Correspondencia

Inmunoadsorción y plasmaféresis: ¿posibilidades de tratamiento en la encefalitis de Rasmussen?

V. Cantarín-Extremera, M. Jiménez-Legido, E. Sebastián-Pérez, A. Duat-Rodríguez, M.L. Ruiz-Falcó-Rojas [REV NEUROL 2020;70:159-160] PMID: 32043538 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7004.2019439

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Volumen 70 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 13.473 | Nº de descargas del PDF 162 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2020

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RESUMEN

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La encefalitis de Rasmussen es un cuadro caracterizado por epilepsia refractaria, frecuentemente acompañada de epilepsia parcial continua, hemiparesia progresiva y atrofia hemisférica unilateral con claro deterioro cognitivo. Con frecuencia, la encefalitis de Rasmussen tiene un pronóstico desalentador. La progresión de los síntomas, en la edad pediátrica, hacia un deterioro neurológico significativo puede ocurrir en cuestión de meses o pocos años [1-3]. Los estudios neuropatológicos e inmunológicos apoyan la noción de que la encefalitis de Rasmussen se produce por una respuesta de células T y microglía a uno o más epítopos antigénicos, con una potencial contribución adicional de autoanticuerpos. Se desconoce la causa principal [1,2,4].

Los fármacos antiepilépticos (FAE) no suelen ser efectivos y la cirugía con desconexión hemisférica es el tratamiento de elección para controlar la epilepsia y evitar el deterioro cognitivo [1-3]. Los estudios de casos y los análisis retrospectivos han establecido un tratamiento multimodal, como en otras encefalopatías autoinmunes, que comprende altas dosis de corticoides o inmunoglobulinas intravenosas en primera línea. La azatioprina, el tacrolimús, el rituximab o el adalimumab pueden añadirse como tratamiento de segunda o tercera línea en pacientes sin respuesta o con síntomas de recaída [1,5]. La plasmaféresis o la inmunoadsorción se han utilizado también en pocos casos [6-12].

Se presenta una nueva paciente con mejoría transitoria tras el uso de la inmunoadsorción y se realiza una revisión de la utilización de la aféresis en esta entidad.

Niña de 12 años en seguimiento con diagnóstico de encefalitis de Rasmussen por criterios electroencefalográficos, clínicos y radiológicos. Comenzó dos años antes con crisis hemiclónicas y crisis motoras generalizadas tonicoclónicas seguidas del desarrollo de una epilepsia parcial continua y de deterioro cognitivo. Las pruebas de anticuerpos en suero y líquido cefalorraquídeo fueron negativas. Las crisis epilépticas no se controlaron con FAE; se añadieron ciclos de inmunoglobulinas intravenosas mensuales y corticoides orales diarios y se llegó incluso a cirugía de hemisferectomía, sin éxito. El rituximab controló la situación durante dos años, pero se produjo un empeoramiento posterior, con reaparición de las convulsiones focales. Cuando tenía 17 años, sufría crisis a diario. Se probaron múltiples FAE y un nuevo ciclo de rituximab, sin éxito. Ante la inmunosupresión que presentaba por rituximab, se decidió que no era conveniente utilizar en ese momento otros fármacos inmunosupresores.

En esa situación precisó varios ingresos hospitalarios y no podía acudir al centro educativo, lo que mermó claramente su calidad de vida. Dada la situación, se decidió el empleo de la inmunoadsorción. La técnica se toleró perfectamente y no se observaron efectos adversos durante las cinco sesiones realizadas. Antes de la inmunoadsorción, la paciente tenía una mediana de seis crisis al día (rango: 5-7 crisis). Se observó una mejoría clínicamente relevante, con disminución del número de convulsiones a una al día, de intensidad y duración muy leves, llegando incluso a cuatro días sin ellas. La niña recuperó su actividad diaria habitual.

La aféresis terapéutica puede ofrecer una respuesta rápida para los síntomas neurológicos agudos graves. En estas situaciones, la plasmaféresis o la inmunoadsorción deben considerarse parte de las estrategias de tratamiento inmunológico multimodal o escalonado, con las inmunoglobulinas, los corticoides o los fármacos inmunosupresores [13]. La inmunoadsorción selectiva está sustituyendo cada vez más a la plasmaféresis debido a su seguridad y a la mayor selectividad en la sustitución de los productos de plasma, aumentando el conocimiento sobre la relevancia patógena de los autoanticuerpos. Experiencias recientes en enfermedades autoinmunes del sistema nervioso central, como la esclerosis múltiple, la neuromielitis óptica y la encefalitis autoinmune, confirman este concepto [14].

