Original

Terapia del movimiento inducido por restricción en la rehabilitación de la heminegligencia después de un ictus

M.M. Marándola, I. Jiménez-Martín, M. Rodríguez-Yáñez, S. Arias-Rivas, M. Santamaría-Calavid, J. Castillo [REV NEUROL 2020;70:119-126] PMID: 32043533 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7004.2019330

OPEN ACCESS

Volumen 70 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 41.752 | Nº de descargas del PDF 882 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2020

Descarga PDF Castellano Citación Buscar en PubMed

Compartir en:

Introducción Pacientes y métodos Intervenciones Medidas de resultados Análisis estadístico Consideraciones éticas Resultados Características basales de los pacientes Catherine Bergego Scale Fugl-Meyer, índice de Barthel, escala de Rankin modificada Discusión Heminegligencia Función motora Autonomía para las actividades básicas de la vida diaria y grado de discapacidad Consideraciones metodológicas y propuestas para futuros estudios

Ir a otro artículo del número

RESUMEN

Introducción La heminegligencia produce una menor capacidad de recuperación después del ictus y hasta el momento no existen técnicas de rehabilitación que hayan demostrado ser funcionalmente efectivas.

Objetivos El objetivo principal de este trabajo fue valorar si la terapia de movimiento inducido por restricción modificada (TMIRm) para la heminegligencia produce mayores beneficios que la terapia convencional sobre la heminegligencia funcional. Los objetivos secundarios fueron evaluar si la TMIRm produce mayores beneficios en la función del miembro superior y del miembro inferior, así como sobre el grado de autonomía y discapacidad de los pacientes con respecto a la terapia convencional.

Pacientes y métodos Se seleccionó a 30 pacientes con ictus isquémico y diagnóstico de heminegligencia, que fueron asignados aleatoriamente al grupo de TMIRm (n = 15) o al grupo de terapia convencional (n = 15). Se empleó la Catherine Bergego Scale (CBS) para la valoración de la heminegligencia; las pruebas Fugl-Meyer para la función motora del miembro inferior y del miembro superior, y el índice de Barthel y la escala de Rankin modificada para el resto de los objetivos.

Resultados Se hallaron diferencias significativas en favor del grupo de TMIRm para la CBS en la valoración después del tratamiento y a los tres meses de finalizado. No se encontraron diferencias entre grupos para el resto de las variables.

Conclusiones La TMIRm podría ser una terapia más efectiva que la convencional para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en la fase aguda del ictus. Sin embargo, podría ser clínicamente más recomendable en pacientes con una determinada función motora después del ictus. Palabras claveCBS Fisioterapia Heminegligencia Ictus Neurorrehabilitación Terapia de movimiento inducido por restricción modificada CategoriasPatología vascular Trastornos del movimiento

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

En España, el ictus es la primera causa de invalidez, lo que implica que la mayoría de las personas afectadas convive con secuelas y su consecuente limitación funcional. En un estudio reciente realizado en Galicia, concretamente en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, se ha detectado que, en los últimos años, si bien la mortalidad ha disminuido, el grado de discapacidad en el momento del alta médica ha aumentado y se pronostica que este incremento permanecerá en un futuro en esta población [1].

La heminegligencia después del ictus constituye un factor de mal pronóstico y produce una menor capacidad de recuperación de la función motora [2] y una menor efectividad de la rehabilitación [3], así como un menor grado de autonomía [4]; hasta el momento no existen técnicas de rehabilitación que se hayan mostrado efectivas para su recuperación funcional [5].

Se ha demostrado que la actividad motora se relaciona íntimamente con los procesos visuoespaciales y que la afectación motora y la heminegligencia se relacionan con desequilibrios en la activación cerebral interhemisférica e intrahemisférica [6-12]. A partir de aquí, las técnicas de rehabilitación que promuevan el retorno al equilibrio de la actividad cerebral pueden ser prometedoras para la mejora de la heminegligencia.

En numerosos trabajos previos se ha reflejado que los tratamientos de fisioterapia basados en el concepto de terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) se correlacionan con el cambio desde una activación cerebral anormal a una activación inter-intrahemisférica más equilibrada, junto con las mejoras en la actividad motora [13-16].

