Original

Dose and efficacy of botulinum toxin in pediatric patients with spasticity

M.A. Alcocer-Gamboa, A. Ojeda-Manzano, L.J. Baqueiro-Góngora, L.E. Denis-Alcocer, M. Hattori-Hara, A. Pacheco-Güemez [REV NEUROL 2019;69:199-206] PMID: 31364149 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6905.2019110

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Number 05 | Nº of views of the article 38.217 | Nº of PDF downloads 448 | Article publication date 01/09/2019

Download PDF Castellano Citation Search in PubMed

Share in:

Introducción Pacientes y métodos Procedimiento Análisis estadístico Resultados Tratamiento con TBA Eficacia Discusión

Go to another issue

ABSTRACT

AIM To evaluate the effectiveness of botulinum toxin in the treatment of upper and lower limb spasticity in pediatric patients in a real clinical setting.

PATIENTS AND METHODS A retrospective study was conducted based on information from clinical records of 79 pediatric patients with spasticity in different clinical forms and severity treated with botulinum toxin type A. The improvement of rigidity and mobility was estimated by the attending physician through physical examination, evaluating the gait, rating on the Ashworth scale and measurement of joint mobility angles using a goniometer. The number of injections, the interval between them, the site of application and the dose were recorded, considering the reduction of at least one point on the Ashworth scale or an increase in the degrees of joint mobility as treatment response.

RESULTS Patients received injections in a mean of 10 ± 7 muscles at intervals of 4 to 50 weeks (average: 13 ± 9 weeks). A 90% also received rehabilitation. The knee, ankle and wrist showed presented a higher percentage of improvement. An improvement in the degrees of movement was found in 24% of patients. CONCLUSION. The application of botulinum toxin type A was effective for the treatment of spasticity in the pediatric population. KeywordsBotulinum toxin type A Children Spasticity Treatment

FULL TEXT (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La parálisis cerebral infantil es un grupo de trastornos que afecta a la capacidad de una persona para moverse, mantener el equilibrio y la postura. Se atribuye a una lesión no progresiva del sistema nervioso central en la etapa prenatal o durante la infancia que persiste a lo largo de la vida, por lo que se considera una de las principales causas de parálisis motriz en la edad infantil, con un alto coste económico y social [1,2]. Las alteraciones motoras de la parálisis cerebral infantil se pueden acompañar de trastornos sensitivos, cognitivos, del lenguaje, perceptivos, conductuales, musculoesqueléticos y de epilepsia [3,4]. La prevalencia en los países desarrollados se estima en 2-2,5 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos [5]. El nacimiento prematuro es el principal factor de riesgo, al presentarse en el 65% de los pacientes con parálisis cerebral infantil [6]. En México, alrededor del 10% de la población general con discapacidad cursa con parálisis cerebral infantil, y el 60% de los casos presenta espasticidad [7].

La principal meta terapéutica en la parálisis cerebral infantil espástica es maximizar la función y minimizar las complicaciones. Un tratamiento efectivo debe disminuir la necesidad de cirugía y mejorar la movilidad y la postura [8]. El tratamiento conservador se enfoca en buscar una rehabilitación precoz mediante fisioterapia y terapia ocupacional, que se pueden complementar con ortesis, yesos correctores, fármacos y cirugía ortopédica electiva [9].

La terapia farmacológica engloba tratamientos sistémicos y focales. Entre los medicamentos sistémicos se encuentran el baclofeno y el diacepam. Se indican por períodos cortos, presentan eficacia en la espasticidad difusa y afectan a varios grupos musculares. Su principal barrera son los efectos secundarios, que incluyen mareos, sedación, confusión, náuseas, vómitos, fatiga, menor umbral de convulsiones y depresión del sistema nervioso central. Los tratamientos focales están principalmente representados por la toxina botulínica tipo A (TBA), cuyas principales ventajas son el efecto directo en los músculos y la presencia de mínimos efectos secundarios sistémicos [10,11].

