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La encefalopatía necrotizante aguda es una causa grave de encefalopatía rápidamente progresiva que se desencadena por una respuesta exagerada de citocinas ante ciertas infecciones, especialmente víricas. Fue descrita por primera vez en 1995 por Mizuguch et al [1], quienes definieron una entidad clinicopatológica en niños con unas características radiológicas particulares que permiten distinguirla de otras causas de encefalopatía aguda. Los primeros casos notificados son de países asiáticos, pero actualmente hay descripciones de pacientes en otras partes del mundo [1-4], aunque se desconoce su incidencia real. Si bien la mayoría de los pacientes notificados pertenece a la edad pediátrica, también se han descrito casos en adultos [3,4], por lo cual actualmente se reconoce que no es una patología exclusiva de la infancia como se describió originalmente.
Se han referido casos recurrentes o con presentación familiar que se agrupan bajo la denominación ANE1. La mayoría se relaciona con una mutación con cambio de sentido (missense) en el gen RANBP2 (RAN‑binding protein 2), el cual codifica una proteína involucrada con el metabolismo energético neuronal, el tráfico intracelular y la peroxidación lipídica [5]. La no demostración de ésta en otros casos familiares sugiere la existencia de otras variantes adicionales no identificadas por el momento [5,6].
A continuación, se describe el caso de una paciente con diagnóstico final de encefalopatía necrotizante aguda.
Niña de 6 años, hija de padres no consanguíneos, con antecedente de dos episodios convulsivos a los 3 meses de vida sin causa aparente y sin recurrencia, con un neurodesarrollo normal. Presentó un cuadro agudo de vómito y fiebre con posterior estado epiléptico motor, después del cual quedó en estupor. Requirió soporte ventilatorio e inotropo, este último durante poco tiempo; además, se inició ceftriaxona, vancomicina y aciclovir, y se consideró una posible neuroinfección, así como tratamiento anticonvulsionante. Los estudios iniciales mostraron un cuadro hemático con linfopenia leve, transaminasas aumentadas cinco veces, tiempo de protrombina/razón normalizada internacional prolongado y un aumento ligero de la proteína C reactiva y la creatinina. Presentó gases arteriales con acidosis metabólica leve, que se resolvió, y amonio, lactato y electrolitos normales. El electroencefalograma descartó estado convulsivo. El estudio del líquido cefalorraquídeo fue acelular, con aumento de proteínas (125 mg/dL) e hipoglucorraquia (26 mg/dL), esta última en el contexto de una hipoglucemia central concomitante que se corrigió rápidamente y no recurrió. La tomografía axial computarizada de cráneo que se realizó inicialmente presentó hipodensidades simétricas en los tálamos y el globo pálido. Con estos resultados se consideraron etiologías infecciosas, tóxicas o enfermedad neurometabólica, por lo que se realizaron pruebas complementarias. Todos los estudios infecciosos fueron negativos, incluyendo serologías víricas, gota gruesa, cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, film array para meningitis y panel vírico respiratorio. Los estudios toxicológicos también fueron normales. La resonancia magnética cerebral contrastada mostró afectación importante de ambos tálamos, con edema y lesiones puntiformes de sangrado de apariencia necrótica; además, edema de los núcleos pálidos, esplenio del cuerpo calloso, sustancia blanca periventricular posterior, zonas limítrofes frontales, parietales y hemisferios cerebelosos, con afectación bilateral y simétrica, y afectación de la protuberancia y marcada restricción a la difusión. Con este resultado se confirmó la encefalopatía necrotizante aguda y se inició tratamiento concomitante con gammaglobulina y bolos de metilprednisolona en vista de la gravedad del cuadro. A pesar del tratamiento inmunomodulador, no hubo respuesta satisfactoria, por lo que dos semanas después se decidió el inicio de plasmaféresis. Transcurrido un mes de su ingreso en cuidados intensivos se logró la extubación, pero con secuelas neurológicas importantes, cuadriparesia espástica, mioclonía negativa y afasia. Requirió gastrostomía como vía de alimentación segura. Se le dio el alta hospitalaria al mes y medio con plan de rehabilitación, anticonvulsionante y relajante muscular. Se realizó una nueva resonancia magnética al mes del cuadro inicial, con mejoría de las lesiones iniciales y espectroscopia normal.
La encefalopatía necrotizante aguda es una enfermedad parainfecciosa que se desarrolla en el contexto de infecciones principalmente de etiología vírica, como gripe A y B, virus herpes 6 y 7, rubéola, sarampión, virus sincitial respiratorio y enterovirus, y otras no víricas, como Mycoplasma pneumoniae y la vacuna para la DPT [7-9].
Se produce por una respuesta exagerada a ciertos estímulos y se considera, por tanto, un cuadro de encefalopatía asociado a un desequilibrio inmunológico con aumento desmedido de citocinas que no sólo afectan al encéfalo, sino también a órganos vitales, como el hígado y el riñón, llegando a producir incluso cuadros de shock y coagulación intravascular diseminada [10,11]. La ausencia de pleocitosis y la reacción inflamatoria escasa evidenciada en la biopsia cerebral permiten aclarar que la encefalopatía necrotizante aguda no corresponde a un cuadro de encefalitis [7,11].
