Original

Características clínicas de los pacientes con activación de código ictus no identificados por el servicio de emergencias médicas

M. Gea, M. Álvarez, S. Forcén, M. Paré, A. Sorrentino, N. Zhu, A. Planas-Ballvé, J. Broto, L. Martín-Aguilar, A. Ramos-Pachón, M. Hernández-Pérez, L. Dorado-Bouix, M. Gomis, M. Millán, A. Dávalos-Errando, N. Pérez de la Ossa [REV NEUROL 2020;70:251-256] PMID: 32182372 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7007.2019161

OPEN ACCESS

Volumen 70 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 14.265 | Nº de descargas del PDF 273 | Fecha de publicación del artículo 01/04/2020

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión

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RESUMEN

Objetivos Determinar la sensibilidad de detección de ictus por parte de los servicios de emergencias médicas (SEM) y analizar las características clínicas de los pacientes con sospecha de ictus no identificados.

Pacientes y métodos Registro prospectivo de pacientes con sospecha de ictus de nuestra área (850.000 habitantes) desde 2011 hasta 2017. Se seleccionó a la población que avisó al SEM. De ésta, se compararon los pacientes con y sin activación de código ictus por parte del SEM (SEM+ frente a SEM-). Se registraron los datos demográficos, el tiempo de evolución, las características clínicas del episodio y el tratamiento de reperfusión administrado.

Resultados De un total de 5.497 pacientes con sospecha de ictus, 2.087 alertaron al SEM: 1.611 (77%) SEM+ y 476 (33%) SEM-. Los pacientes SEM- presentaron menor puntuación en la National Institute of Health Stroke Scale (8 frente a 11) y mayor frecuencia de clínica de territorio vertebrobasilar (14,1% frente a 8,7%) y de clínica hemisférica parcial (23,5% frente a 18,4%), especialmente del hemisferio izquierdo (78,1% frente a 48,4%). Se administró tratamiento de reperfusión en el 29% de los SEM+ y en el 23% de los SEM-. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento fue 42 minutos más largo en el grupo de pacientes SEM- (175 frente a 133 minutos).

Conclusiones La sensibilidad del SEM para detectar pacientes con ictus en nuestra serie es del 77%. Hemos identificado características clínicas asociadas a la falta de sensibilidad, como los síntomas de territorio vertebrobasilar o el trastorno de lenguaje aislado. Palabras claveCódigo Ictus Ictus agudo Identificación de ictus Prehospitalario Sistema de emergencias médicas CategoriasPatología vascular

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Introducción

El ictus es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en el mundo. En los últimos años se han aprobado dos tratamientos en fase aguda que han demostrado mejorar el pronóstico funcional de los pacientes: el tratamiento fibrinolítico intravenoso [1-4] y la terapia endovascular mediante trombectomía mecánica [5-7]. A mayor precocidad en su administración, mayor es la eficacia de dichos tratamientos, por lo que la rápida identificación y atención de los pacientes con sospecha de ictus agudo es crucial para conseguir la máxima recuperación clínica.

Con esta finalidad, en los últimos años se han implementado sistemas de código ictus (CI) que permiten la rápida identificación, notificación mediante el preaviso y traslado prioritario de los pacientes con ictus agudo al centro de referencia de ictus más cercano, capacitado para ofrecer atención neurológica precoz y tratamiento de reperfusión en caso necesario. Existen diferentes paradigmas para el traslado de pacientes con ictus agudo, como el modelo drip-and-ship, en el que el paciente es atendido inicialmente en un centro con capacidad para administrar tratamiento fibrinolítico intravenoso y posteriormente trasladado a un centro endovascular, o el modelo mother-ship, en el que el paciente seleccionado prehospitalariamente es trasladado de forma directa a un centro con capacidad de tratamiento endovascular [8]. Diversos ensayos clínicos aleatorizados actualmente en marcha tienen el objetivo determinar el circuito más beneficioso en situaciones concretas (RACECAT, TRIAGE, PRESTO-F).

