Revisión

Disfagia orofaríngea en el ictus: aspectos diagnósticos y terapéuticos

R. Terré [REV NEUROL 2020;70:444-452] PMID: 32500523 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7012.2019447

OPEN ACCESS

Volumen 70 | Número 12 | Nº de lecturas del artículo 24.658 | Nº de descargas del PDF 630 | Fecha de publicación del artículo 16/06/2020

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Introducción Exploraciones diagnósticas Exploración clínica de la deglución Exploración nutricional Tratamiento de la disfagia orofaríngea Estrategias terapéuticas Neuroestimulación Estimulación central no invasiva Estimulación magnética transcraneal repetitiva Estimulación eléctrica intrafaríngea Conclusiones

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RESUMEN

Introducción La disfagia orofaríngea tiene una elevada prevalencia tras un ictus. Se manifiesta clínicamente en alteraciones en la eficacia y la seguridad de la deglución, con la consiguiente morbimortalidad asociada a las alteraciones nutricionales y respiratorias.

Objetivo Efectuar una revisión actualizada de los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la disfagia orofaríngea tras un ictus, con aplicabilidad en la clínica diaria, y de las técnicas de neuroestimulación no invasiva.

Desarrollo El proceso de diagnóstico y tratamiento de la disfagia orofaríngea tiene como objetivos cribar, identificar y diagnosticar a los pacientes con riesgo de disfagia, e instaurar las medidas dietéticas y terapéuticas que aseguren la correcta nutrición e hidratación de los pacientes en condiciones de seguridad. El diagnóstico se basa en la exploración clínica de la deglución y en las exploraciones instrumentales, como la videofluoroscopia y la fibroendoscopia. Las medidas terapéuticas incluyen las estrategias compensadoras y rehabilitadoras (maniobras activas, ejercicios de control motor, electroestimulación neuromuscular y tratamiento con toxina botulínica). Las técnicas de neuroestimulación incluyen la estimulación central no invasiva y la estimulación eléctrica intrafaríngea.

Conclusión La disfagia orofaríngea tiene una elevada prevalencia tras un ictus. El diagnóstico debe incluir una evaluación clínica y una exploración instrumental, y así indicar de forma objetiva el tratamiento, que incluirá medidas compensadoras y restauradoras con las que reducir la morbimortalidad asociada. Palabras claveDisfagia Electroestimulación neuromuscular estimulación magnética transcraneal repetitiva Estimulación transcraneal directa Fibroendoscopia Ictus Neuroestimulación Videofluoroscopia CategoriasPatología vascular Técnicas exploratorias

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

Clásicamente, la disfagia se define como un trastorno de la deglución caracterizado por una dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta al estómago. La alteración incluye desde un retraso o falta de transferencia del bolo hasta un error en la dirección y el paso a la vía aérea. La disfagia orofaríngea está tipificada como un trastorno digestivo dentro de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima revisión (CIE-10), de la Organización Mundial de la Salud, con el código R13 [1].

La prevalencia de disfagia orofaríngea descrita tras un ictus oscila entre el 22% y el 70%, dependiendo de los criterios utilizados para definirla, el método de evaluación y el tiempo de evolución desde el ictus [2]. La tipología, la localización y la gravedad del ictus se consideran factores importantes en la descripción de la prevalencia de la disfagia orofaríngea. Se han descrito prevalencias más elevadas en pacientes con ictus hemorrágicos (49,2%), en comparación con los ictus isquémicos (32,1%), al igual que en los ictus con afectación combinada del tronco y los hemisferios (85%), seguidos de los del tronco encefálico (67%), los ictus bilaterales (56%), y una menor prevalencia en la afectación hemisférica unilateral (40%) [3,4]. Además, hasta la mitad de las aspiraciones presentadas por esta población son silentes, con el consiguiente riesgo de complicaciones respiratorias [5].

La disfagia no solamente altera la calidad de vida de los pacientes con ictus, sino que también se relaciona con el pronóstico. Así, los pacientes con disfagia orofaríngea tienen una mayor incidencia de neumonía, deshidratación y malnutrición, y una mayor mortalidad en relación con los que no la presentan. Además, en estos pacientes, la presencia de disfagia en el ingreso hospitalario se asocia a una peor evolución, incluyendo peor capacidad funcional, institucionalización e incremento de la mortalidad [2,6].

El objetivo del presente estudio es efectuar una revisión actualizada de los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la disfagia orofaríngea tras un ictus con aplicabilidad en la práctica clínica, analizando el grado de evidencia actual de estas intervenciones, y también revisar las nuevas terapias de neurorrehabilitación de la disfagia orofaríngea que suponen las estrategias de neuroestimulación central y periférica.

