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Hypokalemic periodic paralysis: a systematic review of published case reports

R. Latorre, F. Purroy [REV NEUROL 2020;71:317-325] PMID: 33085076 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7109.2020377

OPEN ACCESS

Volumen 71 | Number 09 | Nº of views of the article 33.342 | Nº of PDF downloads 415 | Article publication date 01/11/2020

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Diferencias clínicas y de evolución de la enfermedad en función de la alteración genética Discusión

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ABSTRACT

INTRODUCTION Hypokalemic periodic paralysis is a neuromuscular disease characterized by a combination of flaccid paralysis episodes (or muscular weakness) that are related to low levels of potassium in blood. As a consequence of its low prevalence, there are still clinical and management aspects to characterize.

PATIENTS AND METHODS A systematic review of the clinical cases published in the last decade has been developed by analyzing demographic and genetic features, the episodes characteristics, the received treatments, the response to them and also, the differences and evolution of patients depending on the most prevalent genetic alterations: CACNA1S and SCN4A.

RESULTS A total of 33 articles were included, allowing 40 individuals to be reviewed. The average age of onset of symptoms was 15.3 ± 9.7 years. The most frequent altered gene was CACNA1S in 20 (60.5%) cases. It was observed that subjects presenting an alteration of the gene responsible for the calcium channel, CACNA1S, presented lower serum potassium levels, own triggers and a higher proportion of subjects showing dyspnea during the crisis. Only 50% of the subjects respond to classical oral treatment with acetazolamide. Potassium-sparing diuretics and antiepileptics drugs emerge as an alternative. CONCLUSION. Hypokalemic periodic paralysis has an heterogeneous clinical expression with phenotypic differences linked to different genetic mutations. The common preventive treatment response is suboptimal. Prospective studies are needed to discern the best therapeutic option based on genetic load. KeywordsCACNA1S Hypokalemic periodic paralysis SCN4A Systematic review CategoriesNervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

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Introducción

La parálisis periódica hipopotasémica o hipocaliémica (PPH) es una canalopatía muscular que se caracteriza por episodios de parálisis flácida o debilidad muscular indolora relacionados con bajos niveles de potasio en la sangre [1,2]. Pese a tratarse del tipo de parálisis periódica más frecuente, su prevalencia es de 1/100.000 habitantes [1-3], por lo que está incluida en el listado de Orphanet de enfermedades minoritarias. Por dicho motivo, su diagnóstico se puede demorar, sobre todo en los casos sin antecedentes familiares. Aunque su patrón de herencia es autosómico dominante, tiene una penetrancia incompleta, con una importante diferencia entre sexos, y su afectación es mayor en los hombres. Además, se trata de una enfermedad heterogénea en su genotipo y fenotipo [1-4]. Hasta la fecha, hay dos genes relacionados con dicha condición que afectan a un canal de transporte iónico distinto: CACNA1S en el cromosoma 1q31-32 y SCN4A en el cromosoma 17q23-25 [1]. También se han descrito formas adquiridas relacionadas con enfermedades como la tirotoxicosis [5], la acidosis renal tubular, la diabetes insípida y la enfermedad celíaca [1,2,4]. Tanto el inicio como la duración y presentación de los síntomas varían de una persona a otra. Cursa en forma de episodios transitorios de duración y gravedad oscilantes, aunque la mayoría con recuperación ad integrum. Los pacientes con PPH pueden desarrollar debilidad muscular persistente [3,6]. Durante estos episodios o crisis, las fibras musculares dejan de ser excitables por el flujo de potasio que se establece hacia su interior [5]. La ausencia de cohortes grandes prospectivas dificulta el conocimiento para poder establecer la mejor estrategia terapéutica. Se recomiendan suplementos de potasio y cambios en el estilo de vida para evitar estímulos desencadenantes de comidas ricas en carbohidratos, exceso en la ingesta de sal o ejercicio extenuante [1-4]. Las opciones terapéuticas dirigidas a abortar las crisis son limitadas y basadas en experiencias anecdóticas [1]. El tratamiento crónico con inhibidores de la anhidrasa carbónica se utiliza desde hace más de 50 años de forma empírica [1]. Un reciente ensayo con la participación de 44 pacientes con PPH ha demostrado efectividad de uno de ellos, la diclofenamida, en la reducción de la frecuencia de crisis [7].

