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Valoración de movimientos generales como herramienta pronóstica de parálisis cerebral infantil en prematuros: revisión sistemática

P. Peinado-Gorlat, M. Gómez de Valcárcel-Sabater, B. Gorlat-Sánchez Revista 71(04) ● Fecha de publicación 16/08/2020 ● Original ● Lecturas 22194 ● Descargas 571 Castellano English

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Cerebral palsy Child development General movements assessment Neurodevelopmental disorders Neurologic examination Premature newborns

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Introducción Parálisis cerebral Prematuridad Movimientos generales Movimientos generales anormales Justificación Objetivos Sujetos y métodos Resultados Características de la muestra Características de la intervención Valoración de los movimientos generales Desarrollo de parálisis cerebral Sensibilidad y especificidad Discusión

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[REV NEUROL 2020;71:134-142] PMID: 32700309 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7104.2019460

Introducción. La parálisis cerebral infantil se considera la principal causa de discapacidad física en la infancia. La valoración de los movimientos generales es una herramienta de evaluación con el fin de pronosticar la afectación neurológica y el desenlace a largo plazo del recién nacido.

Objetivo. Analizar la evidencia científica sobre la valoración de los movimientos generales en recién nacidos prematuros como medida pronóstica de parálisis cerebral infantil.

Sujetos y métodos. Revisión sistemática siguiendo la normativa PRISMA. Se consultaron las bases de datos PubMed/Medline, Lilacs, IBECS, Cochrane, PEDro, Cinhal, Sport Discuss, Phyinfo, Academic Search Complete, Web of Science y SciELO. Se incluyeron estudios donde se valoraban movimientos generales en las primeras 20 semanas de recién nacidos prematuros y se excluyeron aquellos donde la muestra presentaba otras patologías o administraba medicación. Se utilizó la Newcastle-Ottawa Scale para valorar el riesgo de sesgo.

Resultados. Se seleccionaron 10 estudios de cohortes para esta revisión y se analizaron un total de 2.243 prematuros, con una media de 30,9 semanas de gestación. Se llevó a cabo la grabación de movimientos generales entre 5 y 30 minutos. Cuando se observan movimientos generales anormales, aumentan las posibilidades de afectación neurológica durante el desarrollo, mientras que cuando se valoran movimientos generales normales, raramente habrá un posterior diagnóstico de parálisis cerebral.

Conclusiones. Se confirma la validez predictiva de la valoración de los movimientos generales en prematuros para pronosticar parálisis cerebral de forma precoz. Como los recién nacidos prematuros tienen mayor posibilidad de desencadenar movimientos generales anormales, es interesante promover este tipo de valoración.

Palabras clave Desarrollo del niño Neurodesarrollo Parálisis cerebral Recién nacido prematuro Valoración de los movimientos generales Valoración neurológica Clasificado en Nervios periféricos, unión neuromuscular y músculo - Neuropediatría - Trastornos del movimiento

Introducción

Parálisis cerebral

Actualmente se considera la parálisis cerebral como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento, el tono y la postura causantes de limitación de la actividad atribuidos a una lesión no progresiva sobre el cerebro [1]. Ocurre durante la primera infancia y se piensa que es la principal causa de discapacidad física en esta etapa [2].

Se estima que la incidencia de parálisis cerebral en el mundo es de 2 a 3,5 casos por cada 1.000 recién nacidos vivos [3].

La causa de parálisis cerebral suele ser multifactorial; existen factores prenatales y perinatales (que suponen el 85% de las causas de parálisis cerebral congénita) y factores posnatales (que corresponden al 15% de las parálisis cerebrales adquiridas) [4,5]. Destacamos la prematuridad como factor perinatal por su relación directa con el desarrollo de parálisis cerebral.

Prematuridad

La Organización Mundial de la Salud considera prematuro al bebé nacido vivo antes de que se hayan cumplido 37 semanas de gestación [6].