Desde 1993 se aplica intramuscularmente la TBA para reducir la espasticidad en los pacientes con parálisis cerebral infantil [12]. La TBA actúa en la placa motora inhibiendo la liberación de acetilcolina. La cadena pesada de la TBA tiene una alta afinidad y especificidad en la membrana presináptica de las motoneuronas, y posteriormente se internaliza. La cadena ligera actúa sobre la proteína SNAP-25 que, al fragmentarse, inhibe la liberación de vesículas de acetilcolina y produce una quimiodesnervación funcional transitoria en la placa motora con una duración de 3-4 meses. Posteriormente, el axón se regenera, emite nuevas prolongaciones e inerva de nuevo la placa muscular [13,14]. Tiene un excelente perfil de seguridad y una baja incidencia de efectos adversos [15]. Su efecto en el músculo espástico es dependiente de la dosis, localizado, selectivo y reversible, por lo que puede administrarse durante varios años en combinación con otros tratamientos, con una buena respuesta [16].

La eficacia de la TBA en la parálisis cerebral infantil espástica se ha establecido en los miembros superiores e inferiores [17,18]. En niños con parálisis cerebral infantil que presentan hemiplejía y paraparesia espástica, mejora la marcha [19]. Constituye una buena opción terapéutica para el tratamiento de la parálisis cerebral infantil con afectación focal y como tratamiento paliativo en niños con afectación difusa [9].

Por otro lado, un estudio controlado no demostró que la administración de TBA, añadida a un plan de terapia integral, conllevase mayor eficacia que la terapia integral en conjunto con la terapia ocupacional y la terapia cinésica [20]. Sin embargo, en estudios a largo plazo se ha observado que la administración de la TBA retrasa el momento de la primera cirugía, disminuye el número de intervenciones y mejora la funcionalidad [21].

A pesar de existir evidencia de la eficacia de la TBA en la espasticidad, su efecto a largo plazo ha sido poco estudiado y los estudios se han enfocado principalmente en el tratamiento de la espasticidad de los miembros inferiores [22]. En general, se conoce poco sobre la aplicación de TBA en la parálisis cerebral infantil [23]. En México, los estudios son escasos y generalmente involucran muestras pequeñas. Por otro lado, existe poca información de la eficacia y dosificación de la TBA en la práctica clínica diaria, por lo que en el presente estudio se revisó de forma retrospectiva el historial de niños con espasticidad para conocer la eficacia de la TBA y las dosis utilizadas en la población pediátrica con espasticidad en un entorno clínico real.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo examinando y recopilando la información en los historiales clínicos de 79 pacientes pediátricos que recibieron tratamiento con TBA para el manejo de la espasticidad en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial de la ciudad de Mérida (México) entre los años 2014 y 2017. El estudio se realizó de conformidad con los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Fue aprobado por los comités de bioética y de investigación de dicho centro.

Procedimiento

Se registraron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico principal, diagnósticos comórbidos, duración de la espasticidad y patrones de ésta. También se registró la valoración de acuerdo con el Gross Motor Function Classification System, que clasifica los niveles de función motora gruesa basado en el movimiento que se inicia voluntariamente, con énfasis en la sedestación, las transferencias y la movilidad. Se usa una escala ordinal de I a V, donde el nivel I indica afectación mínima y el nivel V, la función motora gruesa más afectada [24].

La evaluación de la espasticidad se realizó de acuerdo con la escala de Ashworth modificada, una escala subjetiva que valora de 0 a 4 el grado de espasticidad [25,26]:

0:    Ningún aumento del tono.

1:    Aumento leve del tono con resistencia mínima al movimiento pasivo.

1+: Aumento leve del tono con resistencia en todo el movimiento pasivo.

2:    Aumento marcado del tono, pero con movimiento pasivo fácil.

3:    Aumento marcado del tono con dificultad para el movimiento pasivo.

4:    Rigidez espástica grave en flexión o en extensión.

La mejoría de la rigidez y la movilidad fue estimada por el médico mediante exploración física, evaluando la marcha, la calificación en la escala de Ashworth y la medición de los ángulos de movilidad articular mediante un goniómetro. Se consideró como mejoría la reducción de al menos un grado en la escala de Ashworth o una disminución del déficit en la movilidad con la relación de los grados de movilidad articular evaluados en el inicio con respecto a la última evaluación.

Las variables relacionadas con el tratamiento registradasn incluyeron el preparado comercial de la TBA utilizada, el número de inyecciones, el intervalo entre ellas, el sitio de aplicación, las dosis y los efectos adversos asociados. Adicionalmente se registró si el paciente estaba recibiendo terapia física de rehabilitación.

