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Las enfermedades inflamatorias desmielinizantes del sistema nervioso central son un grupo de entidades heterogéneas que abarcan cuadros monofásicos o multifásicos, con pronósticos que van desde benignos a fulminantes, y con diferentes respuestas al tratamiento. Aunque la sensibilidad y la especificidad de los criterios diagnósticos han mejorado significativamente, el diagnóstico erróneo no es infrecuente y ocurre hasta en el 10% de los casos. Los diagnósticos diferenciales son otras enfermedades neurológicas inflamatorias, en particular, el espectro de neuromielitis óptica, encefalomielitis aguda diseminada, encefalomielitis diseminada multifásica y síndromes desmielinizantes del sistema nervioso central atípicos. [1].
La glucoproteína de la mielina del oligodendrocito (MOG) fue identificada por primera vez hace 40 años y se expresa únicamente en oligodendrocitos en el sistema nervioso central de mamíferos [2]. Los anticuerpos antiglucoproteína de la mielina del oligodendrocito (anti-MOG) se han descrito de manera variable en la esclerosis múltiple y el espectro de neuromielitis óptica. Sin embargo, el desarrollo reciente de métodos para la detección de anti-MOG altamente sensibles y específicos utilizando ensayos basados en células, junto con una nueva clasificación diagnóstica de enfermedades neuroinflamatorias, ha permitido identificar un subconjunto de pacientes con anti-MOG que expresan un fenotipo clínico distinto al de la esclerosis múltiple y al espectro de neuromielitis óptica, que se denominó enfermedades por anti-MOG [3,4]. Las enfermedades por anti-MOG pueden ocurrir en todas las décadas de la vida, con un ligero predominio en las mujeres de mediana edad. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la neuritis óptica, seguida de la mielitis, la encefalomielitis aguda diseminada o una presentación similar a la encefalomielitis aguda diseminada [2-4]. Las enfermedades por anti-MOG también pueden presentarse con ataques del troncoencéfalo aislados asociados con lesiones en la resonancia magnética ubicadas en la protuberancia, el bulbo y los pedúnculos cerebelosos, y frecuentemente adyacentes al cuarto ventrículo, como el área postrema [3]. El síndrome del área postrema es la afectación neuroinflamatoria de dicha región asociada a un cuadro clínico de náuseas, vómitos e hipo intratables, descrita principalmente en el espectro de neuromielitis óptica asociado a autoanticuerpos contra los canales de la acuaporina 4 (anti-AQP4) [5].
Se presenta una paciente con síndrome del área postrema asociado a anti-MOG sin otra afectación neurológica asociada.
Mujer de 53 años sin antecedentes personales y familiares de interés. Consultó a neurología por cuadro clínico de 30 días de evolución con cefaleas, náuseas, vómitos e hipo que no respondían al tratamiento médico. Por esos síntomas realizó varias consultas a servicios de urgencias y recibió medicación sintomática. Se realizaron estudios complementarios para determinar la etiología de los síntomas, como analítica sanguínea, ecografía abdominal y endoscopia digestiva alta, que mostraron resultados normales. En la primera consulta neurológica no se observaron alteraciones en el examen físico, y se solicitaron estudios complementarios neurológicos. En la resonancia magnética cerebral se observó una lesión única hiperintensa en T2, y FLAIR e hipointensa en T1, sin refuerzo con gadolinio en el área postrema, y no se apreció otra lesión supratentorial ni en la médula (Figura). El líquido cefalorraquídeo fue normal. El perfil inmunológico para enfermedades reumatológicas, las serologías del virus de la inmunodeficiencia humana, VDRL y hepatitis, y la prueba de anti-AQP4 fueron negativos, y la de anti-MOG mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta en las células transfectadas, positiva. El examen oftalmológico resultó normal. Con el diagnóstico de síndrome del área postrema asociado a anti-MOG se administraron pulsos de 1 g/día de metilprednisolona intravenosa durante cinco días, y luego 60 mg/día de prednisona de mantenimiento. Con este tratamiento, la paciente evolucionó favorablemente y resolvió totalmente los síntomas en 72 horas. En la actualidad, tras un año de evolución, se encuentra en tratamiento con rituximab y no presenta recaídas clínicas ni nuevas lesiones en la resonancia magnética.
Figura. Resonancia magnética: en la imagen ponderada en T1 se observa una lesión hipointensa del área postrema sin refuerzo con gadolinio (a), que es hiperintensa en FLAIR (b) y T2 (c). No se observan lesiones en la médula espinal (c).
La historia de afectación del área postrema por enfermedades desmielinizantes se inició en 1979, cuando McFarling y Susac notificaron tres casos de pacientes con esclerosis múltiple que presentaron hipo intratable e hipotetizaron que el reflejo del hipo podría ser desinhibido por placas de esclerosis múltiple [6]. Posteriormente, series de casos mostraron asociación del síndrome del área postrema con el espectro de neuromielitis óptica, por lo que este cuadro clínico se introdujo dentro de los últimos criterios diagnósticos de dicha entidad [7]. Se ha descrito que la afectación del área postrema ocurre de forma aislada al inicio en el 7,1-10,3%, y durante el transcurso de la enfermedad en el 9,4-14,5% de los pacientes con espectro de neuromielitis óptica [8].
Las enfermedades por anti-MOG y el espectro de neuromielitis óptica con anti-AQP4 positivos tienen características clínicas superpuestas, que incluyen la neuritis óptica y la mielitis. Sin embargo, hay varias características distintivas clínicas y radiológicas de las enfermedades por anti-MOG que incluyen falta de predominio femenino, una mayor incidencia de encefalomielitis aguda diseminada, una mayor proporción de neuritis óptica bilateral, alteración de la señal T2 en la resonancia magnética confinada a la sustancia gris y afectación del cono medular [2-4,9].