La prematuridad y sus complicaciones son una de las principales causas de muerte en niños menores de 5 años en el mundo. Su incidencia se sitúa en el 5,8% de la población en Europa [7]. En España, ha aumentado considerablemente la tasa de prematuridad en los últimos 20 años y representa el 12,5% de todos los nacimientos vivos [8,9].

Dentro de las alteraciones motoras producidas en prematuros cabe destacar el desarrollo de parálisis cerebral por su gravedad [9,10], ya que se encuentra en el 35% de los niños con parálisis cerebral [5]. Los niños extremadamente prematuros tienen un riesgo de parálisis cerebral muy superior al de la población general y mayor cuanto más prematuro es el lactante.

Movimientos generales

Llamamos movimientos generales al conjunto de movimientos complejos, espontáneos y prominentes que pueden observarse desde la edad fetal hasta la 20 semana postérmino. Estos movimientos involucran a todo el cuerpo y ocurren con frecuencia durante el período anteriormente expuesto. Se originan en generadores de movimiento troncoencefálicos y talamoestriados que son modulados desde el telencéfalo. Esta actividad espontánea es una muestra más sensible de disfunción cerebral que la reactividad a estímulos sensoriales en las pruebas que estudian los reflejos [11,12].

La valoración de los movimientos generales descrita por Prechtl es una herramienta de evaluación de los movimientos espontáneos del recién nacido con el fin de pronosticar la afectación neurológica y el desenlace a largo plazo del prematuro. Esta evaluación ha logrado alcanzar una sensibilidad superior incluso a otras evaluaciones motoras llevadas a cabo en las primeras semanas de vida [13].

Se distinguen dos grandes tipos de movimientos generales:

Movimientos de contorsión (writhing movements): persisten durante las primeras 6-9 semanas postérmino y tienen una amplitud moderada, una velocidad lenta y una forma elipsoidal que justifica el término descriptivo de contorsión atribuido por Prechtl.

Movimientos de ajetreo (fidgety movements): se extienden hasta las 15 o 20 semanas postérmino. Son movimientos circulares, de pequeña amplitud, variable aceleración y moderada velocidad, que afectan a todo el cuerpo, el cuello, el tronco y los miembros. Cuando el niño está despierto, tienen un carácter continuo, y cesan cuando el niño centra su atención o llora.

Al analizar cualitativa y cuantitativamente los movimientos generales del neonato, observamos que las respuestas reflejas estereotipadas, la pérdida de variabilidad y la estereotipia de los patrones de motilidad espontánea son claros marcadores de disfunción del sistema nervioso central [14].

Movimientos generales anormales

Los patrones de movimiento generales anormales son catalogados de forma original por Prechtl según sus características.

En primer lugar, encontramos los movimientos de contorsión, observables de la 38 a las 48-50 semanas posmenstruales. Se clasifican según los patrones de movimiento anormal que describen [14]:

Pobre repertorio: la secuencia de movimientos es monótona, sin la complejidad habitual.
Espasmódicos-sincronizados: movimientos de carácter rígido, con menor fluidez y suavidad. Los músculos del tronco y los miembros se relajan y contraen simultáneamente.
Caóticos: movimientos de gran amplitud que ocurren sin orden, suavidad ni fluidez.

En segundo lugar, tenemos los movimientos de ajetreo, observables entre las semanas 6-20 postérmino. Se clasifican en:

Anormales: movimientos con una amplitud, velocidad, y aceleración claramente aumentada.
Ausentes: no se observan estos movimientos.

Existen otras categorizaciones de los movimientos generales anormales, aunque no tan reconocidas como la de Prechtl. Es el caso de la de Hadders-Algra [15], quien categoriza los patrones de movimiento anormales según:

Normal óptimo: fluidez, complejidad y variación presentes de forma profusa.
Normal subóptimo: fluidez, complejidad y variación presentes de forma suficiente.
Moderadamente anormal: complejidad y variación insuficientes, fluidez ausente.
Claramente anormal: complejidad, variación y fluidez ausentes.