Los sistemas de CI han demostrado incrementar el número de pacientes que reciben terapias de reperfusión y reducir los tiempos de atención y tratamiento [9-11]. El funcionamiento óptimo del CI incluye el aviso a los sistemas de emergencias médicas (SEM) por parte de la población, la correcta identificación de los casos de ictus por parte del SEM y la prenotificación al centro receptor y el traslado prioritario del paciente, lo que se asocia a una atención más precoz, a una reducción de los tiempos intrahospitalarios y a un mejor pronóstico clínico [12-14]. Existen diversas herramientas para identificar prehospitalariamente a los pacientes con ictus. En nuestro medio, los equipos del SEM utilizan la escala RAPID, que es una adaptación de la Cincinnati Prehospital Stroke Scale. Además, la escala RACE [15,16] permite evaluar la gravedad de los síntomas e identificar los casos con sospecha de oclusión de gran vaso candidatos a tratamiento endovascular con una sensibilidad del 84% y una especificidad del 60%. Esta escala empezó a implementarse en Cataluña en 2015, y actualmente se evalúa en más del 90% de los pacientes con activación de CI [17].

Los programas formativos dirigidos al SEM han demostrado incrementar la sensibilidad para detectar los pacientes afectos de ictus de un 63 a un 80% [18]. Sin embargo, en ocasiones el SEM no activa el protocolo de CI y la sospecha de ictus se realiza una vez que el paciente es atendido en el servicio de urgencias de un centro hospitalario.

El objetivo de nuestro estudio es analizar la sensibilidad del SEM para identificar los pacientes candidatos a activación de CI y las diferencias entre las características clínicas de los pacientes que el SEM detectó como CI en comparación con los que no fueron identificados.

Pacientes y métodos

Se utilizó el registro prospectivo de pacientes con sospecha de ictus agudo atendidos en nuestro centro desde abril de 2011 hasta enero de 2018. Nuestro hospital es un centro terciario de ictus cuya área de referencia de CI cubre un total de 850.000 habitantes e incluye tres hospitales comarcales y un centro conectado por vía teleictus distribuidos en una distancia máxima de 80 km. Los criterios de activación del CI se enmarcan dentro de los criterios establecidos por el Pla Director de la Malaltia Vascular Cerebral en Cataluña:

Focalidad neurológica aguda objetivable
Tiempo de evolución ≤ 8 h/despertar o cronología incierta.
Estado funcional en la escala de Rankin modificada (mRS) ≤ 2.

La activación del CI puede realizarse: desde el centro de coordinación del SEM previo a la llegada del paciente desde los servicios de urgencias de los hospitales comarcales, desde centros de atención primaria, desde urgencias de nuestro hospital o intrahospitalariamente en pacientes previamente ingresados por otro motivo. Además, nuestro hospital actúa como centro terciario de ictus de un centro primario que deriva a los pacientes candidatos a trombectomía mecánica.

El traslado de los pacientes tras la activación del CI en nuestra área se realiza según el modelo mother-ship, con destino al centro terciario, excepto en el área de referencia del centro comarcal, que tiene acceso a conexión al sistema teleictus. En ese caso únicamente, se realiza un modelo drip-and-ship.

Se registraron los datos demográficos, la situación funcional previa (mRS), el origen de la activación del CI, el tiempo de evolución, el diagnóstico (ictus isquémico, ictus hemorrágico, ataque isquémico transitorio o stroke-mimic), las características clínicas del episodio –gravedad del ictus según la National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), clasificación de Oxford, lateralidad– y el tratamiento de reperfusión administrado, así como los tiempos hasta el tratamiento. La presencia de oclusión arterial se valoró por neuroimagen vascular urgente (angiorresonancia magnética cerebral, angiotomografía computarizada o Doppler transcraneal/troncos supraaórticos).

Se incluyó a todos los pacientes en los que se activó el CI vía SEM (SEM+) y a los pacientes en los que, a pesar de avisar al SEM, no se activó el CI hasta su llegada a urgencias de hospitales comarcales o de nuestro centro (SEM–).

Se excluyó a los pacientes que, por estado funcional previo o por tiempo de evolución, no cumplían los criterios para la activación del CI, así como aquellos que fueron derivados desde otros centros primarios por sectorización tras el momento agudo del evento cerebrovascular, aquellos que acudieron por medios propios a un centro de atención primaria, a un hospital comarcal del área o a urgencias de nuestro centro, y los ictus intrahospitalarios. Se excluyó también a los pacientes derivados desde otro centro primario para valorar una trombectomía mecánica. En un total de 30 casos hubo un mal registro de los datos, por lo que no se pudieron incluir en el análisis. La figura 1 muestra el diagrama de flujo de los pacientes seleccionados.

Para comparar las características clínicas de estas dos poblaciones usamos el test de chi cuadrado para las variables categóricas, el test U de Mann-Whitney para las variables ordinales y el test t de Student para las variables continuas. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 24.

