Original

The effect of traumatic brain injury on social decision making

D. Leno-Colorado, P. Rodríguez-Rajo, A. Enseñat-Cantallops, J. Peña-Casanova, A. García-Molina [REV NEUROL 2019;69:280-288] PMID: 31559626 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6907.2019097

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Number 07 | Nº of views of the article 13.780 | Nº of PDF downloads 453 | Article publication date 01/10/2019

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Introducción Sujetos y métodos Participantes Instrumentos Procedimiento Análisis estadístico Resultados Discusión

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ABSTRACT

INTRODUCTION Patients with traumatic brain injury (TBI) can present difficulties in making decisions of a social nature. Such difficulties condition complicate their personal relationships. AIMS. To assess social decision-making in a sample of patients with moderate and severe TBI, and to empirically contrast if, as Ochsners social-emotional processing model proposes, the ability to recognize and respond to socio-affective stimuli is related to the ability to regulate sensitive responses to the context based on the proposed assessment tests.

SUBJECTS AND METHODS Twenty-one patients with a moderate and severe TBI (experimental group) matched by gender, age and years of education with 24 healthy subjects (control group). Social decision making was measured through the Social Decision Making Test (SDMT), and the ability to recognize and respond to socio-affective stimuli through the Pictures of Facial Affect (PoFA) test.

RESULTS Statistically significant differences in the SDMT were obtained between the experimental group and the control group. Regarding PoFA, the performance of the control group was also significantly better than that of the experimental group. However, no relationship was observed between the performance in the SDMT and the PoFA for any of the groups.

CONCLUSIONS The SDMT seems to be a sensitive test to detect alterations in social decision making in patients with moderate or severe TBI. No relationship was observed between the results in the SDMT and the PoFA. KeywordsAssessment Neuropsychology Social cognition Social decision making Traumatic brain injury CategoriesNeuropsicología Traumatismos

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Introducción

Tradicionalmente, la neuropsicología se ha centrado en la evaluación de dominios cognitivos como la percepción, la memoria, el razonamiento o el lenguaje, y ha prestado escasa atención a los componentes cognitivos específicamente orientados al procesamiento de la información social. El constructo cognición social surge como término explicativo que nos permite definir los procesos involucrados en la codificación y descodificación de la vida social. Es un constructo complejo de definir que constituye un dominio especializado dentro de la cognición general enfocado en procesar conductas de tipo social.

El modelo del cerebro social que presentan Frith y Frith [1] plantea que los humanos disponemos de una ‘teoría de la mente’ que nos permite predecir la conducta de otros basándonos en sus deseos y creencias, al tiempo que comprender sus objetivos e intenciones a través de la empatía. Sin embargo, la cognición social va más allá de la capacidad de mentalización; hace referencia a los procesos cognitivos vinculados con la percepción, el procesamiento y la evaluación de estímulos sociales, que permiten la representación del entorno social y posibilitan emitir respuestas adecuadas a una determinada situación [2]. Es en este último punto que los déficits en la cognición social y los propios de la toma de decisiones confluyen: la persona con alteraciones en estos procesos puede no ser capaz de orientar su conducta de un modo socialmente apropiado, tendiendo a dejarse llevar por los beneficios inmediatos en lugar de guiarse por la aprobación o rechazo social que puedan generar sus acciones.Para autores como Adolphs y Spezio [3], la cognición social se distingue, en parte, de otros dominios cognitivos por su elevado nivel de internalización cultural y por su rica interacción entre procesos automáticos y voluntarios, así como por su dependencia del pensamiento de tipo estratégico. Debemos anticipar el comportamiento de otras personas, imaginar lo que están haciendo o cómo van a reaccionar ante nuestra respuesta con el objetivo de preparar nuestro comportamiento para movernos en entornos sociales complejos; aspectos estratégicos en la toma de decisiones.

Desde la neurociencia cognitiva, Ochsner [4] formula un modelo jerárquico de procesamiento socioemocional formado por cinco constructos: adquisición de valores y respuestas socioafectivas, reconocimiento y respuesta ante estos estímulos socioafectivos, inferencia de estados mentales de bajo nivel (simulación encarnada), inferencias de estados/rasgos mentales de alto nivel y regulación sensible al contexto. Este modelo englobaría los procesos de tipo social que utilizamos en nuestro día a día, transitando por un proceso de aprendizaje que se inicia con la adquisición e interpretación de los estímulos de tipo social y que culmina en la regulación contextual de nuestra conducta.