El cuadro clínico se inicia con síntomas prodrómicos inespecíficos, como fiebre alta, síntomas respiratorios, gastrointestinales y ocasionalmente rash. Entre uno y tres días después aparece un cuadro neurológico grave con vómito, convulsiones y alteración del estado de conciencia hasta alcanzar el estupor y coma, tal como se presentó en la paciente descrita. Además, es frecuente que aparezcan otras manifestaciones durante la evolución, como discinesias, ataxia, espasticidad y signos neurológicos focales, incluyendo hemiparesia y alteraciones de la oculomotricidad [7,10,12]. Los estudios de laboratorio muestran característicamente un aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo sin incremento de la celularidad, y en la bioquímica sanguínea lo más constante es un aumento de las transaminasas. También es usual la alteración de las pruebas de coagulación con trombocitopenia y prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial; no hay hipoglucemia ni hiperamonemia, lo que lo distingue del síndrome de Reye, uno de los principales diagnósticos diferenciales [10,11]. En el caso de nuestra paciente, presentó un cuadro clínico típico con afectación hepática transitoria y alteración de las pruebas de coagulación, sin aumento de amonio ni de lactato sérico.
En las neuroimágenes se encuentran cambios dinámicos durante el curso de la enfermedad que se corresponden con los cambios histopatológicos que ocurren y que van desde edema y hemorragia petequiales hasta necrosis y cavitaciones [11]. La característica principal son las lesiones cerebrales multifocales y simétricas de la sustancia gris y blanca, que se observan tanto en tomografía axial computarizada como en resonancia magnética [7,11], especialmente la afectación bitalámica, que es característica en la encefalopatía necrotizante aguda y se encuentra en el 100% de los pacientes [9]. Con frecuencia se acompaña de microhemorragias, que pueden encontrarse además en la sustancia gris cortical y profunda. También hay afectación del cerebelo, el tallo cerebral y la sustancia blanca periventricular. Puede haber regresión y recuperación de las lesiones en los pacientes que sobreviven, como sucedió en este caso, con mejoría de la afectación imaginológica inicial, pero con secuelas neurológicas.
El diagnóstico diferencial a tener en cuenta, además del síndrome de Reye ya mencionado, es con el síndrome de Leigh, en el cual, como dato adicional, se encuentra acidosis láctica, hiperamonemia e hipoglucemia [2]. La ausencia de patrón inflamatorio del líquido cefalorraquídeo en la encefalopatía necrotizante aguda ayuda a diferenciarla de cuadros de encefalitis víricas y de la leucoencefalitis hemorrágica de Weston Hurst, una variante grave de la encefalomielitis aguda diseminada [12]. Otros cuadros a tener en cuenta son eventos hipóxico-isquémicos, tóxicos y otros errores innatos del metabolismo [11,13].
En cuanto al tratamiento, la terapia inmunomoduladora es la base para la regulación de la ‘tormenta de citocinas’ y el desequilibrio inmunológico que están involucrados en su fisiopatología. Se ha utilizado ciclo de esteroides, inmunoglobulina y plasmaféresis, si bien no hay recomendaciones generales para su uso. Los esteroides intravenosos, tanto la metilprednisolona como la dexametasona, son los más empleados y varios autores avalan su uso [14].
El curso de la encefalopatía necrotizante aguda es grave y devastador, incluso muchas veces a pesar del tratamiento. La tasa de mortalidad es del 14-30% y la mayoría de supervivientes queda con algún tipo de secuela tras el alta hospitalaria, que incluye hemiparesia, espasticidad, ataxia, temblor de intención, coreoatetosis y oftalmoparesia [9,14]. Sin embargo, hay algunas series de casos con resultados más favorables en cuanto a secuelas y mortalidad [15].
En conclusión, la encefalopatía necrotizante aguda es un cuadro neurológico raro, pero que hay que tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales ante un paciente con cuadro de rápida evolución de fiebre, vómito, convulsiones y alteración del estado de conciencia asociado a alteración de pruebas hepáticas. El líquido cefalorraquídeo acelular con proteínas elevadas y los hallazgos de imagen con afectación bitalámica ayudan al diagnóstico y a iniciar un tratamiento rápido, que en algunos casos puede cambiar el curso grave de la enfermedad.
Bibliografía
↵1. Mizuguchi M, Abe J, Mikkaichi K, Noma S, Yoshida K, Yamanaka T, et al. Acute necrotising encephalopathy of childhood: a new syndrome presenting with multifocal, symmetric brain lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 555-61.
↵2. Saab S, Torres JB, Serrano S, Rodríguez N. Encefalopatía necrotizante aguda de la infancia. Diagnóstico por imágenes: presentación de caso. Rev Colomb Radiol 2015; 26: 4223-7.
↵3. Narra R, Mandapalli A, Kamaraju SK. Acute necrotizing encephalopathy in an Adult. J Clin Imaging Sci 2015; 5: 20.
↵4. Kato H, Hasegawa H, Iijima M, Uchigata M, Terada T, Okada Y. Brain magnetic resonance imaging of an adult case of acute necrotizing encephalopathy. J Neurol 2007; 254: 1135-7.
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↵9. Alper G. Acute necrotizing encephalopathy mimicking ADEM. In Waubant E, Lotze T, eds. Pediatric demyelinating diseases of the central nervous system and their mimics. Cham, Switzerland; 2017; p. 11-5.
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↵12. Fontoura P, Mendes A, Correia M. Leucoencefalitis aguda hemorrágica de Weston Hurst. Estudio neuro-patológico de un caso. Rev Neurol 2002; 35: 328-31.
↵14. Okumura A, Mizuguchi M, Kidokoro H, Tanaka M. Outcome of acute necrotizing encephalopathy in relation to treatment with corticosteroids and gammaglobulin. Brain Dev 2009; 31: 221-7.
↵15. Kim JH, Kim I, Lim MK, Park MS, Kim HW, Kim JE. Acute necrotizing encephalopathy in korean infants and children : imaging findings and diverse clinical outcome. Korean J Radiol 2004; 5: 171-7.
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