Revisión

Evidencias actuales sobre la realidad virtual y su utilidad potencial en la neurorrehabilitación postictus

M. León-Ruiz, M.T. Pérez-Nieves, S. Arce-Arce, J. Benito-León, D. Ezpeleta [REV NEUROL 2019;69:497-506] PMID: 31820819 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.6912.2019148

OPEN ACCESS

Volumen 69 | Número 12 | Nº de lecturas del artículo 22.111 | Nº de descargas del PDF 612 | Fecha de publicación del artículo 16/12/2019

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Introducción Metodología Revisiones sistemáticas (Tabla I)Ensayos clínicos aleatorizados (Anexo)Anexo

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RESUMEN

Introducción La terapia con realidad virtual (TRV) constituye una herramienta poderosa que motiva a los pacientes con ictus a participar activamente en su neurorrehabilitación, y proporciona retroalimentación aumentada del rendimiento, con objeto de obtener mejores resultados terapéuticos gracias a la potenciación de los mecanismos de neuroplasticidad.

Objetivo Exponer los datos más relevantes sobre las aplicaciones de la TRV en la neurorrehabilitación postictus.

Desarrollo Búsqueda de artículos en PubMed, últimos libros y principales guías de práctica clínica y sociedades científicas publicados con respecto a dichas aplicaciones.

Conclusiones Los diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados demuestran que la TRV facilita, de forma segura y estadísticamente significativa, la recuperación motora y funcional del miembro superior, la marcha, el equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud y las actividades de la vida diaria, junto con la terapia convencional, sin ser globalmente superior a la terapia convencional. Aún no se conocen los mecanismos específicos subyacentes. Los ECA futuros deberán definir el perfil de paciente respondedor según la TRV empleada, permitiendo generar enfoques de neurorrehabilitación que conjuguen una TRV personalizada inmersiva y la experiencia clínica de los terapeutas para maximizar los resultados. Son precisos ECA bien diseñados, incluyendo muestras amplias de pacientes adecuadamente seleccionados, para redactar un documento de consenso que permita recomendar, con un mayor nivel de evidencia y de forma generalizada, la implementación de la TRV como terapia complementaria en la neurorrehabilitación postictus, determinar si los efectos beneficiosos se mantienen a largo plazo y clarificar qué esquema de tratamiento es el más apropiado. Palabras claveIctus Neuroplasticidad Neurorrehabilitación Realidad virtual retroalimentación vídeojuego CategoriasPatología vascular

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

El ictus representa en España la segunda causa de muerte, primera en las mujeres y tercera en los hombres [1], y el mayor motivo de discapacidad o invalidez adquirida en el adulto y la segunda causa de demencia [2,3]. El daño neurológico postictus con frecuencia conduce a los pacientes a sufrir déficits residuales y, a pesar de recibir la terapia convencional de neurorrehabilitación (fisioterapia, logopedia, neuropsicología, terapia ocupacional), alrededor del 50% padece algún grado de déficit físico o cognitivo residual [4], y más del 50% notifica sufrir discapacidad al menos en una actividad de la vida diaria [4,5]. La realidad virtual es una tecnología idónea para ser empleada en la neurorrehabilitación postictus, al permitir integrar la terapia convencional y la neurociencia en enfoques de capacitación motivadores [6], especialmente mediante videojuegos [7]. La terapia con realidad virtual (TRV) es una herramienta óptima para diseñar terapias dirigidas a los mecanismos neuroplásticos del sistema nervioso y posibilita la práctica en entornos complejos que resultarían en ocasiones impracticables o imposibles de crear en uno real [8]. El continuo de la realidad virtual incluye la realidad mezclada, que su vez se subdivide en la realidad virtual no inmersiva (que incluye el entorno real y la realidad aumentada) y la realidad virtual inmersiva (representada por el entorno virtual automático de cueva y el visualizador de montaje cefálico). En el entorno virtual automático de cueva, un usuario se encuentra dentro de una habitación pequeña, cuyas paredes se utilizan como superficies de proyección del mundo virtual [9]. El visualizador de montaje cefálico contiene pequeñas pantallas delante de los ojos del usuario. Al seguir los movimientos cefálicos del usuario, la visión del mundo virtual se actualiza de acuerdo con los cambios en la posición y la orientación de la visualización [10,11]. En los sistemas de realidad virtual existe un intercambio bidireccional y multimodal de información entre dos elementos esenciales: el entorno del usuario y el entorno virtual. Mientras el usuario interactúa con el sistema de realidad virtual, los dos entornos se comunican e intercambian información a través de una barrera llamada interfaz. Cuando el usuario aplica acciones de entrada (p. ej., movimientos, generación de fuerza, voz, etc.), la interfaz traduce estas acciones en señales digitales, que pueden ser procesadas e interpretadas por el sistema. Estas acciones procesadas por el sistema también las traduce la interfaz en señales físicas, que el usuario puede percibir mediante el uso de diferentes indicadores o sensores (p. ej., visuales, auditivos, hápticos, gustativos, olfativos). Finalmente, el usuario interpreta esta información y reacciona frente al sistema [12].

Debido al progresivo número de publicaciones contrastadas que evalúan la TRV en la neurorrehabilitación postictus, hemos considerado su idoneidad como tema para desarrollar. Con esta premisa y la de proseguir el trabajo de Viñas-Diz y Sobrido-Prieto [13], hemos realizado una revisión de la bibliografía disponible acerca de esta opción terapéutica vanguardista, centrándonos en los últimos cinco años (2015-2019).

Metodología

Como ejes metodológicos empleados para iniciar y acotar la búsqueda bibliográfica, se han tenido en consideración los siguientes puntos:

Se ha empleado como elemento principal de la búsqueda las revisiones sistemáticas, con o sin metaanálisis, publicadas en los últimos cinco años (2015-2019), escritas en inglés o castellano.
Posteriormente, a partir de las revisiones sistemáticas analizadas, se han extraído y utilizado como elementos secundarios de la búsqueda los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en dichas revisiones sistemáticas, publicados en los últimos cinco años (2015-2019), escritos en inglés o castellano.

A continuación, se enumeran los criterios de inclusión principales de la búsqueda bibliográfica, junto con la estrategia de búsqueda, así como la obtención y análisis de datos y resultados.

Criterios de inclusión

Estudios realizados en adultos (≥ 18 años; sin límite superior de edad) con ictus (cualquier subtipo y estadio evolutivo).
Estudios que emplearan como intervención/terapia la realidad virtual en cualquier modalidad (realidad virtual inmersiva o realidad virtual no inmersiva), de manera aislada o en combinación con la terapia convencional, comparando los resultados frente al placebo, ninguna intervención o la aplicación de terapia convencional de neurorrehabilitación.
Estudios que utilizaran la TRV con el objetivo de mejorar los siguientes objetivos de neurorrehabilitación: rendimiento funcional motor braquial o crural, función sensitiva o motora del miembro superior o calidad de vida relacionada con la salud, equilibrio o marcha, estabilidad postural troncal, indicadores de actividad física o rendimiento cognitivo.
Estudios que especificasen cuáles son las variables de estudio y que evaluaran los resultados a través de pruebas/escalas específicas y validadas en la neurorrehabilitación postictus.

