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He leído con gran interés el trabajo publicado por González-Nafría et al [1], quienes describen un paciente que sufrió una encefalopatía por metronidazol, enumeran los hallazgos radiológicos y anatomopatológicos y alertan sobre la sospecha de dicha relación, ya que es una reacción idiosincrática y reversible, tras la retirada del tratamiento con metronidazol. Me gustaría realizar unas aportaciones clínicas a este excelente trabajo.
En 1997 [2] comunicamos el caso de dos pacientes con ataxia, disartria y alteración del nivel de conciencia, de una semana de evolución, en el contexto del tratamiento con dosis altas de metronidazol intravenoso durante más de dos semanas. Una era una niña de 10 años, trasladada de Guinea a Madrid por sospecha de malaria cerebral tras el progresivo empeoramiento del nivel de conciencia y ataxia de la marcha tras infección digestiva (probable giardiasis), y tratamiento con metronidazol, inicialmente oral (15 mg/kg/día) y posteriormente intravenoso, durante tres semanas. La recuperación fue espectacular a las 24 horas de suspender el tratamiento con metronidazol (con sorpresa de sus especialistas en enfermedades infecciosas), ya que los neurólogos que hemos atendido niños conocemos la sensibilidad cerebelosa de éstos a numerosos fármacos, fundamentalmente antitusivos [3]. Aquí tiene cabida el diagnóstico diferencial con la encefalopatía leve reversible con lesión del esplenio, un síndrome clinicorradiológico caracterizado por una encefalopatía leve transitoria y una lesión reversible del esplenio del cuerpo calloso en la resonancia magnética. Este síndrome se ha descrito casi universalmente en niños de Japón y Asia oriental [4]. Nuestra paciente presentaba lesiones cerebelosas y en los ganglios basales, que revirtieron en dos semanas.
El segundo paciente es similar al descrito por los autores [1]; tras una infección por Clostridium difficile, comenzó con parestesias en guante y calcetín, en el contexto de una polineuropatía tóxica por metronidazol, y posterior ataxia de la marcha tras cuatro semanas de tratamiento intravenoso con metronidazol y un total de 45 g de metronidazol por esta vía. Afortunadamente, ocurrió pocos meses después de la primera paciente y nuestro índice de alerta era elevado, con lo que la suspensión del tratamiento mejoró la ataxia en 72 horas, pero la polineuropatía tardó meses en desaparecer. Las lesiones cerebelosas en resonancia magnética desaparecieron en tres semanas.
Dada la inespecificidad de los hallazgos anatomopatológicos (áreas de necrosis con escasa celularidad inflamatoria e intensa desmielinización), que podrían corresponder a la mayoría de las encefalopatías toxicometabólicas, el elevado índice de sospecha y los hallazgos radiológicos siguen siendo nuestra principal herramienta diagnóstica.
Al igual que los autores [1], mi interés era llamar la atención sobre esta idiosincrática respuesta al metronidazol, al parecer dependiente de la acumulación de dosis, ya que estas reacciones adversas a fármacos, si no se sospechan, pueden ser devastadoras, como el caso que refieren los autores, que finalmente falleció, o nuestra primera paciente, que precisó el traslado desde Guinea ante la gravedad de la encefalopatía. El metronidazol sigue siendo el antibiótico de elección en las infecciones por anaerobios [5].
Bibliografía
↵1. Gonzalez-Nafría N, Rojo-López A, Martínez-Velasco E, González-González D, De la Fuente-Bobillo MA, Tola-Arribas MA, et al. Encefalopatía inducida por metronidazol: descripción de un caso con hallazgos radiológicos y anatomopatológicos. Rev Neurol 2019; 69: 27-31.
↵2. Guijarro C, Herrera A, Valverde J, Ródenas F, Rugarcía M. Complicaciones neurológicas inusuales del metronidazol [abstract]. XLIX Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología. Barcelona, 10-13 de diciembre de 1997.
↵3. Caffarelli M, Kimia AA, Torres AR. Acute ataxia in children: a review of the differential diagnosis and evaluation in the emergency department. Pediatr Neurol 2016; 65: 14-30.
↵4. Ka A, Britton P, Troedson C, Webster R, Procopis P, Ging J, et al. Mild encephalopathy with reversible splenial lesion: an important differential of encephalitis. Eur J Paediatr Neurol 2015; 19: 377-82.
↵5. Löfmark S, Edlund C, Nord CE. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections. Clin Infect Dis 2010; 50 (Suppl 1): S16-23.
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