El quinto constructo del modelo de Ochsner está estrechamente relacionado con la toma de decisiones sociales. Con frecuencia esta última está alterada en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado o grave [5]. Según la hipótesis del marcador somático de Damasio [6], las regiones prefrontales ventromediales y orbitofrontales, habitualmente dañadas tras un TCE, resultan claves para la experiencia de respuestas somáticas y emocionales que, aplicadas a la resolución de situaciones sociales complejas, sirven de guía para tomar la decisión óptima. De hecho, en la bibliografía se describen alteraciones de la cognición social en diversas patologías neurológicas y psiquiátricas [7]. Entre ellas, como podemos imaginar por lo comentado anteriormente, el TCE ocupa un lugar destacado [8-10]. Según McDonald [11], las dificultades que presentan los pacientes con TCE en cognición social implican que no pueden responder de manera adecuada a las reacciones de los demás, que no son capaces de recibir un feedback por parte del interlocutor de la adecuación o no de su comportamiento y que no comprenden plenamente la comunicación con otras personas. Estas dificultades pueden acarrear un progresivo aislamiento del paciente y claramente tendrán una repercusión funcional en su quehacer diario.

Si bien existen diversas pruebas que permiten evaluar la cognición social, son pocas las que valoran la toma de decisiones sociales. En 2014, Kelly et al [12] crearon el Social Decision Making Task (SDMT), una prueba similar a la Iowa Gambling Task (IGT) [13], en la que las decisiones que se toman han de realizarse teniendo en cuenta el contexto social. El SDMT es un juego informatizado que requiere que el sujeto emplee retroalimentación social para guiar sus decisiones a fin de aumentar las probabilidades de obtener futuras interacciones dentro de la tarea.

A pesar de la prevalencia de los problemas en la toma de decisiones sociales tras un TCE, la investigación al respecto es escasa. Como respuesta a esta necesidad, el presente estudio valora, mediante el SDMT, la capacidad para regular respuestas de una manera contextualmente apropiada en una muestra de pacientes con TCE moderado y grave. Nuestra hipótesis es que el rendimiento de los pacientes será inferior al obtenido por el grupo control formado por sujetos sanos.

Retomando el modelo de procesamiento socioemocional de Ochsner, nos planteamos como objetivo secundario contrastar empíricamente si, tal y como sugiere este autor, una afectación específica en el reconocimiento de estímulos socioafectivos (constructo 2) implica inevitablemente una alteración en la regulación comportamental sensible al contexto (constructo 5). Con tal propósito, se analizará la relación entre el Pictures of Facial Affect (PoFA) [14], prueba que valora la capacidad de reconocimiento de estímulos socioafectivos (constructo 2), y el SDMT (constructo 5). Según los planteamientos de Ochsner, si nos encontramos ante un modelo de tipo jerárquico, un bajo rendimiento en el PoFA implicará un bajo rendimiento en el SDMT.

Sujetos y métodos

Participantes

En el período comprendido entre julio de 2017 y febrero de 2018 se seleccionó a todos los sujetos ingresados en el Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann que cumplían los siguientes criterios:

Presencia de un TCE moderado o grave: puntuación en la Glasgow Coma Scale [15] entre 3 y 13.
Edad en el momento del TCE igual o superior a 18 años.
Hallarse fuera de la fase de amnesia postraumática, valorada mediante el Galveston Orientation and Amnesia Test [16]: se considera que la persona se encuentra fuera de la fase de amnesia postraumática cuando obtiene dos puntuaciones consecutivas en dicho test superiores a 75.
Presencia de afectación cognitiva evaluada a través de una batería de exploración neuropsicológica.

Los criterios de exclusión para el grupo experimental fueron:

Tiempo transcurrido entre el TCE y la administración de las pruebas analizadas en este estudio superior a un año.
Presentar alteraciones lingüísticas o visuoperceptivas que pudieran afectar la administración y validez de los resultados obtenidos en la batería de exploración neuropsicológica y pruebas de cognición social.
Antecedentes psiquiátricos o neurológicos previos al TCE.

Cumplieron los criterios de inclusión para el grupo experimental 21 participantes (18 hombres). Cuatro presentaban un TCE moderado (Glasgow Coma Scale entre 9 y 13), y 17, un TCE grave (Glasgow Coma Scale entre 3 y 8). La edad media en el momento de la lesión fue de 37,14 ± 15,21 años (rango: 19-65 años). Once habían cursado estudios primarios (< 8 años de escolaridad); cinco, estudios medios (8-12 años de escolaridad), y cinco, estudios superiores (> 12 años de escolaridad). Por otra parte, el tiempo medio transcurrido entre el TCE y la administración de las pruebas de cognición social fue de 92,61 ± 61,91 días (rango: 21-258 días).