Estrategia de búsqueda, obtención/análisis de datos y resultados

Hemos completado una búsqueda bibliográfica exhaustiva (marzo de 2019) a través de PubMed con la siguiente estrategia terminológica: (‘rehabilitation’ AND ‘virtual reality’ AND ‘stroke’ AND ‘systematic review’ AND ‘2015’[Date - Publication]: ‘2019’[Date - Publication]) y posteriormente (‘rehabilitation’ AND ‘virtual reality’ AND ‘stroke’ AND ‘randomized controlled trial’ AND ‘2015’[Date - Publication]: ‘2019’ [Date - Publication]), junto con los últimos libros y guías de práctica clínica y sociedades científicas publicadas más relevantes, referentes a las aplicaciones de la TRV en la neurorrehabilitación postictus. Se encontraron inicialmente un total de 87 trabajos –33 revisiones sistemáticas (13 con metaanálisis y 20 sin metaanálisis) y 54 ECA–, de los cuales, una vez excluidos los inadecuados según los criterios preestablecidos, se han seleccionado 60 –14 revisiones sistemáticas [13-26] (ocho con metaanálisis [14,15,17-19,23-25] y seis sin metaanálisis [13,16,20-22,26]) y 46 ECA [27-72] (Figura)– siguiendo las directrices CONSORT. El nivel de evidencia y el grado de recomendación de cada estudio se han inferido a partir de la clasificación del Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford [73].

Figura. Diagrama CONSORT de los trabajos seleccionados. MS: miembro superior; NR: neurorrehabilitación; TC: terapia convencional; TRV: terapia con realidad virtual.

Revisiones sistemáticas (Tabla I)

Si bien las revisiones sistemáticas examinadas [13-26] traducen resultados positivos, los autores de la mayoría de ellas [13-17,19-22,24,25] son prudentes a la hora de propugnar conclusiones tajantes, ya que los hallazgos no revisten la suficiente evidencia científica como para aseverar que la TRV es más efectiva que la terapia convencional, en gran parte debido a su heterogeneidad metodológica y a tamaños muestrales reducidos, por lo que se precisan ECA mejor diseñados, más amplios y prolongados. Son de gran valor los hallazgos desvelados por Laver et al [17] sobre la obtención de una mayor mejoría motora braquial empleando TRV + terapia convencional al incrementar el tiempo terapéutico, con una ligera superioridad de la TRV para las actividades de la vida diaria, y destaca la puntualización de Maier et al [23] sobre la posible explicación de los efectos positivos de la TRV al emplear sistemas de realidad virtual específicos, que pueden ayudar a esclarecer las controversias inherentes a los resultados favorables de la TRV. Todas las revisiones sistemáticas analizadas, de acuerdo con la clasificación del Centre for Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford [73], presentan un nivel de evidencia 1a (grado de recomendación A).

Tabla I. Principales revisiones sistemáticas publicadas entre 2015 y 2019 sobre la aplicación de la terapia con realidad virtual en la neurorrehabilitación postictus.
	Objetivo de la neurorrehabilitación	Metaanálisis	Estudios incluidos	N.º total de pacientes	Nivel de evidencia/ grado de recomendación
Viñaz-Diz y Prieto-Sobrido [13]	Rendimiento funcional motor del MS y del MI, AVD y marcha	No	25 (4 RS, 4 ECC, 17 ECA)	1.709	1a/A
Gibbons et al [14]	Equilibrio, rendimiento funcional motor del MI y marcha	Sí	22 (22 ECA)	552	1a/A
Iruthayarajah et al [15]	Equilibrio	Sí	20 (20 ECA)	468	1a/A
Ogourtsova et al [16]	Heminegligencia visuoespacial	No	6 (3 ECA, 1 ECE, 1 SC, 1 EDC)	117	1a/A
Laver et al [17]	Rendimiento funcional motor del MS y del MI, AVD, marcha, rendimiento cognitivo, nivel de participación y CVRS	Sí	72 (72 ECA)	2.470	1a/A
Aminov et al [18]	Rendimiento funcional motor del MS y cognitivo, y nivel de participación	Sí	33 (33 ECA)	971	1a/A
Tay et al [19]	Rendimiento funcional motor del MS, equilibrio y marcha	Sí	31 (26 ECA, 5 ECE)	714	1a/A
Massetti et al [20]	Rendimiento funcional motor, psicológico y cognitivo, y nivel de participación	No	15 (7 ECA, 1 ECE, 7 SC)	308 + 12 VS	1a/A
Schröder et al [21]	Marcha y nivel de motivación	No	7 (4 ECA, 1 ECYC, 2 EDC)	308 + 12 VS	1a/A
Juras et al [22]	Equilibrio	No	8 (6 ECA, 1 SC, 1 EDC)	101	1a/A
Maier et al [23]	Rendimiento funcional motor	Sí	30 (30 ECA)	1.473	1a/A
Lin et al [24]	Rendimiento funcional motor	Sí	4 (4 ECA)	212	1a/A
De Keersmaeck et al [25]	Marcha	Sí	12 (10 ECA, 2 SC)	129	1a/A
Chen et al [26]	AVD	No	11 (4 ECA, 5 SC, 2 EDC)	292	1a/A
AVD: actividades de la vida diaria; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; ECA: ensayo clínico aleatorizado; ECC: ensayo clínico controlado; ECE: estudio cuasiexperimental; ECYC: estudio de casos y controles; EDC: estudio de un caso; MI; miembro inferior; MS: miembro superior; RS: revisión sistemática; SC: serie de casos; VS: voluntarios sanos.

Ensayos clínicos aleatorizados (Anexo)