Exploraciones diagnósticas

Los procedimientos diagnósticos de la disfagia orofaríngea deberán cumplir dos propósitos: identificar las anomalías anatómicas o fisiológicas que ocasionan dificultad para deglutir y evaluar la efectividad de las intervenciones terapéuticas que permitan compensar las alteraciones deglutorias, y así poder iniciar o mantener la alimentación por vía oral. El objetivo del diagnóstico es la evaluación de las dos características que definen la deglución: eficacia y seguridad. La eficacia es la capacidad de ingerir la cantidad de nutrientes y líquidos necesarios para asegurar una correcta nutrición e hidratación, y la seguridad es la capacidad de ingerirlos sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

Para evaluar la disfagia orofaríngea, en las guías de práctica clínica del ictus se recomienda realizar una historia clínica, una exploración motriz y sensitiva, un test de detección de síntomas de disfagia, un test clínico con texturas y una prueba instrumental que confirme la aspiración, así como una exploración del estado nutricional [7].

Exploración clínica de la deglución

La exploración clínica tiene como objetivo elaborar una hipótesis del problema. Incluye una anamnesis de la función deglutoria, el examen físico de la anatomía oral y de la función orofaríngea, y una evaluación observacional de la función deglutoria (métodos clínicos). Permite identificar signos y síntomas de disfagia, identificar pacientes con riesgo de aspiración, iniciar con la información obtenida las recomendaciones terapéuticas y, en último término, recomendar exploraciones adicionales para completar el diagnóstico, como la exploración videofluoroscópica o la fibroendoscopia [7-9].

Con un grado de recomendación B y de evidencia 2++, las guías de práctica clínica actuales recomiendan realizar un test clínico de disfagia antes de iniciar la ingesta oral, que debe realizarse por personal entrenado [10,11].

Se han publicado diferentes tests clínicos con variable fiabilidad [12,13]. Dentro de ellos se incluye el test del agua [14], en el que sólo se evalúan volúmenes medios y altos de agua. Permite la detección de disfagia, pero no ofrece información de la textura y el volumen adecuados para alimentar al paciente. Con este método existe un riesgo importante de aspiración. El Gugging Swallowing Screen evalúa la deglución de saliva y bolos semisólidos, líquidos y sólidos (pan) [15]. El método de exploración clínica volumen-viscosidad [16] está valorado en una revisión sistemática como un test con adecuada sensibilidad y especificidad [13]. Evalúa diferentes volúmenes y viscosidades (néctar, líquido y pudin) que se administran al paciente siguiendo un algoritmo de dificultad creciente, así como signos de alteración de la eficacia y la seguridad de la deglución. Orienta al clínico sobre la textura y el volumen más seguros para alimentar al paciente y sirve de criterio para indicar una exploración instrumental.

Exploración nutricional

Las alteraciones en la eficacia de la deglución se traducirán en desnutrición y deshidratación, con la consiguiente comorbilidad asociada. La guía de práctica clínica de la European Society Parenteral Enteral Nutrition recomienda (grado de recomendación B) realizar un cribado nutricional en todos los pacientes neurológicos, en el momento del diagnóstico y cada tres meses como seguimiento [17].

Un conjunto de técnicas instrumentales permite realizar el diagnóstico fisiopatológico de la alteración de la deglución.

Exploración videofluoroscópica

Hasta ahora, la exploración videofluoroscópica se considera el método de elección [18] para evaluar la disfagia orofaríngea. Es una exploración radiológica de baja irradiación que permite el análisis en tiempo real de la propulsión del bolo de la boca al esófago, detectar disfunciones en la fase oral y faríngea de la deglución, orientar el tratamiento de la disfagia orofaríngea, evaluar la eficacia de las diferentes estrategias terapéuticas e indicar de forma objetiva una vía alternativa de alimentación de forma exclusiva o permitiendo una parte de la alimentación por vía oral.

El principio general de la exploración videofluoroscópica es que se realice usando la mínima dosis de irradiación posible; el tiempo de irradiación máximo será de tres minutos [19].

Como medio de contraste se utilizan dos tipos: el sulfato de bario y los contrastes iodados, como el Gastrografín ^® y el Visipaque ^® (este último, hidrosoluble e isoosmolar, será el de primera elección). Se exploran bolos de diferentes volúmenes y viscosidades en una proyección lateral y anteroposterior, y se registran las imágenes en una cámara de vídeo.

Con esta exploración definiremos los signos videofluoroscópicos de seguridad y eficacia de la deglución para la fase oral y faríngea. En la fase oral se analizan [18,20] el sello labial, el control lingual anterior, el residuo oral, el sello glosopalatal, la deglución fraccionada y el disparo de la deglución faríngea; y en la fase faríngea, el ascenso laríngeo, el residuo faríngeo (Fig. 1), la penetración laríngea (Fig. 2) y la aspiración traqueal (Fig. 3).

Figura 1. Residuo en la cavidad faríngea: presencia de parte del bolo alimenticio en la valécula y los senos piriformes después de la deglución.

Figura 2. Penetración laríngea: paso de contenido del bolo alimenticio al vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales.

Figura 3. Aspiración traqueal: entrada de parte del bolo alimenticio a la vía aérea por debajo de las cuerdas vocales.

Con esta exploración, además, podremos efectuar un análisis cuantitativo de la deglución, determinando una serie de medidas temporales y espaciales que permitirán evaluar de forma más objetiva la fisiología deglutoria [8,20].