Resultados

De un total de 5.497 pacientes con sospecha de ictus, 2.087 alertaron al SEM, de los cuales 1.611 (77%) fueron activados como CI por el SEM y 476 (33%) no (Fig. 1).

Figura 1. Algoritmo de selección de los pacientes para el estudio.

La tabla I muestra las características clínicas, los datos sobre el tratamiento administrado y los tiempos de actuación en ambos grupos. No se observaron diferencias respecto a la edad, aunque sí se observó un mayor porcentaje de mujeres y de pacientes con dependencia funcional previa en el grupo SEM–. Respecto a la gravedad clínica, estos pacientes presentaron menor puntuación en la NIHSS –8 (rango: 3-18) frente a 11 (rango: 4-19); p = 0,01– y mayor frecuencia de ictus con sintomatología leve –NIHSS ≤ 4: 33,8% frente a 27,4%; p = 0,007– que los pacientes SEM+. Respecto a las características clínicas del episodio, los pacientes SEM– presentaron con mayor frecuencia clínica hemisférica parcial (ictus parcial de la circulación anterior: 36,6% frente a 29,8%; p < 0,001), especialmente del hemisferio izquierdo (78,1% frente a 48,4%; p < 0,001), e ictus del territorio vertebrobasilar o posterior (ictus de la circulación posterior: 14,1% frente a 8,7%; p < 0,001). No se encontraron diferencias en el porcentaje de ataques isquémicos transitorios, stroke-mimic, hemorragias o ictus del despertar. Los pacientes SEM+ presentaron con mayor probabilidad oclusión de gran vaso (22,8% frente a 13,2%; p < 0,001).

Tabla I. Resultados del análisis descriptivo de los datos comparando pacientes con (SEM+) y sin (SEM–) activación del código ictus.
		SEM+ (n = 1.611)	SEM– (n = 476)	p
Edad (años)^a		71,54 ± 13,4	71,93 ± 13,7	0,358
Sexo (masculino)		889 (55,2%)	235 (49,4%)	0,025
mRS 0-2 (n total = 2.085)		1.381 (85,8%)	368 (77,3%)	< 0,001
NIHSS basal (n total = 2.064)^b		11 (4-19)	8 (3-18)	0,01
NIHSS 0-4 (n total = 2.064)		436 (27,4%)	160 (33,8%)	0,007
Diagnóstico (n total = 2.087)	Isquémico	996 (61,9%)	306 (64,3%)	0,842
	Ataque isquémico transitorio	63 (3,9%)	19 (4%)
	Hemorrágico	326 (20,2%)	88 (18,5%)
	Stroke-mimic	226 (14%)	63 (13,2%)
Clasificación de Oxford (n total = 1.301)	TACI	471 (47,3%)	102 (33,3%)	< 0,001
	PACI	297 (29,8%)	112 (36,6%)
	LACI	140 (14,1%)	49 (16%)
	POCI	87 (8,7%)	43 (14,1%)
Lateralidad (n total = 1.644)	Derecho	614 (46,9%)	111 (33,2%)	< 0,001
Lateralidad (n total = 1.644)	Izquierdo	696 (53,1%)	223 (66,8%)	< 0,001
Lateralidad según Oxford	TACI derecho	199 (45,2%)	31 (38,3%)	0,247
	TACI izquierdo	241 (54,8%)	50 (61,7%)	0,247
	PACI derecho	142 (51,6%)	21 (21,9%)	< 0,001
	PACI izquierdo	133 (48,4%)	75 (78,1%)	< 0,001
	LACI derecho	58 (48,7%)	21 (48,8%)	0,991
	LACI izquierdo	61 (51,3%)	22 (51,2%)	0,991
Oclusión de gran vaso		367 (22,8%)	63 (13,2%)	< 0,001
Tratamiento	Ninguno	1.145 (71,1%)	367 (77,1%)	< 0,001
	tPA solo	271 (16,8%)	80 (16,8%)
	tPA + terapia endovascular	106 (6,6%)	10 (2,1%)
	Terapia endovascular primaria	84 (5,2%)	14 (2,9%)
Tiempo inicio-llegada, minutos (n total = 1.508)^b		82 (55-139)	125 (70-210)	< 0,001
Ictus del despertar (n total = 2.074)		487 (30,4%)	149 (31,5%)	0,654
Tiempo inicio-tratamiento, minutos (n total = 565)^b		133 (97-210)	175 (120-226)	0,001
Tiempo puerta-aguja, minutos (n total = 473)^b		37 (30-50)	45 (35-63)	< 0,001
Tiempo puerta-punción, minutos (n total = 186) ^b		109,5 (89-130)	144 (85,5-172,5)	0,007
LACI: ictus lacunar; mRS: escala de Rankin modificada; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; PACI: ictus parcial de la circulación anterior; POCI: ictus de la circulación posterior; TACI: ictus completo de la circulación anterior; tPA: activador tisular del plasminógeno. ^a Media ± desviación estándar; ^b Mediana (cuartiles).