El objetivo de esta revisión sistemática es reunir toda la información relevante de la enfermedad para mejorar su conocimiento, y poder realizar recomendaciones clínicas que mejoren su diagnóstico y tratamiento.

Pacientes y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática siguiendo las directrices PRISMA, y así fue reproducible. Se utilizó la base de datos PubMed, donde en la búsqueda inicial con ‘hypokalaemia periodic paralysis’ OR ‘hypokalemic periodic paralysis’ OR ‘hypokalaemic periodic paralysis’ OR ‘HOKPP’ OR ‘HypoKPP’ OR ‘HypoPP’ NOT ‘thyrotoxic’ NOT ‘secondary’ se encontraron 850 potenciales artículos. Se acotó la búsqueda al intervalo entre el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2019, y el último artículo incluido aceptado fue del 15 de mayo de 2019. Se seleccionaron los artículos en inglés y en castellano, se seleccionó humanos como especie y se marcó el título como campo de búsqueda, con lo que se redujo el número de artículos a 83. De éstos, se excluyeron 28 por presentarse la enfermedad de forma secundaria, destacando la parálisis periódica tirotóxica, y uno por estar referenciado en 2020. Tras esta primera fase de selección se revisó el texto completo de 54 artículos. Después, se eliminaron 19 artículos por ser estudios de investigación y no aportar información relevante para la revisión y dos por ser cohortes de pacientes sin información individual suficiente. Finalmente, como se observa en el diagrama de flujo (Figura), se analizaron 33 artículos. Se registraron datos epidemiológicos, como el sexo, la edad en el momento del diagnóstico, los años de evolución, la raza, el resultado del estudio genético, la presencia de antecedentes familiares y la coexistencia de patología asociada; información sobre las crisis, como la duración de los episodios, la sintomatología asociada a los episodios, la exploración intercrisis, la descripción de desencadenantes de las crisis, y los niveles de potasio séricos y de creatincinasa máximos; datos de exploraciones complementarias, como electrocardiograma y electromiograma; y datos sobre el tratamiento de prevención de crisis administrado y su respuesta. En los artículos de descripción clínica y genética de pacientes afectados se incluyó información de los casos probando.

Figura. Diagrama de flujo según las directrices PRISMA.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS v. 20.0. Se estudiaron las diferencias entre los sujetos en función de la mutación presentada en los genes CACNA1S o SCN4A. Para la comparación entre variables categóricas se utilizó el test de chi cuadrado de Pearson. Cuando se compararon variables numéricas, se utilizó el test de la t de Student para muestras independientes. Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo en todas las comparaciones.

Resultados

Se analizaron los datos de 40 sujetos procedentes de 33 artículos. Como muestra la tabla I, sólo 10 (25%) fueron mujeres. La edad media en el momento de la publicación fue de 29,6 ± 15,1 años. En cambio, la edad media del inicio de los síntomas fue de 15,3 ± 9,7 años. Así, la media de evolución de la enfermedad fue de 14,4 ± 13,3 años. Las razas más representadas fueron la caucásica, presente en 17 (42,5%) casos, y la asiática, en 16 (40%). En ocho casos no se informó del resultado del estudio genético. Entre los restantes, el gen alterado con mayor frecuencia fue CACNA1S, en 20 (60,5%) casos. Sólo en 21 (52,5%) casos hubo un antecedente familiar. En seis (15%) casos hubo patología asociada, como epilepsia en dos casos [10], síndrome de Andersen-Tawil [23,36] en dos casos, esclerosis múltiple [27] en un caso e hiperplasia adrenal [39] en un caso. La tabla II muestra que en la mayoría de los artículos en los que está descrita, la duración de los episodios fue de horas de duración, y en 30 de 35 (85,7%) casos hubo un desencadenante de las crisis. Entre los que describían desencadenantes, en 19 (63,3%) fueron múltiples. En 11 de los 31 (35,5%) casos en los que hay información, existe sintomatología asociada al déficit motor, sobre todo, disnea en seis casos, mialgias en dos, palpitaciones en dos más y paro cardiorrespiratorio en uno. En 10 de 25 (40%) casos analizados, la exploración neurológica en el período intercrítico fue anormal. La media de los niveles mínimos de concentración de potasio durante las crisis fue de 2,2 ± 0,6 mEq/dL. A la mayoría de los sujetos, 14 de 23 (60,9%), se les administró potasio endovenoso para coartar sus crisis. Junto con los suplementos de potasio, el tratamiento preventivo más utilizado como primera opción fue la acetazolamida, usada en 18 de 31 (45,0%) casos. Hasta 11 de 27 (40,7%) casos no tuvieron una buena evolución tras el inicio del tratamiento preventivo. En el caso de los sujetos en tratamiento con acetazolamida, la respuesta fue eficaz en el 50% de los casos. En 12 (30%) casos se describen explícitamente alteraciones significativas en el ECG, mientras que en ocho (20%) se describen alteraciones en el EMG.