Fibroendoscopia de la deglución

La evaluación de la deglución con un endoscopio flexible permite examinar la anatomía de la cavidad oral, faríngea y laríngea, y la sensibilidad de la faringe y la laringe. Esta técnica fue descrita en 1988 por Langmore et al [21].

La exploración se efectúa pasando un fibroscopio por vía transnasal hasta el cavum y permitirá una visualización directa de la morfología, el aspecto y la simetría de las estructuras faringolaríngeas, la competencia laríngea, la sensibilidad de la faringolaringe, así como sus anomalías funcionales, la localización de las secreciones y la capacidad del paciente para gestionarlas [21,22]. La exploración de la deglución con alimento se realiza con diferentes volúmenes y texturas, y permite valorar el paso del alimento a la hipofaringe, la penetración laríngea, la aspiración traqueal, el residuo en la valécula y los senos piriformes, así como la capacidad del paciente para liberar los residuos de la vía aérea [22].

Las guías de práctica clínica recomiendan realizar la evaluación de la deglución con un endoscopio flexible en función de la movilidad del individuo (encamado, aislado, no desplazable), la necesidad de un diagnóstico orgánico de la aspiración o si presenta problemas para tolerar la exploración radiológica [23].

Manometría esofágica

La manometría esofágica mide la actividad motora del esófago y de sus esfínteres en condiciones basales y en respuesta a la deglución. En la disfagia orofaríngea, esta exploración informa de la fuerza de propulsión faríngea, la presión de reposo y relajación del esfínter esofágico superior, y la coordinación faringoesofágica durante la deglución [24].

La manometría esofágica convencional se realiza con una sonda de varios canales (cuatro u ocho) conectada a un sistema manométrico estándar (transductores de presión incorporados en la sonda o externos y sistemas de registro gráfico). Se valora la presión del esfínter esofágico inferior en reposo y tras la deglución, las contracciones del cuerpo esofágico durante la deglución, la presión del esfínter esofágico superior en reposo, el porcentaje de relajación del esfínter esofágico superior, la amplitud de la contracción faríngea y la coordinación faringoesofágica tras la deglución [25].

En relación con la función del esfínter esofágico superior, permitirá detectar alteraciones obstructivas (aumento de la presión basal o residual del esfínter), propulsivas (disminución de la amplitud de la contracción faríngea) y descoordinación entre la relajación del esfínter esofágico superior y la llegada del peristaltismo faríngeo en la hipofaringe.

De más reciente aparición, la manometría de alta resolución incorpora 36 sensores circunferenciales separados 1 cm, y proporciona una medida de alta fidelidad de la fisiología y la fisiopatología faríngea, esfinteriana y del cuerpo esofágico [26]. Permite un análisis objetivo y reduce la variabilidad entre observadores, superando la manometría esofágica convencional tanto en aspectos técnicos como metodológicos, pero las alteraciones de la función motora del esfínter esofágico superior están en gran medida por definir. Las aportaciones de este nuevo método de análisis han conducido a la clasificación de Chicago de los trastornos motores del esófago y sus esfínteres, por el momento incompleta en lo que respecta al esfínter esofágico superior [27].

Tratamiento de la disfagia orofaríngea

Globalmente, el objetivo del tratamiento de la disfagia es reducir la morbimortalidad asociada a las infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e intentar conseguir que el paciente retorne o mantenga una dieta oral normal.

Esquemáticamente, la terapia deglutoria se divide en estrategias compensadoras y de rehabilitación terapéuticas [8,28]. Las guías de práctica clínica del ictus otorgan a las estrategias compensadoras y terapéuticas en su conjunto un nivel de evidencia C [7].

Estrategias compensadoras

Dentro de este grupo se incluye las siguientes.

Adaptación de la dieta y los líquidos (adecuación de la viscosidad y volumen del bolo alimenticio)

La práctica estándar consiste en modificar la consistencia de los alimentos y líquidos administrados a los pacientes con disfagia a partir de los hallazgos obtenidos en la exploración clínica o instrumental. En general, los alimentos de mayor consistencia previenen la aspiración, mientras que los líquidos finos la favorecen.

Diversos estudios describen los cambios en la fisiología deglutoria utilizando espesantes para los líquidos. Al aumentar la viscosidad del bolo, éste se desplaza más lentamente como respuesta al efecto de la compresión y la gravedad. Por tanto, cuanto más viscoso es el bolo, requiere menos agilidad en el control motor para su manejo, el bolo es menos deformable y resulta menos probable que pase a la vía aérea en el caso de alteración en su cierre. En cuanto al volumen del bolo, los de menor tamaño son más seguros y tendrán menos riesgo de ser aspirados en el caso de incompetencia laríngea [29].

Las adaptaciones de la dieta se personalizan para cada paciente, y es importante unificar la nomenclatura para su clasificación. Disponemos de la clasificación de las texturas efectuada por la British Dietetic Association y el Royal College of Speech and Language Therapist, que las divide en cuatro categorías (B, C, D y E), que van de menor a mayor viscosidad [30], y la National Dysphagia Diet, realizada por la American Dietetic Association [31], que estandariza los alimentos y líquidos en ocho niveles continuos (del 0 al 7), donde el nivel 0 corresponde a los líquidos y el 7 a una dieta normal.

