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Evaluación neuropsicológica de la demencia avanzada: ¿son de utilidad los instrumentos psicométricos de valoración cognitiva? Una revisión sistemática

J. Deví-Bastida, P. Domínguez-Luque, S. Jofre-Font [REV NEUROL 2021;72:239-249] PMID: 33764493 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7207.2020416

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Volumen 72 | Número 07 | Nº de lecturas del artículo 19.699 | Nº de descargas del PDF 707 | Fecha de publicación del artículo 01/04/2021

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Introducción Materiales y métodos Calidad Resultados Severe Impairment Battery Short version of the Severe Impairment Battery Ordinal Scales of Psychological Development modified Severe Cognitive Impairment Profile Severe Minimental State Examination Severe Impairment Rating Scale Discusión Limitaciones Conclusiones

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RESUMEN

Introducción Hablamos de demencia avanzada cuando todas las funciones cognitivas muestran una generalizada e importante afectación. En el transcurso de la demencia avanzada será necesario valorar la idoneidad de la utilización o no de instrumentos psicométricos.

Objetivo Determinar la utilidad de los instrumentos psicométricos de valoración cognitiva dirigidos a la evaluación neuropsicológica de la demencia avanzada. Material y métodos. Se realizó una búsqueda de estudios en las bases de datos PubMed, PsychInfo, Medline y Cochrane. Las búsquedas combinaron términos de demencia avanzada, valoración cognitiva y pruebas psicométricas. Se incluyeron 10 estudios en la investigación.

Desarrollo Los 10 estudios seleccionados muestran cómo se pueden utilizar diferentes pruebas psicométricas para la valoración cognitiva de pacientes con demencia avanzada: Severe Impairment Battery, Short version of the Severe Impairment Battery, Ordinal Scales of Psychological Development modified, Severe Cognitive Impairment Profile, Severe Minimental State Examination, Modified version of the Test for Severe Impairment y Severe Impairment Rating Scale. Cinco de los 10 estudiaron la utilidad de esas pruebas en su versión original, y los cinco restantes comprobaron la validez y la fiabilidad de las versiones abreviadas de algunas de estas pruebas.

Conclusiones Son pocas las escalas que reúnen las características psicométricas adecuadas para poder realizar una valoración cognitiva de forma eficaz, teniendo en cuenta la dificultad que ésta supone para una persona con demencia avanzada, pero los instrumentos mencionados superan las principales limitaciones de otras herramientas al presentar ausencia de efecto techo y mínimo efecto suelo. Palabras clavedemencia avanzada Instrumentos psicométricos M-OSPD mTSI SCIP SIB SIB-s SIRS SMMSE Valoración cognitiva CategoriasDemencia Neuropsiquiatría