Tabla I. Características demográficas y genéticas.
	Sexo	Edad en la publicación (años)	Edad al inicio de los síntomas (años)	Raza	Mutación genética	Historia familiar	Patología asociada
Alhasan et al [8]	Hombre	14	12	Árabe	CACNA1S	No	No
Aquino et al [9]	Hombre	16	13	Caucásica	CACNA1S	Sí	No
Areta-Higuera et al [10]	Mujer	18	18	Caucásica	–	Sí	Hipotiroidismo subclínico, epilepsia
Basali et al [11]	Mujer	50	30	Caucásica	–	Sí	No
Canpolat et al [12]	Mujer	21	21	Árabe	SCN4A	No	No
Chalissery et al [13]	Mujer	65	55	Caucásica	CACNA1S	Sí	No
Ebus et al [14]	Mujer	34	10	Hispana	CACNA1S	No	No
Fiore et al [15]	Hombre	11	5	Caucásica	–	No	No
Frappaolo et al [16]	Mujer	27	11	Caucásica	–	Sí	No
García-Sobrino et al [17]	Hombre	37	14	Caucásica	CACNA1S	No	No
Gazzoni et al [18]	Hombre	21	21	Caucásica	–	No	No
Groome et al [19]	Hombre	47	16	Caucásica	SCN4A	Sí	No
	Hombre	21	16	Caucásica	SCN4A	No	No
	Mujer	60	14	Caucásica	SCN4A	No	No
Hirano et al [20]	Hombre	41	21	Asiática	CACNA1S	Sí	No
	Hombre	69	13	Asiática	CACNA1S	Sí	No
	Hombre	35	13	Asiática	CACNA1S	Sí	No
Hong et al [21]	Hombre	30	8	Asiática	SCN4A	Sí	No
Incecik et al [22]	Hombre	14	14	Árabe	SCN4A	Sí	No
Jung et al [23]	Hombre	25	25	Asiática	KCNJ2	Sí	Síndrome de Andersen-Tawil
Ke et al [24]	Hombre	25	16	Asiática	CACNA1S	Sí	No
	Hombre	46	17	Asiática	CACNA1S	Sí	No
	Hombre	27	17	Asiática	CACNA1S	Sí	No
Ke et al [25]	Mujer	37	4	Hispana	CACNA1S	Sí	No
Kil et al [26]	Hombre	16	5	Asiática	CACNA1S	No	No
Leonardis et al [27]	Hombre	52	17	Caucásica	CACNA1S	No	Esclerosis múltiple
Lewis et al [28]	Hombre	21	14	Caucásica	–	No	No
Li et al [29]	Hombre	26	8	Asiática	CACNA1S	Sí	No
Luo et al [30]	Hombre	19	4	Asiática	SCN4A	Sí	No
Luo et al [30]	Hombre	23	18	Asiática	SCN4A	Sí	No
Maffè et al [31]	Hombre	32	32	Caucásica	SCN4A	Sí	No
Neame et al [32]	Hombre	9	5	Caucásica	CACNA1S	No	No
Sampedro et al [33]	Hombre	9	2	Amerindia	ATP1A2	No	Epilepsia
Stapleton et al [34]	Hombre	33	23	Caucásica	–	No	No
Stunnenberg et al [35]	Hombre	17	15	Asiática	CACNA1S	Sí	No
Thakkar et al [36]	Hombre	19	19	India	–	No	Síndrome de Andersen-Tawil
Weber et al [37]	Mujer	18	3	Caucásica	CACNA1S	No	No
Yang et al [38]	Mujer	23	2	Asiática	CACNA1S	No	No
Yang et al [39]	Hombre	43	23	Asiática	CACNA1S	Sí	Hiperplasia adrenal
Zheng et al [40]	Hombre	34	17	Asiática	KCNJ18	No	No