La TMIR es la terapia física con mayor evidencia para el tratamiento del miembro superior y presenta cierta evidencia para conseguir una carga simétrica en los miembros inferiores. Su concepto se basa en evitar la compensación (restricción), la progresión en pequeños pasos (shaping), un trabajo intensivo y el traslado de las actividades al hogar (paquete de transferencia). Este concepto y los componentes de la terapia se pueden adaptar a otras alteraciones no motoras después del ictus para intentar promover un trabajo más eficaz con su consecuente mejora en los resultados funcionales [17]. Actualmente no existe un protocolo o guía para el tratamiento de la heminegligencia en el campo de la fisioterapia neurológica y por eso creemos que es necesaria la creación de nuevos protocolos de actuación para conseguir mejores resultados durante la rehabilitación.

El objetivo principal del estudio fue valorar si la terapia de movimiento inducido por restricción modificada (TMIRm) para la heminegligencia, administrada durante la fase aguda del ictus, produce mayores beneficios que la terapia convencional sobre la heminegligencia funcional. Los objetivos secundarios fueron valorar la eficacia de la TMIRm frente a la terapia convencional sobre la función del miembro superior y del miembro inferior, así como el grado de autonomía y de discapacidad de los pacientes.

Pacientes y métodos

Ensayo controlado aleatorizado con un grupo control y un grupo experimental. Para ello se llevó a cabo un muestreo consecutivo a partir de los pacientes ingresados en el Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela entre marzo de 2016 y septiembre de 2017. Se incluyó a los pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión:

Diagnóstico de ictus isquémico en el hemisferio derecho: confirmado mediante las pruebas de neuroimagen.
Diagnóstico de negligencia: 10 puntos o más en la valoración funcional según la Catherine Bergego Scale (CBS) y positivo para al menos uno de los dos test convencionales: cancelación de campanas (diferencia ≥ 3 entre derecha e izquierda) y bisección de líneas (porcentaje de desviación media ≥ 9,5).
Independencia funcional previa al ictus: escala de Rankin modificada (ERm) previa ≤ 2.
Tiempo postictus ≤ 30 días.
Firma de consentimiento informado.

Se excluyó del estudio a los pacientes inestables desde el punto de vista médico; con alteraciones del lenguaje, visuales, funcionales, cognitivas o conductuales que impidieran la valoración o realización del tratamiento iniciado dentro del primer mes tras el ictus; con una esperanza de vida inferior a tres meses; o los que carecían de apoyo familiar para la realización del tratamiento.

Una vez incluidos en el estudio, los pacientes se asignaron al azar al grupo control (terapia convencional) o al grupo experimental (TMIRm).

Intervenciones

Ambos grupos de intervención se realizaron de forma domiciliaria, con una duración de 10 semanas, con sesiones con el fisioterapeuta de 60 minutos tres veces por semana. En el grupo de TMIRm se incluyeron 15-20 minutos de terapia convencional dentro de los 60 minutos totales de cada sesión.

La terapia convencional tiene como objetivo la mejora de la función motora global. Se realizó fisioterapia convencional con 45 minutos destinados al miembro inferior y la marcha, y 15 minutos al miembro superior. La terapia se basó en la combinación de los enfoques terapéuticos Bobath, Rood, funcional y musculoesquelético [18] (Tabla I).

Tabla I. Detalle del tratamiento en el grupo control (terapia convencional).
	Decúbito supino	Sedestación	Sedestación a bipedestación y viceversa	Bipedestación	Marcha	Alcance y manipulación
Musculoesquelético	Triple flexión-extensión del miembro inferior. Extensión de la cadera	Extensión de la rodilla. Flexión dorsal del tobillo	Ídem anterior	Bilateral: flexión-extensión del tobillo, la rodilla y la cadera, y abducción-aducción de la cadera	Ídem anterior	Alineación. Apoyo. Movilización pasiva y activa del miembro superior
Funcional	Decúbito supino a sedestación	Sedestación autónoma y simétrica	Levantarse y sentarse. Autónoma y simétrica	Bipedestación autónoma y simétrica	Equilibrio en posición de paso. Marcha lateral. Obstáculos. Subidas y bajadas. Giros. Desequilibrios. Escaleras	Pelota: alcance, manipulación y lanzamientos de forma bilateral, bimanual; sedestación, bipedestación y marcha
Rood		Golpeteo/cepillado: cuádriceps, tibial anterior, peroneos	Ídem anterior	Ídem anterior	Ídem anterior	Cepillado de la musculatura extensora y la estabilizadora del miembro superior
Bobath		Línea media troncoencefálica. Facilitación de la anteversión-retroversión pélvica. Facilitación de la sedestación erguida y el desplazamiento anterior y lateral del tronco. Reacciones de equilibrio. Estimulación plantar	Ídem anterior. Facilitación de la puesta en pie y sentarse desde bipedestación de forma simétrica	Línea media. Desplazamientos laterales y anteriores. Reacciones de equilibrio. Apoyo parcial o monopodal sobre el lado afecto	Fases de la marcha: control de la hiper-extensión de la rodilla y facilitación en la oscilación	Alineación y estabilidad escapulotorácica y glenohumeral. Facilitación del alcance y la manipulación. Estimulación palmar
Tiempo	45-50 minutos					10-15 minutos