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

Se calcula que aproximadamente 46,8 millones de personas sufren demencia en todo el mundo, lo que indica que se alcanzarán los 74,7 millones de casos en 2030 y los 131,5 millones en 2050 [1-6]. La demencia es la enfermedad neurológica más frecuente en la población mayor de 65 años, con una tasa de prevalencia de entre el 7 y el 14%, que comporta incapacidad y dependencia a quien la sufre [7,8], y que está causada por una degeneración neuronal que implica un deterioro cognitivo, funcional, emocional y social; además, es la principal causa de discapacidad entre los ancianos, a la vez que, como síndrome, está caracterizado por la aparición de un deterioro cognitivo en áreas como la atención, el lenguaje, la memoria, la percepción, la orientación, el juicio, etc., y, consecuentemente, tiene repercusión sobre la capacidad funcional del sujeto [4,9-11]. Cuando todas las funciones cognitivas muestran una afectación generalizada e importante, con alteración global a nivel funcional en las actividades de la vida diaria del enfermo, hablamos de una demencia avanzada (DA), la cual comporta una grave incapacidad funcional, con pérdida completa de autonomía y dependencia total del entorno familiar las 24 horas del día [4,11-14]. Existe un consenso, en general, sobre los criterios médicos y neurológicos básicos mínimos para considerar una demencia como DA: incapacidad para articular más de seis palabras, ser dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, presentar agnosia para familiares directos, ausencia o restricción grave de la deambulación, pérdida de control del tronco, doble incontinencia y presencia de mioclonías/crisis epilépticas e hipersomnolencia [11,12,15,16]. Algunos autores han utilizado, entre otros criterios, el Functional Assessment Staging Test (FAST) 7c [16,17] como el umbral para considerar a partir de ahí la demencia ‘terminal’ (aunque estos ‘criterios’ para definir pacientes con demencia en fase ‘terminal’ han sido criticados, porque la enfermedad no progresa siempre linealmente y no predicen con precisión la supervivencia a los seis meses [16]), complementado además con el empleo de instrumentos psicométricos más adecuados ya en esta fase evolutiva, como, por ejemplo, escalas para la evaluación al final de la vida en demencia y escalas para evaluar el disconfort en pacientes con Alzheimer en fase avanzada, donde se valoran, de forma resumida, los ruidos respiratorios, la expresión oral, la expresión facial (actitud, tristeza, miedo), la frente, la actitud corporal (tensión, relajación) y la tranquilidad [18-20]. Hay que mencionar también que se han señalado analogías entre el desarrollo normal del ser humano y el curso degenerativo de la enfermedad de Alzheimer [21,22]. En los años ochenta, el grupo de Reisberg [17,23] observó que las fases que se describían en el deterioro funcional de los pacientes con enfermedad de Alzheimer se correspondían con la adquisición funcional en el desarrollo normal del niño [24], pero en orden inverso. Más concretamente, en el caso de la DA, se comparaba como una involución ontogenéticamente a la inversa del desarrollo intelectual del niño según Jean Piaget [24], equiparando el período de inteligencia sensoriomotora (período que va desde el nacimiento del niño hasta los 2-3 años) con la denominada ‘fase de desintegración de la inteligencia sensoriomotora’ (DA), y se consideraba una DA la que se encuentra comprendida aproximadamente dentro del intervalo que va desde el último tercio del estadio 6 de la Global Deterioration Scale (GDS)/FAST (6d) hasta el final del estadio 7 (GDS/FAST 7f) [4,12,17,21-24]. Otra escala de valoración global del deterioro, que proporciona también una estadificación clínica evolutiva de la demencia y determina la fase evolutiva de la demencia en la que se encuentra el sujeto, es la Clinical Dementia Rating Scale (CDR); en el caso de la CDR de Hughes, el estadio que explica mejor la DA es el estadio 3 (grave) [25]. Diferentes estudios estiman que entre un 30 y un 50% de las personas que presentan demencia se encuentran en estadios avanzados. Las personas con demencia que están ya en este estadio clínico evolutivo son institucionalizadas más frecuentemente, y se estima que tres de cada cuatro pacientes con demencia en residencias geriátricas se encuentran en esta fase [13,26-28]. La mayoría de los instrumentos psicométricos y estudios realizados sobre la valoración cognitiva de la demencia se ha llevado a cabo para fases leves o moderadas, y los trabajos que consideran las fases avanzadas de la enfermedad son más limitados, pese a que todas las personas con demencia, especialmente de tipo Alzheimer, que viven lo suficiente, progresan hacia un grave estado de declive cognitivo y funcional [22,28-37]. A medida que el deterioro cognitivo progresa, el objetivo diagnóstico-sindrómico pierde importancia y aumenta la importancia del seguimiento evolutivo, de la valoración de las necesidades de cuidado y de limitaciones fundamentales del paciente (como identificar áreas de actuación clínicas para mejorar su calidad de vida o evitar complicaciones), de la discriminación entre niveles de gravedad y de la medición de los efectos terapéuticos, y, como consecuencia, los datos más relevantes serán, sobre todo, los funcionales y conductuales. La valoración cognitiva de la DA debe perseguir como finalidad mejorar la calidad de vida del paciente, evaluando sus limitaciones y las necesidades de cuidado, evitando emplear instrumentos psicométricos demasiado largos para que estos enfermos no se cansen [22,26-28,35,37,38]. Diferentes autores han empleado distintos instrumentos y puntos de corte para objetivar o tratar de consensuar cuándo se considera un deterioro cognitivo grave o muy grave o cuándo se considera una DA; por ejemplo, algunos autores consideraban una medida cognitiva, la obtención de un Minimental State Examination (MMSE) < 10, como indicador de la DA, y es habitual (que no recomendable para la DA) que para el seguimiento de pacientes con demencia –también avanzada– se utilicen el MMSE u otras pruebas estándar de cribado cognitivo [39], que superan la capacidad cognitiva de los pacientes con DA, con lo cual estas personas evaluadas puntúan en el límite inferior, lo que da lugar a la imposibilidad de diferenciar niveles de ejecución inferiores [21,22,28-37]. Es entonces cuando deben emplearse otros instrumentos psicométricos más adecuados, como las escalas diseñadas para valorar la DA. Uno de los principales problemas en la valoración de las capacidades cognitivas en la DA es la escasez de escalas creadas específicamente para ese propósito. Estas escalas o instrumentos psicométricos deben cumplir con excelencia las premisas de graduar el deterioro cognitivo, ofrecer una psicometría clara de cambios en el tiempo (de gran interés en tratamientos farmacológicos y no farmacológicos), ser breves, sin necesidad de un conocimiento específico exhaustivo por parte del evaluador (a ser posible, aunque no imprescindible) ni de series extensivas de entrenamiento o de equipamientos técnicos complejos; además, en el transcurso evolutivo de la DA será necesario también ponderar la idoneidad de la utilización o no de instrumentos psicométricos de valoración cognitiva en un momento dado y de forma individualizada, puesto que existen factores que influyen en el rendimiento de dicha valoración [22,26-28,35,37]. En el caso del enfermo con demencia (y más en fase avanzada), serán factores de influencia la edad, la comorbilidad, el estado psicofísico y el grado de evolución de la demencia, entre otros, así como también se tendrán en cuenta variables controladas, influenciadas o mediadas por los cuidadores, los profesionales y el medio [4]. A partir de aquí, y tal y como indican algunos autores [37], la experiencia clínica ha evidenciado que los pacientes gravemente deteriorados pueden mostrar un amplio rango de funcionamiento en las capacidades cognitivas básicas (por ejemplo, comportamiento social no verbal, tareas de clasificación simples o identificación de colores) a pesar de tener graves déficits cognitivos en otras áreas, lo que desmiente el punto de vista más tradicional de que estos pacientes están deteriorados de forma profunda y homogénea en todas las funciones, y que no se puede hacer ya nada con ellos, puesto que en esta fase avanzada de la demencia existe cierta capacidad cognitiva, que se puede detectar y objetivar con instrumentos psicométricos específicos sensibles a dicho estado cognitivo [40]. En España contamos, hasta hoy, con cinco instrumentos psicométricos validados en nuestro idioma para la evaluación de personas con este perfil cognitivo: la Severe Impairment Battery (SIB) [35], su versión abreviada –Short version of the Severe Impairment Battery (SIB-s)– [40], el Severe Minimental State Examination (SMMSE) [28,41], las Ordinal Scales of Psychological Development modified (M-OSPD) [22] y la Severe Cognitive Impairment Profile (SCIP) [37]. Aunque todas estas pruebas han mostrado su validez, fiabilidad y aplicabilidad con este tipo de pacientes, algunas presentan la dificultad de requerir bastante tiempo, personal entrenado y material específico para su aplicación, excepto el SMMSE [28,41] y la SIB-s [40], que son más breves y sencillas de administrar. Con todo, la realidad clínica nos muestra que todavía contamos con un número insuficiente de instrumentos válidos, fiables, sencillos y rápidos para evaluar el estado mental en enfermos con DA, y se hacen necesarios más instrumentos especialmente diseñados para este segmento poblacional. Es esencial poder llevar a cabo una valoración real y objetiva de las capacidades cognitivas que conserva el paciente para poder comprender su situación y evolución final, así como otros procesos patológicos distintos a la evolución de la enfermedad que pudiesen afectar a las capacidades residuales de este tipo de pacientes. Basándonos en todo lo anterior, nos preguntamos ahora: ¿hasta qué punto son útiles los diferentes instrumentos psicométricos de valoración cognitiva existentes para la DA, teniendo en cuenta el nivel residual de funcionamiento cognitivo que presentan estos enfermos en dicho estadio clínico evolutivo? Por ello, en el curso de la DA será necesario evaluar la idoneidad del uso o no de los instrumentos psicométricos en cada paciente individualmente, teniendo cuidado de no olvidar los factores que (como se decía con anterioridad) influyen en el rendimiento cognitivo. Este trabajo tiene como objetivo, partiendo de lo expuesto anteriormente, plantear una revisión sistemática de estudios clínicos que analizan la utilidad de los instrumentos psicométricos de valoración cognitiva más frecuentemente utilizados para pacientes con DA (independientemente de que estén validados y adaptados a la población española o no), examinando sus características psicométricas.