El 29% de los pacientes SEM+ y el 23% de los SEM– recibieron algún tratamiento de reperfusión. El grupo SEM– presentó un aumento sistemático de todos los tiempos relevantes con respecto a los pacientes SEM+: se alargó en 43 minutos el tiempo desde el inicio hasta el tratamiento, en ocho minutos el tiempo puerta-aguja, y en 35 minutos, el tiempo puerta-punción.

En nuestra serie, se detectó una sensibilidad del 77% y un valor predictivo positivo del 86% en la detección de los pacientes afectos de ictus agudo por parte del SEM (Tabla II). Además, se realizó un subanálisis de la sensibilidad según el período de tiempo sabiendo, como ya se señaló previamente, que los programas de formación del SEM respecto a la escala RACE se implementaron a partir de 2015 y se empezaron a utilizar de manera sistemática desde 2017. Se observó en este análisis que la sensibilidad de detección ha aumentado y el valor predictivo positivo se ha mantenido estable (Tabla II; Fig. 2).

Tabla II. Sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) de detección del código ictus de nuestra población por parte del servicio de emergencias médicas.
	Ictus	No ictus	Total
SEM+	1.385	226	1.611
SEM–	413	63	476
Total	1.798	289	2.087
Sensibilidad: 1.385/1.798 × 100 = 77%. VPP: 1.385/1.611 × 100 = 86%.

Figura 2. Evolución de la sensibilidad y el valor predictivo positivo (VPP) con la implantación de la escala RACE.

Discusión

Los resultados de nuestro estudio muestran que el SEM es capaz de identificar correctamente al 77% de los pacientes con diagnóstico final de ictus y con criterios de activación de CI, resultados similares a los previamente publicados en la bibliografía [16,19-21]. Además, se observa que existe una tendencia al aumento de la sensibilidad (81% entre 2017 y 2018) tras la implementación sistemática de escalas y de formación.

Los casos más fácilmente identificados por el SEM corresponden a pacientes con clínica más grave y sugestivos de oclusión de gran vaso, mientras que la detección es peor cuando la clínica es leve, parcial hemisférica izquierda en forma de trastornos del lenguaje que pueden confundirse con síndrome confusional, o cuando existen síntomas más atípicos, como vértigo, diplopía, ataxia o debilidad generalizada [12], sugestivos de afectación del territorio posterior. Los resultados del estudio confirman los errores de detección de los ictus leves [20,21] y de territorio posterior previamente descritos [22-25], y añaden la clínica hemisférica parcial izquierda como una nueva causa de pérdida de oportunidad de un diagnóstico rápido por el SEM.

En este sentido, las escalas utilizadas actualmente por el SEM para identificar los casos de ictus (Face Arm Speech Test, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, RAPID) valoran síntomas como la paresia facial, la paresia braquial o la alteración del habla, y facilitan así la detección de la mayoría de los ictus con clínica típica de circulación anterior, pero no incluyen los casos con clínica atípica, posterior o parcial, como la hemianopsia, la afasia aislada, la negligencia, la diplopía o la dismetría, y pueden no detectar hasta el 39% de los ictus de circulación posterior [23]. En algunos estudios se han intentado validar escalas para aumentar la detección de ictus que incluyan síntomas de circulación vertebrobasilar, como el Recognition of Stroke in the Emergency Room [24] o el Face Arm Speech Test, pero introduciendo ítems como el déficit visual, la ataxia o el vértigo [23], aumentando así la sensibilidad de detección de algunos de estos pacientes.

Los resultados de nuestro estudio sugieren que la identificación de los pacientes con criterios de activación del CI por parte del SEM es menor en las mujeres (49%, en comparación con el 55% en los hombres). En la misma dirección, estudios previos han demostrado una menor tasa de tratamiento de revascularización en mujeres con ictus [26]. La diferencia en el acceso al sistema del CI y en el tratamiento en función del sexo debe estudiarse de forma específica.