Justificación

Existen numerosos estudios sobre actuación fisioterápica en prematuros, tanto para patologías respiratorias como para motoras. También encontramos numerosas referencias a la prematuridad como factor de riesgo para el desarrollo de parálisis cerebral. Asimismo, se ha publicado gran cantidad de evidencia científica en relación con el tratamiento de la parálisis cerebral en prematuros desde la perspectiva de la fisioterapia, sobre el abordaje del paciente, la familia, los protocolos de tratamiento y la resolución de problemas.

Sin embargo, muy pocos estudios se han aventurado a usar algunas de las herramientas pronósticas de las que disponemos, como los movimientos generales, para predecir el desarrollo de parálisis cerebral de forma precoz en pacientes prematuros. Con la valoración de los movimientos generales se pueden obtener datos que permitirán proporcionar información pronóstica a las familias y profesionales sanitarios, fijar programas de seguimiento individualizados y acordes con los problemas motores, establecer expectativas y planes realistas gracias a la comprensión del trastorno motor, anticipar las complicaciones médicas asociadas, aportar intervenciones terapéuticas precoces y proporcionar oportunidades de apoyo y servicios. Para ello, el fisioterapeuta es una figura esencial, como experto en movimiento humano.

Objetivos

Como objetivo general se establece analizar la evidencia científica sobre la valoración de los movimientos generales en recién nacidos prematuros como medida pronóstica de parálisis cerebral infantil. A su vez, como objetivos específicos, se pretende analizar la aparición de movimientos generales anormales en niños prematuros, así como explorar la relación entre movimientos generales anormales y parálisis cerebral.

Sujetos y métodos

Se realizó una revisión sistemática siguiendo la normativa PRISMA para revisiones sistemáticas y metaanálisis. Para ello se consultaron las siguientes fuentes documentales: PubMed/Medline, Lilacs, IBECS, Cochrane, PEDro, Cinhal, Sport Discuss, Phyinfo, Academic Search Complete, Web of Science y SciELO. Además, se consultaron las referencias bibliográficas de los estudios incluidos con el fin de obtener artículos adicionales.

Se utilizaron los términos ‘premature infant’, ‘preterm infant’, ‘cerebral palsy’, ‘brain lesion’, ‘general movements’, ‘Prechtl’s method’, ‘general movements assessment’ e ‘infant, premature’. Estos términos fueron combinados con los operadores booleanos AND y OR. Además, estos términos debían estar reflejados en el título, el resumen, las palabras clave, los tesauros, los subencabezados MeSH, el tipo de estudio, el autor o la institución.

Los criterios de inclusión utilizados para la selección de los artículos de esta revisión sistemática fueron:

Niños prematuros (< 37 semanas de gestación).
Valoración de los movimientos generales antes de la semana 20 (edad corregida).
Reevaluación a los 2 años de edad.

Entre los criterios de exclusión encontramos:

Niños con patologías congénitas o cromosómicas que pudieran afectar negativamente al desarrollo neurológico.
Presencia de otras enfermedades posnatales.
Administración de medicación.
Artículos de opinión, editoriales y resúmenes en congresos.

Una vez realizada la búsqueda bibliográfica, se procedió a realizar un primer cribado mediante una lectura del título y el resumen de los artículos incluidos en esta revisión sistemática. A continuación, se llevó a cabo una lectura comprensiva a texto completo de los artículos potencialmente elegibles.

Para la extracción de los datos se utilizó la estrategia PICOS. Se extrajeron datos sobre las características de los participantes (tamaño muestral, edad gestacional, prematuridad media y sexo), las características de la intervención (frecuencia, duración de la intervención y descripción de los movimientos generales), las variables de resultados (desarrollo de parálisis cerebral, tipo de parálisis cerebral, sensibilidad y especificidad) y el tipo de diseño del estudio. Además, se extrajeron datos sobre el autor principal del estudio y su año de publicación

Para evaluar la calidad de los estudios de cohortes se utilizó la Newcastle-Ottawa Scale [16], la cual consta de ocho ítems divididos en tres dimensiones, cada ítem con alternativas específicas. Esta escala se basa en el principio semicuantitativo del sistema de estrellas para evaluar la calidad de los estudios, puntuándolos entre 0 y 9 estrellas. A cada ítem con valoración positiva se le otorga una estrella, de tal manera que los estudios con mayor calidad pueden obtener una puntuación máxima de 9 estrellas.