Los criterios de inclusión para el grupo control fueron:

Edad en el momento del estudio igual o superior a 18 años.
Ausencia de antecedentes psiquiátricos o neurológicos.
Ausencia de deterioro cognitivo: a tal efecto, se administró el Montreal Cognitive Assessment [17], considerando como indicador de alteración cognitiva una puntuación inferior a 26.

El grupo control quedó formado por 24 sujetos sanos (15 hombres) con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años (media: 36,7 ± 13,06 años). El nivel de escolaridad para los sujetos sanos quedó distribuido de la siguiente manera: nueve, estudios primarios; nueve, medios, y seis, superiores. Todos los integrantes del grupo control obtuvieron puntuaciones por encima del punto de corte del Montreal Cognitive Assessment (media: 27,65 ± 1,21 puntos; rango: 26-30 puntos).

No se observaron diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control en relación con el sexo (p = 0,082), la edad (p = 0,811) y el nivel de estudios (p = 0,464).

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación e Innovación y el Comité de Ética del Hospital Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB.

Instrumentos

Pruebas de cognición social

El SDMT es una prueba informatizada en la que al participante se le explica que va a participar, junto con otras cuatro personas, en un juego en línea que consiste en ‘atrapar y lanzar’ una pelota. Esta prueba diseñada por Kelly et al valora la toma de decisiones de tipo social y se caracteriza por ser una combinación de la IGT y la Cyberball Task [18]. La IGT es una tarea clásica de toma de decisiones de tipo no social en la que las ganancias y las pérdidas se plantean en términos económicos, mientras que la Cyberball Task examina los efectos psicológicos que conlleva el ser excluido en un juego colectivo. En la Cyberball Task, el sujeto experimental debe pasarse la pelota con otros dos jugadores aparentemente reales. Lo que el sujeto desconoce es que los avatares de estos jugadores están programados tanto para incluir (devolver de manera justa o proporcional la pelota) como para excluir del juego al sujeto experimental de manera sistemática. El objetivo de la prueba es medir las reacciones del individuo ante estas dos condiciones para poder observar el efecto del ostracismo sobre la conducta. En el SDMT, los avatares devuelven la pelota basándose en contingencias con diferentes probabilidades, similares a las proporciones de recompensa-pérdida de la IGT. El participante debe descubrir cuán amigables son el resto de jugadores y debe conseguir que la pelota se le devuelva en el máximo de ocasiones posible. Se trata, por tanto, de una prueba que proporciona premios sociales y no económicos. Si bien es un juego off-line (donde los otros jugadores no son reales, sino simulaciones), y con el fin de hacerle creer que está jugando con otras personas, la velocidad a la que se pasan la pelota entre ellos es variable, lo que da la impresión de que están contemplando la elección de pase. La probabilidad con la que le pasan la pelota los diferentes jugadores es la siguiente: jugador 4 (un 60% de probabilidad de devolver la pelota), jugador 1 (30%), jugador 3 (10%) y jugador 5 (0%). El jugador 4 y el jugador 1 se consideran buenas elecciones sociales; mientras que el jugador 3 y el jugador 5 son malas elecciones sociales. El participante puede escoger libremente a quién lanza la pelota; la prueba concluye, sin previo aviso, tras 100 ensayos. Las variables analizadas son las siguientes: número total de lanzamientos realizados por el participante a los otros cuatro jugadores y número de ‘buenos pases’ totales y por bloques de 25 lanzamientos (bloque B1: 1-25; bloque B2: 26-50; bloque B3: 51-75; bloque B4: 76-100). Se han considerado como ‘buenos pases’ la suma de los lanzamientos al jugador 4 más los realizados al jugador 1. Mediante esta prueba se ha valorado el constructo 5 del modelo de Ochsner.

En el PoFA se presentan 60 fotografías de rostros (en blanco y negro) que expresan las seis emociones básicas de Ekman: alegría, sorpresa, miedo, tristeza, asco o ira. El sujeto debe escoger cuál de éstas es la que mejor define el sentimiento expresado por cada rostro. Las variables utilizadas para este estudio son el número total de aciertos y el número de aciertos para cada emoción. Se ha empleado esta prueba para valorar el constructo 2 del modelo de Ochsner.

