Original

Emergency department management of epileptic seizures in patients with epilepsy

M.P. Navarro-Pérez, A. Viloria-Alebesque, E. Garcés-Antón, M. Marín-Gracia, A. García-Noain, S. Santos-Lasaosa, J.A. Mauri-Llerda [REV NEUROL 2021;72:419-425] PMID: 34109997 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7212.2020590

OPEN ACCESS

Volumen 72 | Number 12 | Nº of views of the article 15.747 | Nº of PDF downloads 427 | Article publication date 16/06/2021

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Introducción Materiales y métodos Resultados Discusión Exploraciones complementarias Factores precipitantes de crisis epilépticas Conclusiones

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ABSTRACT

AIM To analyse the care of patients with epilepsy (PwE) who visit the hospital emergency department (ED) due to an epileptic seizure.

MATERIALS AND METHODS Single-centre retrospective observational study, based on the clinical history of the PwE seen in the ED for epileptic seizures between January 2016 and December 2018. Demographic, clinical and ED management variables were collected. Specifically, the results of a computed tomography (CT) brain scan and electroencephalogram and the presence of precipitating factors for epileptic seizures were analysed.

RESULTS A total of 232 PwE were identified, with a mean age of 49.8 years. The most frequent reason for the visit was focal epileptic seizures (50.4%). In 106 cases (45.6%) possible precipitating factors were found, of which poor therapy adherence was the most frequent. An urgent CT brain scan was performed in 67 cases (28.9%) and acute alterations were found in only one patient. An electroencephalogram was carried out in 16 of them (6.9%). Adjustments were made to the antiepileptic treatment in 135 patients (58.1%). A total of 195 were discharged without being hospitalised (84.1%).

CONCLUSIONS PwE accounted for a considerable proportion of the patients seen for epileptic seizures in the ED. The presence of a potentially controllable precipitating factor was identified in almost half of the cases, the most frequent being poor adherence to therapy. In addition, a high number of urgent complementary tests were performed, which in many cases may be unnecessary and avoidable. KeywordsAntiepileptic drugs Antiseizure drugs Epilepsy Epileptic seizure Lack of adhesion Status epilepticus CategoriesEpilepsias y síndromes epilépticos

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Introducción

La epilepsia afecta a personas de todas las edades y es uno de los trastornos neurológicos más habituales [1]. Las crisis epilépticas se asocian con un uso frecuente de los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) [2] y representan el 11-20% de todas las atenciones neurológicas urgentes [3,4]. Entre el 15 y el 35% de los pacientes que acuden al SUH por crisis epilépticas son pacientes con diagnóstico previo de epilepsia (PcE) [5-7].

La mayoría de la bibliografía existente sobre la atención de las crisis epilépticas en el SUH se centra en aspectos como el tratamiento de la primera crisis epiléptica o del estado epiléptico. Sin embargo, los estudios sobre la atención específica de los PcE son escasos. El manejo de este grupo de pacientes en el SUH se basa principalmente en recomendaciones procedentes de guías clínicas y de expertos, y difiere del que se requiere en el caso de una primera crisis epiléptica, ya que, en la mayoría de las ocasiones, los PcE presentan una descompensación de su patología de base ya conocida y no un evento agudo de novo [8-10].

Uno de los aspectos importantes del manejo de estos pacientes en el SUH son las indicaciones de realización de neuroimagen y electroencefalograma. En el caso de una primera crisis epiléptica, su indicación está claramente establecida en las guías clínicas, mientras que en el caso de PcE no existen claras recomendaciones en cuanto a su realización en el SUH.

Conocer los factores asociados con el uso por parte del PcE del SUH tras una crisis epiléptica puede aportar información relevante, principalmente sobre dos aspectos. Por un lado, conocer las características de estos pacientes puede ayudar a mejorar su manejo de manera ambulatoria y reducir los factores asociados con las visitas al SUH. Por otro lado, al analizar los recursos empleados en el manejo del paciente durante su estancia en el SUH, podemos detectar los puntos de mejora que permitan optimizar su atención.

El objetivo de nuestro trabajo es realizar un análisis descriptivo de las características y la atención en el SUH al PcE que consulta por presentar una crisis epiléptica, con especial atención a la presencia de factores precipitantes de crisis epilépticas.