Resultados

Durante la búsqueda en las diferentes bases de datos se obtuvieron 151 artículos. Tras la eliminación de los duplicados, contamos con 110 artículos. De ellos, 19 fueron elegidos para valorar a texto completo, de los cuales se excluyeron nueve: dos por presentar patologías congénitas o cromosómicas en su muestra, seis por presentar otras patologías posnatales y uno por administración de medicación. Finalmente, se valoraron 10 artículos a texto completo, los cuales cumplían los criterios de inclusión.

Relativo al riesgo de sesgo de los estudios incluidos, todos los estudios tienen una calidad media-alta, lo que se traduce en un bajo riesgo de sesgo. El 50% de los estudios ha obtenido 8 estrellas en la Newcastle-Ottawa Scale. En cuanto a la representatividad de la cohorte de expuestos, cinco de los estudios no consideran representativa su muestra [3,6-9]. En ninguno de los estudios existe cohorte de no expuestos. Respecto al conocimiento de la exposición y la demostración de que el evento de interés no estaba presente en el momento del inicio del estudio, todos los estudios obtuvieron una valoración positiva. En el 100% de los artículos encontramos comparabilidad de las cohortes en la base del diseño para más de un factor importante. El estudio de Seme-Ciglenecki et al [3] fue el único en el que no se puso de manifiesto claramente si hubo cegamiento de autores o tipo de registro. El período de seguimiento fue adecuado en todos los casos y la idoneidad del seguimiento fue correcta, salvo en el estudio de Skiöld et al [7]. La valoración del riesgo de sesgo se resume en la tabla I.

Tabla I. Valoración del riesgo de sesgo según la Newcastle-Ottawa Scale.
		Prechtl et al [17]	Ferrari et al [18]	Seme-Ciglene- cki et al [19]	Romeo et al [20]	Brogna et al [21]	Spittle et al [22]	Skiöld et al [23]	Øberg et al [24]	Dimitrijevic et al [25]	De Bock et al [26]
Selección	Representatividad de la cohorte de expuestos	*	*	–	*	*	–	–	–	–	*
	Selección de la cohorte de no expuestos	–	–	–	–	–	–	–	–	–	–
	Conocimiento de la exposición	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
	Demostración de que el evento de interés no estaba presente en el inicio del estudio	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
Comparabilidad	Comparabilidad de las cohortes en la base del diseño	**	**	**	**	**	**	**	**	**	**
Resultados	Conocimiento de la exposición	*	*	–	*	*	*	*	*	*	*
	¿Fue el seguimiento suficientemente largo para que sucediera el resultado?	*	*	*	*	*	*	*	*	*	*
	Idoneidad del seguimiento de las cohortes	*	*	*	*	*	*	–	*	*	*
Total		8	8	6	8	8	7	6	7	7	8

En esta revisión sistemática se han incluido 10 estudios de cohortes. En la tabla II se muestra un resumen de las principales características de los estudios y las características de la muestra.

Tabla II. Características generales de los estudios.
	Diseño del estudio	Tamaño de la muestra	Edad gestacional (semanas)	Media gestacional (semanas)	Sexo (H/M)
Prechtl et al [17]	Cohortes	130	26-37	32	78/52
Ferrari et al [18]	Cohortes	84	< 37	30,2 ± 2,3	NM
Seme-Ciglenecki et al [19]	Cohortes	112	< 37	33	57/55
Romeo et al [20]	Cohortes	903	< 37	34,5 ± 2,3	496/407
Brogna et al [21]	Cohortes	574	34-36	35,0 ± 1,0	NM
Spittle et al [22]	Cohortes	99	< 30	27,3 ± 1,5	50/49
Skiöld et al [23]	Cohortes	53	< 27	25,4 ± 1,0	32/21
Øberg et al [24]	Cohortes	87	< 37	30,5± 1,5	47/40
Dimitrijevic et al [25]	Cohortes	79	< 37	33,6 ± 2,3	41/38
De Bock et al [26]	Cohortes	122	< 33	28,4 ± 3,0	NM
H: hombre; M: mujer; NM: no se menciona.