Aunque los mecanismos subyacentes a los efectos terapéuticos del tratamiento con inmunoadsorción aún no se han identificado completamente, se basan en la eliminación de factores humorales patógenos de la sangre circulante, como los autoanticuerpos específicos de la enfermedad, el complemento y las citocinas, con efectos inmunomoduladores sobre las citocinas inflamatorias o antiinflamatorias [13,15].

En la bibliografía revisada en relación con la encefalitis autoinmunes se muestran tasas de respuesta, en los síntomas neurológicos, del 47-85% [7-9]. En estos casos, la mejor respuesta al tratamiento con inmunoadsorción fue sobre el deterioro cognitivo, las convulsiones, la neuropatía sensorial, el trastorno del sueño y el estado de ánimo depresivo [16-18]. En nuestra paciente, el número de crisis convulsivas disminuyó claramente. No hicimos un seguimiento de otros aspectos, pero pudo volver a asistir al colegio. Dos meses después, la epilepsia volvió a empeorar, pero sus padres no quisieron repetir el procedimiento.

Las publicaciones revisadas sobre el uso de la aféresis en la encefalitis de Rasmussen muestran resultados similares a los nuestros e indican una heterogeneidad en la magnitud de la mejoría clínica, fundamentalmente en la epilepsia, después de plasmaféresis o inmunoadsorción, y sólo uno de ellos habla de una mejoría a largo plazo después de un único ciclo de plasmaféresis [6-12] (Tabla).

Tabla. Resumen de los casos publicados sobre la eficacia de la inmunoadsorción y la plasmaféresis en pacientes con encefalitis de Rasmussen.
	N.º de pacientes	Edad en el momento del procedimiento	Tiempo de evolución	Anticuerpos	Procedimiento	Evolución
Rogers et al [10]	1	9 años	2 años	GluR3	Plasmaféresis	Mejoría de las crisis (80%); recaída al mes
Andrews et al [9]	4 (uno publicado previamente [10])	Mediana: 9 años (rango: 5,5-15)	Mediana: 5 años (rango: 2-7)	GluR3 (n = 2) NP (n = 1)	Plasmaféresis	Un paciente, mejoría de las crisis; falta de eficacia a largo plazo Un paciente, control de las crisis durante dos meses; eficacia mantenida (ciclos repetidos) Un paciente, mejoría de las crisis, control de los tres estados epilépticos; falta de eficacia a largo plazo
Palcoux et al [11]	1	4 años	2 meses	No realizado	Plasmaféresis	Mejoría de las crisis tras seis meses de tratamiento; eficacia mantenida (ciclos repetidos)
Antozzi et al [7]	1	16 años	5 años	GluR3	Inmunoadsorción	Mejoría de las crisis (> 80%), control del estado epiléptico; eficacia mantenida (ciclos repetidos)
Granata et al [8]	8	Mediana: 15 años (rango: 10,1-45)	Plasmaféresis: 1,2 ± 0,95 años Inmunoadsorción: 5,4 ± 3,2 años	GluR3 (n = 3) NP (n = 1) Negativo (n = 4)	Plasmaféresis (n = 5) Inmunoadsorción (n = 3)	Dos pacientes con inmunoadsorción: – Uno, mejoría de las crisis; falta de eficacia a largo plazo – Uno, control del estado epiléptico; falta de eficacia a largo plazo Un paciente con plasmaféresis: control del estado epiléptico
Thilo et al [12]	1	20 años	7 años	No realizado	Inmunoadsorción	Libre de crisis; eficacia a largo plazo (tras tres ciclos) (asociaron rituximab)
Sanfilippo et al [6]	1	32 años	2 años	Negativo	Plasmaféresis	Control de las crisis; mantiene la eficacia en seguimiento de 18 meses
Cantarín-Extremera et al (2020)	1	17 años	7 años	Negativo	Inmunoadsorción	Mejoría de las crisis; recaída al mes

En conclusión, al igual que en otros cuadros de naturaleza autoinmune/inflamatoria, la plasmaféresis o la inmunoadsorción podrían ser una posibilidad de tratamiento, especialmente en pacientes con deterioros agudos, como en situaciones de estado epiléptico, y quizá con menos tiempo de evolución de la enfermedad, aunque esto debe comprobarse. Algunos autores sugirieron específicamente el uso de la aféresis en la encefalitis de Rasmussen, de forma similar a otras encefalitis [8,9].