Rendimiento funcional motor del miembro superior

Prange et al [27] (realidad virtual no inmersiva): tanto la TRV (entrenamiento con soporte braquial aumentado con realidad virtual y ejercicios computarizados) como la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) son, de forma estadísticamente significativa, efectivas para mejorar la función motora braquial y la distancia máxima de alcance, sin diferencias intergrupales estadísticamente significativas, salvo un mayor efecto motivador de la TRV.
Chen et al [28] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con Nintendo Wii (NW) + terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) es más efectiva, de forma estadísticamente significativa, que el uso de dispositivos convencionales + terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) para la recuperación funcional motora braquial, así como la destreza manual mediante XaviX, y mejorar la diversión con ambas videoconsolas.
Simkins et al [29] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con EXO-UL7 es más efectiva, de forma estadísticamente significativa, que la terapia convencional (fisioterapia) para mejorar la función motora braquiomanual (con el entrenamiento robótico bibraquial) y la fuerza de agarre (con el entrenamiento robótico unibraquial).
Zondervan et al [30] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante el dispositivo MusicGlove (similar al VJ Guitar Hero) comporta, de forma estadísticamente significativa, un mayor uso funcional autoinformado y una mayor mejoría braquiomanual que la terapia convencional (terapia ocupacional).
Assis et al [31] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NeuroR System proporciona una mayor mejoría estadísticamente significativa en la recuperación funcional motora braquial que la terapia convencional (fisioterapia).
Saposnik et al [32] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NW Wii Sports/Game Party 3 no es, de forma estadísticamente significativa, superior a la terapia recreativa simple, ambas aplicadas junto con la terapia convencional (fisioterapia), para mejorar la función motora braquial.
Lee et al [33] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante el entrenamiento bibraquial aumentado con realidad virtual + terapia convencional (fisioterapia), frente al entrenamiento bibraquial + terapia convencional (fisioterapia), conlleva una mejoría mayor estadísticamente significativa de la función motora braquiomanual y la fuerza braquiomanual.
Türkbey et al [34] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con Xbox Kinect (XK) Kinect Sports + terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional + neuropsicología) es más efectiva, de forma estadísticamente significativa, que la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional + neuropsicología) en la recuperación funcional motora braquiomanual.
Stockley et al [35] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con YouGrabber no es, de forma estadísticamente significativa, superior a la terapia convencional (fisioterapia) para mejorar el uso y la función braquiomanual y la fatiga.
Adie et al [36] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NW Wii Sports no es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (fisioterapia), basada esta última en un programa de ejercicios suplementarios repetitivos y graduales braquiales, para mejorar el uso y la función motora braquial, el desempeño ocupacional y la calidad de vida relacionada con la salud.
Standen et al [37] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con Virtual Glove y NW Remotes (Wiimotes) produce, de forma estadísticamente significativa, una mayor recuperación funcional motora braquiomanual, tanto de la fuerza de agarre manual como de la cantidad de uso del miembro superior y las actividades intentadas.
Rand et al [38] (realidad virtual no inmersiva): tanto la TRV con XK Kinect Sports/Adventures o SP EyeToy como la terapia convencional (terapia ocupacional) pueden mejorar, de forma estadísticamente significativa, el uso y la función motora braquial, sin diferencias intergrupales estadísticamente significativas.
Brunner et al [39] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con YouGrabber no es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (fisioterapia) para mejorar la función motora braquiomanual y las actividades de la vida diaria.
Aşkin et al [40] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con XK + terapia convencional (fisioterapia), produce de forma estadísticamente significativa, una mayor mejoría que la terapia convencional (fisioterapia) en la función motora braquial.
Kiper et al [41] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con Virtual Reality Rehabilitation System (VRRS) + terapia convencional (fisioterapia) conlleva, de forma estadísticamente significativa, mayores mejorías que la terapia convencional (fisioterapia) en la función motora braquial, las actividades de la vida diaria y los síntomas asociados.
Kim et al [42] (realidad virtual no inmersiva): la TRV + terapia convencional (terapia ocupacional) no es, de forma estadísticamente significativa, superior a la TRV simulada mediante un sistema de rehabilitación cognitiva con ordenador (RehaCom) [74] + terapia convencional (terapia ocupacional) para mejorar la función motora braquiomanual y las actividades de la vida diaria.
Choi y Paik [43] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con Mou-Rehab (smartphone + tablet PC) + terapia ocupacional es estadísticamente más efectiva que la terapia convencional (terapia ocupacional) para mejorar la función motora braquiomanual.
Funciones sensitiva y motora del miembro superior y calidad de vida relacionada con la salud
Da Silva et al [44] (realidad virtual no inmersiva): la TRV y la terapia convencional (fisioterapia) son equiparablemente efectivas en términos de función sensitivomotora del miembro superior y calidad de vida relacionada con la salud; no obstante, la TRV demuestra una mayor mejoría estadísticamente significativa en el dominio de la función física de la calidad de vida relacionada con la salud.
Kong et al [45] (realidad virtual no inmersiva): ni la TRV con NW Wii Sports ni la terapia convencional orientada a tareas (terapia ocupacional) son, de forma estadísticamente significativa, más efectivas que la terapia convencional (terapia ocupacional) simple para mejorar la función motora braquial, la calidad de vida relacionada con la salud, las actividades de la vida diaria y el dolor.
Choi et al [46] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante Mou-Rehab (smartphone + tablet PC) + terapia convencional (terapia ocupacional) es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (terapia ocupacional) para mejorar la función motora braquiomanual.
Shin et al [47] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con videojuegos, a través del sistema RehabMaster + terapia convencional (terapia ocupacional), es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (terapia ocupacional) para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (limitación del rol físico).
Shin et al [48] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante Smart Glove, combinada con la terapia convencional (terapia ocupacional), es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (terapia ocupacional), para mejorar la función motora braquiomanual y la calidad de vida relacionada con la salud.

Equilibrio, deambulación, rendimiento funcional motor del miembro inferior y calidad de vida relacionada con la salud

Kim et al [49] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante el entrenamiento de la marcha aumentado con realidad virtual + terapia convencional (fisioterapia) mejoró de forma estadísticamente significativa más la capacidad de equilibrio estático que la terapia convencional (fisioterapia), en términos de balanceo postural y velocidad media de balanceo postural, determinados mediante Wii Balance Board.
Lloréns et al [50] (realidad virtual inmersiva): la TRV + terapia convencional (fisioterapia) frente a la terapia convencional (fisioterapia) es capaz de mejorar, de forma estadísticamente significativa, el equilibrio y la velocidad de la marcha.
Yom et al [51] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante entrenamiento de la marcha aumentado con realidad virtual (ejercicio de tobillo) produce, frente a la terapia convencional (fisioterapia), una mayor mejoría estadísticamente significativa del equilibrio dinámico, la espasticidad y la marcha.
Yatar y Yildirim [52] (realidad virtual no inmersiva): tanto el entrenamiento del equilibrio con TRV mediante NW Wii Fit + terapia convencional (fisioterapia), frente al entrenamiento progresivo con terapia convencional (fisioterapia), son efectivos para mejorar, de forma estadísticamente significativa, las funciones del equilibrio dinámico, el nivel de confianza y las actividades de la vida diaria, sin diferencias intergrupales estadísticamente significativas.
Lee et al [53] (realidad virtual no inmersiva): la TRV, junto con la realización de tareas cognitivas, produce, frente a la terapia convencional (fisioterapia), de forma estadísticamente significativa, un mayor beneficio de la recuperación del equilibrio y la marcha.
Lee et al [54] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NW Wii Fit Plus + terapia convencional (fisioterapia) simple, frente a la terapia convencional orientada a tareas (fisioterapia) + terapia convencional (fisioterapia) simple, proporciona una mayor mejoría estadísticamente significativa del equilibrio estático (centro de presión medido mediante Wii Balance Board), especialmente con una base de sustentación reducida, y del equilibrio dinámico.
Song et al [55] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con XK Kinect Sports/Adventures/Gunstringer es más efectiva, de forma estadísticamente significativa, que la terapia convencional (fisioterapia) para la recuperación de la marcha, el equilibrio y el estado de ánimo.
Hung et al [56] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante Tetrax Biofeedback System, junto con la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional), es, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) para mejorar el equilibrio dinámico.
In et al [57] (realidad virtual no inmersiva): la TRV (bajo el concepto de terapia de reflexión o ‘en espejo’) + terapia convencional (fisioterapia) aporta una mayor mejoría estadísticamente significativa que la terapia convencional (fisioterapia) del equilibrio dinámico/estático y la marcha.
Bang et al [58] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con entrenamiento de la marcha aumentado con realidad virtual + terapia convencional (fisioterapia), frente al entrenamiento en cinta rodante + terapia convencional (fisioterapia), produce, de forma estadísticamente significativa, mejores resultados en la recuperación del equilibrio y la marcha.
Pedreira da Fonseca et al [59] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NW Wii Fit + terapia convencional (fisioterapia) no es, de forma estadísticamente, superior a la terapia convencional (fisioterapia) en mejorar el equilibrio dinámico o reducir la aparición de caídas.
Calabrò et al [60] (realidad virtual no inmersiva): la TRV (entrenamiento de la marcha asistido por robot mediante Lokomat + realidad virtual) produce una mayor mejoría estadísticamente significativa frente al entrenamiento de la marcha asistido por robot en la recuperación de la marcha y el equilibrio, una mayor fuerza de cadera y rodilla del hemicuerpo afectado, además de perturbaciones espectrales relacionadas con eventos más intensas en las bandas alta gamma (46-70 Hz) y beta (12-30 Hz), y activaciones corticales frontocentrales más extensas en el hemisferio cerebral lesionado, lo que sugiere que esta TRV puede involucrar varias áreas cerebrales (probablemente abarcando el sistema de neuronas espejo) implicadas en la planificación y el aprendizaje motores, lo que deriva en un mejor rendimiento motor.
Park et al [61] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con XK Kinect Sports y Kinect Sports Season Two + terapia convencional (fisioterapia) produce una mayor mejoría estadísticamente significativa que la terapia convencional (fisioterapia) en el equilibrio y la marcha.
Lee et al [62] (realidad virtual no inmersiva): tanto la TRV con XK Kinect Sports/Adventures/Your Shape: Fitness Evolved + terapia convencional (fisioterapia), como la terapia convencional (fisioterapia), son efectivas para mejorar, de forma estadísticamente significativa, el equilibrio, y los pacientes del grupo experimental describen, de forma estadísticamente significativa, un mayor disfrute intraintervención.
Bergmann et al [63] (realidad virtual no inmersiva): la TRV (entrenamiento de la marcha asistido por robot con Lokomat + realidad virtual) + terapia convencional (fisioterapia) produce una mayor mejoría estadísticamente significativa que el entrenamiento de la marcha asistido por robot mediante Lokomat + terapia convencional (fisioterapia) en la aceptación, la motivación y la adhesión terapéutica, mejorando ambas intervenciones, de forma estadísticamente significativa, la marcha, sin diferencias intergrupales estadísticamente significativas.
Park et al [64] (realidad virtual no inmersiva): la TRV (entrenamiento de la marcha asistido por robot mediante Lokomat + realidad virtual) + terapia convencional (fisioterapia) produce una mayor mejoría estadísticamente significativa frente al entrenamiento de la marcha asistido por robot (con retroalimentación auditiva con un metrónomo) + terapia convencional (fisioterapia) en la recuperación de la fuerza y la función motora crural; y que la terapia convencional (fisioterapia) en la recuperación de la fuerza, la función motora crural, el equilibrio y la marcha.
Schuster-Amft et al [65] (realidad virtual no inmersiva): la TRV (guantes hápticos + pantalla) no es, de forma estadísticamente significativa, superior a la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) para mejorar la función motora braquiomanual y la calidad de vida relacionada con la salud.
Kim [66] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con NW (Wii Sports + Wii Fit) + terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) produce una mayor mejoría, estadísticamente significativa, que la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) en la calidad de vida relacionada con la salud.