Nuestro estudio demuestra, además, que la falta de detección de estos pacientes condiciona un importante retraso en el acceso a los tratamientos disponibles en fase aguda, con un retraso en los tiempos intrahospitalarios de 8 minutos para el inicio del tratamiento trombolítico, tiempos más cortos que los encontrados en otros estudios [25], y de 35 minutos para el inicio del tratamiento endovascular, lo que podría asociarse a una menor probabilidad de recuperación clínica y a un peor pronóstico vital y funcional.

Según los resultados obtenidos en el presente estudio, el 33% de los pacientes sin activación del CI por parte del SEM tenían una situación funcional previa de dependencia, pero se consideraron candidatos a la activación del CI desde los servicios de urgencias, tras la entrevista dirigida a familiares y pacientes, una vez detectados los motivos de la alteración funcional específica de cada paciente. La valoración de la situación funcional y la comorbilidad es a menudo dificultosa e inexacta en el ámbito de las emergencias médicas. El desarrollo de herramientas más exactas para valorar la situación funcional, el uso de sistemas de telemedicina o la consulta de la historia médica del paciente pueden ayudar a una selección mejor de los casos candidatos a activación del CI.

Una de las limitaciones de nuestro estudio es que no disponemos de datos específicos sobre la exploración clínica y neurológica de los pacientes, por lo que únicamente podemos extrapolar basándonos en la clasificación Oxford, que ofrece una aproximación a los síntomas, pero no permite determinar con detalle los síntomas concretos de los pacientes no identificados como CI por el SEM. No se analizaron datos de mejoría clínica al alta ni a los tres meses, lo que nos impide valorar si, efectivamente, el retraso en los tiempos de los tratamientos condicionó un peor pronóstico vital y funcional de los pacientes. Asimismo, nuestra base de CI no incluye datos sobre los antecedentes y factores de riesgo vascular, que podrían tener relación con la falta de sensibilidad para la activación del CI. Tampoco pudimos registrar si estos pacientes presentaron una clínica regresiva o fluctuante, lo que pudo ser el motivo por el que el SEM desestimó la activación del CI.

Sin embargo, nuestro estudio ofrece por primera vez una serie amplia y prospectiva de pacientes con activación del CI, lo que permite establecer la actual sensibilidad del SEM para identificar los casos de ictus agudo en nuestro medio y definir las características de los casos no identificados.

Los resultados de este estudio pueden contribuir a diseñar herramientas de formación dirigidas a mejorar la detección de los pacientes con ictus agudo por el SEM y a optimizar las escalas prehospitalarias con la inclusión de nuevos signos capaces de incrementar su fiabilidad diagnóstica. Estas acciones deben conducir a un mejor acceso de los pacientes con ictus agudo a los tratamientos de reperfusión.

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Clinical characteristics of patients with stroke code activation not identified by the emergency medical service

Aims. To determine the sensitivity of stroke detection by emergency medical services (EMS) and to analyse the clinical characteristics of unidentified patients with suspected stroke.

Patients and methods. Prospective register of patients with suspected stroke in our area (850,000 inhabitants) from 2011 to 2017. The population that notified the EMS was selected. Of this population, patients with and without stroke code activation by the EMS were compared (EMS+ versus EMS-). Demographics, time to progression, clinical characteristics of the episode and reperfusion therapy administered were recorded.

Results. Of a total of 5,497 patients with suspected stroke, 2,087 alerted the EMS: 1,611 (77%) EMS+ and 476 (33%) EMS-. The EMS- patients presented lower scores on the National Institute of Health Stroke Scale (8 vs. 11) and a greater frequency of clinical features of the vertebrobasilar territory (14.1% vs. 8.7%) and partial hemispheric clinical features (23.5% vs. 18.4%), especially in the left hemisphere (78.1% vs. 48.4%). Reperfusion treatment was administered in 29% of EMS+ and 23% of EMS-. The time from symptom onset to treatment was 42 minutes longer in the EMS group (175 versus 133 minutes).

Conclusions. The sensitivity of EMS to detect stroke patients in our series is 77%. We have identified clinical features associated with lack of sensitivity, such as vertebrobasilar territory symptoms or isolated language disorder.

Key words. Acute stroke. Medical emergency system. Prehospital. Stroke code. Stroke identification.

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