Al llevar a cabo el análisis estadístico, se consideraron significativas las asociaciones entre variables con un valor p ≤ 0,05.

Características de la muestra

Un total de 2.243 prematuros formaron parte de la muestra de esta revisión sistemática [17-26]. El estudio con mayor número de pacientes fue el de Romeo et al [20], con 903 prematuros, mientras que el estudio con menor muestra fue el de Skiöld et al [23], con 53.

En cuanto a la prematuridad, la media gestacional de los 10 artículos es de 30,9 semanas de gestación. Cabe destacar que tres de los artículos cuentan con prematuros extremos con una edad gestacional inferior a 28 semanas [22,23,26], mientras que otros cinco artículos trabajan con prematuros moderados con una edad gestacional entre la semana 32 y la 37 [17,19-21,25].

Respecto al sexo, encontramos tres de los artículos en los que no se menciona esta variable [18,21,26]. En los siete artículos restantes, 801 sujetos fueron niños, mientras que 662 fueron niñas.

Características de la intervención

En todos los estudios se llevó a cabo la grabación de movimientos generales siguiendo unas pautas concretas, con una duración mínima de cinco minutos y una máxima de 30. Durante las grabaciones, los bebés estaban acostados sobre una base uniforme, en posición supina, vistiendo sólo un pañal y con la cara claramente visible. Se aprovechaban los períodos de vigilia activa sin distracciones, llanto ni interacción con los cuidadores.

Una vez concluidas las grabaciones, éstas eran revisadas por los fisioterapeutas formados, calificando la calidad, la complejidad, la variación y la fluidez de los movimientos generales de acuerdo con los principios metodológicos estándares.

Valoración de los movimientos generales

En el modo de clasificar el tipo de movimientos generales, encontramos dos formatos diferentes. Por un lado, Skiöld et al [23] y De Bock et al [26] catalogaban los movimientos generales según la clasificación de Hadders-Algra, diferenciándolos entre normales y anormales. El resto de los artículos [17-22,24,25] clasificaba los movimientos generales según la clasificación original de Prechtl: período writhing, de la semana 6 a la 9 aproximadamente, y período fidgety, a partir de la semana 9 hasta la semana 20 aproximadamente.

En la tabla III encontramos los principales hallazgos en relación con los tipos de movimientos generales grabados junto con la valoración realizada a los 2 años de edad para evaluar el desarrollo de parálisis cerebral.

Desarrollo de parálisis cerebral

Una vez descritos los movimientos generales valorados por los distintos autores, en este apartado se exponen las asociaciones existentes entre la variable tipo de movimiento general y el desarrollo de parálisis cerebral.

En primer lugar, Skiöld et al [23] y De Bock et al [26] catalogaron a 6 y 32 niños, respectivamente, con movimientos definitivamente anormales. De ellos, dos y seis, respectivamente, obtuvieron un diagnóstico de parálisis cerebral en la valoración realizada a los 2 años. Por contra, encontramos que ninguno de los niños incluidos en la categoría de movimiento óptimo normal desarrolló parálisis cerebral a los 2 años. Estas asociaciones se consideraron estadísticamente significativas, con un valor de p = 0,03 y p = 0,004, respectivamente.

Seme-Ciglenecki et al [19], Romeo et al [20] y Øberg et al [24] no recogieron grabaciones durante el período writhing, mientras que el resto de autores sí, y obtuvieron diferentes casos de cada tipo de movimiento. Durante el período fidgety, Romeo et al [20] y Prechtl et al [17] obtuvieron el mayor número de recién nacidos prematuros con movimientos fidgety anormales y ausentes.