Materiales y métodos

Esta revisión sistemática se ha llevado a cabo de acuerdo con la declaración PRISMA [42]. El alcance de la revisión sistemática fue amplio, incluyendo no sólo instrumentos psicométricos validados y adaptados a la población española, sino también otros instrumentos psicométricos de valoración cognitiva para la DA no validados ni adaptados en nuestro medio, puesto que el objetivo del trabajo era conocer hasta qué punto son útiles los diferentes instrumentos psicométricos de valoración cognitiva existentes y más frecuentemente utilizados para la fase avanzada de la demencia. Sólo se presentan en este trabajo de revisión los resultados de los estudios rigurosos metodológicamente y publicados en revistas de impacto que versen sobre la utilidad de instrumentos psicométricos de valoración cognitiva para la DA. En cuanto a las fuentes de información y la estrategia de búsqueda, se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos Medline/PubMed, PsychInfo y Cochrane. Se utilizaron los siguientes descriptores/palabras clave: ‘cognitive assessment in advanced dementia’, ‘test advanced dementia’, ‘neuropsychological instruments for advanced dementia’, ‘severe assessment dementia’, ‘cognitive evaluation of advanced dementia’ y ‘assessment in late-stage dementia’. Inicialmente se obtuvieron así 989 artículos. Después se filtró por idioma (‘inglés y español’), y período (‘publicaciones entre 1990 y 2018’), y se obtuvo una selección de 36 estudios para un análisis más detallado mediante los siguientes criterios de calidad: a) tipo de publicación: sólo se consideraron las publicaciones originales completas, publicadas en revistas científicas de impacto (Journal Citation Reports y/o SCImago Journal Rank); b) índice de validez elevada (estudios que sean generalizables); c) estudios que incluyesen sujetos de 65 años o más, con diagnóstico de DA (o grave), que se encontrasen en un estadio comprendido en el intervalo que va aproximadamente desde la GDS/FAST 6d hasta el final de la GDS/FAST 7f de Reisberg y/o que estuvieran también dentro de una CDR 3 de Hughes, y sin tener en cuenta su etiología; d) tamaño de la muestra estadísticamente significativo; e) utilización de instrumentos psicométricos de valoración cognitiva para la DA (o grave), de los cuales se conoce su fiabilidad y precisión; f) argumentación coherente de los resultados encontrados (tanto positivos como negativos); y g) pertenencia de sus referencias bibliográficas. En el proceso de selección, el texto completo de los estudios que parecían cumplir criterios de selección preespecificados se examinaron y evaluaron para su inclusión. Las dudas y discrepancias entre los autores se resolvieron mediante discusión en el equipo de investigación hasta llegar a un consenso. Finalmente, la selección final fue de 10 estudios que cumplían con todos los criterios anteriormente mencionados. El algoritmo del procedimiento de selección se observa en la figura. La revisión sistemática, pues, se desarrolló a partir de estos 10 estudios (nueve estudios transversales y una revisión bibliográfica), publicados entre 1994 y 2016, que cumplían con los criterios de selección y de calidad especificados. Una vez leídos y analizados los artículos, se llevó a cabo a la extracción de datos, y se procedió a analizar y describir detalladamente los resultados.

Figura. Procedimiento de selección de artículos para la revisión sistemática.

Calidad

La calidad de los artículos del presente estudio se evaluó (Tabla I) mediante un instrumento para la lectura crítica y la evaluación de estudios descrito por Berra et al [43], formado por 27 ítems que evalúan las siguientes dimensiones: a) pregunta u objetivo de investigación (ítem 1); b) participantes (ítems 2 a 6); c) comparabilidad entre los grupos estudiados (ítems 7 a 10); d) definición y medición de las variables principales (ítems 11 a 14); e) análisis estadístico y confusión (ítems 15 a 18); f) resultados (ítems 19 a 22); g) conclusiones, validez externa y aplicabilidad de los resultados (ítems 23 a 26); y h) conflicto de intereses (ítem 27). Cada ítem se codifica con 1 (mal), 2 (regular), 3 (bien), 4 (muy bien), 0 (no aplica) o X (no está informado) en función del cumplimiento del criterio de éste. Adicionalmente, cuenta con un enunciado resumen para cada dimensión y un enunciado para la evaluación global sobre la validez interna del estudio, sobre los cuales se puede hacer una calificación global de la calidad del estudio. La escala utilizada para evaluar ésta [43] es un instrumento validado para población española, a la vez que aceptado y empleado internacionalmente como un instrumento de evaluación óptimo para realizar una lectura crítica de estudios integrantes en una revisión sistemática con o sin metaanálisis.