La TMIRm tiene como objetivo mejorar la heminegligencia. Se fundamenta en los conocimientos neurofisiológicos y clínicos sobre el síndrome, combinando el aumento en la actividad motora contralesional con el escaneo visual a la izquierda. Se aplica sobre la base de los cuatro componentes de la TMIR: intensidad, shaping, paquete de transferencia, restricción de la compensación mediante el uso de un cabestrillo en el brazo derecho y aumento de la elevación del calzado derecho (suela de 5 mm) (Tabla II).

Tabla II. Detalle del tratamiento en el grupo experimental (terapia de movimiento inducido por restricción modificada).
	Shaping	Paquete de transferencia	Restricción
Escaneo visual + activación del miembro superior izquierdo	Patrón de escaneo + actividad motora: a) de derecha a izquierda; b) de izquierda a derecha. De menor a mayor lateralización de los estímulos a la izquierda. De menor a mayor cantidad de objetos. Rastreo de todos los estímulos; rastreo de estímulos concretos entre distractores. Sin fondo distractor, con fondo distractor. En orden. De menor a mayor velocidad. La actividad del miembro superior puede ser pasiva, activa asistida o activa libre. Señalar, tocar, manipular. Se realiza sólo en el espacio izquierdo. El rango articular va en progreso, se mantiene por debajo de 90° de flexión de hombro y aumenta si el estado motor y sensitivo del paciente lo permite	Terapia domiciliaria. Cuaderno de actividades fuera de las sesiones + diario en el que la familia apunta las dificultades y los problemas. Resolución de problemas. Llamadas de seguimiento una vez a la semana durante el primer mes postratamiento	Cabestrillo en el brazo derecho. Búsqueda, orientación y fijación de la mirada a la izquierda. Actividad motora en la izquierda. Uso sólo del miembro superior izquierdo y sólo en el espacio izquierdo
Activación del miembro inferior izquierdo	Ejercicios con los miembros inferiores, pero con aumento del traslado de peso a la izquierda. A mayor lateralización de los estímulos, mayor traslado de peso en el lado afecto	Ídem anterior	Suela en el zapato derecho. Aumento de carga en el miembro inferior izquierdo. Facilitación del desplazamiento de peso durante la sedestación, la bipedestación y la marcha
Navegación en el espacio extrapersonal	Desplazamiento guiado por el paciente en silla o caminando hacia habitaciones y lugares a su izquierda; detección de lugares y objetos durante el desplazamiento. Progresión: velocidad y distracción durante la tarea. Evitar contacto con objetos situados a la izquierda durante el desplazamiento en silla o marcha guiada por el terapeuta. Progresión en velocidad, cantidad de objetos, distracción durante la tarea	Ídem anterior	Evitar giros innecesarios a la derecha. Promover cambios de dirección y giros a la izquierda

A cada paciente se le entregó un cuaderno de actividades (parte del componente paquete de transferencias de la terapia) en donde se detallaban los ejercicios a realizar de forma autónoma, y ellos debían cumplimentar el cuaderno diariamente, especificando en qué medida habían realizado cada actividad. La actividad autónoma recomendada a los pacientes fue de cinco horas al día, cinco días a la semana. Se estableció que los pacientes habían cumplido de forma correcta el trabajo autónomo si al menos completaban cuatro días semanales de trabajo autónomo y durante al menos cuatro horas diarias, sumando el tiempo dedicado a actividades con el brazo izquierdo, actividades con la pierna izquierda y localización de objetos a la izquierda.

Medidas de resultados

Se recogieron las características basales de los pacientes en el momento de su inclusión en el estudio.