Tabla II. Características de los episodios, tratamientos recibidos y respuesta a éstos.
	Duración de los episodios	Desencadenante	Sintomatología asociada	Exploración intercrisis	Nivel de K+ mínimo (mmol/L)	Tratamiento de la crisis	Primera opción de tratamiento preventivo	Tratamientos preventivos posteriores	Mejorías tras la primera opción preventiva	Electrocardiograma	Electromiograma alterado
Alhasan et al [8]	–	EF	No	Normal	1,3	Potasio EV	ACT	ACT	Sí	Alteración ST, ondas U	–
Aquino et al [9]	–	EF	Disnea, náuseas y vómitos	–	1,4	Potasio EV	Potasio y ACT	Potasio y ACT	Sí	Alteración QT y onda T	No
Areta-Higuera et al [10]	Horas	Hiperemesis	–	–	2,4	Potasio oral	–	–	–	Normal	–
Basali et al [11]	–	CC	–	DM	–	–	–	–	–	–	Sí
Canpolat et al [12]	–	Ninguno	Palpitaciones	–	2,67	Potasio EV	Potasio	–	Sí	TPS	–
Chalissery et al [13]	–	Ninguno	–	DM	–	–	ACT	–	Sí	–	No
Ebus et al [14]	Horas-días	Gastroenteritis	Disnea	DM	1,3	Potasio EV	ACT	–	No	–	No
Fiore et al [15]	Horas	Ninguno	No	–	1,1	Potasio EV	Potasio y ACT	Topiramato	No	–	–
Frappaolo et al [16]	Horas	CC	No	Normal	3,4	Potasio oral	Potasio	–	Sí	Normal	–
García-Sobrino et al [17]	Horas	–	–	–	2	–	Potasio, ACT	Diclofenamida, topiramato	No	Alteración onda T	–
Gazzoni et al [18]	–	Exceso de dormir, emesis	–	–	1,5	Potasio EV	–	–	–	Síndrome de Brugada	–
Groome et al [19]	Horas	CC, alcohol y estrés	No	DM	3,4	–	Potasio y ACT	–	Sí	–	–
	Horas	Cortisol, ingesta de sal y regaliz	No	Normal	1,9	Potasio EV	Potasio y eplerenona	–	–	–	–
	Horas	Ninguno	Disnea	Normal	2,9	–	Potasio	Potasio	Sí	–	No
Hirano et al [20]	–	CC	No	Normal	–	–	Potasio	Potasio	Sí	Normal	No
	–	CC y EF	No	Normal	–	–	–	–	–	–	–
	–	CC y EF	No	Normal	–	–	–	–	–	–	–
Hong et al [21]	Horas-días	Ayuno y frío	Mialgias	DM	–	Potasio EV	Potasio y ACT	–	No	–	Sí
Incecik et al [22]	–	CC	No	–	2,1	Potasio EV	No	No	–	Normal	–
Jung et al [23]	–	Infección respiratoria	–	–	2,5	–	Potasio y bisoprolol	–	Sí	Extrasístoles ventriculares	–
Ke et al [24]	Horas-días	EF, estrés, insomnio, IP	No	Normal	2,7	Potasio oral	Potasio y ACT	Triamtereno	No	–	Sí
	Horas	CC, EF, alcohol, frío	No	Normal	2,3	Potasio oral	Potasio y ACT	Potasio y triamtereno	No	–	–
	Horas	CC, EF	No	Normal	2,5	–	Potasio y ACT	Potasio y triamtereno	No	–	–
Ke et al [25]	–	CC, EF, frío	No	DM	2,8	–	Potasio y ACT	–	Sí	–	–
Kil et al [26]	Horas-días	CC, EF	Disnea	–	2,7	Potasio EV	Potasio y ACT	Potasio, EPL y amilorida	No	Alteración ST, ondas U	–

Diferencias clínicas y de evolución de la enfermedad en función de la alteración genética