Análisis estadístico

Los pacientes fueron sus propios controles y se consideró como respuesta positiva al tratamiento la disminución de al menos un nivel en la escala de Ashworth o el incremento en los grados de movilidad articular a lo largo del tratamiento. Se determinó la frecuencia de casos en los que el médico tratante informó de mejoría de la rigidez y en la movilidad y de los pacientes Los datos se analizaron utilizando estadística descriptiva (medias, desviación estándar y porcentajes) y la prueba t de Student para la comparación de medias, y se consideró significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

La muestra incluía 79 pacientes, con una edad media de 8,4 ± 4,1 años, y el 63,3% de sexo masculino. El 94,9% tenía parálisis cerebral infantil y el resto de los pacientes presentó los siguientes diagnósticos: encefalopatía (n = 1), síndrome de Goldenhar (n = 1), distrofia muscular (n = 1) y lipomeningocele (n = 1). Se incluyeron estos diagnósticos debido a la presencia de espasticidad como complicación asociada frecuentemente con la encefalopatía por su afectación del sistema nervioso central, con las malformaciones vertebrales presentes en el síndrome de Goldenhar y el lipomeningocele, así como el mecanismo compensatorio por la debilidad muscular en la distrofia muscular.

La duración media de la espasticidad muscular presente en todos los pacientes fue de 6,6 ± 3,8 años. El 39,2% (n = 30) presentaba un diagnóstico comórbido, y la comorbilidad más frecuente fue retraso psicomotor (17,7%; n = 14) y epilepsia (13,9%; n = 11). La tabla I detalla las características clínicas de los pacientes tratados.

Tabla I. Características clínicas de los pacientes tratados con toxina botulínica tipo A.
Distribución de pacientes con parálisis cerebral infantil de acuerdo con el Gross Motor Function Classification System	Camina sin restricciones	2,5%
	Camina con limitaciones	15,2%
	Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha	15,2%
	Automovilidad limitada, es posible que utilice movilidad motorizada	25,3%
	Transportado en silla de ruedas	41,8%
Patrones de espasticidad de acuerdo con su clasificación topográfica	Cuadriplejía	54,4%
	Diplejía	29,1%
	Triplejía	5,1%
	Hemiplejía	5,1%
	Monoplejía	3,8%
	Paraplejía	2,5%
Clonía		29,9%

Tratamiento con TBA

En total, 68 pacientes (86%) recibieron TBA en presentación de 100 UI (Xeomeen/Xeomin ^®) y 11 (14%) en presentación de 500 UI (Dysport ^®). A lo largo del tratamiento, los pacientes recibieron inyecciones en una media de 10 ± 7,1 músculos (rango: 1-25 músculos), en intervalos que iban de 4 a 50 semanas (media: 13 ± 9 semanas); 60 pacientes sólo recibieron aplicaciones en las piernas, 18 en los brazos y las piernas, y sólo uno recibió aplicaciones en el brazo. La tabla II muestra la dosis total media administrada en los diferentes músculos a lo largo de cinco visitas al centro.