Se realizaron tres evaluaciones funcionales, una antes de iniciar el tratamiento, una inmediatamente después de finalizar la terapia y otra a los seis meses del ictus (tres meses después de finalizar la terapia). La CBS [19], para la medición funcional de la heminegligencia, consta de 10 ítems en los que se valora el desempeño de la persona en las actividades básicas de la vida diaria comparando el comportamiento entre la izquierda y la derecha de la persona y el espacio que le rodea en cada tarea. La puntuación para cada ítem es de 0 a 3: 0 equivale a ausencia del síntoma; 1, a síntoma leve; 2, moderado; y 3, grave. La puntuación máxima es de 30 puntos. Se recomienda el empleo de la CBS porque valora el comportamiento de la persona en el lado izquierdo del cuerpo y del espacio de una forma más completa y real que las tareas de ‘lápiz y papel’, y es válida, sensible y fiable [20]. La escala Fugl-Meyer (apartado motor) [21] valora la función del miembro superior y del miembro inferior; el índice de Barthel [22], el grado de autonomía para las actividades básicas de la vida diaria; y la ERm [23], el grado de discapacidad.

Análisis estadístico

Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS v. 17.0. Para la comparación bivariada de los grupos se realizaron las pruebas estadísticas t de Student (variables continuas normales), U de Mann-Whitney (variables continuas no normales) y chi cuadrado (variables categóricas). Se consideraron resultados estadísticamente significativos los casos de p < 0,05.

Una vez comparadas las características basales de la muestra de ambos grupos, se procedió al análisis comparativo de la eficacia de los tratamientos en porcentaje de mejora según la fórmula: [(valor pre – valor post)/valor pre] × 100 y [(valor pre – valor seguimiento)/valor pre)] × 100, según corresponda.

Consideraciones éticas

El presente estudio ha sido aprobado por el Comité Autonómico de Ética de Investigación de Galicia con el código de registro 2014/516. Todos los pacientes o sus familiares, en el caso de que aquéllos no fueran capaces, firmaron el consentimiento informado.

Resultados

Se seleccionó a 30 pacientes (Figura). El primer análisis comparativo (características basales) se realizó con la totalidad de la muestra. El segundo análisis (eficacia de los tratamientos) se realizó a partir de 14 pacientes en cada grupo, ya que un paciente del grupo de TMIRm y uno del grupo de terapia convencional no completaron las valoraciones al final del tratamiento.

Figura. Proceso de selección de pacientes.

Características basales de los pacientes

Se compararon las características demográficas, clínicas, radiológicas, neuropsicológicas y funcionales de ambos grupos (Tabla III). Hemos encontrado diferencias significativas sólo para la variable edad, que es superior en el grupo de TMIRm.

Tabla III. Análisis comparativo de las características basales entre los grupos de tratamiento.
		Terapia convencional	TMIRm	p
Edad (años)^a		69,5 ± 16,7	71,9 ± 8,7	0,036
Mujeres ^b		46,7%	40%	0,500
TOAST^b	Aterotrombóticos	26,7%	53,3%	0,243
	Cardioembólicos	40%	26,7%
	Indeterminados	33,3%	20%
NIHSS^c	En el ingreso	13 [8,16]	14 [8,15]	0,967
NIHSS^c	En el alta	10 [5,12]	7 [2,14]	0,713
Fisioterapia coincidente^b		66,7%	60%	0,500
Empujador^b		66,7%	66,7%	0,650
Depresión^b		60%	53,3%	0,500
Hemianopsia^b		86,7%	80%	0,500
Anosognosia^b		93,3%	86,7%	0,500
Tiempo de inicio de la inclusión (días)^a		17,9 ± 7,9	15,1 ± 7,4	0,622
Volumen del infarto (mL)^a		95,6 ± 126,9	77,1 ± 75,5	0,177
Catherine Bergego Scale previo^c		21 [14,24]	24 [19,28]	0,116
Fugl-Meyer previo^c	Miembro superior	8 [8,42]	8 [8,19]	0.838
Fugl-Meyer previo^c	Miembro inferior	17 [12,24]	15 [10,21]	0,412
Índice de Barthel previo^c		5 [4,5]	5 [4,5]	0,967
Escala de Rankin previo^c		5 [4,5]	5 [4,5]	0,320
Se han considerado diferencias estadísticamente significativas los resultados con una p < 0,05. NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; TMIRm: terapia de movimiento inducido por restricción modificada para la heminegligencia; TOAST: Trial of ORG-10172 in Acute Stroke Treatment. ^aMedia ± desviación estándar (t de Student); ^b χ²; ^c Mediana (p25, p75) (U de Mann-Whitney).