Estabilidad postural troncal, equilibrio y rendimiento funcional motor del miembro superior

Lee et al [67] (realidad virtual no inmersiva): la TRV basada en videojuegos de remo y canoa mediante NW Wii Sports Resort + terapia convencional (fisioterapia) representa una intervención aceptable y, de forma estadísticamente significativa, más efectiva que la terapia convencional (fisioterapia) para mejorar la estabilidad postural troncal, el equilibrio dinámico y la función motora braquial.
Lee et al [68] (realidad virtual no inmersiva): la TRV basada en videojuegos de remo y canoa mediante NW Wii Sports Resort + terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) produce una mayor mejoría estadísticamente significativa que la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) en el equilibrio postural, el equilibrio dinámico y la función motora braquiomanual.

Indicadores de actividad física

Givon et al [69] (realidad virtual no inmersiva): tanto la TRV en un entorno grupal mediante videojuegos (XK, NW Wii Fit, SP EyeToy/MOVE o SeeMe VR System) como la terapia convencional (fisioterapia + terapia ocupacional) son, de forma estadísticamente significativa, efectivas para mejorar indicadores de actividad física (velocidad de marcha) y la fuerza de agarre, sin diferencias intergrupales estadísticamente significativas.

Rendimiento funcional motor del miembro superior, cognitivo y equilibrio

House et al [70] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con BrightArm Duo + terapia convencional (terapia ocupacional) es capaz de promover una mejoría estadísticamente significativa del uso y la función motora braquial, así como de la atención verbal y la memoria de trabajo, con una adecuada aceptación tecnológica.
De Luca et al [71] (realidad virtual no inmersiva): la TRV con BTS Nirvana + terapia convencional (fisioterapia) produce una mayor mejoría, estadísticamente significativa, que la terapia convencional (neuropsicología + fisioterapia) en la función motora braquial, el equilibrio, la atención selectiva y sostenida, la memoria verbal, y la capacidad visuoespacial y constructiva.

Rendimiento cognitivo

Gamito et al [72] (realidad virtual no inmersiva): la TRV mediante el software Unity 2.5, generando un entorno virtual compuesto por la realización de varias actividades de la vida diaria para entrenar funciones cognitivas como memoria de trabajo, orientación visuoespacial, atención selectiva, memoria de reconocimiento y cálculo, con un nivel de dificultad incremental, produce una mejoría estadísticamente significativa en la memoria de trabajo y en la atención sostenida.

Conclusiones

La TRV como terapia complementaria se ha erigido como una opción terapéutica novedosa que permite mejorar los resultados de la neurorrehabilitación postictus, al prolongar las sesiones terapéuticas y generar un entorno virtual motivador, lo que comporta una mayor adhesión terapéutica. Según los hallazgos de estas revisiones sistemáticas, puede afirmarse que la aplicación complementaria de la TRV y los videojuegos, junto con la terapia convencional, ha arrojado resultados positivos al mejorar de forma segura y estadísticamente significativa la recuperación motora y funcional braquial, la marcha, el equilibrio, la calidad de vida relacionada con la salud y las actividades de la vida diaria, en la neurorrehabilitación postictus, pero sin demostrar, de forma sólida y global, que aporte ventajas que le confieran un nivel de evidencia superior respecto a la terapia convencional, salvo ligeramente en las actividades de la vida diaria [17], sin que se hayan establecido por consenso qué frecuencia e intensidad de trabajo, ni qué tipo de TRV ni retroalimentación son las más idóneas, ni en qué fase postictus. Para este fin, se requieren evaluaciones adicionales que ahonden en qué modificaciones concretas se producen en la reorganización cortical, y que definan con mayor exactitud su efectividad e impacto, especialmente en la capacidad de recuperación e independencia funcional a largo plazo de forma individualizada. Todavía son necesarios ensayos clínicos controlados, aleatorizados, bien diseñados, con un rigor y una homogeneidad metodológica adecuados, un mayor tamaño muestral y un tiempo de seguimiento más prolongado, para recomendar con un nivel de evidencia superior y de forma generalizada la aplicación de la TRV como tratamiento adyuvante que permita optimizar la neurorrehabilitación postictus.

Dos posibles factores limitantes de los resultados cosechados son que la gran mayoría de los ECA se hayan realizado mediante sistemas de realidad virtual no inmersiva y en fase crónica, y resulta aconsejable que los próximos se efectúen con sistemas de realidad virtual inmersiva, al proporcionar una mayor sensación de presencia en el entorno virtual [9-13,75-77], y en un estadio evolutivo más precoz (≤ 6 meses postictus), donde existe una mayor capacidad de neuroplasticidad, y por ende de neurorrehabilitación, especialmente en el aspecto motor [78-80].

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Current evidence on virtual reality and its potential usefulness in post-stroke neurorehabilitation

Introduction. Virtual reality therapy (VRT) constitutes a powerful and motivating tool for stroke patients to actively participate in the process of neurorehabilitation, providing augmented performance feedback, with the aim of achieving better therapeutic results owing to the enhancing of neuroplasticity mechanisms.

Aim. To report the most relevant data about the applications of VRT in the post-stroke neurorehabilitation.

Development. We conducted a PubMed search for articles, latest books, leading clinical practice guidelines, and scientific societies, regarding such applications.

Conclusions. Different performed randomized clinical trials (RCT) show that VRT safely facilitates in a statistically significant way motor and functional recovery of upper limb, gait, balance, quality of life related to health, and activities of daily living, together with conventional therapy, but have no clearly demonstrated overall superiority to conventional therapy. In this regard, underlying specific mechanisms remain elusive at this stage. Future RCT should define the good responder stroke patient profile based on the VRT used in conjunction with conventional therapy, allowing the generation of neurorehabilitation approaches that combine a customized immersive VRT with the clinical experience of the therapists, to maximize the results. It is necessary to carry out well-designed RCT, including larger samples of appropriately selected stroke subjects, to draft a consensus document that allows recommending, with a greater level of evidence and on a widespread basis, the implementation of VRT as add-on therapy in post-stroke neurorehabilitation. As well as to determine if the beneficial effects are maintained in the long term and to clarify the most suitable treatment schedule.