Materiales y métodos

Es un estudio observacional retrospectivo basado en la historia clínica de PcE mayores de 14 años atendidos en el SUH del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza que consultaron por presentar crisis epilépticas entre enero de 2016 y diciembre de 2018. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de Aragón.

Se recogieron los datos relativos a la edad, el sexo, la etiología de la epilepsia (según la clasificación de la Liga Internacional contra la Epilepsia), los fármacos antiepilépticos previos, el tipo de crisis epiléptica por el que fueron atendidos en el SUH (focal, generalizada o de inicio desconocido), la identificación de posibles factores precipitantes, el número de visitas al SUH por crisis epilépticas durante el período estudiado, la realización de pruebas complementarias específicas (tomografía computarizada cerebral y electroencefalograma), la presencia de complicaciones secundarias a la crisis epiléptica, la realización de un ajuste del tratamiento antiepiléptico y el fármaco antiepiléptico empleado, el tiempo de estancia en el SUH, la valoración por parte del servicio de neurología de guardia y el destino al alta.

Los datos se procesaron y analizaron con el paquete estadístico IBM SPSS v22.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables determinadas. Las variables cualitativas se describieron como número absoluto y porcentajes y las variables cuantitativas, con la media y la desviación estándar o la mediana y el rango intercuartílico, en función de su distribución normal o no según la prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Resultados

De un total de 605 pacientes atendidos en el SUH por presentar crisis epiléptica en el período estudiado, 232 (38,34%) fueron PcE, con una edad media de 49,8 años (desviación estándar: 20,8). Las características demográficas y clínicas se muestran en la tabla I. El 89,7% (n = 208) estaba en tratamiento antiepiléptico (Tabla II).

Tabla I. Características demográficas y clínicas.
		Porcentaje	n
Género	Masculino	56,5%	131
Género	Femenino	43,5%	101
Etiología de la epilepsia	Estructural	45,3%	105
	Genética	11,2%	26
	Metabólica	0,4%	1
	Infecciosa	0,4%	1
	Autoinmunitaria	0,4%	1
	Desconocida	42,2%	98
Tratamiento antiepiléptico	Sin tratamiento	10,3%	24
	Monoterapia	56,5%	131
	Politerapia	33,2%	77
Farmacorresistencia		17,2%	40

Tabla II. Fármacos antiepilépticos empleados en monoterapia y politerapia como tratamiento previo a la atención en el servicio de urgencias hospitalarias.
	Monoterapia Porcentaje (n)	Politerapia Porcentaje (n)
Ácido valproico	12,2% (16)	23,4% (18)
Brivaracetam	0	10,4% (8)
Carbamacepina	3,8% (5)	16,9% (13)
Clobazam	0,8% (1)	19,5% (15)
Clonacepam	0	6,5% (5)
Eslicarbacepina	6,9% (9)	1,3% (1)
Fenobarbital	0,8% (1)	11,7% (9)
Gabapentina	0	1,3% (1)
Lacosamida	0,8% (1)	23,4% (18)
Lamotrigina	2,3% (3)	22,1% (17)
Levetiracetam	67,2% (88)	55,8% (43)
Oxcarbacepina	1,5% (2)	2,4% (2)
Perampanel	0,8% (1)	11,7% (9)
Primidona	0,8% (1)	0
Topiramato	1,5% (2)	6,5% (5)
Zonisamida	0,8% (1)	10,4% (8)

El motivo de atención más frecuente fueron las crisis epilépticas focales (50,4%), seguidas de las crisis epilépticas generalizadas (33,6%) y de las crisis epilépticas de inicio desconocido (15,9%). El 79,3% de los PcE (n = 184) fue atendido por una única crisis epiléptica, el 16,8% por crisis de repetición y el 3,9% por estado epiléptico. El 68,9% de los PcE fue atendido en una única ocasión en el SUH por crisis epiléptica, el 19% en dos y el 12,1% en tres o más durante el período de estudio.

En el 45,6% (n = 106) de los casos se encontraron posibles factores precipitantes (Figura). El factor precipitante más frecuente fue la mala adhesión terapéutica. Las características de los pacientes en los que se identificó este factor precipitante se muestran en la tabla III.