Catherine Bergego Scale

Observamos diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de mejora del grupo de TMIRm con respecto al control al final del tratamiento para la negligencia funcional. También se han observado diferencias significativas en favor de la TMIRm en la negligencia en cuanto a funcionalidad cuando se analiza la valoración a los tres meses de terminado el tratamiento (Tabla IV).

Tabla IV. Análisis comparativo de la eficacia del tratamiento entre los grupos estudiados.
		Terapia convencional	TMIRm	p
Catherine Bergego Scale	Pre/post	25,9 ± 21,7	54,7 ± 19,6	0,007
Catherine Bergego Scale	Pre/seguimiento	30,1 ± 22,9	64,6 ± 17,9	< 0,0001
Fugl-Meyer del miembro superior	Pre/post	9,1 ± 12,2	12,4 ± 13,7	0,264
Fugl-Meyer del miembro superior	Pre/seguimiento	9,2 ± 10,4	13,0 ± 15,8	0,502
Fugl-Meyer del miembro inferior	Pre/post	6,5 ± 4,4	8,3 ± 4,6	0,095
Fugl-Meyer del miembro inferior	Pre/seguimiento	9,2 ± 10,4	13,0 ± 15,8	0,502
Índice de Barthel	Pre/post	81,7 ± 29,3	77,2 ± 29,3	0,882
Índice de Barthel	Pre/seguimiento	81,3 ± 29,3	78,5 ± 28,5	0,814
Escala de Rankin modificada	Pre/post	17,7 ± 16,9	28,9 ± 15,8	0,060
Escala de Rankin modificada	Pre/seguimiento	23,3 ± 17,9	35,1 ± 14,9	0,089
Se han considerado diferencias estadísticamente significativas los resultados con una p < 0,05. Valores en porcentaje: media ± desviación estándar (t de Student). TMIRm: terapia de movimiento inducido por restricción modificada para la heminegligencia.

Fugl-Meyer, índice de Barthel, escala de Rankin modificada

Las valoraciones Fugl-Meyer del miembro superior y del miembro inferior, así como la ERm, expresadas en porcentaje de mejora, muestran una tendencia a mejores resultados en el grupo de TMIRm con respecto al grupo control al final del tratamiento, sin llegar a ser significativamente diferentes. En particular, los resultados en la ERm se encuentran cerca de la significación estadística al final del tratamiento en favor del grupo de TMIRm. La misma tendencia se repite para estas escalas cuando se mide el porcentaje de mejora en el seguimiento a los tres meses de finalizado el tratamiento. Los resultados para el índice de Barthel siguen una tendencia inversa tanto al final del tratamiento como en la valoración de seguimiento, sin encontrarse diferencias significativas entre los grupos (Tabla IV).

Discusión

Heminegligencia

En este trabajo hemos realizado el primer ensayo controlado aleatorizado que desarrolla y aplica un protocolo de fisioterapia domiciliaria, basado en el concepto de TMIR para la rehabilitación de la heminegligencia en fase aguda después del ictus.

El objetivo principal fue evaluar si la TMIRm es capaz de obtener mayores mejoras funcionales sobre la heminegligencia, medida por la CBS, con respecto a la terapia convencional. Los resultados han reflejado diferencias significativas a favor del grupo de TMIRm en las medidas realizadas al final del tratamiento y a los tres meses de la intervención cuando se miden en términos de porcentaje de mejora. Esto concuerda con el estudio de Wu et al, en el que también se encontraron diferencias en la aplicación de este tipo de terapia en la CBS, pero en el cual, a diferencia de nuestro trabajo, se utilizó de modo parcial el concepto de TMIR, aplicado de forma ambulatoria, en una pequeña muestra de pacientes crónicos, midiendo los resultados sólo al final del tratamiento [24]. Nuestros resultados son compatibles con las recomendaciones clínicas para la rehabilitación después del ictus que determinan que los tratamientos, tanto de fisioterapia como de neuropsicología, que combinan diferentes enfoques terapéuticos pueden ser más efectivos [18,25]:

La TMIRm combina un enfoque fisioterápico, en el que se prioriza el aumento de la activación muscular del hemicuerpo izquierdo, con tareas de escaneo visual usando parámetros de progresión a partir del estudio del patrón patológico de rastreo visual de los pacientes con heminegligencia.
Trabaja la heminegligencia de forma global: en el espacio personal, peripersonal y extrapersonal, tanto los subtipos sensoriales como los motores.

