lactante [64].

Para la LTG y la OXC, la reducida eliminación hepática en el recién nacido, combinada con una moderada transferencia a la leche materna, podría provocar unas concentraciones plasmáticas relevantes en el lactante [65]. No obstante, hay estudios que sostienen que los efectos positivos de la lactancia materna sobrepasan los efectos negativos de los FAE, incluyendo el caso de las madres que recibían LTG o politerapia [11].

De forma general, se puede concluir que existen tres grupos de FAE en cuanto a su seguridad en el lactante (Tabla II):

FAE seguros o con riesgo muy bajo durante la lactancia: CBZ, VPA, PHT, GBP, LEV, OXC, TPM y VGB.
FAE con riesgo probablemente bajo, con seguridad menos documentada, aunque probablemente seguros por su perfil farmacocinético, o bien que han demostrado, a pesar de un perfil farmacocinético poco favorable, que no producen efectos adversos en lactantes: LTG, ZNS, LCM, PGB, PB y PRM, aunque se aconseja pautar la menor dosis eficaz posible y conviene monitorizar a los lactantes. A pesar de la existencia de pocos datos, TGB, ESL, BRV y PER podrían considerarse compatibles con la lactancia materna. El uso puntual y en baja dosis de CZP o CLB también se considera seguro.
FAE con riesgo probablemente alto y, por tanto, incompatibles con la lactancia: ESM y FBM, que sólo deberían usarse si no existen otras alternativas y tras el consentimiento informado de la madre.

Tabla II. Compatibilidad de fármacos antiepilépticos con la lactancia materna.
Riesgo muy bajo	Ácido valproico
	Carbamacepina
	Fenitoína
	Gabapentina
	Levetiracetam
	Oxcarbacepina
	Vigabatrina
	Topiramato
Riesgo probablemente bajo	Fenobarbital
	Lamotrigina
	Pregabalina
	Primidona
	Tiagabina
	Eslicarbacepina
	Brivaracetam
	Perampanel
	Lacosamida
	Clonacepam
	Clobazam
	Zonisamida
Riesgo probablemente alto	Etosuximida
Riesgo probablemente alto	Felbamato

La mayoría de los FAE son compatibles con la lactancia y no causan efectos adversos en los lactantes.

El profesional que asesore a una madre con epilepsia deberá valorar siempre los riesgos potenciales de los FAE en el lactante frente a los beneficios de la lactancia materna, pero de forma general, la epilepsia no contraindica la lactancia materna y se debería aconsejar a todas las mujeres epilépticas que toman FAE. Para minimizar riesgos, además de elegir FAE con un perfil más favorable, sería recomendable evitar las formas retardadas, tomar el FAE justo después de amamantar o inmediatamente antes del período más largo de sueño del lactante, recomendar posturas para lactar seguras para el lactante en caso de crisis materna y monitorizar al neonato (más si son prematuros) [66,67].

Además, debemos tener en cuenta que existe un riesgo mayor de convulsiones neonatales por descenso brusco de niveles fetales en niños que no reciben lactancia materna en el nacimiento.

Como muchos fármacos pasan en pequeñas cantidades a la leche materna, el destete debe ser gradual para evitar el síndrome de abstinencia en lactantes amamantados, especialmente en el caso del PB.

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Epilepsy and breastfeeding: from myth to reality

Introduction. In clinical practice, it is common to find cases of epileptic women being treated with antiepileptic drugs (AEDs) whom we have to advise on the compatibility of these AEDs with breastfeeding.

Aims. In order to offer correct guidance, we must be well informed about the pharmacokinetic characteristics of the different AEDs, in addition to being aware of the clinical experience in this regard. This review stems from the paucity of information on this topic.

Development. The World Health Organisation recommends that breastfeeding should be the norm for all women, even in epileptic mothers that are taking AEDs, who must always be given special attention in order to watch for the appearance of adverse effects in the infant, and always avoiding sudden weaning in order to avoid withdrawal symptoms.

Conclusions. Very few AEDs are incompatible with breastfeeding. The decision to breastfeed should take into account not only the AED, but also its number, dose, serum levels, transmission and elimination rates in the infant, and the conditions of the newborn infant. Ethosuximide and felbamate are probably high risk and incompatible with breastfeeding. Lamotrigine, phenobarbital, pregabalin, primidone, tiagabine, eslicarbazepine, brivaracetam, perampanel, zonisamide, lacosamide or the sporadic use of benzodiazepines in low doses are considered quite safe, with a low risk for breastfeeding. The other AEDs present a very low risk for breastfeeding.

Key words. AED. Breastfeeding. Epilepsy. Mother’s milk. Risk. Side effect.

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