A los 2 años de edad se diagnosticaron casos de parálisis cerebral en todos los estudios analizados, coincidiendo con los prematuros que habían mostrado movimientos generales anormales. Ferrari et al [18], Brogna et al [21], Dimitrijevic et al [25] y Romeo et al [20] afirman que son estadísticamente significativas las asociaciones entre las características de los movimientos generales analizados durante las primeras semanas de vida y el desarrollo de parálisis cerebral, con valores de p < 0,05.

Estos datos se muestran más detalladamente en la tabla III.

Tabla III. Movimientos generales y parálisis cerebral.
		Valoración de los movimientos generales		Desarrollo de parálisis cerebral		Total de parálisis cerebral	p	Sensibilidad	Especificidad
Clasificación de Hadders-Algra	Skiöld et al [23]	Normal óptimo: 14 Normal subóptimo: 22 Moderadamente anormal: 11 Claramente anormal: 6		Normal óptimo: 0 Normal subóptimo: 1 Moderadamente anormal: 1 Claramente anormal: 2		4	0,03	50%	92%
Clasificación de Hadders-Algra	De Bock et al [26]	Normal óptimo: 16 Normal subóptimo: 0 Moderadamente anormal: 74 Claramente anormal: 32		Normal óptimo: 0 Normal subóptimo: 0 Moderadamente anormal: 0 Claramente anormal: 6		6	0,004	100%	77,6%
Clasificación de Prechtl		*Writhing*	*Fidgety*	*Writhing*	*Fidgety*
	Prechtl et al [17]	MN:32 RP: 58 ES: 40	FN: 70 FA: 16 F-: 44	MN: 0 RP: 8 ES: 36	FN: 0 FA: 6 F-: 43	49	–	95%	96%
	Ferrari et al [18]	MN: 13 RP: 30 ES: 41	FN: 36 FA: 4 F-: 44	MN: 0 RP: 7 ES: 37	FN: 0 FA: 1 F-: 43	44	0,005	100%	82%
	Brogna et al [21]	MN: 472 RP: 74 ES: 28	FN: 535 FA: 11 F-: 28	MN: 0 RP: 5 ES: 17	FN: 0 FA: 0 F-: 22	22	< 0,001	100%	86-97%
	Spittle et al [22]	MN: 40 RP: 51 ES: 8	FN: 78 FA: 0 F-: 21	MN: 0 RP: 1 ES: 4	FN: 0 FA: 0 F-: 5	5	–	100%	84%
	Dimitrijevic et al [25]	MN: 49 RP: 20 ES: 10	FN: 58 FA: 7 F-: 14	MN: 0 RP: 2 ES: 9	FN: 0 FA: 0 F-: 11	11	< 0,001	100%	95,6%
	Seme-Ciglenecki et al [19]	NV	FN: 77 FA: 16 F-: 19	NV	FN: 1 FA: 5 F-: 10	16	–	87%	89%
	Romeo et al [20]	NV	FN: 699 FA: 49 F-: 55	NV	FN: 1 FA: 6 F-: 50	57	< 0,001	98%	94%
	Øberg et al [24]	NV	FN: 54 FA: 16 F-: 17	NV	FN: 0 FA: 1 F-: 9	10	–	90%	90%
ES: espasmódicos-sincronizados; F-: fidgety ausente; FA: fidgety anormal; FN: fidgety normal; MN: movimiento normal; NV: no valorado; RP: repertorio pobre.

Sensibilidad y especificidad

El 50% de los estudios incluidos en esta revisión sistemática [18,21,22,25,26] afirma que la sensibilidad de la valoración de los movimientos generales como herramienta pronóstica de parálisis cerebral en prematuros es del 100%. Tan solo Skiöld et al [23] mostraron una sensibilidad inferior, que fue del 50%.