Los resultados podrían explicarse de forma parcial debido al entrenamiento específico de tareas, dado que existe una relación directa entre algunos ítems de la valoración de la CBS y algunos componentes de la terapia (p. ej., la navegación y las colisiones con objetos en el espacio extrapersonal).

Es necesario destacar además que, si bien los resultados fueron positivos para la TMIRm en comparación con la terapia convencional, la primera no se aplicó con la intensidad recomendada. Aunque tanto las sesiones como la duración del tratamiento se toleraron bien y los pacientes cumplieron en la restricción del miembro inferior utilizando la suela del zapato en el lado derecho, el trabajo autónomo que se recomienda realizar por parte del paciente en las horas de vigilia sólo lo llevaron a cabo dos de 15 pacientes, con una media de una hora diaria. En nuestro estudio nos hemos basado en un protocolo adaptado a la fase aguda, en el que se recomiendan cinco horas al día de restricción del miembro superior con la ejercitación del brazo parético [26]. La falta de cumplimiento de la parte autónoma de la terapia puede deberse a factores como las alteraciones de sueño, la presencia de anosognosia y la ausencia de activación muscular voluntaria del miembro superior.

Por último, hay que destacar que tanto la presencia del síndrome del empujador como la realización de fisioterapia extra (con uso de muletas, paralelas, etc.) pudo haber influido negativamente sobre el aumento de activación del lado izquierdo que pretendemos promover, así como inducir una hiperactivación del lado derecho del cuerpo que pretendíamos disminuir.

Función motora

Hemos encontrado tendencia a mejores resultados en el grupo de TMIRm con respecto al control para la recuperación motora del miembro superior y del miembro inferior, pero a diferencia de estudios previos [27], nuestros resultados no han sido estadísticamente significativos. Esto podría deberse a la gravedad de la afectación motora de la mayoría de nuestros pacientes (no cumplen con los criterios habituales para la aplicación de la TMIR para el miembro superior: extensión de la muñeca y las falanges) [27]. Sin embargo, creemos muy positivo observar que el hecho de utilizar menos tiempo en el grupo de TMIRm para trabajar la función motora gruesa con respecto al que se utiliza en la terapia convencional no ha supuesto menores beneficios al respecto, lo que apoya la recomendación de un trabajo transdisciplinar.

Autonomía para las actividades básicas de la vida diaria y grado de discapacidad

Los resultados en el índice de Barthel y la ERm muestran tendencias inversas; a este respecto, diferentes estudios han observado que los cambios en la actividad y el estilo de vida después del ictus medidos por la ERm no siempre coinciden con las actividades de la vida diaria medidas por el índice de Barthel. Esto puede deberse a que las descripciones dadas para las categorías de la ERm son amplias y están abiertas a la interpretación subjetiva [28], mientras que el índice de Barthel es más sensible para las actividades básicas de la vida diaria. Se ha encontrado en diversos estudios multicéntricos que un número importante de pacientes con ERm de grado 1 y 2 necesitaban ayuda para vestirse, alimentarse o bañarse [29].

Consideraciones metodológicas y propuestas para futuros estudios

El presente trabajo sienta las bases para poder realizar futuros protocolos de TMIR de una manera multicéntrica y poder contar, de este modo, con una muestra más significativa. Por otro lado, la incorporación de medios que puedan detectar la actividad cerebral, como la resonancia magnética funcional [30], aportaría mayor objetividad a los resultados y podrían orientarnos sobre qué tipo de activación cerebral induce el protocolo de TMIRm.

Con el fin de obtener mejores efectos terapéuticos en todos los pacientes (más allá de su gravedad) puede ser recomendable la combinación de TMIRm con la aplicación de nuevas tecnologías, como la realidad virtual [31,32], la estimulación magnética transcraneal [33] o los tratamientos farmacológicos destinados a mejorar los procesos moleculares cerebrales que se producen después de un ictus [34,35].