Figura. Factores precipitantes de crisis epilépticas identificados en el estudio (n = 34).

Tabla III. Características de los pacientes en los que se identificó mala adhesión terapéutica como factor precipitante de la crisis epiléptica (n = 34).
Edad (media, DE)			46,4 (17,5)
			Porcentaje	n
Género Femenino		Masculino	73,5%	25
		26,5%	9
Etiología de la epilepsia		Estructural	32,4%	11
		Genética	14,7%	5
		Desconocida	52,9%	18
Tratamiento antiepiléptico Politerapia		Monoterapia	76,5%	26
		23,5%	8
Farmacorresistencia			8,8%	3
			Monoterapia	Politerapia
FAE empleado	Levetiracetam		57,7% (15)	50% (4)
	Zonisamida		0	12,5% (1)
	Brivaracetam		0	12,5% (1)
	Valproato		19,2% (5)	25% (2)
	Fenobarbital		0	12,5% (1)
	Lamotrigina		0	37,5% (3)
	Eslicarbacepina		15,4% (4)	25% (2)
	Clobazam		0	25% (2)
	Carbamacepina		3,8% (1)	12,5% (1)
	Lacosamida		0	25% (2)
	Oxcarbacepina		3,8% (1)	0
	Perampanel		0	12,5% (1)
DE: desviación estándar; FAE: fármaco antiepiléptico.

Se realizó un ajuste del tratamiento antiepiléptico desde el SUH en 135 pacientes (58,1%); el levetiracetam fue el fármaco antiepiléptico más empleado (57%), seguido por la lacosamida (12,6%) y el clobazam (9,6%). En el 28,9% (n = 67) de los casos se realizó una tomografía computarizada cerebral urgente, y se encontraron alteraciones agudas únicamente en un paciente (0,4%) con antecedente de neoplasia cerebral, en el que se observó una nueva lesión tumoral. En el 6,9% (n = 16) se realizó un electroencefalograma, que fue determinante para el manejo terapéutico agudo en cuatro casos (1,7%) de sospecha de estado epiléptico no convulsivo (en dos casos se confirmó el diagnóstico y en dos casos se descartó). Se realizó una valoración por el neurólogo de guardia en el 87,1% de los casos.

En 24 pacientes (10,4%) hubo complicaciones secundarias a las crisis epilépticas. La complicación más frecuente fueron los traumatismos (20), seguidos de broncoaspiración (dos), accidente de tráfico (uno) y parada cardiorrespiratoria (una). El tiempo medio de estancia en el SUH fue de 10,84 horas (desviación estándar: 7,53). El 84,1% (n = 195) fue dado de alta sin hospitalización y 34 pacientes (15,9%) precisaron ingreso hospitalario. El destino al alta del SUH y el motivo de ingreso de los pacientes que fueron hospitalizados se muestran en la tabla IV.

Tabla IV. Destino al alta del servicio de urgencias hospitalarias y motivo de ingreso de los pacientes con epilepsia que fueron hospitalizados.
Destino al alta	n (porcentaje)
Alta a domicilio	195 (84,1%)
Alta voluntaria	3 (1,3%)
Ingreso hospitalario	34 (14,6%)	Motivo de ingreso
Neurología	22 (9,5%)	Serie de crisis (n = 6) Estado epiléptico (n = 10) Completar estudio (n = 6)
Medicina interna	4 (1,7%)	Sepsis (n = 2) Neumonía (n = 2)
Medicina intensiva	2 (0,8%)	Estado epiléptico refractario (n = 1) Parada cardiorrespiratoria (n = 1)
Cirugía general	1 (0,4%)	Apendicitis aguda
Oncología médica	2 (0,8%)	No especificado
Neurocirugía	2 (0,8%)	Recidiva tumoral (n = 1) No especificado (n = 1)
Enfermedades infecciosas	1 (0,4%)	Neumonía