Key words. Feedback. Neuroplasticity. Neurorehabilitation. Stroke. Video game. Virtual reality.

Anexo

Anexo. Principales ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados entre 2015 y 2019 sobre la aplicación de la terapia con realidad virtual (TRV) en la neurorrehabilitación (NR) postictus.

Objetivo
de la NR

Estudio

Año

Dispositivos

Características de los pacientes

Diseño del estudio

Principales resultados

Nivel de evidencia/grado de recomendación

n (EXP/CTL)

Edad media
(años)

Tiempo medio postictus
(meses)

Etapa evolutiva

Subtipo/
territorio arterial

Tipo
de RV

Cegamiento

Tipo
de CTL

Intervención
del grupo EXP

Intervención
del grupo CTL

Parámetros de
las sesiones

Seguimiento postintervención

Variables de estudio y pruebas/escalas empleadas pre y postintervención

Lugar

Rendimiento funcional motor
del MS

Prange et al [27]

2015

ArmeoBoom

(soporte braquial + webcam
+ ordenador portátil)

35/33

59,2

1,8

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

ArmeoBoom

TC (FT + TO)

TRV: 30 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 30 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

Función motora braquial: EFM, distancia máxima de alcance
y SULCS

Dolor: EVA

Motivación: IMI

TRV = TC > función motora del MS (S)

TRV > TC

> motivación (S)

1b/A

Chen et al [28]

2015

Nintendo Wii

Xavix

8 (Nintendo WiiTM) +
8 (Xavix)/8

52,2

9,8

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

o Xavix

TC (FT + TO)

TRV y DC: 30 minutos,
3 días/semana,
8 semanas

TC: 60 minutos, 3 días/semana, 8 semanas

Sí (1 mes)

Función motora braquiomanual: EFM, ROM (goniómetro) y BBT

AVD: FIM

TRV + TC > TC

> función motora braquial (Nintendo Wii) y manual
(Xavix) (S)

1b/A

Simkins et al [29]

2016

EXO-UL7 (exoesqueleto de dos brazos con 14° de libertad)

+ ordenador + monitor

5 (ERB) +
5 (ERU)/5

56,3

62,4

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Activo

EXO-UL7

(ERB o ERU)

TC (FT)

TRV: 12 sesiones
de 90 minutos

TC: 12 sesiones
de 90 minutos

Función motora braquial: EFM y ROM (goniómetro)

Destreza manual: BBT

Espasticidad: MAS

Fuerza de agarre: dinamómetro

TRV > TC

> Función motora braquiomanual:

intensidad de movimiento y ROM (ERB); fuerza de agarre (ERU) (S)

1b/A

Zondervan et al [30]

2016

MusicGlove

9/8

59,5

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

MusicGlove

TC (TO)

TRV: 180 minutos/semana, 3 semanas

TC: 180 minutos/semana, 3 semanas

Sí

(1 mes)

Uso y función motora braquiomanual: BBT, MAL, NHPT y ARAT

TRV > TC

> uso y función motora braquiomanual (S)

1b/A

Assis et al [31]

2016

NeuroR System (ordenador, webcam, guantes hápticos,
EMG y pantalla de proyección)

4/4

59,6

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

NeuroR system

TC (FT)

TRV: 60 minutos, 1 día/semana, 4 semanas

TC: 60 minutos, 1 día/semana, 4 semanas

Sí

(24 meses)

Función motora braquial: EFM

TRV > TC

> función motora
del MS (S)

1b/A

Saposnik et al [32]

2016

Nintendo Wii

Wii Sports/Game Party 3

59/62

0,8

Subaguda

Isquémico (lacunar
o no lacunar)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports/
Game Party 3

+ TC (FT)

TRS

(cartas, bingo, Jenga o juegos de pelota)

+ TC (FT)

TRV: 60 minutos, 5 días/semana, 8 semanas

TRS: 60 minutos, 5 días/semana, 2 semanas

TC: 373 minutos (EXP)
y 397 minutos (CTL)

Sí

(1 mes)

Función motora braquial: WMFT

TRV + TC
no > TRS + TC > función motora
del MS (NS)

1b/A

Lee et al [33]

2016

EBARV

(ordenador portátil,
webcam y monitor)

10/8

71,2

16,1

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/
ACM, GB, VB

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

EBARV

TC (TO)

EBR

TC (TO)

TRV: 30 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 6 semanas

Función motora braquiomanual:
BBT, KTJFT y GPT

Fuerza: braquiomanual: dinamómetro

TRV + TC > EBR + TC

> función motora y fuerza braquiomanual (S)

1b/A

Türkbey et al [34]

2017

Xbox Kinect

Kinect Sports

10/9

62,1

1,6

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

Kinect Sports

TC (FT + TO + NPS)

TC (FT +
TO + NPS)

TRV: 60 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

TC: 60 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

Función motora braquiomanual: BBT, WMFT y EB

AVD: FIM

TRV + TC > TC

> función motora braquiomanual (S)

1b/A

Stockley et al [35]

2017

YouGrabber

(guantes hápticos +
ordenador + monitor)

6/6

26,4

Crónica

Mixto (isquémico, hemorrágico o indeterminado)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

YouGrabber

TC (FT)

TRV: 30 minutos, 1,5 días/semana,
12 semanas

TC: 30 minutos, 1,5 días/semana, 12 semanas

Uso y función motora braquiomanual:
BBT y MAL

Fatiga: FSS

TRV no > TC> uso, función motora braquiomanual y fatiga (NS)

1b/A

Adie et al [36]

2017

Nintendo Wii

Wii Sports

101/108

67,3

1,9

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports

TC (FT)

TRV: 45 minutos,
diaria, 6 semanas

TC: 45 minutos,
diaria, 6 semanas

Sí

(6 meses)

Uso y función
motora braquial:
ARAT, mRS y MAL-14

Desempeño ocupacional: COPM

CVRS: SIS y EQ-5D 3L

TRV no > TC > uso y función motora braquial, desempeño ocupacional y CVRS (NS)

1b/A

Standen et al [37]

2017

Virtual Glove

+ PC

+ Nintendo Wii

Remotes (Wiimotes)

9/9

4,3

Subaguda

NC/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Pasivo

Virtual Glove

Nintendo Wii

Remotes (Wiimotes)

Ninguna

TRV: 20 minutos,

3 días/semana,
8 semanas

Uso y función motora braquiomanual:
WMFT, NHPT y MAL

AVD: NEADLS

TRV > uso y función motora braquiomanual (S)

1b/A

Rand et al [38]

2017

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventures

Sony PlayStation EyeToy

13/11

16,3

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventures o
Sony PlayStation EyeToy

TC (TO)

TRV: 60 minutos,
6 días/semana,
5 semanas

TC: 60 minutos,
6 días/semana,
5 semanas

Sí

(1 mes)

Uso y función motora braquiomanual:
ARAT, MAL y BBT

TRV = TC > uso y función motora braquiomanual (S)

1b/A

Brunner et al [39]

2017

YouGrabber

(guantes hápticos,
cámara de infrarrojos,
ordenador y pantalla
de proyección)

50/52

1,2

Subaguda

Mixto (isquémico o hemorrágico)/cortical, GB, VB o indeterminado

EV
+

(RVNI

Simple

Activo

YouGrabber system

TC (FT + TO)

TRV: 60 minutos,
4-5 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos,
4-5 días/semana,
4 semanas

Sí

(3 meses)

Función motora braquiomanual:
ARAT, BBT y ABILHAND

AVD: FIM

TRV no > TC

> función motora braquiomanual
y AVD (NS)

1b/A

Askin et al [40]

2018

Xbox Kinect

18/20

54,9

19,8

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

TC (FT)

TRV: 60 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

Función motora braquiomanual: EFM, EB, MAS, BBT, MId y ROM activo (goniómetro)