En cuanto a la especificidad, encontramos cifras más variadas, pero todas ellas entre el 77,6% y 97%.

Discusión

Detectar de forma correcta y precoz posibles afectaciones neurológicas en el prematuro es una de las grandes aspiraciones en pediatría, lo que supone un reto para todos los profesionales sanitarios encargados de su atención [27].

Las últimas semanas de gestación son de crucial importancia, ya que tiene lugar la maduración del cerebro y se desarrollan las fibras talamocorticales y corticocorticales, formando sinapsis con neuronas subplacas. En el caso de los recién nacidos prematuros, se produce una lesión de la sustancia blanca que conduce a una pérdida de axones y neuronas subplaca, y se dañan las conexiones talamocorticales [21]. Esto repercutirá directamente en la complejidad y la variación de los movimientos generales.

Las encefalopatías predominantes en los recién nacidos prematuros son la lesión de la sustancia blanca periventricular y de la subplaca. Se ha demostrado que están relacionadas con los resultados adversos del neurodesarrollo a los 2 años de edad [28,29].

En esta revisión sistemática, el principal hallazgo es la gran utilidad de la valoración de los movimientos generales como medida pronóstica de parálisis cerebral en prematuros, ya que todos los artículos analizados concluyen que esta herramienta resultó muy efectiva. Algunos incluso afirman que la valoración de los movimientos generales resulta más efectiva que la ecografía o la resonancia magnética [18,21,23,26].

Tras analizar los datos de los estudios seleccionados, las conclusiones más evidentes a las que podemos llegar están encaminadas a afirmar que en los prematuros en los que no se observan movimientos generales de ajetreo (fidgety) aumentan considerablemente las posibilidades de que aparezcan afectaciones neurológicas durante su desarrollo. Un claro ejemplo son los estudios de Prechtl et al [17] y Ferrari et al [18], donde encontramos un total de 44 prematuros con movimientos fidgety ausentes, de los cuales 43 desarrollaron parálisis cerebral. Por tanto, la ausencia de estos movimientos de la semana 6 a la 20 postérmino predice parálisis cerebral con una certeza del 85-100% [14,17,18].

Frente a esto observamos que, cuando se valoran movimientos generales normales en el prematuro, raramente encontraremos un posterior diagnóstico de parálisis cerebral. En esta revisión, sólo en dos estudios [20,24] se ha dado el caso de un prematuro con movimientos generales normales diagnosticado de parálisis cerebral a los 2 años.

En cuanto al patrón de pobre repertorio, tiene un escaso valor predictivo de trastorno del neurodesarrollo. Los neonatos en los que se registra este tipo de movimientos generales durante el período de contorsión pueden progresar hasta un movimiento fidgety normal o, por el contrario, quizá no aparezcan movimientos de ajetreo.

Los prematuros en los que se detectaron movimientos espasmódicos-sincronizados se han relacionado con un neurodesarrollo desfavorable, que ha derivado en un posterior diagnóstico de parálisis cerebral [18,30]. Como describen García-Alix y Quero, ‘se ha observado que, cuanto antes aparezcan los movimientos generales espasmódicos-sincronizados, peor es el neurodesarrollo posterior’ [14].

Según la clasificación de Prechtl, aún existe controversia sobre si es más predictivo analizar los movimientos generales durante el período de contorsión o durante el período de ajetreo. No obstante, son cada vez más numerosos los estudios que argumentan que la valoración de los movimientos generales durante el período de ajetreo tiene mayor sensibilidad, especificidad y, por tanto, valor pronóstico [14,31]. Por el momento, es recomendable realizar evaluaciones de los movimientos generales periódicamente hasta los 3 o 5 meses [21,32].

Por último, en cuanto a la sensibilidad y la especificidad, hemos observado porcentajes más altos en los estudios que emplearon la clasificación de movimientos generales según Prechtl [17-22,24,25], frente a los que siguen la de Hadders-Algra [23,26], los cuales obtuvieron las cifras más bajas de sensibilidad y especificidad, respectivamente, de esta revisión sistemática.