Pruebas de cognición no social

Se administró una batería de exploración neuropsicológica formada por las siguientes pruebas: dígitos directos e inversos [19], Trail Making Test [20], test de aprendizaje auditivo verbal de Rey [21], letras y números [19] de la escala Wechsler de inteligencia para adultos y Wisconsin Card Sorting Test [22].

Procedimiento

En el inicio del estudio se informaba a los participantes de las características del estudio, sus objetivos y las implicaciones de su participación. Tanto al grupo experimental como al grupo control se les explicó cuáles eran las medidas relacionadas con la protección de datos, así como su derecho a renunciar a participar en el estudio, sin ningún tipo de impedimento, repercusión ni justificación.

Las pruebas administradas al grupo experimental se aplicaron en dos sesiones. En la primera sesión se administró la batería de exploración neuropsicológica descrita en el anterior apartado; en la segunda, las pruebas para valorar cognición social. En el caso del grupo control, todas las pruebas se realizaron en una única sesión.

Análisis estadístico

Dado que los datos no cumplían los supuestos de normalidad, se emplearon pruebas no paramétricas. Para las comparaciones intergrupales se utilizó la prueba de Mann-Whitney para dos muestras independientes, mientras que, en las comparaciones intragrupales, la prueba de Friedman para varias muestras relacionadas y la prueba de Wilcoxon para dos muestras relacionadas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05 (bilateral). En los contrastes intragrupales múltiples se aplicó la corrección de Bonferroni para controlar la tasa de error (la probabilidad de cometer errores de tipo I). Para comprobar si existía alguna relación entre los resultados en el PoFA y el SDMT, se calcularon los índices de correlación no paramétrica de Spearman.

La relevancia de las diferencias intergrupales (tamaño del efecto) se estimó mediante el estadístico delta de Cliff (∆), estadístico apropiado para conocer el tamaño del efecto correspondiente a las diferencias entre dos grupos de observaciones independientes que no cumplen las condiciones requeridas para estimadores paramétricos. El valor de ∆ varía entre –1 y 1, y puede asumir cualquier valor para este intervalo. A modo orientativo, el tamaño del efecto puede considerarse pequeño cuando el valor de ∆ es ± 0,11; medio si es ± 0,28, y grande cuando es ± 0,43 [23]. Para las comparaciones intragrupales, el tamaño del efecto se estimó a través del coeficiente (r) de correlación de Pearson.

Resultados

El rendimiento del grupo experimental en las pruebas de cognición no social se recoge en la tabla I. En la tabla II se muestran los resultados obtenidos por ambos grupos en el SDMT. El jugador 4 fue el que más pases recibió, tanto por parte del grupo experimental como del grupo control. Este último realizó un número sensiblemente mayor de pases al jugador 4 que el grupo experimental (p = 0,021), con un tamaño del efecto medio-grande (Δ = –0,40). Asimismo, se calculó la cantidad de ‘buenos pases’ realizados por los participantes (suma de los lanzamientos realizados a los jugadores 1 y 4) (Figura). Se encontraron diferencias intergrupales estadísticamente significativas para los bloques B3, B4 y número de ‘buenos pases’ totales.

Tabla I. Descriptivos de las pruebas de cognición no social para el grupo experimental.
		n	Media ± DE	Rango
Dígitos [19]	Directos	21	5,42 ± 0,97	4-7
Dígitos [19]	Inversos	21	3,85 ± 0,91	2-5
Trail Making Test [20]	Parte A	17	60,82 ± 33,07	27-162
Trail Making Test [20]	Parte B	12	145,91 ± 76,85	63-300
Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey [21]	Recuerdo a corto plazo	21	33,57 ± 15,13	11-62
	Recuerdo a largo plazo	21	5,62 ± 4,49	0-14
	Reconocimiento	21	8,14 ± 5,77	0-15
Letras y números [19]		17	7,65 ± 3,04	2-13
Wisconsin Card Sorting Test [22]	Número de categorías	13	3,61 ± 2,56	0-6
Wisconsin Card Sorting Test [22]	Número de perseveraciones	13	15,62 ± 15,95	0-51
DE: desviación estándar.