En conclusión, la TMIRm podría ser una terapia más efectiva que la terapia convencional para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en fase aguda del ictus. Sin embargo, podría ser más recomendable su aplicación en pacientes que posean un mayor nivel motor del miembro superior para promover el completo cumplimiento y la mayor efectividad de la terapia.

Bibliografía

↵ 1. Rodríguez-Castro E, López-Dequit I, Santamaría-Cadavid M, Arias-Rivas S, Rodríguez-Yáñez M, Pumar JM, et al. Trends in stroke outcomes in the last ten years in a European tertiary hospital. BMC Neurol 2018; 18: 164.

↵ 2. Nijboer TC, Kollen BJ, Kwakkel G. The impact of recovery of visuo-spatial neglect on motor recovery of the upper paretic limb after stroke. PLoS One 2014; 9: e100584.

↵ 3. Spaccavento S, Cellamare F, Falcone R, Loverre A, Nardulli R. Effect of subtypes of neglect on functional outcome in stroke patients. Ann Phys Rehabil Med 2017; 60: 376-81.

↵ 4. Wee JY, Hopman WM. Comparing consequences of right and left unilateral neglect in a stroke rehabilitation population. Am J Phys Med Rehabil 2008; 87: 910-20.

↵ 5. Bowen A, Hazelton C, Pollock A, Lincoln NB. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD003586.

↵ 6. Karnath HO. Spatial attention systems in spatial neglect. Neuropsychologia 2015; 75: 61-73.

↵ 7. Kinsbourne M. A model for the mechanism of unilateral neglect of space. Trans Am Neurol Assoc 1970; 95: 143-6.

↵ 8. Koch G, Oliveri M, Cheeran B, Ruge D, Lo Gerfo E, Salerno S, et al. Hyperexcitability of parietal-motor functional connections in the intact left hemisphere of patients with neglect. Brain 2008; 131: 3147-55.

↵ 9. Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and stimulus-driven attention in the brain. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 201-5.

↵ 10. Rizzolatti G, Berti A. Neglect as neural representation deficit. Rev Neurol (Paris) 1990; 146: 626-34.

↵ 11. Xu Y, Hou Q, Russell SD, Bennett BC, Sellers AJ, Lin Q, et al. Neuroplasticity in post-stroke gait recovery and noninvasive brain stimulation. Neural Regen Res 2015; 10: 2072-80.

↵ 12. Wei W, Bai L, Wang J, Dai R, Tong RK, Zhang Y, et al. A longitudinal study of hand motor recovery after sub-acute stroke: a study combined FMRI with diffusion tensor imaging. PLoS One 2013; 8: e64154.

↵ 13. Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair 2007; 21: 14-24.

↵ 14. Johansen-Berg H, Dawes H, Guy C, Smith SM, Wade DT, Matthews PM. Correlation between motor improvements and altered fMRI activity after rehabilitative therapy. Brain 2002; 125: 2731-41.

↵ 15. Ro T, Noser E, Boake C, Johnson R, Gaber M, Speroni A, et al. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports. Neurocase 2006; 12: 50-60.

↵ 16. Wittenberg GF, Chen R, Ishii K, Bushara KO, Eckloff S, Croarkin E, et al. Constraint-induced therapy in stroke: magnetic-stimulation motor maps and cerebral activation. Neurorehabil Neural Repair 2003; 17: 48-57.

↵ 17. Taub E, Mark V, Uswatte G. Implications of CI therapy for visual deficit training. Front Integr Neurosci 2014; 8: 78.

↵ 18. Pollock A, Baer G, Campbell P, Choo PL, Forster A, Morris J, et al. Physical rehabilitation approaches for the recovery of function and mobility following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014; 4:CD001920.

↵ 19. Bergego C, Azouvi P, Samuel C, Marchal F, Louis-Dreyfus A, Jokic C, et al. Validation d’une échelle d’évaluation fonctionnelle de l’héminégligence dans la vie quotidienne: l’échelle CB. Ann Readaptation Med Phys 1995; 38: 183-9.

↵ 20. Azouvi P, Olivier S, De Montety G, Samuel C, Louis-Dreyfus A, Tesio L. Behavioral assessment of unilateral neglect: study of the psychometric properties of the Catherine Bergego Scale. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 51-7.

↵ 21. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med 1975; 7: 13-31.

↵ 22. Mahoney FL, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md Med J 1965; 14: 61-5.