Tabla I. Evaluación de la calidad de los estudios seleccionados utilizando el ‘instrumento de evaluación de calidad’ de Berra et al (2008).
Primer autor/(año)/(instrumento psicométrico)	A1	B2	B3	B4	B5	B6	C7	C8	C9	C10	D11	D12	D13	D14	E15	E16	E17	E18	F19	F20	F21	F22	G23	G24	G25	G26	H27	Validez interna	Validez global
Appollonio (2001) (mTSI)	3	3	4	4	X	X	2	4	3	0	2	3	4	2	2	4	3	3	3	3	2	4	4	4	4	1	X	4	Alta
Barbarotto (2000) (SIB)	2	3	4	4	X	3	3	4	4	0	4	4	3	4	0	4	2	2	4	3	0	0	3	4	4	X	X	3	Media
Boller (2002) (SIB)	4	0	0	0	0	0	0	0	0	3	4	3	3	3	3	4	3	0	0	4	0	0	4	4	3	4	X	3	Alta
Saxton (2005) (SIB-s)	3	2	4	4	3	3	4	3	4	0	3	3	4	3	3	4	2	0	4	4	2	3	4	3	3	1	1	3	Alta
Cruz-Orduña (2015) (SIB-s)	3	4	4	3	3	3	3	3	2	3	4	3	4	4	3	3	3	2	3	4	2	1	3	4	2	4	X	2	Alta
Peavy (1996) (SCIP)	4	4	4	4	1	3	3	4	3	0	3	4	4	4	4	4	2	3	4	4	3	4	4	4	4	2	X	4	Alta
Pippi (1999) (SIB-s)	4	3	4	3	X	3	3	4	3	0	4	3	4	2	2	4	3	3	4	4	3	4	4	4	4	X	X	3	Alta
Auer (1994) (M-OSPD)	4	4	4	3	4	3	3	4	4	3	4	4	4	4	4	3	3	2	4	4	2	2	4	4	4	4	X	3	Alta
Yeo (2016) (SIRS)	4	3	4	4	X	X	3	3	3	0	3	2	4	2	2	4	4	2	4	4	2	3	4	4	4	X	4	4	Alta
Notas: 1: mal; 2: regular; 3: bien; 4: muy bien; 0: no aplica; X: no está informado.

Resultados

Los estudios seleccionados muestran diferentes instrumentos psicométricos que pueden emplearse para la valoración cognitiva en pacientes con DA: SIB, SIB-s, M-OSPD, SCIP, SMMSE, Modified version of the Test for Severe Impairment (mTSI) y Severe Impairment Rating Scale (SIRS) (Tabla II); de estos siete instrumentos, los cinco primeros se encuentran validados y adaptados para población de habla española y tan sólo los dos últimos no lo están, pero, por su importancia y calidad, se han incluido también, puesto que encajan en el objetivo que persigue este trabajo; en la tabla III se puede observar un resumen de los artículos. De los 10 estudios, cinco estudiaron la utilidad de instrumentos psicométricos para la valoración cognitiva en su versión original y los cinco restantes verificaron versiones abreviadas de éstos (estudiaron la validez y la fiabilidad de dichas versiones abreviadas); todos los estudios seleccionados se publicaron entre 1994 y 2016, y los más recientes son el de Yeo et al [44] y el de Cruz-Orduña et al [40] (Tabla III). El rango de tamaño de la muestra se encontraba entre 37 y 191 participantes, y su edad fue igual o superior a 65 años. Ninguno de los artículos distinguió, etiológicamente, el tipo de DA de los participantes, excepto los de Peavy et al [45], Saxton et al [46] y Auer et al [47], que especificaron que los pacientes presentaban demencia senil de tipo Alzheimer en un estadio avanzado. Con respecto a la gravedad de la demencia, los estudios seleccionados incluían participantes con diagnóstico de DA, mediante la GDS y el FAST, así como también con el MMSE y la CDR; hay que añadir que en los estudios de Cruz-Orduña et al [40] y Appollonio et al [48] también se utilizó el índice de Barthel. A medida que se vayan comentando a continuación los diferentes instrumentos de valoración cognitiva, se indicará más detalladamente tanto el grado de deterioro clínico evolutivo a partir de la GDS y el FAST de Reisberg y de la CDR de Hughes, como datos sobre las puntuaciones medias del MMSE de los estudios que aportan toda o parte de esta información (ya que no todos los estudios incluidos en esta revisión la aportan en su totalidad) [3,4,12,13,26,27].