Tabla II. Descriptivos de las pruebas de cognición social y resultados del análisis intergrupal.
		Grupo experimental		Grupo control		p	Δ de Cliff
		Media ± DE	%	Media ± DE	%	p	Δ de Cliff
SDMT	Total jugador 1	5,52 ± 2,27	26	5,13 ± 1,87	23	0,581	0,09
	Total jugador 3	4,95 ± 2,63	24	3,75 ± 1,84	18	0,077	0,30
	Total jugador 4	6,76 ± 4,97	32	9,71 ± 4,56	44	0,021^a	–0,40
	Total jugador 5	3,81 ± 2,48	18	3,33 ± 2,37	15	0,365	0,15
	Buenos pases (bloque 1)	3,62 ± 1,71		3,46 ± 1,17		0,991	0
	Buenos pases (bloque 2)	2,86 ± 1,68		3,42 ± 1,44		0,206	–0,21
	Buenos pases (bloque 3)	3,14 ± 1,62		3,92 ± 1,31		0,046^a	–0,33
	Buenos pases (bloque 4)	2,67 ± 1,77		4,04 ± 1,92		0,021^a	–0,39
	Buenos pases totales	12,29 ± 5,81		14,83 ± 4,14		0,038^a	–0,36
PoFA	Total	34,29 ± 12,70	57	49,5 ± 5,97	82	< 0,001^b	–0,68
	Alegría	8,43 ± 2,69	84	9,83 ± 0,63	98	0,007^a	–0,35
	Sorpresa	7,24 ± 3,11	72	9,17 ± 1,23	91	0,065	–0,30
	Miedo	3,38 ± 2,85	34	6,46 ± 2,67	64	< 0,001^b	–0,57
	Tristeza	4,71 ± 2,90	47	8,33 ± 1,52	83	< 0,001^b	–0,71
	Asco	5,43 ± 3,37	54	7,63 ± 2,08	76	0,024^a	–0,38
	Ira	5,10 ± 2,84	51	8,04 ± 1,45	80	< 0,001^b	–0,60
DE: desviación estándar; PoFA: Pictures of Facial Affect; SDMT: Social Decision Making Test. ^a p < 0,05; ^bp < 0,001.

Figura. Media de buenos pases realizados por el grupo experimental y grupo control en cada bloque del Social Decision Making Test.

En el análisis intragrupal, el grupo experimental no mostró diferencias estadísticamente significativas en el número de lanzamientos realizados a cada jugador (χ²_r = 2,005; p = 0,571). En cuanto al grupo control, sí se hallaron diferencias significativas (χ²_r = 24,84; p < 0,001). Concretamente, entre el jugador 1 y el jugador 4 (z = –3,26; p = 0,001; r = 0,47), el jugador 3 y el jugador 4 (z = –3,639; p < 0,001; r = 0,525) y el jugador 4 y el jugador 5 (z = –3,56; p < 0,001; r = 0,514). En el análisis por bloques no se obtuvieron diferencias para ninguno de los dos grupos: χ²_r = 7,509; p = 0,057 (grupo experimental) frente a χ²_r = 5,97; p = 0,113 (grupo control).

Respecto al PoFA (Tabla II), la puntuación total del grupo control se situó dentro del rango de normalidad (según los baremos de la prueba). El grupo experimental presentó un rendimiento sensiblemente inferior al obtenido por el grupo control. En la comparación intergrupal se observaron diferencias significativas para el total de aciertos, así como para las siguientes emociones: alegría, miedo, tristeza, asco e ira.

En cuanto al análisis de correlación entre el PoFA y el SDMT, no se halló relación entre la puntuación total del grupo experimental en el PoFA y los lanzamientos realizados a cada jugador en el SDMT: jugador 1 (r = 0,335; p = 0,138), jugador 3 (r = 0,028; p = 0,904), jugador 4 (r = –0,186; p = 0,419) y jugador 5 (r = –0,139; p = 0,548). Se obtuvieron resultados similares al correlacionar la puntuación total del PoFA y el conjunto de ‘buenos pases’ para cada uno de los cuatro bloques del SDMT: bloque 1 (r = –0,305; p = 0,178), bloque 2 (r = 0,022; p = 0,925), bloque 3 (r = 0,164; p = 0,479) y bloque 4 (r = 0,135; p = 0,559). La correlación hallada entre el PoFA y el conjunto de ‘buenos pases’ totales tampoco fue estadísticamente significativa (r = –0,032; p = 0,890). En cuanto al grupo control, no se halló relación entre la puntuación total del PoFA y los lanzamientos totales a cada jugador en el SDMT: jugador 1 (r = –0,212; p = 0,320), jugador 3 (r = –0,342; p = 0,102), jugador 4 (r = 0,288; p = 0,172), jugador 5 (r = –0,069; p = 0,748). No se encontró relación entre el total de ‘buenos pases’ por bloques y ‘buenos pases’ totales: bloque 1 (r = –0,287; p = 0,173), bloque 2 (r = 0,276; p = 0,191), bloque 3 (r = 0,244; p = 0,251), bloque 4 (r = 0,299; p = 0,156), ‘buenos pases’ totales (r = 0,218; p = 0,305).