Maniobras posturales

Pretenden modificar las dimensiones faríngeas y redirigir el flujo del bolo a la vía digestiva, evitando su entrada a la vía aérea o el residuo orofaríngeo [8,18,28,32,33]. En la tabla I se describe el mecanismo de acción y las indicaciones de las diferentes maniobras posturales.

Tabla I. Maniobras posturales para el tratamiento compensador de la disfagia orofaríngea.
	Mecanismo de acción	Indicación
Extensión cefálica	Utiliza la gravedad para aclarar la cavidad oral Mejora la velocidad del tránsito oral y el drenaje gravitatorio faríngeo	Reducción de la propulsión lingual Alteración del sello labial
Flexión cervical	Empuja la base de la lengua hacia la pared faríngea Estrecha la entrada de la vía aérea (protege la vía respiratoria)	Retraso en el disparo del reflejo deglutorio Aspiración durante la contracción faríngea
Rotación cefálica hacia el lado lesionado	Efectúa presión extrínseca sobre el cartílago tiroides, incrementado la aducción Colapsa el seno piriforme unilateral	Aspiración durante la disfunción por parálisis de la cuerda vocal unilateral Parálisis de la faringe unilateral (residuo faríngeo)
Inclinación cefálica al lado sano	Propulsión del bolo por el lado sano	Debilidad oral y faríngea unilateral (residuo en la boca y la faringe del mismo lado)

Técnicas de incremento sensorial

Incluyen la estimulación táctil, mediante presión de la cuchara sobre la lengua; gustativa, mediante estimulación química; y térmica, mediante estimulación con frío. Tienen como objetivo incrementar la sensación y alertar al sistema nervioso central previamente a la deglución [34]. Están indicadas en la apraxia deglutoria, el retraso en el inicio de la fase oral, el déficit sensitivo y el retraso en el disparo del reflejo deglutorio.

Estas técnicas ejercen su acción mayoritariamente a través de una familia de receptores-canales transmembrana –transient receptor potencial channels (TRP) [35]–, presentes en las neuronas sensoriales primarias de la orofaringe [36], que actúan promoviendo el estímulo sensorial a los núcleos centrales de la deglución del tronco cerebral y a la corteza cerebral, lo que potenciaría la reorganización neuronal y facilitaría la activación de la respuesta deglutoria.

Estudios con suplementación del bolo con agonistas de los TRP, como la piperina (agonista de TRPV1/ TRPA1) [37] y la capsaicina [38], han demostrado efectividad clínica en la mejoría de las alteraciones de la seguridad de la deglución. Se han descrito resultados similares al administrar sustancias mentoladas [39] o líquidos carbonatados [40].

Las modificaciones de la textura del bolo, la maniobra de flexión cervical y las técnicas de incremento sensorial tienen un nivel de evidencia B, según las guías de práctica clínica [11].

Estrategias terapéuticas

Pretenden mejorar la función de aspectos concretos de la deglución que están en parte bajo control voluntario. Clásicamente, incluyen las maniobras deglutorias y los ejercicios de control motor [8,18,28], y más recientemente la terapia de electroestimulación neuromuscular y el tratamiento con toxina botulínica del esfínter esofágico superior.

Maniobras deglutorias

Su objetivo es mejorar la eficacia y la seguridad de la deglución mediante el control voluntario sobre determinados aspectos de la deglución. Estas maniobras exigen capacidad de seguir instrucciones secuenciadas y de realizar un esfuerzo muscular (lo que excluirá a muchos pacientes con disfagia de etiología neurógena). Pueden utilizarse durante la deglución, pero, al mismo tiempo, permiten ejercitar la musculatura deglutoria, con lo cual son un buen ejercicio muscular [28,41,42].

En la tabla II se describe la técnica de ejecución de las diferentes maniobras activas, así como el efecto sobre la fisiología deglutoria que se pretende conseguir con cada una de ellas.

Tabla II. Maniobras activas para el tratamiento de la disfagia orofaríngea.
	Ejecución de la maniobra	Efecto
Deglución de esfuerzo	Instruir al paciente para que degluta contrayendo tan fuerte como puedan todos los músculos deglutorios	Incremento en la presión de propulsión faríngea
Deglución supraglótica	Apnea voluntaria en el momento de deglutir, y deglución seguida de tos voluntaria, con el objetivo de aclarar la laringe de restos alimenticios	Mejora el cierre de la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales, antes y durante la deglución. Indicada en la aspiración predeglución y durante la deglución
Deglución supersupraglótica	Apnea voluntaria, deglución ejerciendo fuerza y tos inmediatamente después de la deglución	Aumenta la seguridad de la deglución y se reduce la prevalencia de aspiraciones
Maniobra de Mendelsohn	Contracción mantenida de la musculatura suprahioidea para mantener la elevación laríngea y favorecer la apertura del esfínter esofágico superior y el cierre de la vía aérea	Favorece el cierre de la vía aérea Mejora la apertura del esfínter esofágico superior y el vaciado faríngeo Evita la aspiración posdeglución
Maniobra de Masako	Deglutir con el ápice de la lengua cogida entre los dientes incisivos	Facilita el movimiento de la base de la lengua y el paso del bolo por la faringe hacia el esófago evitando el residuo en la valécula