Tabla II. Dosis totales medias (± desviación estándar) de toxina botulínica tipo A administrada por músculos en cada visita registrada.
	100 UI					500 UI
	Visita 1	Visita 2	Visita 3	Visita 4	Visita 5	Visita 1	Visita 2	Visita 3	Visita 4	Visita 5
Aductores	63,6 ± 34,3	70,7 ± 50,6	82,8 ± 72,5	95 ± 50		107,8 ± 68,7	152 ± 71,9	80 ± 28,2	100^a
Cuádriceps	74,5 ± 67,1	88 ± 37	46,6 ± 11,5	90 ± 70,7	80 ± 34,6	106,6 ± 30,5		75 ± 21,2	50^a	40^a
Bíceps femoral	55 ± 33,7	60 ± 0^b	45^a		45 ± 7		50^a	60^a
Gemelo lateral	38,8 ± 23,4	42,2 ± 25,7	36,8 ± 20,3	44,3 ± 12,9	50 ± 43,5	56,4 ± 25,6	63,3 ± 15,2	40 ± 28,2	50 ± 14.1	30^a
Gemelo medial	49,5 ± 30,1	61,3 ± 34,2	51,2 ± 27,1	72,5 ± 18,3	50 ± 43,5	56,4 ± 25,6	50 ± 30	33,3 ± 23,1	70 ± 42,4	40^a
Psoas	85 ± 37,8	53,3 ± 11,5	111,2 ± 84,1	100 ± 0 b	38 ± 16,4	130 ± 98,9	35^a	50^a		50^a
Semimembranoso	61,1 ± 48,3	57,8 ± 31,7	57,6 ± 29,6	62,2 ± 29,4	60 ± 29,4	66,6 ± 28,8	70 ± 34,6	36,6 ± 15,2		45 ± 7
Semitendinoso	32,5 ± 19,8	58,8 ± 25,2	51,8 ± 25,2	57,7 ± 23,8	62,5 ± 28,7	37,5 ± 17,6	46,6 ± 5,7	35 ± 21,2		45 ± 7
Sóleo	43 ± 32,1	45,3 ± 30,1	46,6 ± 12,1	39,2 ± 4,4	25 ± 7	50 ± 14,1	110 ± 84,8	60 ± 28,2	70 ± 42,4	30^a
Tibial anterior	50 ± 47,6	32,5 ± 9,5	30^a	60 ± 0 ^b					100^a
Tibial posterior	41,1 ± 20,6	50,9 ± 51,8	31,1 ± 24,3	42,8 ± 20,5	50 ± 4,1	55 ± 35,3	70 ± 42,4	45 ± 7	40^a
Tríceps	80^a	40^a
Bíceps	27 ± 20,4	54,2 ± 27,6	43,3 ± 17,5	52 ± 22,8	25 ± 7	200^a	20^a
Flexor del carpo	48,8 ± 53,4	110 ± 60,8	70 ± 26	65 ± 44,3	87,5 ± 87,3		34^a	30 ^a
Braquial	30^a		30 ± 28,2
^a Dosis total aplicada en un solo músculo; ^b Mismas dosis aplicadas en dos músculos.

El tratamiento de estos pacientes en el 90% de los casos incluyó rehabilitación; de media recibieron 2,3 ± 0,7 sesiones durante el seguimiento.

Eficacia

La tabla III muestra el porcentaje de pacientes que presentaron disminución al menos en un nivel en la calificación de la escala Ashworth en los grupos musculares tras la aplicación de TBA.

Tabla III. Sujetos que mostraron mejoría en la escala de Ashworth.
	Grupos musculares tratados	Izquierdo		Derecho
	Grupos musculares tratados	Total	Mejoraron	Total	Mejoraron
Miembros inferiores	Aductores	38	5 (13%)	38	5 (13%)
	Flexión de la cadera	17	1 (6%)	18	1 (6%)
	Extensión de la rodilla	21	11 (52%)	20	9 (45%)
	Flexión de la rodilla	33	9 (27%)	34	10 (29%)
	Extensión del tobillo	6	3 (50%)	6	3 (50%)
	Flexión del tobillo	40	7 (18%)	45	8 (18%)
Miembros superiores	Flexión del codo	9	2 (22%)	9	3 (33%)
Miembros superiores	Flexión de la muñeca	12	9 (75%)	10	5 (50%)

La evaluación de los grados de movilidad articular mostró que el 24% de los pacientes presentó mejoría al menos en una de las articulaciones tratadas. Los que mostraron esta mejoría tenían un mayor número de aplicaciones de la toxina botulínica (10,3 ± 6,3 frente a 7,2 ± 4,9; t = 2,3; gl = 77; p = 0,02).

Al examinar la mejoría en la rigidez y en la movilidad de acuerdo con el juicio del clínico, se objetivó mejoría a partir de la primera aplicación, que se mantuvo en más de la mitad de los pacientes (Figura).

Figura. Porcentaje de pacientes con mejoría de acuerdo con la evaluación del clínico.

En la revisión de expedientes clínicos no se informó de efectos adversos durante el seguimiento, y se estableció una adecuada tolerancia y seguridad de la TBA en la población pediátrica evaluada.

Discusión

La introducción de la toxina botulínica ha supuesto un nuevo enfoque en el tratamiento de la espasticidad [27]. La bibliografía señala que en los pacientes pediátricos, particularmente en los que presentan parálisis cerebral, ha permitido adquirir una marcha fisiológica prácticamente normal y, en la mayoría de los casos, evitar procedimientos quirúrgicos ortopédicos [28]. Los hallazgos del presente estudio reflejan los esquemas de dosis utilizados y la eficacia de la TBA en un entorno clínico real. Se estableció que la aplicación de la TBA mejoró la espasticidad y los ángulos de movimiento en los niños que en su mayoría tenían alteraciones motoras gruesas graves, ya que casi la mitad debían ser transportados en silla de ruedas. Las articulaciones de la rodilla, el tobillo y la muñeca mostraron los mayores porcentajes de mejoría. Esto se ha descrito en estudios previos [29,30], y los beneficios observados en el miembro superior, específicamente en la muñeca, contrastan con otros estudios [31,32] que registran una menor eficacia de la TBA en los miembros superiores.