Discusión

El presente estudio describe las características de los PcE y la atención recibida en el SUH en nuestro medio. La atención urgente de estos pacientes representó el 38,34% del total de atenciones por crisis epilépticas. El 84,1% de estos pacientes fue dado de alta desde el SUH sin precisar ingreso hospitalario. Aunque existen diversos estudios acerca de la atención de las crisis epilépticas en el SUH, los trabajos específicos sobre el manejo urgente de los PcE son escasos. Girot et al [11] resaltaron este hecho en su trabajo, en el que analizaron la atención a PcE que consultaron en un SUH con diagnóstico final de crisis epilépticas a lo largo de un período de un año; de los 990 pacientes que acudieron al SUH por este motivo, 580 (58,6%) eran PcE. Destacaron que más de la mitad de estos pacientes no fue hospitalizada, casi la mitad fue atendida por sus crisis epilépticas habituales sin otras complicaciones y el 70% fue atendido por el sistema de urgencias médicas prehospitalarias y derivado al SUH. Por todo ello, estos autores argumentan que existe una falta de educación sanitaria en pacientes y familiares, así como de guías clínicas claras para el personal sanitario prehospitalario para el manejo de estos pacientes, en muchos de los cuales podría evitarse el traslado al SUH y, por lo tanto, su uso excesivo y sobrecarga. Este punto cobra mayor importancia si cabe teniendo en cuenta que otros trabajos han destacado que los PcE son usuarios habituales de los SUH [5,6] y que los frecuentan más que pacientes con otras entidades crónicas [5].

Exploraciones complementarias

Una vez que el PcE es trasladado al SUH y se inicia su evaluación en ese contexto, en muchas ocasiones, aparte de una valoración clínica mediante una anamnesis y una exploración exhaustiva, es común que se soliciten pruebas complementarias específicas. En nuestro estudio, se realizó una tomografía computarizada cerebral en 67 pacientes (28,9%) y un electroencefalograma en 16 casos (6,9%). Un estudio español reciente ha valorado las diferencias de manejo entre pacientes que consultan en el SUH por una primera crisis epiléptica y los PcE [9]. Como era de esperar, en casi todos los pacientes con primera crisis epiléptica (93,8%) se realizó alguna prueba complementaria, mientras que en los PcE se realizaron pruebas complementarias en el 56,6% de los casos. Es destacable que en casi la mitad de los PcE se realizó un estudio de neuroimagen y en el 17,2%, un electroencefalograma urgente. Todas estas cifras contrastan con la evidencia de que, en su mayoría, las crisis epilépticas en este grupo de pacientes ocurren por una descompensación de su patología de base, lo que disminuye la necesidad de realizar este tipo de exploraciones complementarias urgentes en un amplio porcentaje de ellos. A continuación, pasamos a analizar la rentabilidad de su realización en esta situación clínica.

Tomografía computarizada cerebral

Kvam et al [12] valoraron la rentabilidad de la neuroimagen urgente en PcE, analizando si los hallazgos en ella se consideraban agudos y si daban lugar a un cambio en el manejo urgente. En su trabajo, se indicó una tomografía computarizada urgente en el 39% de las visitas de PcE al SUH y se observó una alteración aguda en el 8,4% (el 3% del total de pacientes). Todos los pacientes en los que se evidenció dicha afectación aguda tenían antecedente de tumor cerebral o habían sufrido un traumatismo craneal. Únicamente dos casos no entraban en dichas categorías; sin embargo, en ambos se observó alguna focalidad en la exploración neurológica. En nuestro estudio, se detectó una alteración significativa en un único paciente (0,4%), que presentaba antecedente de neoplasia cerebral. En otro trabajo reciente con objetivo similar, la presencia de trauma craneal, alteración de nivel de consciencia prolongada y focalidad neurológica fue el factor asociado con la detección de una alteración aguda en la neuroimagen [13]. Los autores destacan que, ante la ausencia de estos tres factores, la rentabilidad de la realización de la tomografía computarizada urgente es nula. Probablemente necesitemos más estudios prospectivos y con mayor número de pacientes que den lugar a guías de actuación más sólidas, pero parece que, ante la ausencia de los factores comentados, la posibilidad de encontrar una patología aguda o relevante en la tomografía computarizada cerebral de un PcE es muy baja, lo cual nos parece una observación de gran interés para la práctica clínica habitual.