Ejercicios de control motor

Estos ejercicios pretenden mejorar la fuerza y la movilidad de las estructuras implicadas en la deglución (labios, musculatura masticatoria, lengua, velo palatino, laringe y cierre glótico). En cuanto a estos ejercicios, la mayor evidencia científica se halla en Shaker et al [43], que consiste en la potenciación isotónica e isométrica de la musculatura suprahioidea, encaminada a mejorar la apertura del esfínter esofágico superior y reducir el residuo faríngeo posdeglución. En relación con los ejercicios linguales, estudios que analizan la efectividad de los ejercicios de potenciación de la musculatura lingual contra resistencia describen una mejoría de la fuerza y el volumen linguales [44,45].

Dentro de la terapia restaurativa, a los ejercicios linguales, la maniobra supraglótica y la deglución de esfuerzo se les otorga un nivel de evidencia B [11].

Estimulación eléctrica neuromuscular

La estimulación eléctrica neuromuscular pretende potenciar grupos musculares con la inervación motora preservada. Respecto a sus efectos sobre la fisiología deglutoria, se ha mantenido la hipótesis de que actúa potenciando la musculatura orofaríngea y también proporcionando un feedback sensorial al sistema nervioso central que facilita la respuesta deglutoria [46]. Fue aprobada por la Food and Drug Administration estadounidense en 2001 como tratamiento de la disfagia orofaríngea [47].

Se basa en la aplicación de estímulos eléctricos mediante electrodos de superficie colocados en la musculatura del suelo de la boca. En función de la intensidad del estímulo eléctrico, se actuará potenciando la musculatura o como tratamiento sensorial.

Técnicamente se colocan dos sets de electrodos: el superior, situado en la región submentoniana por encima del hioides, y el inferior, por encima del cartílago tiroides con el objetivo de estimular los músculos del suelo de la boca y conseguir el ascenso y el desplazamiento anterior del hioides, con el consiguiente ascenso laríngeo, que contribuirá a mejorar el cierre glótico y la apertura del esfínter esofágico superior.

Estudios que evalúan la estimulación eléctrica neuromuscular como tratamiento de la disfagia tras un ictus concluyen que ésta es una técnica bien tolerada, que acelera el proceso de recuperación de la función deglutoria y que, combinada con la terapia deglutoria convencional, mejora de forma significativa la función deglutoria en estos pacientes [48-51].

La estimulación eléctrica neuromuscular también se usa como estrategia sensorial con el objetivo de facilitar la reorganización cortical en pacientes con disfagia orofaríngea tras un ictus, y se objetiva una mejoría significativa de varios parámetros deglutorios, como la reducción del tiempo de respuesta deglutoria y de la prevalencia de aspiraciones [48,52].

Toxina botulínica

La toxina botulínica se ha utilizado en el tratamiento de la disfagia orofaríngea en pacientes con disfunción en la apertura del esfínter esofágico superior, puesto que su inyección reduce la contracción tónica de dicho esfínter. Con esta premisa, los pacientes con absoluta o relativa hipertonía del esfínter esofágico superior podrán beneficiarse de este tratamiento. Terré et al [53] describen que la inyección de toxina botulínica de tipo A en el esfínter esofágico superior consigue una mejoría clínica y videofluoroscópica (reducción de la aspiración traqueal y del residuo faríngeo) en los pacientes con relajación incompleta del esfínter y adecuada propulsión faríngea. Su inyección ha demostrado ser una técnica segura, y se consiguen buenos resultados en estas indicaciones, manteniéndose el efecto al año de la inyección, dato también descrito en otros estudios [54,55].

Neuroestimulación

Las técnicas de neuroestimulación (central y periférica) incorporan nuevas estrategias de neurorrehabilitación de la disfagia orofaríngea con las que se pretende modular la plasticidad cerebral y restaurar la fisiología deglutoria. Además, suponen un avance en el conocimiento de la fisiología deglutoria. Revisaremos los aspectos más relevantes de cada una de ellas.

Estimulación central no invasiva

Estimulación transcraneal directa

Se basa en la aplicación de corriente eléctrica de baja intensidad (1-2 mA) en la corteza cerebral para modificar el potencial de reposo de las neuronas corticales, mediante dos pares de electrodos que actúan como ánodo y cátodo. El estímulo anódico potenciará la excitabilidad de la corteza motora y el catódico la reducirá.

Hasta la fecha, existen pocos estudios que analicen su potencial efecto en la recuperación de la función deglutoria tras un ictus. Kumar et al [56] objetivan que, aplicando el ánodo en el hemisferio sano, mejora la función deglutoria tras un ictus. Otros autores [57], más recientemente, demuestran también mejoría de la disfagia, cuando el estímulo se aplica en el hemisferio afecto.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva

La estimulación magnética transcraneal es una técnica neurofisiológica que permite la inducción, de forma segura y no invasiva, de una corriente en el cerebro. Aplicada de forma repetitiva, puede modular la actividad cerebral en la región cortical afectada más allá de la duración de la estimulación misma [58].