TRV > TC > función motora del MS (S)

1b/A

Kiper et al [41]

2018

VRRS (ordenador, proyector, sistema de seguimiento de movimiento en 3D) (RAEV)

68/68

63,9

4,2

Subaguda-crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

VRRS

TC (FT)

(duración/sesión × 2)

TRV: 60 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

Función motora braquial: EFM, NIHSS y parámetros cinemáticos (tiempo, velocidad y pico)

AVD: FIM

Síntomas asociados: ESAS

TRV + TC > TC > función motora del MS, AVD y síntomas asociados (S)

1b/A

Kim et al [42]

2018

Microsoft Kinect (RV)

RehaCom (RVS) (RCO)

11/8

63,9

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Doble

Activo

TRV

TC (TO)

TRVS

TC (TO)

TRV o TRVS:
30 minutos, 5 días/semana, 2 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 2 semanas

Sí

(1 mes)

Función motora braquiomanual:
EFM, BBT y EB

AVD: K-MBI

TRV + TC no > TRVS + TC > función motora braquiomanual
y AVD (NS)

1b/A

Choi et al [43]

2018

MoU-Rehab

(tablet PC y smartphone)

12/12

Isquémico/NC

EV
+

(RVNI)

Doble

Activo

MoU-Rehab

(tablet PC y smartphone)

TC (TO)

(duración/sesión × 2)

TRV: 30 minutos,
5 días/semana,
2 semanas

TC: 30 minutos,
5 días/semana,
2 semanas

Sí

(1 mes)

Función motora braquiomanual:
EFM, EB y MMT

TRV + TC > TC

> actividad y función motora braquiomanual (S)

1b/A

Funciones
sensitiva y motora del MS y CVRS

Da Silva et al [44]

2015

Nintendo Wii

15/15

53,3

51,3

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

TC (FT)

TRV: 60 minutos, 2 días/semana, 8 semanas

TC: 60 minutos (1.ª semana) y 50 minutos (2.ª semana), 2 días/semana, 8 semanas

Función sensitivomotora braquial: EFM

CVRS: SF-36

TRV = TC > globalmente, función sensitivo-motora y CVRS (S)

RV > TC > CVRS (función física) (S)

1b/A

Kong et al [45]

2016

Nintendo Wii

Wii Sports

31/34 (TCOT)

+ 33 (TC)

57,5

0,5

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports

TCOT (TO)

TC (TO)

TRV: 60 minutos,
3 días/semana,
4 semanas

TCOT: 60 minutos,
3 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos,
3 días/semana,
4 semanas

Sí

(1 mes y
2 meses)

Función motora braquial: EFM y ARAT

CVRS: SIS

AVD: FIM

Dolor: EVA

TRV o TCOT no > TC

> función motora del MS, CVRS, AVD
o dolor (NS)

1b/A

Choi et al [46]

2016

MoU-Rehab

(smartphone + tablet PC)

12/12

64,6

15,3

Crónica

Isquémico/NC

(RVNI)

Doble

Activo

Mou-Rehab

TC (TO)

(duración/sesión × 2)

TRV: 30 minutos,
5 días/semana,
2 semanas

TC: 30 minutos,
5 días/semana,
2 semanas

Sí

(1 mes)

Función motora braquiomanual:
EFM, EB y MMT

AVD: K-MBI

CVRS: EQ-5D 5L

Estado de ánimo: BDI

TRV + TC > TC

función motora braquiomanual (S)

1b/A

Shin et al [47]

2015

RehabMaster

16/16

6,1

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

RehabMaster

TC (TO)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

CRVS: SF-36

Estado de ánimo: HDRS

Función motora braquial: EFM

TRV + TC > TC

CVRS (limitación
del rol físico) (S)

1b/A

Shin et al [48]

2016

RAPAEL Smart Glove System

(guante háptico + pantalla de
TV/monitor de ordenador)

24/22

58,5

14,3

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

RAPAEL Smart Glove System

TC (TO)

(duración/sesión × 2)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

Sí

(1 mes)

Función motora braquiomanual:
EFM, JTHFT y PPT

CVRS: SIS

TRV + TC > TC

> función motora braquiomanual
y CVRS (S)

1b/A

Equilibrio,
marcha y CVRS

Kim et al [49]

2015

EMARV

(CRT + ordenador portátil + proyector de vídeo y una pantalla)

Nintendo Wii Wii Fit +

Wii Balance Board

10/7

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Activo

EMARV

TC (FT)

TCE (FT)

TRV o TCE: 30 minutos, 3 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos
5 días/semana,
4 semanas

Equilibrio estático: balanceo postural y velocidad media del balanceo postural

TRV + TC > TCE + TC

> equilibrio estático (S)

1b/A

Lloréns et al [50]

2015

EMARV

(ordenador + proyector de vídeo + sistema de retroalimentación audiovisual + dos cámaras de seguimiento)

10/10

56,7

16,6

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVI)

Simple

Activo

EMARV

TC (FT)

(duración/sesión × 2)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

TC: 30 minutos 5 días/semana, 4 semanas

Equilibrio: BBS y BBA

Marcha: TPOMA
y 10MWT

TRV + TC > TC

> equilibrio y marcha (S)

1b/A

Yom et al [51]

2015

EMARV

(ordenador portátil + proyector + dos pantallas de proyección, una para ejercicios y otra para objetivos)

10/10

71,4

11,4

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

EMARV

TC (FT)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 6 semanas

TC: 30 minutos,
60 sesiones, 6 semanas

Equilibrio dinámico: TUGT

Espasticidad: MAS y TS

Marcha: parámetros cinemáticos (velocidad, cadencia, etc.)

TRV + TC > TC

> equilibrio dinámico, espasticidad y marcha (S)

1b/A

Yatar et al [52]

2015

Nintendo Wii Wii Fit

Wii Balance Board

15/15

59,7

47,6

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Fit

TC (FT)

(duración/sesión × 2)

TRV: 30 minutos, 3 días/semana, 4 semanas

TC: 30 minutos 3 días/semana, 4 semanas

Equilibrio dinámico: BBS, TUGT, DGI y FRT

Confianza: ASBCS

AVD: FAI

TRV + TC = TC

> equilibrio dinámico, confianza y AVD(S)

1b/A

Lee et al [53]

2015

BioRescue

(plataforma de equilibrio
+ sensores hápticos de presión
+ monitor de ordenador
+ tareas cognitivas)

10/10

> 6

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Activo

BioRescue

TC (FT)

TRV: 45 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 45 minutos 3 días/semana, 6 semanas

Equilibrio: BBS

Marcha: TUGT

TRV > TC

> equilibrio y marcha (S)

1b/A

Lee et al [54]

2015

Nintendo Wii Wii Fit Plus

Wii Balance Board

12/12

47,5

> 6

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Fit Plus

TC (FT)

TCOT

TC (FT)

TRV o TCOT:

30 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 60 minutos 5 días/semana, 6 semanas

Equilibrio estático: centro de presión

Equilibrio dinámico: FRT

TRV + TC > TCOT + TC

> equilibrio estático y dinámico (S)

1b/A

Song et al [55]

2015

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventures/Gunstringer

20/20

50,7

14,5

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Activo

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventures/Gunstringer

TC (FT)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 8 semanas

TC: 45 minutos 5 días/semana, 8 semanas

Equilibrio: parámetros cinemáticos (ratio de soporte del peso corporal y límites
de estabilidad)

Marcha: TUGT y 10MWT

Estado de ánimo: BDI

Relaciones interpersonales: RCS

TRV > TC

> equilibrio, marcha y estado de ánimo (S)

1b/A

Hung et al [56]

2016

Tetrax
Biofeedback System

12/11

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Activo

Tetrax
Biofeedback System

TC (FT + TO)