↵ 23. Bonita R, Beaglehole R. Recovery of motor function after stroke. Stroke 1988; 19: 1497-500.

↵ 24. Wu CY, Wang TN, Chen YT, Lin KC, Chen YA, Li HT, et al. Effects of constraint-induced therapy combined with eye patching on functional outcomes and movement kinematics in post-stroke neglect. Am J Occup Ther 2013; 67: 236-45.

↵ 25. García-Soto E, López de Munaín ML, Santibáñez M. Impacto del ejercicio físico en la función cognitiva tras el ictus: una revisión sistemática. Rev Neurol 2013; 57: 535-41.

↵ 26. Page SJ, Levine P, Leonard A. Modified constraint-induced therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study. Neurorehabil Neural Repair 2005; 19: 27-32.

↵ 27. Liu X, Huai J, Gao J, Zhang Y, Yue S. Constraint-induced movement therapy in treatment of acute and sub-acute stroke: a meta-analysis of 16 randomized controlled trials. Neural Regen Res 2017; 12: 1443-50.

↵ 28. Wilson JT, Hareendran A, Grant M, Baird T, Schulz UG, Muir KW, et al. Improving the assessment of outcomes in stroke: use of a structured interview to assign grades on the modified Rankin Scale. Stroke 2002; 33: 2243-6.

↵ 29. Uyttenboogaart M, Luijckx GJ, Vroomen PC, Stewart RE, De Keyser J. Measuring disability in stroke: relationship between the modified Rankin scale and the Barthel index. J Neurol 2007; 254: 1113-7.

↵ 30. Ramos-Cabrer P, Agulla J, Argibay B, Brea D, Campos F, Castillo J. Técnicas de imagen para el estudio de la recuperación funcional tras el ictus: I. Aspectos metodológicos. Rev Neurol 2011; 52: 355-65.

↵ 31. Ogourtsova T, Souza SW, Archambault PS, Lamontagne A. Virtual reality treatment and assessments for post-stroke unilateral spatial neglect: a systematic literature review. Neuropsychol Rehabil 2015; 1: 1-46.

↵ 32. Pedroli E, Serino S, Cipresso P, Pallavicini F, Riva G. Assessment and rehabilitation of neglect using virtual reality: a systematic review. Front Behav Neurosci 2015; 9: 226.

↵ 33. Lim JY, Kang EK, Paik NJ. Repetitive transcranial magnetic stimulation to hemispatial neglect in patients after stroke: an open-label pilot study. J Rehabil Med 2010; 42: 447-52.

↵ 34. Blanco M, Castillo J. Stroke in 2012: major advances in the treatment of stroke. Nat Rev Neurol 2013; 9: 68-70.

↵ 35. Castillo J, Loza MI, Mirelman D, Brea J, Blanco M, Sobrino T, et al. A novel mechanism of neuroprotection: blood glutamate grabber. J Cereb Blood Flow Metab 2016; 36: 292-301.

Constraint-induced movement therapy in the rehabilitation of hemineglect after a stroke

Introduction. Hemineglect produces a lower capacity for recovery after the stroke and so far there are no rehabilitation techniques that have proven to be effective at functional level.

Aims. The main objective of this work was to assess whether the modified constraint-induced movement therapy (mCIMT)for hemineglect produces greater benefits than conventional therapy on functional hemineglect. Secondary objectives were to assess whether mCIMT produces greater benefits on upper and lower limb function as well as on the degree of autonomy and disability of patients with in relation to conventional therapy.

Patients and methods. We have recruited 30 patients with ischemic stroke and diagnosis of hemineglect randomly assigned to mCIMT group (n = 15) or conventional therapy group (n = 15). We used the Catherine Bergego Scale (CBS) for assessment hemineglect; Fugl-Meyer tests for the motor function of lower and upper limb, and Barthel index and modified Rankin scale for the rest of objectives.

Results. We have found significant differences in favour of mCIMT group in the CBS after treatment and three months later once finished. We have not found differences between groups for the rest of variables.

Conclusions. mCIMT could be a more effective therapy than conventional therapy to improve the symptoms of hemineglect in the acute stroke. However, it may be clinically more recommended in patients with a certain motor function after stroke.

Key words. CBS. Hemineglect. Modified constraint-induced movement therapy. Neurorehabilitation. Physiotherapy. Stroke.

Acceso directo al último número

Último Podcast