La estimulación magnética transcraneal repetitiva puede actuar facilitando o inhibiendo el área faríngea no afecta y puede modular la respuesta deglutoria. En la disfagia orofaríngea tras un ictus, se utiliza para promover la recuperación de la función deglutoria con dos estrategias: facilitadora sobre el hemisferio sano o lesionado, o bien inhibidora sobre el hemisferio sano, y se ha descrito en ambas estrategias una mejoría de la función deglutoria; no obstante, los parámetros idóneos del tratamiento (frecuencia, hemisferio diana) están todavía por determinar [59,60].

Estimulación eléctrica intrafaríngea

Consiste en estimular el sistema sensorial periférico mediante estímulos eléctricos. Algunos estudios demuestran que la aplicación de estímulos eléctricos en las áreas inervadas por los nervios glosofaríngeo (IX) y vago (X) puede facilitar la respuesta deglutoria [61].

Jayasekeran et al [62], mediante la aplicación de un estímulo eléctrico (a 5 Hz durante 10 minutos), objetivan una mejora en la protección de la vía respiratoria reduciendo las aspiraciones y mejorando la capacidad deglutoria, lo que se relaciona con un aumento de la excitabilidad faríngea corticobulbar y de la representación cortical en el hemisferio no dañado.

Conclusiones

La disfagia orofaríngea tiene una elevada prevalencia tras un ictus. Se manifiesta en alteraciones en la eficacia y la seguridad de la deglución, con la consiguiente morbimortalidad asociada a las alteraciones nutricionales y respiratorias.

El proceso de diagnóstico se basará en la exploración clínica y las exploraciones instrumentales (como la videofluoroscopia y la fibroendoscopia), con las que se efectuará el diagnóstico fisiopatológico de la alteración de la deglución y así se indicará el tratamiento específico. El tratamiento de la disfagia orofaríngea incluirá las medidas dietéticas y terapéuticas (terapias compensadoras y restauradoras) que aseguren la correcta nutrición e hidratación de los pacientes en condiciones de seguridad. Como técnicas de futuro se incluyen las terapias de neuroestimulación que pretenden modular la plasticidad cerebral para restaurar la función deglutoria.

Bibliografía

↵ 1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision. URL: http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en. [22.04.2017].

↵ 2. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teasell R. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke 2005; 36: 2756-63.

↵ 3. Paciaroni M, Mazzotta G, Corea F, Caso V, Venti M, Milia P, et al. Dysphagia following Stroke. Eur Neurol 2004; 51: 162-7.

↵ 4. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M, Carpinteri F, Zingarelli A, et al. Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neuro-rehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis 2009; 18: 329-35.

↵ 5. Terré R, Mearin F. Oropharyngeal dysphagia after the acute phase of stroke: predictors of aspiration. Neurogastroenterol Motil 2006; 18: 200-5.

↵ 6. Clavé P, Shaker R. Dysphagia: current reality and scope of the problem. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 259-70.

↵ 7. Teasell R, Foley N, Martino R, Richardson M, Benton M, Janssen S, et al. Dysphagia and aspiration post stroke. Evidence-Based Review in Stroke Rehabilitation, 18th edition; 2018. URL: http://www.ebrsr.com/evidence-review/15-dysphagia-and-aspiration-following-stroke. [11.10.2019].

↵ 8. Leonard R, Kendall K, McKenzie A, Goodrich S. The treatment plan. In Leonard R, ed. Dysphagia assessment and treatment planning. A team approach. San Diego: Plural Publishing; 2008. p. 295-336.

↵ 9. Smith EE, Kent DM, Bulsara KR, Leung LY, Lichtman JH, Reeves MJ, et al. effect of dysphagia screening strategies on clinical outcomes after stroke: a systematic review for the 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. Stroke 2018; 49: e123-8.

↵ 10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning. Guideline no. 119. Edinburg: SIGN; 2010.

↵ 11. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, Kirton A, Rumney PG, Bagg S, et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015. Int J Stroke 2016; 11: 459-84.

↵ 12. Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, Limburg M, De Wit R. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. J Adv Nurs 2009; 65: 477-93.

↵ 13. Kertscher B, Speyer R, Palmieri M, Plant C. Bedside screening to detect oropharyngeal dysphagia in patients with neurological disorders: an updated systematic review. Dysphagia 2014; 29: 204-12.

↵ 14. DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992; 49: 1259-61.

↵ 15. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke 2007; 38: 2948-52.

↵ 16. Clavé P, Arreola V, Romea M, Medina L, Palomera E, Serra-Prat M. Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration. Clin Nutr 2008; 27: 806-15.

↵ 17. Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr 2018; 37: 354-96.

↵ 18. Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116: 455-78.

↵ 19. ICRP. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann ICRP 2007; 37: 1-116.

↵ 20. Logemann J. Manual for the videofluorographic study of swallowing. In Hyams, H ed. Austin, TX: Pro-Ed; 1993.