TC
(FT + TO)

TRV: 20 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 50 minutos (FT) + 50 minutos (TO), 3 días/semana, 6 semanas

Equilibrio dinámico: posturografía,
TUGT y FWRT

TRV + TC > TC

> equilibrio dinámico (S)

1b/A

In et al [57]

2016

TRRV (NC)

13/12

55,9

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

TRRV

TC (FT)

TRV: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 4 semanas

Equilibrio dinámico: BBS, FRT y TUGT

Equilibrio estático: balanceo postural

Marcha: 10MWT

TRV + TC > TC

> equilibro dinámico y estático, y marcha (S)

1b/A

Bang et al [58]

2016

Nintendo Wii Wii Fit

Wii Balance Board

20/20

62,7

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Activo

Nintendo Wii

Wii Fit

TC (FT)

CRT

TC (FT)

TRV o CRT: 40 minutos, 3 días/semana, 8 semanas

TC: 40 minutos, 3 días/semana, 8 semanas

Equilibrio: soporte
del peso corporal

Marcha: fases de apoyo e impulso, y cadencia

TRV + TC > CR + TC

> equilibro y marcha (S)

1b/A

Pedreira da Fonseca
et al [59]

2017

Nintendo Wii Wii Fit

Wii Balance Board

14/13

52,4

54,3

Crónica

NC/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Fit

TC (FT)

TC (FT)
(duración/sesión x
+ 15 min)

TRV: 15 minutos, 2 días/semana, 10 semanas

TC: 45 minutos, 2 días/semana, 10 semanas

Equilibrio dinámico: DGI

N.º de caídas: recuento

TRV + TC no > TC

> equilibrio dinámico y < aparición de caídas (NS)

1b/A

Calabrò et al [60]

2017

EMAR (Lokomat)

RV (avatar animado en 2D
en una pantalla plana)

12/12

61,5

Crónica

Isquémico/supratentorial

(RNVI)

Simple

Activo

EMAR

(Lokomat)

EMAR

(Lokomat)

TRV: 45 minutos,
5 días/semana,
8 semanas

EMAR: 45 minutos,
5 días/semana,
8 semanas

Equilibrio y marcha: RMI y TPOMA

PERCE: EEG

Espasticidad: MAS

Fuerza de cadera y rodilla: potenciómetro

Estado de ánimo: HDRS

Dolor: EVA

TRV (EMAR + RV)
> TC (EMAR)

> equilibro y marcha, y PERCE(S)

1b/A

Lee et al [62]

2018

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventures/
Your Shape: Fitness Evolved

26/21

57,5

24,9

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

Kinect Sports/Adventure/Your Shape: Fitness Evolved + TC (FT)

TC (TO)

(duración/sesión × 2)

TRV: 45 minutos,
2 días/semana,
12 semanas

TC: 45 minutos,
2 días/semana,
12 semanas

Sí

(3 meses)

Equilibrio dinámico: BBS, FRT y TUGT-cognitive

AVD: MBI

Confianza: ASBCS

CVRS: SIS

Disfrute: mPACES

TRV + TC = TC

> equilibrio (S)

TRV + TC > TC

> disfrute (S)

1b/A

Bergmann et al [63]

2018

EMAR (Lokomat)

10/10

63,5

2,8

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

EMAR

(Lokomat)

+ RV

+ TC (FT)

EMAR

(Lokomat)

+ TC (FT)

TRV: 20-60 minutos,
3 días/semana,
4 semanas

TC: 60 minutos,
2 días/semana,
4 semanas

Aceptación: cuestionario de tasa
de abandono

Motivación: IMI

Adhesión tiempo
medio deambulando

Marcha: FAC y 10MWT

Fuerza: MRCS

EMAR + RV + TC
> EMAR + TC

> aceptación, motivación y adhesión (S)

EMAR + RV + TC
= EMAR + TC

> marcha (S)

1b/A

Schuster-Amft
et al [65]

2018

TRV (NC)

(guantes hápticos

+ pantalla de proyección)

22/32

61,3

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

TRV

TC
(FT + TO)

TRV: 45 minutos,
4 días/semana,
4 semanas

TC: 30 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

Sí

(2 meses)

Función motora braquiomanual:
BBT y CAHAI

CVRS: SIS

TRV = TC

> función motora braquiomanual (NS)

1b/A

Kim [66]

2018

Nintendo Wii Wii Sports

Wii Fit

12/12

54,1

Crónica

NC/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports

Wii Fit

TC (FT+TO)

TC
(FT + TO)

TRV: 40 minutos,
3 días/semana,
12 semanas

TC: 30 minutos,
5 días/semana,
12 semanas

Función motora braquiomanual:
EFM y MFT

CVRS: SIS

TRV + TC > TC

> CVRS (S)

1b/A

Estabilidad
postural troncal, equilibrio y rendimiento funcional motor del MS

Lee et al [67]

2016

Nintendo Wii Wii Sports Resort

Nintendo Wii Remotes (Wiimotes)

5/5

65,7

3,2

Subaguda

Mixto (isquémico o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports

Nintendo Wii

Remotes (Wiimotes)

+ TC (FT+TO+EEF)

TC
(FT + TO + EEF)

TRV: 30 minutos,
3 días/semana,
4 semanas

TC: 75 minutos,
5 días/semana,
4 semanas

Estabilidad postural troncal: TIS y FRT

Equilibrio dinámico: BBS y TUGT

Función motora braquial: EFM

Utilidad tecnológica: SUS

TRV + TC > TC

> estabilidad postural troncal, equilibrio dinámico y función motora braquial (S)

1b/A

Lee et al [68]

2018

Nintendo Wii Wii Sports Resort

Nintendo Wii Remotes (Wiimotes)

Wii Balance Board

15/15

61,6

3,3

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Nintendo Wii

Wii Sports

Nintendo Wii

Remotes (Wiimotes)

+ TC (FT+TO)

TC
(FT + TO)

TRV: 30 minutos,
3 días/semana,
5 semanas

TC: 60 minutos,
5 días/semana,
5 semanas

Equilibrio postural: mFRT y balanceo postural

Función motora braquiomanual: MFT

TRV + TC > TC

> equilibrio postural y función motora braquiomanual (S)

1b/A

Indicadores de actividad física

Givon et al [69]

2016

Xbox Kinect
Nintendo Wii Wii Fit

Sony PlayStation EyeToy/MOVE

SeeMe VR System

19/18

59,4

33,6

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

Nintendo Wii

Wii Fit (paquete

Sony PlayStation EyeToy/MOVE

SeeMe VR System)

TC
(FT + TO)

TRV: 60 minutos,
2 días/semana,
12 semanas

TC: 60 minutos,
2 días/semana,
12 semanas

Sí (3 meses)

Velocidad de la marcha: 10MWT y número
de pasos/día

Fuerza de agarre: dinamómetro

Función braquial: ARAT

TRV = TC

> indicadores de actividad física (velocidad de marcha y fuerza
de agarre) (S)

1b/A

Rendimiento funcional motor
del MS, cognitivo
y equilibrio

House et al [70]

2016

BrightArm Duo

(mesa robótica + ordenador portátil + pantalla de TV)

8/5

69,7

Crónica

NC/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Pasivo

BrightArm Duo

TC (TO)

Ninguna

TRV: 20-50 minutos,
16 sesiones, 8 semanas

TC: NC, NC, 8 semanas

Uso y función
motora braquial:
JTHFT, CAHAI y EFM

Estado de ánimo: BDI

Aceptación: LS

Función cognitiva: NAB, HVLTR, BVMTR y TMT

TRV + TC > uso y función motora
del MS, atención verbal y memoria
de trabajo (S)

1b/A

De Luca et al [71]