El diagnóstico más frecuente registrado en el presente estudio fue la parálisis cerebral infantil, lo que demuestra la eficacia de la TBA en este grupo de pacientes. La indicación del uso de toxina botulínica en niños con parálisis cerebral infantil es la presencia de espasticidad localizada, y se persigue primariamente la reducción del tono muscular. La TBA permite la elongación de los músculos espásticos y un mejor control motor, y mientras persiste su efecto, se permite el crecimiento muscular, el desarrollo de habilidades y la mejora de la función con el apoyo de otras intervenciones [33].

La aplicación de TBA fue en varios músculos de cada paciente, lo que coincide con otros estudios en los cuales, al tratar varios grupos musculares, frecuentemente proporciona una posición más fisiológica en la marcha o en el apoyo postural y se logra un mejor equilibrio en la función de los flexores-extensores y los pronadores-supinadores [34].

La aplicación de TBA fue variable en el tiempo y las dosis. La recomendación para el control del paciente que recibe TBA es que debe realizarse de una forma sistematizada con una valoración a las dos o tres semanas de la aplicación para evaluar la eficacia y los efectos secundarios, y posteriores controles cada dos o tres meses, y no posponer las visitas más allá de los cuatro meses, incluso en pacientes de larga evolución, excepto en pacientes estabilizados o porque han presentado resistencia [35]. El consenso sobre el intervalo entre las aplicaciones menciona que no conviene reinyectar antes de tres meses para minimizar el riesgo de producción de anticuerpos [36], y algunos estudios indican que el período se puede reducir con la incobotulinumtoxina (Xeomeen/Xeomin) a un mínimo de 10 semanas entre aplicaciones [37]. Es importante mencionar que en la actualidad no hay una aprobación en México para la aplicación de este tipo de toxina botulínica en la población pediátrica.

Los presentes resultados mostraron períodos cortos o muy prolongados entre aplicaciones consecutivas en algunos pacientes, por lo que se requiere establecer una evaluación sistematizada y un protocolo para la aplicación de la TBA. La variabilidad encontrada puede explicarse por la falta de disponibilidad de la TBA y la dificultad de los pacientes para acudir al centro por sus limitaciones económicas y de su propia condición, lo que refleja lo que sucede en la práctica diaria en un escenario clínico real.

La aplicación repetida ha mostrado eficacia duradera en estudios previos [38]. El efecto de la TBA se inicia progresivamente a los dos o tres días, hasta alcanzar su máximo aproximadamente al mes, y mantiene la duración hasta tres o cuatro meses [39]. El grado y la duración de la relajación muscular obtenida son dependientes de la dosis [39]. En el estudio se observó que los pacientes presentaron tras la aplicación un pico de mejora respecto al tono muscular aproximadamente al mes, que disminuyó en las subsecuentes aplicaciones. Es un hallazgo descrito por otros autores, que sugieren una probable pérdida de eficacia [18], y también debemos considerar los largos períodos entre aplicaciones observados en el estudio. Sin embargo, la eficacia descrita como la mejoría evaluada en la rigidez y en la movilidad de acuerdo con el juicio del clínico se mantuvo en más de la mitad de los pacientes. Esta mejoría se incrementó en los pacientes con un mayor número de aplicaciones de TBA, lo que refuerza que la aplicación repetida se asocia con una eficacia sostenida [38].

Otro factor importante que explica la mejoría de los pacientes fue que recibieron terapia física basada en la evaluación especializada en cada caso. Algunas publicaciones sugieren que el efecto combinado de tratamiento con TBA y rehabilitación integral podría ser más eficaz para mejorar la función motora gruesa, en comparación con el tratamiento aislado con TBA [35,40]. El tratamiento combinado de fisioterapia y TBA disminuye el tono muscular, aumenta el rango articular de movimiento y mejora la función motora gruesa, lo que incluye mejoras en las transferencias y en la marcha, especialmente si se añade tratamiento ortopédico. En casi la totalidad de los pacientes se administró la TBA siguiendo las indicaciones de la bibliografía, al combinarla con otras modalidades de tratamiento (se han sugerido técnicas de electroestimulación, facilitación muscular propioceptiva, entrenamiento locomotor, control motor y fortalecimiento muscular, entre otras).