Discusión

El propósito del presente estudio era valorar la toma de decisiones de tipo social después de un TCE moderado o grave. Para ello se comparó el rendimiento en el SDMT de un grupo de pacientes con TCE moderado o grave (grupo experimental) respecto a un grupo de sujetos sanos (grupo control) emparejados por género, edad y nivel de estudios.

Los resultados muestran diferencias entre el grupo experimental y el control en el número de pases al jugador 4, y este último fue el que realizó un mayor número de pases al citado jugador. Tal hallazgo, acompañado por un tamaño del efecto medio-grande, permite pensar que los pacientes con un TCE moderado o grave muestran dificultades para identificar qué jugadores tiene una mayor probabilidad de devolverles la pelota. Estos resultados difieren de los obtenidos por Kelly et al [12]. Estas autoras hallaron diferencias estadísticamente significativas entre un grupo de pacientes con TCE y un grupo control formado por sujetos sanos en el número de pases totales a los jugadores 1 y 3, pero no en los dirigidos al jugador 4.

En el conjunto de ‘buenos pases’ (es decir, la suma de los lanzamientos destinados a los jugadores 1 y 4) se han hallado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos tanto en el bloque 3 como en el bloque 4, así como en el conjunto total de ‘buenos pases’. Los valores del tamaño del efecto oscilan entre medios para el bloque 3 y medio-grandes para el bloque 4 y el conjunto total de ‘buenos pases’. Tales hallazgos son similares en este caso a los obtenidos por Kelly et al. Estas autoras observaron cómo la cantidad total de ‘buenos pases’ difería significativamente en función del grupo, y era menor para el grupo con TCE. Asimismo, al igual que estas autoras, no hemos observado una interacción significativa entre grupo y aprendizaje de la mecánica de la prueba. Kelly et al atribuían la ausencia de diferencias intergrupales a que ambos grupos mostraban aprendizaje (los TCE con mayor lentitud) a lo largo del experimento, mientras que en nuestro estudio creemos que la ausencia de diferencias entre grupos se debe a la ausencia de cambios en su conducta; es decir, no observamos diferencias en la progresión de la ejecución para cada uno de los bloques en ninguno de los dos grupos. Podemos afirmar que los grupos no difieren en cuanto a la pauta de aprendizaje, debido a que no presentan ningún cambio significativo en su patrón de ejecución a lo largo del tiempo. De tal forma, no se trata de una cuestión de lentitud en el aprendizaje, sino de ausencia de cambio. En el caso del grupo control, esta estabilidad podría explicarse por una buena adquisición del ‘conocimiento’ necesario desde el primer bloque, mientras que para el grupo experimental podemos suponer que no se produce una transición en el conocimiento de la mecánica del SDMT lo suficientemente explícita como para hacer cambiar progresivamente el tipo de elecciones que realizan.

Podemos encontrar una posible explicación a los resultados comentados en el párrafo anterior en el modelo de Bechara et al para la toma de decisiones [24]. En la ejecución de la IGT, según estos autores, es posible identificar cuatro fases de aprendizaje: fase de precastigo, fase de preconocimiento, fase de ‘corazonada’ y fase conceptual. Bechara et al observaron que los pacientes traumáticos presentan un patrón de comportamiento caracterizado por una dificultad por superar la fase de precastigo. Si trasladamos esta propuesta a nuestro estudio, es posible plantear que el grupo experimental presenta un comportamiento equiparable: es decir, no muestran aprendizaje a lo largo del SDMT, de modo que no difiere su comportamiento entre bloques. Curiosamente, nuestro grupo control tampoco muestra diferencias entre bloques. Quizás en este caso el motivo sea que desde un momento muy inicial alcanzaron las fases de corazonada y conceptual, ejecutando el SDMT desde prácticamente el primer lanzamiento de un modo bastante adecuado. También podría ser que los sujetos control, aun sabiendo que existen jugadores que no les devolverán la pelota con tanta frecuencia como los jugadores 1 y 4 (y, por tanto, habiendo comprendido las características de la prueba), insistan en pasársela esporádicamente. Posiblemente persigan modificar la conducta de los jugadores ‘no amigables’ (jugadores 3 y 5) incluyéndolos en la dinámica del juego con el propósito de hacerlos partícipes. Otra posible explicación es el hecho de que en la población general no resulta inusual hallar ‘buscadores de sensaciones’: personas que prefieren el riesgo a la seguridad [25]. Este tipo de comportamientos podría hacer que la diferencia entre bloques no sea significativa a pesar de haber comprendido la mecánica de la prueba.