Se analizaron las características clínicas y la evolución de los pacientes en función de las dos alteraciones genéticas más frecuentes, la del gen CACNA1S y la del gen SCN4A (Tabla III). No hubo diferencias significativas en la edad de inicio ni en el tiempo de evolución de la enfermedad, ni tampoco en la distribución de sexos o raza. En cambio, sí hubo diferencias significativas en los desencadenantes. El ejercicio físico fue significativamente más frecuente entre los sujetos CACNA1S; también la comida copiosa, aunque sin llegar a ser estadísticamente significativo. En cambio, el frío fue un desencadenante más frecuente en los sujetos SCN4A, sin alcanzar un nivel de significación estadística. La concentración mínima de potasio fue menor entre los sujetos CACNA1S, y tampoco alcanzó un nivel de significación estadística. La complicación respiratoria fue más frecuente entre los sujetos CACNA1S, el 31,2% frente al 12,5%, sin alcanzar un nivel de significación estadística. Finalmente, los sujetos CACNA1S fueron tratados significativamente más con acetazolamida oral que los sujetos SCN4A. De forma global, la respuesta al tratamiento fue equiparable entre ambos tipos de pacientes.

Tabla III. Características y evolución de los pacientes en función de la alteración genética en CACNA1S y SCN4A.
		Todos (n = 28)	CACNA1S (n = 20)	SCN4A (n = 8)	p
Edad de inicio (años) ^a		14,1 ± 9,9	14,2 ± 11,3	13,9 ± 5,5	0,948
Tiempo de evolución de la enfermedad (años) ^a		17,5 ± 14,1	18,4 ± 13,3	16,5 ± 5,8	0,637
Sexo femenino		7 (25%)	5 (25%)	2 (25%)	1,000
Raza caucásica		9 (32,1%)	6 (30%)	3 (37,5%)	0,336
Antecedente familiar		16 (57,1%)	12 (60%)	4 (50%)	0,271
Desencadenantes	Ejercicio físico	15 (65,2%)	12 (80%)	3 (37,5%)	0,042
	Comida copiosa	8 (34,8%)	7 (46,7%)	1 (12,5%)	0,101
	Frío	5 (21,7%)	2 (13,3%)	3 (37,5%)	0,181
Disnea		6 (25%)	5 (31,1%)	1 (12,5%)	0,317
Exploración neurológica intercrisis anodina		11 (55%)	9 (64,3%)	2 (33,3%)	0,202
Concentración mínima de potasio (mEq/dL) ^a		2,3 ± 0,6	2,1 ± 0,6	2,6 ± 0,5	0,098
Tratamiento preventivo con acetazolamida		15 (65,2%)	12 (80%)	3 (37,5%)	0,071
Mejoría tras el tratamiento preventivo inicial		11 (55%)	7 (50%)	4 (66,7%)	0,492
^a Media ± desviación estándar.

Discusión

En nuestra revisión sistemática de los casos publicados de PPH de la última década, la mayoría de ellos relacionados con la descripción de nuevas mutaciones, corroboramos gran parte de los conocimientos previos sobre la enfermedad. En gran parte de los casos, el inicio de las crisis coincidió con la adolescencia, aunque en uno de cada cuatro la edad era inferior a 10 años. Hubo un claro predominio en hombres. El gen más afectado fue CACN1S. Hubo un número importante de casos de raza asiática. La gran mayoría de los sujetos identificó uno o varios desencadenantes, por lo que la mejor medida preventiva es evitarlos. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos fue necesario el inicio de un tratamiento farmacológico, principalmente acetazolamida. La respuesta al tratamiento preventivo fue moderada, del 50%. Resultados similares ya fueron publicados por Matthews et al en una serie de 74 pacientes con PPH, en la que la respuesta a la acetazolamida alcanzó el 46% [41]. Los diuréticos ahorradores de potasio, como la espironolactona, el triamtereno o la amilorida, así como algunos antiepilépticos, como el topiramato, emergieron como alternativas con efectividad en los casos sin respuesta a la acetazolamida. La PPH es una enfermedad que puede tener repercusión en la calidad de vida de las personas. Así, uno de cada tres casos desarrolló un déficit motor que llegó a ser muy invalidante [37]. Además, los ataques pueden llegar a ser una urgencia médica, especialmente cuando se asocian a insuficiencia respiratoria y a alteraciones electrocardiográficas. En casi uno de cuatro casos, las crisis se asociaron a disfunción respiratoria [14,19,26], y se describió un caso de parada cardiorrespiratoria [31]. Parece recomendable el análisis del electrocardiograma durante las crisis de PPH, ya que la mayoría de las anomalías se relacionan muy probablemente con los niveles bajos de potasio durante las crisis [8,9,17,26,28,35]. Incluso en uno de los casos la PPH, se asoció a un síndrome transitorio de Brugada [18].