La TBA se ha asociado con efectos secundarios que incluyen dolor, infección, sangrado en el punto de infiltración, debilidad excesiva, debilidad generalizada y desarrollo de anticuerpos [41]. En la revisión de expedientes no se notificaron efectos adversos, lo que refuerza la seguridad de este tratamiento. Respecto a la formación de anticuerpos, no se determinaron en los pacientes con fallo terapéutico, por lo que es un efecto secundario que no se puede descartar en la población estudiada.

Las contraindicaciones para el uso de la TBA son la hipersensibilidad conocida, enfermedad de la unión neuromuscular (miastenia grave y síndrome de Eaton-Lambert), enfermedades de la motoneurona inferior (como la esclerosis lateral amiotrófica), el uso concomitante de antibióticos aminoglucósidos o espectinomicina, que puede interferir en la transmisión neuromuscular, procesos inflamatorios o infecciosos locales, la gestación y la lactancia, y la existencia de dificultades en el seguimiento del paciente. La aplicación local de anticoagulantes es una contraindicación relativa porque, con el paso programado a heparinas de bajo peso molecular, se puede realizar la infiltración con seguridad [42]. Esto confirma la necesidad de una evaluación sistemática de los pacientes antes y durante la aplicación de la TBA, lo cual no pudo completarse en algunos pacientes, y ello refleja el entorno clínico real.

La presente revisión de expedientes mostró que en un contexto clínico real existen limitaciones, como la falta de disponibilidad de la TBA, problemas para el seguimiento de los pacientes y la carencia de un sistema o protocolo para la aplicación y evaluación a largo plazo. También se observó que en algunos pacientes se aplicaron otras escalas y se contó principalmente con la determinación del rango de movimiento articular como indicador de la mejoría; sin embargo, la bibliografía ha mostrado que no es un parámetro muy fiable porque puede variar en distintos momentos de la exploración en función del estado emocional del niño, y puede hacerse una mejor determinación con instrumentos estandarizados como el goniómetro y el inclinómetro mecánico [43]. A pesar de las limitaciones y de ser un estudio retrospectivo, se logró establecer las dosis de TBA en un escenario clínico real y la eficacia en la espasticidad cuando se aplica dentro de un esquema integral de tratamiento, que incluye terapia física de rehabilitación. Los presentes resultados incrementan la información de la incobotulinumtoxina como alternativa en la población pediátrica con espasticidad. Los datos podrán utilizarse como una base para iniciar una guía de manejo de acuerdo con las recomendaciones científicas que puedan adaptarse al entorno clínico real y alienten la realización de estudios longitudinales controlados que sustenten la eficacia, y para establecer un esquema de dosificación de la TBA en pacientes pediátricos con espasticidad.

Bibliografía

↵ 1. Robaina-Castellanos GR, Riesgo-Rodríguez S, Robaina-Castellanos MS. Definición y clasificación de la parálisis cerebral: ¿un problema ya resuelto? Rev Neurol 2007; 45: 110-7.

↵ 2. Póo P. Parálisis cerebral infantil. In Campistol J, Arroyo HJ, Póo P, Ruggieri V, eds. Neurología para pediatras, enfoque y manejo práctico. Madrid: Médica Panamericana; 2011. p. 93-109.

↵ 3. Camacho-Salas A, Pallás-Alonso CR, De la Cruz-Bértolo J, Simón-De las Heras R, Mateos-Beato F. Parálisis cerebral: concepto y registros de base poblacional. Rev Neurol 2007; 45: 503-8.

↵ 4. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl 2007; 109: 8-14.

↵ 5. Hagberg B, Hagberg G, Beckung E, Uvebrant P. Changing panorama of cerebral palsy in Sweden. VIII. Prevalence and origin in the birth year period 1991-94. Acta Paediatr 2001; 90: 271-7.

↵ 6. Gladstone M. A review of the incidence and prevalence, types and aetiology of childhood cerebral palsy in resource-poor settings. Ann Trop Paediatr 2010; 30: 181-96.