↵ 21. Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing safety: a new procedure. Dysphagia 1988; 2: 216-9.

↵ 22. Langmore SE. Endoscopic evaluation of oral an pharyngeal phases of swallowing. GI Motility Online 2006; doi: 10.1038/gimo28.2006.

↵ 23. Speech Pathology Australia. Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES). An advanced practice for speech pathologists. Melbourne: The Australian Speech Pathology Association; 2007. p. 11-9.

↵ 24. Pandolfino JE, Kahrilas PJ. AGA technical review on the clinical use of esophageal manometry. Gastroenterology 2005; 128: 209-24.

↵ 25. Grupo Español para el Estudio de la Motilidad Digestiva (GEEMD). Manometría esofágica convencional. In: Técnicas para el estudio de la actividad motora digestiva: protocolos metodológicos. Barcelona: Menarini; 1997. p. 11-25.

↵ 26. Kahrilas PJ. Esophageal motor disorders in terms of high-resolution esophageal pressure topography: what has changed? Am J Gastroenterol 2010; 105: 981-7.

↵ 27. Bredenoord AJ, Fox M, Kahrilas PJ, Pandolfino JE, Schwizer W, Smout AJ; International High Resolution Manometry Working Group. Chicago classification criteria of esophageal motility disorders defined in high resolution esophageal pressure topography. Neurogastroenterol Motil 2012; 24 (Suppl 1): S57-65.

↵ 28. Logemann J. Management of the patient with oropharyngeal swallowing disorders. In Hyams H, ed. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin, TX: Pro-Ed; 1998.

↵ 29. Cichero JA. Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J 2013; 12: 54.

↵ 30. The British Dietetic Association. Dysphagia diet food texture descriptors. URL: http://www.bda.uk.com/publications/statements/NationalDescriptorsTextureModificationsAdults. pdf. [17.09.2019].

↵ 31. National Dysphagia Diet Task Force. National dysphagia diet: standardization for optimal care. URL: http://www.asha.org/Publications/leader/2003/031104/f031104c/. [06.08.2019].

↵ 32. Welch MV, Logemann JA, Rademaker AW, Kahrilas PJ. Changes in pharyngeal dimensions effected by chin tuck. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 178-81.

↵ 33. Terré R, Mearin F. Effectiveness of chin-down posture to prevent tracheal aspiration in dysphagia secondary to acquired brain injury. A videofluoroscopy study. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: 414-9.

↵ 34. Teismann IK, Steinsträter O, Warnecke T, Suntrup S, Ringelstein EB, Pantev C, et al. Tactile thermal oral stimulation increases the cortical representation of swallowing. BMC Neurosci 2009; 10: 71.

↵ 35. Vay L, Gu C, McNaughton PA. The thermo-TRP ion channel family: properties and therapeutic implications. Br J Pharmacol 2012; 165: 787-801.

↵ 36. Hamamoto T, Takumida M, Hirakawa K, Tatsukawa T, Ishibashi T. Localization of transient receptor potential vanilloid (TRPV) in the human larynx. Acta Otolaryngol 2009; 129: 560-8.

↵ 37. Rofes L, Arreola V, Martin A, Clavé P. Effect of oral piperine on the swallow response of patients with oropharyngeal dysphagia. J Gastroenterol 2014; 49: 1517-23.

↵ 38. Rofes L, Arreola V, Martin A, Clavé P. Natural capsaicinoids improve swallow response in older patients with oropharyngeal dysphagia. Gut 2013; 62: 1280-7.

↵ 39. Ebihara T, Ebihara S, Watando A, Okazaki T, Asada M, Ohrui T, et al. Effects of menthol on the triggering of the swallowing reflex in elderly patients with dysphagia. Br J Clin Pharmacol 2006; 62: 369-71.

↵ 40. Bülow M, Olsson R, Ekberg O. Videoradiographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids. Acta Radiol 2003; 44: 366-72.

↵ 41. McCullough GH, Kamarunas E, Mann GC, Schmidley JW, Robbins JA, Crary MA. Effects of Mendelsohn maneuver on measures of swallowing duration post stroke. Top Stroke Rehabil 2012; 19: 234-43.

↵ 42. Fujiu M LJ. Effect of a tongue-holding maneuver on posterior pharyngeal wall movement during deglutition. Am J Speech Lang Pathol 1996; 5: 23-30.

↵ 43. Shaker R, Easterling C, Kern M, Nitschke T, Massey B, Daniels S, et al. Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology 2002; 122: 1314-21.

↵ 44. Lazarus C. Tongue strength and exercise in healthy individuals and in head and neck cancer patients. Semin Speech Lang 2006; 27: 260-7.

↵ 45. Robbins J GR, Theis S, Kays S, Hind J. The effects of lingual exercise on swallowing in older adults. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1483-9.

↵ 46. Power M, Fraser C, Hobson A, Rothwell JC, Mistry S, Nicholson DA, et al. Changes in pharyngeal corticobulbar excitability and swallowing behavior after oral stimulation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: G45-50.

↵ 47. Bülow M, Speyer R, Baijens L, Woisard V, Ekberg O. Neuro-muscular electrical stimulation (NMES) in stroke patients with oral and pharyngeal dysfunction. Dysphagia 2008; 23: 302-9.