La valoración de los movimientos generales es una herramienta cada vez más empleada en pediatría. Su aplicación requiere habilidad específica del examinador y un extenso tratamiento del niño [33]. Frente a esto, aporta numerosos beneficios tanto para el recién nacido como para la familia y el equipo de profesionales que lo tratan, al ser una técnica no invasiva, indolora y accesible. Además, supondría un ahorro para el servicio o entidad donde se lleva a cabo, ya que no precisa un equipo costoso.

Existe formación reglada para que los profesionales de fisioterapia puedan realizar este tipo de valoración, la cual es impartida por organismos oficiales y acreditados.

El diagnóstico precoz de parálisis cerebral, sumado a la plasticidad del cerebro durante los primeros años de vida y la influencia de los programas de atención temprana en el neurodesarrollo, permitirán mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos y promover su desarrollo global.

A pesar de la rigurosidad de la búsqueda bibliográfica y la exhaustividad en la síntesis y la interpretación de los datos, esta revisión sistemática no queda exenta de limitaciones. En primer lugar, la selección de los estudios se ha realizado de forma individual, al igual que la evaluación del riesgo de sesgo, dejando que la subjetividad del autor pueda haber sesgado esta información. Por otro lado, hemos de tener en cuenta el sesgo de publicación, haciendo referencia a los estudios que no obtienen los resultados esperados y no son publicados (literatura gris). Por último, hay que añadir que actualmente son pocos los estudios publicados sobre este tema en concreto, lo que supone una limitación más para esta revisión sistemática.

En conclusión, tras la investigación realizada, se corrobora la validez predictiva de la valoración de los movimientos generales en niños prematuros como herramienta para pronosticar parálisis cerebral infantil de forma precoz. Debido a que los recién nacidos prematuros tienen mayor posibilidad de desencadenar movimientos generales anormales, sería interesante promover el uso de este tipo de valoración, además de un examen neurológico completo en sucesivas revisiones. Para ello, son necesarios más estudios que corroboren estos hallazgos, así como profesionales formados y entrenados específicamente en la materia.

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General movement assessment as a tool for determining the prognosis in infantile cerebral palsy in preterm infants: a systematic review

Introduction. Cerebral palsy is considered to be the main cause of physical disability in childhood. General movements are an assessment tool in order to predict the neurological and long-term outcome of the newborn.

Aim. To analyze the current evidence on the general movements assessment in preterm infants as cerebral palsy prognostic tool.

Subjects and methods. Systematic review following PRISMA statements. Databases consulted were: PubMed/Medline, Lilacs, IBECS, Cochrane, PEDro, Cinhal, Sport discuss, Phyinfo, Academic Search Complete, Web of Science, and SciELO. We included studies that evaluated general movements in the first 20 weeks premature newborns. We excluded studies where the sample submit other pathologies or medication was administered. Newcastle-Ottawa Scale was used to assessment the risk of bias.

Results. Ten cohort studies form this review. 2243 premature, with an average of 30.9 weeks of gestation, were analyzed. General movements recording was carried out between 5 and 30 minutes. When there are abnormal general movements, the chances of neurological involvement increase during development, whereas when normal general movements are evaluated, there will rarely be a subsequent cerebral palsy diagnosis.

Conclusions. The predictive validity of the preterm general movements assessment is confirmed as a tool to predict cerebral palsy early. Since preterm infants are more likely to trigger abnormal general movements, it is interesting to promote this type of assessment.

Key words. Cerebral palsy. Child development. General movements assessment. Neurodevelopmental disorders. Neurologic examination. Premature newborns.

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Peinado-Gorlat P Gomez de Valcarcel-Sabater M Gorlat-Sanchez B

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Parálisis cerebral

Prematuridad

Movimientos generales

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Sujetos y métodos

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Características de la muestra

Características de la intervención

Valoración de los movimientos generales

Desarrollo de parálisis cerebral

Sensibilidad y especificidad

Discusión

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