↵ 7. García-Benítez C, Venta-Sobero JA, Hernández-Sánchez J, Navarro-Vargas JL. Consenso mexicano para la aplicación de toxina botulínica en padecimientos neurológicos. Rev Mex Neuroci 2009; 10: 107-11.

↵ 8. Russman BS, Tilton A, Gormley ME. Cerebral palsy: a rational approach to a treatment protocol, and the role of botulinum toxin in treatment. Muscle Nerve Suppl 1997; 6: S181-93.

↵ 9. Póo P, Galván-Manso M, Casartelli MJ, López-Casas J, Gassió-Subirats RM, Blanco C, et al. Toxina botulínica en la parálisis cerebral infantil. Rev Neurol 2008; 47 (Supl 1): S21-4.

↵ 10. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol 2013; 55: 885-910.

↵ 11. Ferrand-Ferri P. Manejo de las alteraciones musculoesqueléticas asociadas. In Martínez-Caballero I, Abad-Lara JA, eds. Parálisis cerebral infantil. Madrid: Ergon; 2016. p. 25-40.

↵ 12. Koman LA, Mooney JF, Smith B, Goodman A, Mulvaney T. Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigation. J Pediatr Orthop 1993; 13: 489-95.

↵ 13. Kumar R, Dhaliwal HP, Kukreja RV, Singh BR. The botulinum toxin as a therapeutic agent: molecular structure and mechanism of action in motor and sensory systems. Semin Neurol 2016; 36: 10-9.

↵ 14. Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin type A. Clin Dermatol 2003; 21: 476-80.

↵ 15. Hoare BJ, Wallen MA, Imms C, Villanueva E, Rawicki HB, Carey L. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy (UPDATE). Cochrane Database Syst Rev 2010; 20: CD003469.

↵ 16. Lannin N, Scheinberg A, Clark K. AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 533-9.

↵ 17. Wasiak J, Hoare B, Wallen M. Botulinum toxin A as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18: CD003469.

↵ 18. Gallego-Antúnez A, Rodríguez-Bonache MJ. Revisión sistemática de la eficacia del tratamiento combinado de fisioterapia junto con toxina botulínica tipo A en la espasticidad de miembros inferiores en niños con parálisis cerebral. Rehabilitación 2016; 50: 95-107.

↵ 19. García-Sánchez SF, Gómez-Galindo MT, Guzmán-Pantoja JE. Toxina botulínica A y terapia física, en la marcha en parálisis cerebral. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2017; 55: 18-24.

↵ 20. Navarrete A, Peters D, Ruz S. Resultado funcional de infiltración de toxina botulínica multinivel en extremidades inferiores y terapia integral en niños con parálisis cerebral espástica. Rehabilitación 2010; 44: 236-43.

↵ 21. Molenaers G, Desloovere K, Fabry G, De Cock P. The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin a on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 161-70.

↵ 22. Ade-Hall RA, Moore AP. Botulinum toxin type A in the treatment of lower limb spasticity in cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD001408.

↵ 23. Franzén M, Hägglund G, Alriksson-Schmidt A. Treatment with botulinum toxin A in a total population of children with cerebral palsy –a retrospective cohort registry study. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18: 520.

↵ 24. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23.

↵ 25. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-7.

↵ 26. Numanoglu A, Günel MK. Intraobserver reliability of modified Ashworth scale and modified Tardieu scale in the assessment of spasticity in children with cerebral palsy. Acta Orthop Traumatol Turc 2012; 46: 196-200.

↵ 27. Ward AB, Aguilar M, De Beyl Z, Gedin S, Kanovsky P, Molteni F, et al. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity –a European consensus statement. J Rehabil Med 2003; 35: 98-9.

↵ 28. Pavone V, Testa G, Restivo DA, Cannavò L, Condorelli G, Portinaro NM, et al. Botulinum toxin treatment for limb spasticity in childhood cerebral palsy. Front Pharmacol 2016; 7: 29.

↵ 29. Rodríguez-Piñero Durán M, Cantador-Horneros M, Muro-Guerra C, Zarco-Periñán MJ, Martínez-Sahuquillo ME, Echevarría-Ruiz de Vargas C. Papel de la toxina botulínica tipo A en la prevención de la luxación de cadera en niños con parálisis cerebral. Rehabilitación 2011; 45: 29-34.