↵ 48. Rofes L, Arreola V, López I, Martín A, Sebastián M, Ciurana A, et al. Effect of surface sensory and motor electrical stimulation on chronic poststroke oropharyngeal dysfunction. Neuro-gastroenterol Motil 2013; 25: 888-e701.

↵ 49. Kushner DS, Peters K, Eroglu ST, Perless-Carroll M, Johnson-Greene D. Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92: 486-95.

↵ 50. Permsirivanich W, Tipchatyotin S, Wongchai M, Leelamanit V, Setthawatcharawanich S, Sathirapanya P, et al. Comparing the effects of rehabilitation swallowing therapy vs. neuromuscular electrical stimulation therapy among stroke patients with persistent pharyngeal dysphagia: a randomized controlled study. J Med Assoc Thai 2009; 92: 259-65.

↵ 51. Terré R, Mearin F. A randomized controlled study of neuro-muscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. Eur J Neurol 2015; 22: 687-e44.

↵ 52. Gallas S, Marie JP, Leroi AM, Verin E. Sensory transcutaneous electrical stimulation improves post-stroke dysphagic patients. Dysphagia 2010; 25: 291-7.

↵ 53. Terré R, Panadés A, Mearin F. Botulinum toxin treatment for oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Neurogastro-enterol Motil 2013; 25: 896-e702.

↵ 54. Chiu MJ, Chang YC, Hsiao TY. Prolonged effect of botulinum toxin injection in the treatment of cricopharyngeal dysphagia: case report and literature review. Dysphagia 2004; 19: 52-7.

↵ 55. Woisard-Bassols V, Alshehri S, Simonetta-Moreau M. The effects of botulinum toxin injections into the cricopharyngeus muscle of patients with cricopharyngeus dysfunction associated with pharyngo-laryngeal weakness. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270: 805-15.

↵ 56. Kumar S, Wagner CW, Frayne C, Zhu L, Selim M, Feng W, et al. Noninvasive brain stimulation may improve stroke-related dysphagia: a pilot study. Stroke 2011; 42: 1035-40.

↵ 57. Shigematsu T, Fujishima I, Ohno K. Transcranial direct current stimulation improves swallowing function in stroke patients. Neurorehabil Neural Repair 2013; 27: 363-9.

↵ 58. Pascual-Leone A, Tormos JM, Keenan J, Tarazona F, Cañete C, Catalá MD. Study and modulation of human cortical excitability with transcranial magnetic stimulation. J Clin Neurophysiol 1998; 15: 333-43.

↵ 59. Yang SN, Pyun SB, Kim HJ, Ahn HS, Rhyu BJ. Effectiveness of non-invasive brain stimulation in dysphagia subsequent to stroke: a systemic review and meta-analysis. Dysphagia 2015; 30: 383-91.

↵ 60. Pisegna JM, Kaneoka A, Pearson WG Jr, Kumar S, Langmore SE. Effects of non-invasive brain stimulation on post-stroke dysphagia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Neurophysiol 2016; 127: 956-68.

↵ 61. Kitagawa J, Shingai T, Takahashi Y, Yamada Y. Pharyngeal branch of the glossopharyngeal nerve plays a major role in reflex swallowing from the pharynx. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 282: R1342-7.

↵ 62. Jayasekeran V, Singh S, Tyrrell P, Michou E, Jefferson S, Mistry S, et al. Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology 2010; 138: 1737-46.

Oropharyngeal dysphagia in stroke: diagnostic and therapeutic aspects

Introduction. The prevalence of oropharyngeal dysphagia is high after a stroke. Clinically, it manifests as alterations affecting swallowing efficiency and safety, with the consequent morbidity and mortality associated with nutritional and respiratory alterations.

Aim. To carry out an updated review of the diagnostic and therapeutic aspects of oropharyngeal dysphagia after a stroke that can be applied in daily clinical practice, and of the non-invasive neurostimulation techniques.

Development. The process of diagnosis and treatment of oropharyngeal dysphagia aims to screen, identify and diagnose patients at risk of dysphagia, and establish the dietary and therapeutic measures that ensure proper nutrition and hydration of patients under safe conditions. The diagnosis is based on the clinical examination of swallowing and on instrumental examinations such as videofluoroscopy and fibro-endoscopy. Therapeutic measures include compensatory and rehabilitative strategies (active manoeuvres, motor control exercises, neuromuscular electrostimulation and botulinum toxin treatment). Neurostimulation techniques include non-invasive central stimulation and intrapharyngeal electrical stimulation.

Conclusion. The prevalence of oropharyngeal dysphagia is high after a stroke. Diagnosis should include a clinical evaluation and an instrumental examination, and thus objectively indicate the treatment, which will include compensatory and restorative measures with which to reduce the associated morbidity and mortality.

Key words. Direct transcranial stimulation. Dysphagia. Fibro-endoscopy. Neuromuscular electrostimulation. Neurostimulation. Repeated transcranial magnetic stimulation. Stroke. Videofluoroscopy.

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