Bibliografía

↵ 1. Varadkar S, Bien CG, Kruse CA, Jensen FE, Bauer J, Pardo CA, et al. Rasmussen’s encephalitis: clinical features, pathobiology, and treatment advances. Lancet Neurol 2014; 13: 195-205.

↵ 2. Granata T, Andermann F. Rasmussen encephalitis. In Dulac O, Lassonde M, Sarnat HB, eds. Handbook of Clinical Neurology 111. Amsterdam: Elsevier; 2013. p. 511-9.

↵ 3. Takahashi Y, Yamazaki E, Mine J, Kubota Y, Imai K, Mogami Y, et al. Immunomodulatory therapy versus surgery for Rasmussen syndrome in early childhood. Brain Dev 2013; 35: 778-85.

↵ 4. Schwab N, Bien CG, Waschbisch A, Becker A, Vince GH, Dornmair K, et al. CD8+ T-cell clones dominate brain infiltrates in Rasmussen encephalitis and persist in the periphery. Brain 2009; 132: 1236-46.

↵ 5. Lagarde S, Villeneuve N, Trébuchon A, Kaphan E, Lepine A, McGonigal A, et al. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy (adalimumab) in Rasmussen’s encephalitis: an open pilot study. Epilepsia 2016; 57: 956-66.

↵ 6. Sanfilippo C, Giuliano L, Fatuzzo D, Sortino G, Le Pira F, Sofia V, et al. Late onset Rasmussen encephalitis: complete remission after one session of plasmapheresis. Eur J Neurol 2016; 23: e15-6.

↵ 7. Antozzi C, Granata T, Aurisano N, Zardini G, Confalonieri P, Airaghi G, et al. Long-term selective IgG immunoadsorption improves Rasmussen’s encephalitis. Neurology 1998; 51: 302-5.

↵ 8. Granata T, Fusco L, Gobbi G, Freri E, Ragona F, Broggi G, et al. Experience with immunomodulatory treatments in Rasmussen’s encephalitis. Neurology 2003; 61: 1807-10.

↵ 9. Andrews PI, Dichter MA, Berkovic SF, Newton MR, McNamara JO. Plasmapheresis in Rasmussen’s encephalitis. Neurology 1996; 46: 242-6.

↵ 10. Rogers S, Andrews P, Gahring L, Whisenand T, Cauley K, Crain B, et al. Autoantibodies to glutamate receptor GluR3 in Rasmussen’s encephalitis. Science 1994; 265: 648-51.

↵ 11. Palcoux JB, Carla H, Tardieu M, Carpentier C, Sebire G, Garcier JM, et al. Plasma exchange in Rasmussen’s encephalitis. Ther Apher 1997; 1: 79-82.

↵ 12. Thilo B, Stingele R, Knudsen K, Boor R, Bien CG, Deuschl G, et al. A case of Rasmussen encephalitis treated with rituximab. Nat Rev Neurol 2009; 5: 458-62.

↵ 13. Fassbender C, Klingel R, Köhler W. Immunoadsorption for autoimmune encephalitis. Atheroscler Suppl 2017; 30: 257-63.

↵ 14. Klingel R, Heibges A, Fassbender C. Neurologic diseases of the central nervous system with pathophysiologically relevant autoantibodies –perspectives for immuno-adsorption. Atheroscler Suppl 2013; 14: 161-5.

↵ 15. Oji S, Nomura K. Immunoadsorption in neurological disorders. Transfus Apher Sci 2017; 56: 671-6.

↵ 16. Köhler W, Ehrlich S, Dohmen C, Haubitz M, Hoffmann F, Schmidt S, et al. Tryptophan immunoadsorption for the treatment of autoimmune encephalitis. Eur J Neurol 2015; 22: 203-6.

↵ 17. Dogan Onugoren M, Golombeck KS, Bien C, Abu-Tair M, Brand M, Bulla-Hellwig M, et al. Immunoadsorption therapy in autoimmune encephalitides. Neurol Neuroimmunol Neuroinflammation 2016; 3: e207.

↵ 18. Heine J, Ly LT, Lieker I, Slowinski T, Finke C, Prüss H, et al. Immunoadsorption or plasma exchange in the treatment of autoimmune encephalitis: a pilot study. J Neurol 2016; 263: 2395-402.

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