A pesar de la limitación del poco número de casos, se observaron diferencias significativas o con tendencia significativa en función del gen afectado. Los sujetos con alteración del gen del canal de calcio CACNA1S presentaron niveles de potasio sérico inferiores y factores desencadenantes propios. Dichas diferencias no se habían notificado previamente. No pudimos corroborar las diferencias en la respuesta al tratamiento preventivo con acetazolamida descritas por Matthews et al [41]. Según dichos autores, la respuesta a la acetazolamida es significativamente mayor entre las personas con mutaciones en CACN1S que en el gen del canal de potasio SCN4A. En nuestra revisión sistemática, la proporción de pacientes con mutación en el gen de canal de sodio SCN4A tratados con acetazolamida fue significativamente menor. En general, las mutaciones del gen SCN4A son más frecuentes en la parálisis periódica hiperpotasémica [1]. Se han descrito mutaciones en los genes KCNJ2 [23] del canal de potasio relacionado con el síndrome de Andersen-Tawil que asocia alteraciones dismórficas y electrocardiográficas a la PPH; KCNJ18 [40] del canal de potasio; y ATP1A2 [33], que codifica una subunidad α₂ de la ATPasa sodio/potasio en una persona con epilepsia. Parece interesante la asociación entre la mutación de CACNA1S y la mayor proporción de sujetos con disnea en las crisis, tampoco descrita previamente.

Nuestro estudio presenta la limitación de tratarse del análisis de casos de una revisión sistemática en la que no en todos los artículos se describen las variables analizadas al completo. También se debe tener en cuenta que la mayoría de los casos se publican por la descripción de una nueva mutación y que, por lo tanto, podrían no representar las características de la mayoría de las personas con PPH. Pese a la reciente publicación de la efectividad del tratamiento con diclofenamida [7], sólo en un caso se administró este fármaco [17].

La PPH es una enfermedad de base genética con expresión clínica heterogénea. Nuestra revisión sistemática enfatiza las diferencias fenotípicas ligadas a las diferentes mutaciones genéticas y que la respuesta al tratamiento oral clásico con acetazolamida sólo alcanza el 50%. Los diuréticos ahorradores de potasio y los fármacos antiepilépticos emergen como una alternativa. Son necesarios estudios con series de pacientes reclutados prospectivamente para poder discernir la mejor opción terapéutica en función de la carga genética.

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Hypokalemic periodic paralysis: a systematic review of published case reports

Introduction. Hypokalemic periodic paralysis is a neuromuscular disease characterized by a combination of flaccid paralysis episodes (or muscular weakness) that are related to low levels of potassium in blood. As a consequence of its low prevalence, there are still clinical and management aspects to characterize.

Patients and methods. A systematic review of the clinical cases published in the last decade has been developed by analyzing demographic and genetic features, the episodes’ characteristics, the received treatments, the response to them and also, the differences and evolution of patients depending on the most prevalent genetic alterations: CACNA1S and SCN4A.

Results. A total of 33 articles were included, allowing 40 individuals to be reviewed. The average age of onset of symptoms was 15.3 ± 9.7 years. The most frequent altered gene was CACNA1S in 20 (60.5%) cases. It was observed that subjects presenting an alteration of the gene responsible for the calcium channel, CACNA1S, presented lower serum potassium levels, own triggers and a higher proportion of subjects showing dyspnea during the crisis. Only 50% of the subjects respond to classical oral treatment with acetazolamide. Potassium-sparing diuretics and antiepileptics drugs emerge as an alternative.

Conclusion. Hypokalemic periodic paralysis has an heterogeneous clinical expression with phenotypic differences linked to different genetic mutations. The common preventive treatment response is suboptimal. Prospective studies are needed to discern the best therapeutic option based on genetic load.

Key words. CACNA1S. Hypokalemic periodic paralysis. SCN4A. Systematic review.

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