2018

BTS Nirvana

(proyector + pantalla de proyección + cámara
de infrarrojos)

6/6

3-6

Subaguda

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

EV
+

(RVNI)

Simple

Activo

BTS Nirvana

+ TC (FT)

TC
(NPS + FT)

TRV: 45 minutos,
3 días/semana,
6 semanas

TC: NC

Sí

(1 mes)

Pruebas neuro-psicológicas: MoCA, FAB, AMT y TMT

AVD: FIM

Equilibrio: TCT
Función motora braquial: MId

TRV + TC > TC

> atención selectiva sostenida, memoria verbal, capacidad visuoespacial y constructiva, equilibrio y función motora braquial (S)

1b/A

Rendimiento cognitivo

Gamito et al [72]

2017

Unity 2.5

(software de RV

+ ordenador portátil)

10/10

NC/NC

EV +

(RVNI)

Pasivo

Unity 2.5

Ninguna

TRV: 60 minutos,
3 días/semana,
6 semanas

Pruebas neuro-psicológicas: MMSE, WMS-III, TPT y ROCFT

TRV + TC > memoria de trabajo y atención sostenida (S)

1b/A

Rendimiento funcional motor
del MI, equilibrio
y marcha

Park et al [61]

2017

Xbox Kinect Kinect Sports

+ Kinect Sports Season Two

10/10

63,7

12,4

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

Xbox Kinect

Kinect Sports

+ Kinect Sports

Season Two

+ TC (FT)

TC (FT)

TRV: 30 minutos,
7 días/semana,
6 semanas

TC: 30 minutos,
7 días/semana,
6 semanas

Función motora
crural: EFM

Equilibrio: BBS

Marcha: TUGT y 10MWT

TRV + TC > TC

> equilibrio y marcha (S)

1b/A

Park et al [64]

2018

EMAR (Lokomat)

+ RV o RA

12 (EMAR+RV/
12 (EMAR+RA)

+ 16 (TC)

56,6

7,5

Crónica

Mixto (isquémico
o hemorrágico)/NC

(RVNI)

Simple

Activo

EMAR (Lokomat)

+ RV + TC (FT)/

EMAR (Lokomat)

+ RA + TC (FT)

TC (FT)

TRV (EMAR + RV): 45 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

EMAR + RA: 45 minutos, 3 días/semana, 6 semanas

TC: 30 minutos, 5 días/semana, 6 semanas

Fuerza: MRCS

Función motora
crural: EFM

Equilibrio: BBS

Marcha: TUGT y 10MWT

TRV (EMAR + RV) + TC > EMAR + RA + TC

> fuerza y marcha (S)

EMAR + RV + TC > TC

> fuerza, función motora crural, equilibro y marcha (S)

1b/A

10MWT: 10-m Walking Test; ACM: arteria cerebral media; AMT: Attentive Matrices Test; ARAT: Action Research Arm Test; ASBCS: Activities-Specific Balance Confidence Scale; AVD: actividades de la vida diaria; BBA: Brunel Balance Assessment; BBS: Berg Balance Scale; BBT: Box And Block Test; BDI: Beck Depression Inventory; BVMTR: Brief Visuospatial Memory Test Revised; CAHAI: Chedoke Arm and Hand Activity Inventory; CC: centro comunitario; COPM: Canadian Occupational Performance Measure; CR: centro de rehabilitación; CRT: cinta rodante; CTL: control; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; DC: dispositivos convencionales; DGI: Dynamic Gait Index; EB: estadificación de Brunnström; EBARV: entrenamiento bibraquial aumentado con realidad virtual; EBR: entrenamiento braquial; EEF: estimulación eléctrica funcional; EEG: electroencefalógrafo; EFM: escala de Fugl-Meyer; EMAR: entrenamiento de la marcha asistido por robot; EMARV: entrenamiento de la marcha aumentado con realidad virtual; EMG: electromiógrafo; EQ-5D-3L: EuroQol-5 Dimension 3 Level Version; EQ-5D-5L: EuroQol-5 Dimension 5 Level Version; ERB: entrenamiento robótico bibraquial; ERU: entrenamiento robótico unibraquial; ESAS: Edmonton Symptom Assessment System; EV: entorno virtual; EVA: escala visual analógica; EXP: experimental; FAB: Frontal Assessment Battery; FAC: Functional Ambulation Categories; FAI: Frenchay Activity Index; FIM: Functional Independence Measure; FRT: Functional Reach Test; FSS: Fatigue Severity Scale; FT: fisioterapia; FWRT: Forward Reach Test; GB: ganglios basales; GPT: Grooved Pegboard Test; HDRS: Hamilton Depression Rating Scale; HG: hogar; HP: hospital; HVLTR: Hopkins Verbal Learning Test Revised; IMI: Intrinsic Motivation Inventory; JTHFT: Jebsen-Taylor Hand Function Test; K-MBI: Korean version of Modified Barthel Index; LS: Likert Scale; MAL: Motor Activity Log; MAS: Modified Ashworth Scale; MBI: Modified Barthel Index; mFRT: Modified Functional Reach Test; MFT: Manual Function Test; MI: miembro inferior; MId: Motricity Index; MMSE: Minimental State Examination; MMT: Manual Muscle Testing; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; MoU-Rehab: Mobile game-based Upper extremity virtual Reality program for patients with stroke; mPACES: modified Physical Activity Enjoyment Scale; MRCS: Medical Research Council Scale; mRS: modified Rankin Scale; MS: miembro superior; N: tamaño muestral; NAB: Neuropsychological Assessment Battery; NC: no comunicado; NEADLS: Nottingham Extended Activities Of Daily Living Scale; NHPT: Nine-Hole Peg Test; NIHSS: National Institutes of Healhs Stroke Scale; NPS: neuropsicología; NS: no significativo; PC: personal computer; PERCE: perturbaciones espectrales relacionadas con eventos; PPT: Purdue Pegboard Test; RA: retroalimentación auditiva; RAEV: retroalimentación aumentada con un entorno virtual; RCO: rehabilitación cognitiva con ordenador; RCS: Relationship Change Scale; RMI: Rivermead Mobility Index; ROCFT: Rey-Osterrieth Complex Figure Test; ROM: range of motion; RV: realidad virtual; RVI: realidad virtual inmersiva; RVNI: realidad virtual no inmersiva; RVS: realidad virtual simulada; S: significativo; SF-36: the MOS 36-item Short-Form Health Survey; SIS: Stroke Impact Scale; SULCS: Stroke Upper Limb Capacity Scale; SUS: System Usability Scale; TC: terapia convencional; TCOT: terapia convencional orientada a tareas; TCT: Trunk Control Test; TIS: Trunk Impairment Scale; TMT: Trail Making Test; TO: terapia ocupacional; TPOMA: Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment; TPT: Toulouse-Piéron Test; TRRV: terapia de reflexión mediante realidad virtual; TRS: terapia recreativa simple; TRVS: realidad con realidad virtual simulada; TS: Tardieu Scale; TUGT: Timed-Up and Go Test; TV: televisión; VB: vertebrobasilar; VJ: videojuego/s; VRRS: Virtual Reality Rehabilitation System; WMFT: Wolf Motor Function Test; WMS-III: Wechsler Memory Scale-III. Adaptado de [13-26].

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Revisiones sistemáticas (Tabla I)

Ensayos clínicos aleatorizados (Anexo)

Rendimiento funcional motor del miembro superior

Equilibrio, deambulación, rendimiento funcional motor del miembro inferior y calidad de vida relacionada con la salud

Estabilidad postural troncal, equilibrio y rendimiento funcional motor del miembro superior

Indicadores de actividad física

Rendimiento funcional motor del miembro superior, cognitivo y equilibrio

Rendimiento cognitivo

Conclusiones

Bibliografía

Anexo

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