↵ 30. Mesterman R, Gorter JW, Harvey A, Lockhart J, McEwen-Hill J, Margallo K, et al. Botulinum toxin type A in children and adolescents with severe cerebral palsy: a retrospective chart review. J Child Neurol 2014; 29: 210-3.

↵ 31. Simpson DM, Alexander DN, O’Brien CF, Tagliati M, Aswad AS, Leon JM, et al. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1996; 46: 1306-10.

↵ 32. Heinen F, Wissel J, Philipsen A, Mall V, Leititis JU, Schenkel A, et al. Interventional neuropediatrics: treatment of dystonic and spastic muscular hyperactivity with botulinum toxin A. Neuropediatrics 1997; 28: 307-13.

↵ 33. Heinen F, Desloovere K, Schroeder AS, Berweck S, Borggraefe I, Van Campenhout A, et al. The updated European Consensus 2009 on the use of botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol 2010; 14: 45-66.

↵ 34. Aguilar-Rebolledo F, Hernández-Sánchez J, Rayo-Mares D, Soriano-Fonseca F, García-Muñoz L, Ruiz-Ponce J, et al. Botulin toxin as treatment for spasticity and dystonia in infantile cerebral paralysis. Gac Med Mex 2001; 137: 403-11.

↵ 35. Garreta-Figuera R, Chaler-Vilaseca J, Torrequebrada-Giménez A. Guía de práctica clínica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica. Rev Neurol 2010; 50: 685-99.

↵ 36. Molenaers G, Schörkhuber V, Fagard K, Van Campenhout A, De Cat J, Pauwels P, et al. Long-term use of botulinum toxin type A in children with cerebral palsy: treatment consistency. Eur J Paediatr Neurol 2009; 13: 421-9.

↵ 37. Dressler D, Saberi FA. Safety of botulinum toxin short interval therapy using incobotulinumtoxin A. J Neural Transm 2017; 124: 437-40.

↵ 38. Lagalla G, Danni M, Reiter F, Ceravolo MG, Provinciali L. Post-stroke spasticity management with repeated botulinum toxin injections in the upper limb. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 377-84

↵ 39. Vivancos-Matellano F, Pascual-Pascual SI, Nardi-Vilardaga J, Miquel-Rodríguez F, De Miguel-León I, Martínez-Garre MC, et al. Guía del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007; 45: 365-75.

↵ 40. Scholtes VA, Dallmeijer AJ, Knol DL, Speth LA, Maathuis CG, Jongerius PH, et al. The combined effect of lower-limb multilevel botulinum toxin type a and comprehensive rehabilitation on mobility in children with cerebral palsy: a randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87: 1551-8.

↵ 41. Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2004; 20: 981-90.

↵ 42. Brunger AT, Rummel A. Receptor and substrate interactions of clostridial neurotoxins. Toxicon 2009; 54: 550-60.

↵ 43. Martínez-Castrillo JC, Peña-Segura JL, Sanz-Cartagena P, Alonso-Curcó X, Arbelo-González JM, Arriola-Pereda G, et al. Mitos y evidencias en el empleo de la toxina botulínica: espasticidad del adulto y del niño con parálisis cerebral. Rev Neurol 2017; 64: 459-70.

Dose and efficacy of botulinum toxin in pediatric patients with spasticity

Aim. To evaluate the effectiveness of botulinum toxin in the treatment of upper and lower limb spasticity in pediatric patients in a real clinical setting.

Patients and methods. A retrospective study was conducted based on information from clinical records of 79 pediatric patients with spasticity in different clinical forms and severity treated with botulinum toxin type A. The improvement of rigidity and mobility was estimated by the attending physician through physical examination, evaluating the gait, rating on the Ashworth scale and measurement of joint mobility angles using a goniometer. The number of injections, the interval between them, the site of application and the dose were recorded, considering the reduction of at least one point on the Ashworth scale or an increase in the degrees of joint mobility as treatment response.

Results. Patients received injections in a mean of 10 ± 7 muscles at intervals of 4 to 50 weeks (average: 13 ± 9 weeks). A 90% also received rehabilitation. The knee, ankle and wrist showed presented a higher percentage of improvement. An improvement in the degrees of movement was found in 24% of patients.

Conclusion. The application of botulinum toxin type A was effective for the treatment of spasticity in the pediatric population.

Key words. Botulinum toxin type A. Children. Spasticity. Treatment.

Acceso directo al último número

Último Podcast