En resumen, si analizamos los resultados globales de ambos grupos, podemos concluir que el SDMT resulta ser una prueba útil para valorar la presencia de alteraciones en la toma de decisiones sociales en pacientes con TCE moderado y grave. No obstante, no hemos podido encontrar diferencias intragrupales en cuanto al patrón de comportamiento/aprendizaje observado a partir de la evolución de su ejecución a través de los bloques.

Otros estudios han obtenido resultados similares utilizando otras medidas en la valoración de la cognición social. Turkstra [26] encuentra diferencias estadísticamente significativas entre un grupo de pacientes con TCE y un grupo control (formado por sujetos sanos) en su rendimiento en el Video Social Inference Test. En esta prueba, el sujeto tiene que inferir el estado mental, relaciones e intenciones de los actores que aparecen en una serie de vídeos cortos y, de modo secundario, tomar decisiones de tipo social. Por su parte Gagnon et al [27] emplearon la Social Responding Task para examinar la toma de decisiones en pacientes con TCE que presentan conductas inapropiadas respecto a pacientes con TCE sin conductas socialmente inapropiadas y un grupo de sujetos control sanos. Observaron que el grupo de pacientes con TCE con conductas inapropiadas presentaba mayor probabilidad de realizar elecciones sociales poco hábiles, a pesar de ser capaces de anticipar consecuencias negativas en ellos mismos o en terceras personas. Ambos estudios, en consonancia con el nuestro, muestran que los sujetos con TCE presentan déficits en cognición social, concretamente en la toma de decisiones sociales. Sin embargo, a diferencia del SDMT o la IGT, tanto en el Video Social Inference Test como en la Social Responding Task no existe la posibilidad de desarrollar un aprendizaje basándose en el avance en la propia ejecución. Por eso no resulta posible hacer una comparación con los resultados obtenidos en nuestro estudio en cuanto a la presencia o no de aprendizaje durante la tarea.

Otro aspecto que hemos analizado ha sido la posible relación entre el SDMT (asociada en nuestro estudio al constructo 5 del modelo de procesamiento socioemocional de Ochsner) y el PoFA, una prueba que valora la capacidad para reconocer y responder a estímulos socioafectivos (proceso mental correspondiente al constructo 2 del citado modelo). En contraposición con la hipótesis de partida, no se ha observado relación entre ambas pruebas en ninguno de los dos grupos. Tomando como premisa que el modelo de Oschner es de tipo jerárquico, un rendimiento deficitario en el PoFA (constructo 2) debería comportar ineludiblemente una mala ejecución en el SDMT (constructo 5).

Conviene remarcar que hemos asumido que ambas pruebas pueden ser útiles para valorar los constructos 2 y 5 del modelo de Oschner, pero esto puede no ser necesariamente así. Dicho autor no especifica qué pruebas son útiles para valorar los diferentes constructos de su modelo. Por este motivo hemos realizado una propuesta propia basándonos en nuestra interpretación personal de las pruebas que consideramos que miden las conductas representativas de los constructos 2 y 5. Dado que esta asociación es fruto de nuestra aproximación teórica, lo único que podemos afirmar de modo objetivo y sin miedo a equivocarnos es que no observamos relación entre las puntuaciones del SDMT y el PoFA. Esta apreciación, por tanto, no tiene por qué indicar necesariamente una ausencia de relación jerárquica entre los constructos del modelo, ya que podemos no estar valorándolos adecuadamente.

En este estudio no se ha analizado la influencia de procesos cognitivos no sociales en el rendimiento de los pacientes con TCE moderado o grave en el SDMT, aspecto que debería considerarse también como limitación del trabajo. Así, por ejemplo, en la ejecución de esta prueba pueden intervenir procesos cognitivos de tipo ejecutivo, como el control inhibitorio o la memoria de trabajo [28-30]. La inhibición es necesaria para detener la respuesta preponderante. Por su parte, la memoria de trabajo permite monitorizar los resultados obtenidos a partir de nuestra experiencia pasada para valorarlos de modo comparativo. Dado que los déficits en procesos cognitivos de tipo ejecutivo, como la memoria de trabajo, son comunes después de TCE moderados y graves, cabría pensar en la influencia que estos déficits pueden tener en la ejecución de una prueba de toma de decisiones sociales como el SDMT [31-33]. De hecho, existen estudios que han descrito la existencia de una relación entre los déficits en los procesos cognitivos de tipo ejecutivo y las pruebas que valoran diferentes componentes de la cognición social [34,35]. No obstante, este es un tema controvertido. Otros estudios apuntan en sentido contrario, es decir, a la disociación entre procesos cognitivos [36-38]. Es más, en el ámbito de los procesos cognitivos de tipo ejecutivo, encontramos autores que postulan la ausencia de relación entre los rendimientos obtenidos en tareas de toma de decisiones de tipo no social y la ejecución de tareas en las que están implicados otros componentes ejecutivos [39,40].