Tabla II. Instrumentos psicométricos en su versión original y en su versión modificada.
		Áreas cognitivas evaluadas	Tiempo de aplicación del instrumento	Autores de los estudios
Instrumentos psicométricos en su versión original	Severe Impairment Battery	Interacción social, memoria, orientación, lenguaje, atención, praxias, habilidad visuoespacial, construcción y orientación al nombre	20-30 min	Boller et al (2002) Barbarotto et al (2000)
	Severe Cognitive Impairment Profile	Conducta social, atención, lenguaje, memoria, aritmética, funcionamiento motor, conceptualización y funcionamiento visuoespacial	30 min	Peavy et al (1996)
	Severe Minimental State Examination	Información sobreaprendida, funciones visuoespaciales simples, funciones ejecutivas, funciones lingüísticas simples y fluencia semántica simple	5-10 min	Sales et al (2011)
	Severe Impairment Rating Scale	Memoria sobreaprendida, lenguaje, reconocimiento y función motora	5 min	Yeo et al (2016)
Instrumentos psicométricos de versión modificada	Short version of the Severe Impairment Battery	Interacción social, memoria, orientación, lenguaje, atención, praxias, habilidad visuoespacial, construcción y orientación al nombre	10-15 min	Cruz-Orduña et al (2015) Pippi et al (1999) Saxton et al (2005)
	Modified version of the Test for Severe Impairment	Memoria (inmediata y diferida), conocimiento general, lenguaje (producción y comprensión verbal), interacción social, conceptualización y habilidad motriz	10 min	Appollonio et al (2001)
	Ordinal Scales of Psychological Development modified	Permanencia de objetos y seguimiento visual, causalidad operacional, medios y fines, construcción de relaciones espaciales y esquemas para relacionarse con los objetos	20 min	Auer et al (1994)

Tabla III. Resumen de las características principales de los estudios de revisión sistemática.
	Año de publicación	Tamaño de la muestra	Método estadístico	Variables dependientes	Conclusión
Cruz-Orduña et al	2015	127	Estudio observacional, unicéntrico, transversal, con test retest	Deterioro global Cognición Estado funcional	La SIB como versión abreviada (SIB-s) presenta aceptabilidad satisfactoria para todas sus dimensiones, además de ausencia de efecto techo y un mínimo efecto suelo, y posee una satisfactoria sensibilidad al cambio. El presente estudio apoya la validez de constructo de la SIB-s como instrumento específico para la evaluación de la DA
Yeo et al	2016	96	Estudio transversal	SIRS AMT CMMSE CDT Efecto suelo	La SIRS demuestra efectividad por su falta de efecto suelo, alta capacidad discriminatoria en la demencia y excelente correlación con la estadificación funcional que se presenta independiente a los efectos de la educación y la etnia. Además, discrimina entre los diferentes subestadios dentro de la DA
Pippi et al	1999	169	Estudio multicéntrico, transversal, con test retest	SIB MMSE	La SIB demuestra ser una herramienta fiable para la evaluación de la DA; es fácil de administrar, es breve, es completa en su evaluación de dominios cognitivos y detecta pequeñas diferencias en las habilidades examinadas
Auer et al	1994	70	Estudio transversal	Cambios cognitivos y funcionales en la DA de tipo Alzheimer M-OSPD	La M-OSPD valora cognitivamente a los pacientes con DA con una validez y una consistencia interna fiables. Muestra relaciones más detalladas en el deterioro funcional y cognitivo en pacientes que se encuentren entre los estadios 6 y 7 del FAST
Boller et al	2002	–	Revisión bibliográfica	Evaluación cognitiva: HDS SIB SCIP TSI	La fase terminal de la demencia se compone de varios niveles de funcionamiento, de los cuales el último se aproxima a un ‘estado vegetativo’. Entre el estadio grave y el ‘vegetativo’ existe la demencia profunda, para la cual todavía no existen herramientas apropiadas para evaluarla. En las últimas etapas de la demencia se utilizarán baterías como la HDS y la SIB, junto con el uso de escalas conductuales y observacionales
Appollonio et al	2001	130	Estudio transversal	mTSI MMSE	El mTSI es una medida válida en pacientes con DA, ya que es capaz de evaluar diferentes dominios cognitivos y evita desventajas de las escalas de detección típicas basadas en el rendimiento
Barbarotto et al	2000	37	Análisis de fiabilidad, análisis de regresión y correlación entre test y análisis de los ítems	SIB BNP	En pacientes demenciados con puntuaciones inferiores a 10-12 en el MMSE, se recomienda utilizar la SIB, ya que tiene más capacidad de discriminación para la DA (es más adecuado que el BNP)
Saxton et al	2005	191	Estudio transversal	SIB-S	La SIB-S puede evaluar con éxito la cognición en pacientes con DA, manteniendo la sensibilidad de la escala original sin presentar efecto suelo ni efecto techo, y esta versión breve presenta algunas ventajas sobre la versión extensa (SIB). Además, puede utilizarse en pacientes con puntuación 0 en el MMSE
Peavy et al	1996	41	Correlación de Spearman	SCIP	La SCIP cumple los criterios para ser un instrumento neuropsicológico de evaluación cognitiva para pacientes gravemente demenciados. Mide todas las áreas básicas del funcionamiento cognitivo
Sales et al	2011	75	Estudio transversal	SMMSE MMSE FAQ	El SMMSE es un instrumento neuropsicológico útil y con alta fiabilidad para la evaluación breve de la función cognitiva de pacientes con DA. El MMSE y el SMMSE correlacionan significativamente solo para los pacientes clasificados en estadios graves de la demencia (MMSE < 10)
AMT: Abbreviated Mental Test; BNP: Preliminary Neuropsychological Battery; CDT: Clock Drawing Test; CMMSE: Chinese Minimental State Examination; DA: demencia avanzada; FAQ: Functional Activities Questionnaire; FAST: Functional Assessment Staging Test; HDS: Hierarchic Dementia Scale; MMSE: Minimental State Examination; M-OSPD: Ordinal Scales of Psychological Development modified; mTSI: Modified version of Test for Severe Impairment; SCIP: Severe Cognitive Impairment Profile; SIB: Severe Impairment Battery; SIB-s: Short version of the Severe Impairment Battery; SIRS: Severe Impairment Rating Scale; SMMSE: Severe Minimental State Examination; TSI: Test for Severe Impairment.