Existen pocos informes de pacientes con síndrome del área postrema y anti-MOG. Estos casos generalmente se asocian a afectación supratentorial, del nervio óptico, troncocerebral o medular [9-13]. En cohortes recientes de pacientes con enfermedades por anti-MOG, el 2-15% de los adultos presentó afectación del área postrema con síntomas de síndrome del área postrema y la mayoría en el contexto de encefalomielitis aguda diseminada (45-50%) [9,12]. Sólo una paciente adulta de las series (0,6%) presentó un síndrome del área postrema aislado, sin antecedentes de encefalomielitis aguda diseminada, neuritis óptica o mielitis, y la resonancia magnética cerebral mostró hiperintensidad en T2 sin realce con gadolinio en el área postrema [9]. Nuestro caso sería el segundo de la bibliografía con cuadro de síndrome del área postrema aislado y anti-MOG positivos.
La mayoría de los pacientes con enfermedades por anti-MOG tienen evolución favorable, pero un subgrupo queda con discapacidad permanente, generalmente como resultado del ataque inicial. Muchos pacientes desarrollan enfermedad recurrente; las recaídas generalmente son neuritis óptica y, a menudo, ocurren durante el destete de corticoides [1-4,13].
Debido al amplio espectro de manifestaciones clínicas de las enfermedades por anti-MOG y la superposición con otras enfermedades desmielinizantes, principalmente el espectro de neuromielitis óptica, se publicaron recomendaciones para el testeo de los anti-MOG [14]. Esta prueba debe realizarse por ensayos basados en células, deben ser anticuerpos de tipo IgG, la muestra de elección es el suero y no se requiere generalmente líquido cefalorraquídeo. Se recomienda a pacientes con sospecha de enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central de curso monofásica o recidivante basada en hallazgos clínicos y paraclínicos típicos de enfermedades por anti-MOG o atípicos de esclerosis múltiple [14]. Para el diagnóstico de enfermedades por anti-MOG, los pacientes deben cumplir con criterios clínicos, radiológicos-electrofisiológicos y serológicos [14]:
Cuadro agudo monofásico o recurrente de neuritis óptica, mielitis, encefalitis del troncoencéfalo o encefalitis, o cualquier combinación de estos síndromes.
Estudios de resonancia magnética o electrofisiología (potenciales evocados visuales en pacientes con neuritis óptica aislada) compatibles con desmielinización del sistema nervioso central.
Seropositividad para anti-MOG detectada por medio de un ensayo basado en células que emplea antígenos humanos completos de MOG.
Según estas recomendaciones, nuestra paciente, al presentar un cuadro de síndrome del área postrema y anti-AQP4 negativos, era candidata a realizar esta prueba, y con el resultado positivo cumple los criterios diagnósticos propuestos para enfermedades por anti-MOG.
El manejo de las enfermedades por anti-MOG se adopta de las recomendaciones para el tratamiento del espectro de la neuromielitis óptica. En la etapa aguda, se administran pulsos de metilprednisolona intravenosa durante 3-7 días (0,5-1 g/días), seguidos de prednisolona oral, en casos graves o sin respuesta a corticoides, plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa [1,3,4]. La duración del tratamiento del primer ataque no está clara. El riesgo de recaída en los primeros meses es alto, por lo cual se recomienda continuar con corticoides en dosis bajas durante seis meses [3]. Se debe considerar la inmunosupresión a largo plazo si hay recaídas graves o frecuentes o persistencia de anti-MOG en el suero después de los seis meses del primer ataque. Los fármacos que pueden utilizarse para el tratamiento de mantenimiento son azatioprina, metotrexato, micofenolato mofetilo o rituximab, y el tiempo recomendado es incierto [1,3,4].
Este caso muestra un síndrome desmielinizante poco frecuente que generalmente se describe asociado a anti-AQP4. Nos parece relevante que, a pesar de no asociarse frecuentemente a anti-MOG, el examen de estos anticuerpos debe realizarse ante un paciente con síndrome del área postrema, principalmente si los anti-AQP4 son negativos, ya que tiene implicación en el pronóstico y el tratamiento a largo plazo.
Bibliografía
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↵3. Juryńczyk M, Jacob A, Fujihara K, Palace J. Myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG) antibody-associated disease: practical considerations. Pract Neurol 2018; 19: 187-95.
↵4. Wynford-Thomas R, Jacob A, Tomassini V. Neurological update: MOG antibody disease. J Neurol 2018; 266: 1280-6.
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↵9. Kunchok A, Krecke KN, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, López-Chiriboga AS, Chen JJ, et al. Does area postrema syndrome occur in myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG-associated disorders (MOGAD)? Neurology 2020; 94: 85-8.
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↵12. Jurynczyk M, Messina S, Woodhall MR, Raza N, Everett R, Roca-Fernández A, et al. Clinical presentation and prognosis in MOG-antibody disease: a UK study. Brain 2017; 140: 3128-38.
↵13. Cobo-Calvo A, Ruiz A, Maillart E, Audoin B, Zephir H, Bourre B, et al. Clinical spectrum and prognostic value of CNS MOG autoimmunity in adults: the MOGADOR study. Neurology 2018; 90: e1858-69.
↵14. Jarius S, Paul F, Aktas O, Asgari N, Dale RC, De Seze J, et al. MOG encephalomyelitis: international recommendations on diagnosis and antibody testing. J Neuroinflammation 2018; 15: 134.
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