Lo que sí parece que podemos afirmar es que el peso de los procesos cognitivos de tipo ejecutivo en la ejecución del PoFA es mínimo [38,41]. Henry et al [42] aseguran que los procesos cognitivos responsables de la flexibilidad mental y la autorregulación se podrían relacionar con los déficits de teoría de la mente tras un TCE, pero no con las tareas de reconocimiento emocional. A su vez, estos supuestos confirmarían la teoría neurocognitiva de Frith y Frith [1], según la cual el reconocimiento emocional dependería de redes neurales distantes a las propias del funcionamiento ejecutivo.

Junto con la limitación descrita en el párrafo anterior, hay que señalar la baja proporción de mujeres en el grupo experimental. En la bibliografía existen múltiples estudios que muestran que, en la población general, el procesamiento de la información de tipo social y emocional varía entre mujeres y hombres [43]. En el Reading the Mind in the Eyes Test [44], por ejemplo, se han observado diferencias en los resultados en función del sexo [45]. De modo más general, también se ha descrito un mejor reconocimiento emocional en las mujeres que en los hombres [46,47]. Incluso ha llegado a considerarse que, tras haber sufrido un TCE, el hecho de ser mujer puede tener un efecto protector respecto a la presencia de este tipo de déficits en el reconocimiento emocional [48]. Por este motivo, resultaría adecuado haber contado con un grupo experimental más equilibrado en cuanto al sexo. No obstante, nuestra realidad clínica y asistencial no lo ha permitido. En línea con los datos epidemiológicos, nuestra población de pacientes con TCE es eminentemente masculina [49]. La epidemiología del TCE también nos muestra que, si la causa es un accidente de tráfico, el número de hombres lesionados es sensiblemente superior al de mujeres [50]. En nuestra institución se atienden mayoritariamente TCE graves y moderados secundarios a accidentes de tráfico, lo cual puede explicar el reducido número de mujeres incluidas en el estudio.

En conclusión, el SDMT es una prueba sensible para detectar alteraciones en toma de decisiones sociales en pacientes con TCE moderado y grave. En la misma línea, también se ha confirmado que el PoFA puede ser una prueba útil para detectar dificultades para reconocer y responder ante estímulos socioafectivos (emociones básicas) descontextualizados después de un TCE. Por otra parte, no se ha podido demostrar que un bajo rendimiento en el reconocimiento de estímulos socioafectivos implique inevitablemente, según se presupone en el modelo de procesamiento socioemocional de Ochsner, una alteración en la regulación comportamental sensible al contexto.

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The effect of traumatic brain injury on social decision making

Introduction. Patients with traumatic brain injury (TBI) can present difficulties in making decisions of a social nature. Such difficulties condition complicate their personal relationships.

Aims. To assess social decision-making in a sample of patients with moderate and severe TBI, and to empirically contrast if, as Ochsner’s social-emotional processing model proposes, the ability to recognize and respond to socio-affective stimuli is related to the ability to regulate sensitive responses to the context based on the proposed assessment tests.

Subjects and methods. Twenty-one patients with a moderate and severe TBI (experimental group) matched by gender, age and years of education with 24 healthy subjects (control group). Social decision making was measured through the Social Decision Making Test (SDMT), and the ability to recognize and respond to socio-affective stimuli through the Pictures of Facial Affect (PoFA) test.

Results. Statistically significant differences in the SDMT were obtained between the experimental group and the control group. Regarding PoFA, the performance of the control group was also significantly better than that of the experimental group. However, no relationship was observed between the performance in the SDMT and the PoFA for any of the groups.

Conclusions. The SDMT seems to be a sensitive test to detect alterations in social decision making in patients with moderate or severe TBI. No relationship was observed between the results in the SDMT and the PoFA.

Key words. Assessment. Neuropsychology. Social cognition. Social decision making. Traumatic brain injury.

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