Severe Impairment Battery

La SIB se encuentra validada y adaptada a nuestro medio y es una prueba cognitiva desarrollada específicamente para valorar a pacientes con un deterioro cognitivo globalmente marcado que no puedan completar los test neuropsicológicos habituales. Se trata de una minibatería que evalúa nueve dominios (cada uno de los cuales cuenta con una puntuación independiente) (Tabla II) [35]. En su trabajo sobre este instrumento, Boller et al muestran que la SIB resulta ser una escala adecuada para pacientes con DA y permite un buen seguimiento de la evolución de éstos. En su análisis factorial muestran cuatro componentes o factores: un factor cognitivo, un factor de praxis de dependencia y construcción, una reactividad al factor de estímulo externo y un factor de aptitud social [49]. Del mismo modo, Barbarotto et al, en el análisis comparativo que llevan a cabo entre la SIB y la Preliminary Neuropsychological Battery, muestran que, para pacientes con demencia que presenten un MMSE < 10-12, es más útil usar la SIB, ya que cuenta con una capacidad de discriminación mayor para el deterioro cognitivo grave y permite crear un perfil cognitivo de las capacidades residuales del paciente [50].

Short version of the Severe Impairment Battery

Posteriormente, Saxton et al desarrollaron una versión abreviada de la SIB (SIB-s), que mantiene la validez de contenido de la escala original. Igual que la versión extensa de donde procede, también se encuentra validada y adaptada al español (así como también a otras lenguas). Evalúa las mismas áreas cognitivas que la SIB (Tabla II), aunque en menos de la mitad del tiempo [40]. Del mismo modo, Saxton et al sugieren que la SIB-s presenta una alta sensibilidad con respecto a la versión original del instrumento, y la correlación de Pearson entre la puntuación total de la SIB-s y la puntuación total de la SIB fue de 0,974 (p < 0,001) para la muestra 1 y de 0,989 (p < 0,001) para la muestra 2 de su estudio [46]. Sobre este instrumento, Cruz-Orduña et al, en su análisis factorial de la SIB-s, concluyen que es homogénea y unidimensional, a lo que cabe añadir también que todos sus dominios saturan en el mismo factor: la cognición. Estos autores muestran en su trabajo una fuerte asociación entre la SIB-s y su versión original (SIB), donde la correlación de Pearson entre la puntuación total de ambos instrumentos fue de 0,974 (p < 0,001) [40]. Otros trabajos de validación muestran correlaciones entre la SIB-s y el miniexamen cognitivo, cuyos valores oscilan entre 0,83 y 0,91 [46,49]. Por otro lado, Pippi et al, en la validación de la versión italiana abreviada de la SIB-s, muestran un alto coeficiente de correlación (r² = 0,992) estadísticamente significativo (p < 0,0001) con la SIB. Añaden estos autores que la SIB-s traducida y validada para población italiana tiene una excelente validez de constructo y supone una herramienta muy fiable para la valoración cognitiva de pacientes con DA, y requiere menos tiempo de aplicación que la SIB [51].

Ordinal Scales of Psychological Development modified

Las M-OSPD también se encuentran validadas y adaptadas a la lengua española (Tabla II). Este instrumento se basa en los modelos de Piaget [24], y no se necesita capacidad de lenguaje para cumplimentar la mayor parte de los ítems, por lo que es útil cuando hay un acusado deterioro del lenguaje. En su trabajo sobre este instrumento, Auer et al observaron que las evaluaciones tradicionales del estado mental, empleando el MMSE, objetivaron puntuaciones muy bajas de forma uniforme en gran medida en todos los sujetos con GDS 7 y, por el contrario, los sujetos de la muestra con GDS 6 tenían puntuaciones en el MMSE dentro de una desviación estándar [21,47]. De igual forma, comprobaron cómo la escala M-OSPD mostraba buenos resultados en su empleo para valorar a esta población de estudio en las últimas etapas de la enfermedad; así, evaluaron la utilidad de la M-OSPD en diferentes grupos del FAST (6abc, 6de, 7ab, 7c y 7def) y observaron diferencias significativas en las puntuaciones totales entre los grupos de la fase 6 y los de la fase 7 del FAST aplicando la correlación de Bonferroni (Kruskal-Wallis χ² = 34,79; df = 1; p < 0,001), objetivando, además, también que el coeficiente de correlación de Spearman era de –0,77 (p < 0,001) entre la puntuación total de las M-OSPD y los 11 subestadios del FAST mencionados anteriormente y representados en esta muestra [47].

Severe Cognitive Impairment Profile

La SCIP también se encuentra validada y adaptada en nuestro medio (Tabla II) [37]. En cuanto al estudio de Peavy et al, estos autores evaluaron la utilidad de la SCIP como instrumento de valoración cognitiva para pacientes con DA, y, en el estudio de validación original de la escala, ésta presentaba una fiabilidad test-retest e interjueces altas (coeficientes de correlación test-retest para las subescalas y la prueba total entre 0,56 y 0,96; coeficientes de correlación interjueces para las subescalas y la prueba total entre 0,77 y 1), así como también una buena validez de constructo, y obtenía puntuaciones que se correlacionaban de forma elevada con las puntuaciones de la Dementia Rating Scale (correlación de Spearman, r = 0,91; df = 40; p < 0,001), lo que sugiere que ambas pruebas miden el mismo constructo: funcionamiento cognitivo global [45]. Además, se obtuvo un alto grado de correlación entre la SCIP y el MMSE (r = 0,84; p < 0,001) y entre la SCIP y la SIB (r = 0,93, p < 0,001) [45].

Severe Minimental State Examination

El SMMSE también se encuentra validado y adaptado al español (Tabla II) [28,41]. Por su parte, Sales et al realizaron un estudio transversal donde obtuvieron correlaciones estadísticamente significativas entre el SMMSE y el Functional Activities Questionnaire de Pfeiffer (rs = –0,4; p = 0,001), entre el SMMSE y el FAST (rs = –0,56; p < 0,001), y entre el SMMSE y la Activities of Daily Living (ρ = 0,48; p = 0,001). También comprobaron la capacidad del SMMSE para distinguir entre los pacientes con DA que van desde el estadio FAST 7a hasta el estadio FAST 7g mediante las curvas ROC, y encontraron que el área bajo la curva ROC era similar para el SMMSE (ROC = 0,86; intervalo de confianza al 95%: 0,75-0,96; p < 0,001) y el MMSE (ROC = 0,84, intervalo de confianza al 95%: 0,71-0,98; p < 0,001) [52].

Modified version of the Test for Severe Impairment

La mTSI no se encuentra validada ni adaptada a la lengua española y es la versión modificada del Test for Severe Impairment (TSI) (Tabla II) [27]. La mTSI también permite una valoración rápida (igual que el SMMSE y la SIRS) cuando no se dispone de demasiado tiempo para una evaluación más extensa. En su estudio con la mTSI, Appollonio et al obtuvieron que la diferencia entre este instrumento y el MMSE para el número de sujetos con una puntuación diferente a cero fue significativa (χ² = 36; df = 1; p < 0,001), y el análisis de correlación mostró que la asociación entre la mTSI y el MMSE era relativamente baja (r = 0,36) para sujetos con puntuaciones entre 1 y 6 en el MMSE, pero significativamente alta para sujetos con MMSE > 6 [48].

Severe Impairment Rating Scale

La SIRS tampoco se encuentra validada ni adaptada a nuestro medio (Tabla II). Sobre este instrumento, Yeo et al muestran en su estudio, mediante las curvas ROC, que la SIRS tiene una elevada capacidad para evaluar a pacientes con DA situados entre el FAST 7a y el FAST 7g. La SIRS también se correlacionó bien con el Abbreviated Mental Test y el Chinese Mini Mental State Examination (ρ = 0,58 y 0,77, respectivamente; p < 0,01), y obuvo a la vez bajas correlaciones con el Clock Drawing Test (ρ = –0,28; p < 0,01). También ha mostrado una buena correlación con el índice de Barthel (ρ = 0,7; p < 0,01) y el FAST (ρ = 0,59; p < 0,01) [44].

Discusión

Los estudios seleccionados han demostrado que, a pesar de las dificultades que supone evaluar a una persona con DA, existen instrumentos psicométricos con alta validez y fiabilidad para la valoración cognitiva: SIB, SCIP, TSI (el TSI no se ha incluido en este estudio, aunque se menciona cuando se habla también de la mTSI), M-OSPD, SMMSE, SIRS, y versiones abreviadas y modificadas de algunos de ellos, como SIB-s y mTSI. Todos los instrumentos mencionados superan las principales limitaciones de otros instrumentos no orientados a la DA, al presentar ausencia de efecto techo y mínimo efecto suelo. Se ha podido comprobar que dichos instrumentos no discriminan entre los tipos de demencia (ningún estudio menciona que el empleo de dichos instrumentos esté más o menos indicado para un grupo etiológico de demencias) y pueden utilizarse siempre que se trate (sindrómicamente) de una DA. Algunos autores sugieren que las versiones abreviadas y modificadas de este tipo de instrumentos psicométricos específicos para la valoración cognitiva de la DA son incluso mejores que las versiones originales. Por ejemplo, Cruz-Orduña et al, Saxton et al y Pippi et al sugieren que la SIB-s puede evaluar con éxito la cognición de los pacientes con DA mientras mantiene la sensibilidad de la escala original sin cambios significativos ni en el efecto techo ni en el efecto suelo, y que, además, su administración es fluida, ya que incorpora comandos sencillos de un solo paso junto con señales gestuales; mantiene, al mismo tiempo, la presentación verbal de los elementos y también permite calcular las puntuaciones de las subescalas para los nueve dominios, de la misma forma que la SIB original [40,46,51]. La SIB-s también tiene la ventaja sobre la SIB en el tiempo de aplicación del instrumento (10-15 frente a 30 minutos), lo que nos conduce a no olvidar que una valoración cognitiva en pacientes con puntuaciones entre 0 y 10 en el MMSE puede ser una tarea complicada de llevar a cabo por el largo tiempo necesario de aplicación de algunos instrumentos, como la SIB u otras de las aquí analizadas. Por otro lado, Appollonio et al demuestran que el TSI es una herramienta válida para la valoración de diferentes dominios cognitivos en pacientes con DA y evita a la vez las desventajas de las típicas escalas utilizadas clásicamente en fases leves y moderadas de la demencia [48], pero, con todo, también añaden que la versión modificada, la mTSI –validada por estos autores–, parece ser más útil que la versión original, ya que se administra en un intervalo de tiempo también algo más corto. Por lo que respecta a la SCIP, la SIRS, las M-OSPD y el SMMSE, todos cumplen también los criterios exigibles –por su correcto diseño– con el propósito de valorar cognitivamente a pacientes con DA, y hay que destacar, además, que la SIB, las M-OSPD y la SCIP permiten obtener un perfil cognitivo del sujeto, distinguiendo qué capacidades conserva y cuáles no (aspecto que no incluye el SMMSE), así como una estadificación en función del nivel de gravedad cognitiva. Por el contrario, la SIB, las M-OSPD y la SCIP requieren más tiempo de administración, así como material específico de la prueba y personal entrenado para administrarla, lo cual no requiere el SMMSE, lo que en este sentido lo hace más rápido, práctico, operativo y sencillo de emplear incluso por personal sanitario no especializado. En referencia al mencionado aspecto anterior del tiempo de administración, de los instrumentos estudiados en este trabajo se objetiva cómo tan sólo la SIB-s, el SMMSE, la mTSI y la SIRS permiten una valoración rápida cuando no se dispone de demasiado tiempo para una evaluación más extensa (sobre todo el SMMSE y la SIRS), aunque, de estos cuatro instrumentos mencionados, la SIB-s sería la que requeriría un poco más de tiempo para su administración.

Limitaciones

En primer lugar, debe tenerse en cuenta que en la selección de estudios no todos los autores utilizan la misma definición de DA, ya que algunos sugieren que la etapa de DA comienza en la GDS 5 y hasta la GDS 7, y otros autores indican su inicio a partir de la GDS 6. Muchos de los estudios seleccionados en un primer momento se descartaron por este motivo, puesto que uno de los criterios de inclusión de nuestro estudio fue que los participantes debían estar diagnosticados de demencia localizada (aproximadamente) dentro del intervalo comprendido entre la GDS/FAST 6d hasta el final de la GDS/FAST 7f. En segundo lugar, la no distinción entre los diferentes tipos de demencia podría ser una variable que se debería tener en cuenta en el momento de dicha valoración cognitiva, dado que los resultados podrían verse afectados. En tercer lugar, al tratarse de pacientes con un deterioro cognitivo tan elevado, es difícil llevar a cabo una valoración cognitiva, lo que implica limitaciones para cualquier estudio de elaboración de instrumentos psicométricos de esta índole. En cuarto y último lugar, la mayoría de los estudios sobre la demencia se centran mayoritariamente en estadios leves y moderados de la demencia, y, sin embargo, los estudios centrados en las etapas avanzadas de la demencia son más limitados, lo cual dificulta la búsqueda de estudios que traten de investigar cuáles son los instrumentos psicométricos más útiles (que, por añadidura, no hay demasiados) para la valoración cognitiva de la DA.

Conclusiones

La presente revisión sistemática muestra que hoy en día contamos con instrumentos psicométricos que pueden valorar cognitivamente a los pacientes con DA, y se ha podido objetivar que todos ellos, en general, presentan ausencia de efecto techo y mínimo efecto suelo. Es importante conocer bien el funcionamiento de estos instrumentos psicométricos para utilizarlos correctamente con este segmento de pacientes, así como cuándo es o no el momento adecuado para emplearlos dentro de la valoración cognitiva, según el estado de salud del enfermo en un momento dado en, por ejemplo, la valoración geriátrica integral. Podemos concluir a partir de nuestro estudio de revisión sistemática que todos ellos (SIB, SIB-s, M-OSPD, SCIP, SMMSE, mTSI y SIRS) han demostrado una alta validez y fiabilidad para la valoración cognitiva de pacientes con DA, es decir, pacientes comprendidos en el intervalo que va desde la GDS/FAST 6d hasta el final de la GDS/FAST 7f. Aunque dicho estadio clínico de la demencia implica un elevado deterioro cognitivo, es necesario saber cómo evoluciona el paciente, cuán dañadas están sus funciones cognitivas y en qué subestadio de la DA se sitúa al paciente para un buen diagnóstico longitudinal y, consecuentemente, un correcto tratamiento adecuado a dicho subestadio clínico evolutivo. Por ello, creemos también necesario destacar que, en residencias geriátricas y en centros sociosanitarios (como indicábamos en la introducción de nuestro trabajo, las personas en estadios avanzados de demencia son las que se encuentran más frecuentemente institucionalizadas [13,28]), se sustituya el empleo del MMSE, del miniexamen cognitivo o de cualquier otro instrumento de cribado cognitivo en enfermos con DA por instrumentos como los mencionados en este estudio (concretamente los adaptados y validados para población de española), y de éstos, preferentemente, los que su tiempo de administración no sobrepase los 10 minutos (como el SMMSE como primera opción o la SIB-s como segunda opción). Como recomendación final, queremos indicar también que sería interesante y útil poder realitar en un futuro cercano la adaptación y validación para la población española de las escalas mTSI y SIRS, puesto que han demostrado su calidad psicométrica para este segmento de población en su utilización en otras poblaciones idiomáticas distintas a la de habla española, a la vez que, como en el caso del SMMSE, el tiempo de administración del instrumento es corto (entre cinco y 10 minutos), tanto para la mTSI como para la SIRS, lo que las hace idóneas (igual que el SMMSE) para población geriátrica con DA que se encuentre institucionalizada en residencias o en centros sociosanitarios.

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Neuropsychological evaluation of advanced dementia: are cognitive assessment psychometric instruments useful? A systematic review

Introduction. We speak of advanced dementia when all the cognitive functions show a generalized and important affectation. In the course of advanced dementia it will be necessary to assess the suitability of the use or not of psychometric instruments.

Objective. To determine the utility of the psychometric instruments of cognitive assessment that determines the neuropsychological evaluation of advanced dementia. Through the research of studies of the databases PubMed, PsychInfo, MedLine and Cochrane. The searches combined terms of advanced dementia, cognitive evaluation and pshycometric tests. Ten studies were included in the research.

Development. The ten selected studies show how different psychometric tests can be used for the cognitive evaluation of patients with advanced dementia: SIB, SIB-s, M-OSPD, SCIP, SMMSE, mTSI and SIRS. Five of the ten studied the usefulness of these tests in their original version, and the remaining five verified the validity and reliability of the abbreviated versions of some of these tests.

Conclusions. There are few scales that meet the appropriate psychometric characteristics to be able to carry out a cognitive evaluation effectively taking into account the difficulty that this poses for a person with severe dementia, but the instruments mentioned overcome the main limitations of other tools by presenting no effect ceiling and minimal floor effect.

Key words. Advanced dementia. Cognitive assessment. M-OSPD. mTSI. Psychometric instruments. SCIP. SIB. SIB-s. SIRS. SMMSE.

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