Electroencefalograma

En cuanto a la utilidad del electroencefalograma urgente, su indicación más ampliamente aceptada es ante la sospecha de estado epiléptico no convulsivo [14,15]. Aparte de ello, se ha destacado su utilidad dentro del diagnóstico y manejo de la primera crisis epiléptica [16-18], al observarse que las descargas epileptiformes interictales se detectan más frecuentemente con un electroencefalograma realizado de forma precoz tras el episodio, lo que puede ayudar en el abordaje diagnóstico y terapéutico temprano. En este sentido, es destacable el trabajo de King et al [16], quienes, en su estudio prospectivo de 300 pacientes con una primera crisis epiléptica, observaron un porcentaje significativamente mayor de alteraciones epileptiformes en los electroencefalograma realizados en las primeras 24 horas tras la crisis epiléptica respecto a los realizados más tardíamente (51 frente a 34%). Respecto a su utilidad en el contexto del PcE, se ha defendido su rentabilidad en casos específicos [18], principalmente en pacientes con electroencefalogramas previos normales, en los que, aprovechando la mayor frecuencia de descargas interictales en las primeras horas tras la crisis epiléptica, el electroencefalograma urgente puede aportar información valiosa para el diagnóstico y para permitir un tratamiento adecuado (por ejemplo, tratar a un paciente con epilepsia generalizada con un fármaco antiepiléptico adecuado). Sin embargo, no existen estudios específicos que avalen esta indicación, por lo que debemos ser prudentes para evitar la sobrecarga y el abuso de los laboratorios de neurofisiología y del propio SUH con pruebas que muchas veces pueden ser innecesarias.

Todos estos datos nos deben prevenir de la realización de pruebas complementarias que pueden no ser necesarias en PcE, sobre todo la realización de una tomografía computarizada cerebral, que, como hemos visto en distintos trabajos, incluido el nuestro, es habitual y, sin embargo, cuyo porcentaje de detección de alteraciones agudas y de cambio en el manejo urgente es infrecuente. Además, en los casos en los que se detectan patologías agudas, existen datos en la historia clínica y/o en la exploración que nos orientan a ello.

Por todo ello, para adecuar la utilización de recursos en el SUH, en estos casos se debería intentar desarrollar protocolos y guías de manejo específicos para esta población, principalmente dirigidos a médicos de urgencias hospitalarias, que son los que en muchas ocasiones realizan la atención inicial de estos pacientes.

Factores precipitantes de crisis epilépticas

Existen múltiples factores que pueden provocar la aparición de una crisis epiléptica en un PcE y, por lo tanto, su visita al SUH. En nuestro estudio, encontramos la presencia de algún factor precipitante en el 45,6% de los pacientes; la mala adhesión terapéutica fue el más frecuente. Valdés-Galván et al [10] identificaron en un reciente estudio la existencia de factores precipitantes en el 80% de los PcE que acudieron al SUH por mal control de su epilepsia y también el más frecuente fue la mala adhesión terapéutica. Distintos trabajos destacan otros factores y, entre los principales, están el estrés [19-21], la privación de sueño [19,20,22], la fatiga [19,20], el alcohol [19,20,23] (tanto el consumo agudo como la abstinencia), la fiebre o la infección [19,20], entre otros. La adhesión al tratamiento antiepiléptico es uno de los puntos críticos del manejo crónico de la epilepsia, tanto por las posibles consecuencias de no tomar la medicación antiepiléptica (incluso la falta de una única dosis de fármaco antiepiléptico) como por su prevalencia. Diferentes estudios notifican cifras de mala adhesión terapéutica de un fármaco antiepiléptico, tanto intencional como no intencional, de entre el 19 y el 66%, lo que refleja la magnitud del problema [24-26]. Se han relacionado múltiples factores con esta mala adhesión a un fármaco antiepiléptico [25]: creencias negativas sobre la medicación (efectos adversos…), depresión y ansiedad, complejidad del tratamiento, factores socioeconómicos, etc. Por lo tanto, se trata de un problema habitual que requiere un abordaje multidisciplinar y sobre el que debemos seguir buscando distintas estrategias encaminadas a reducirlo todo lo posible. Como hemos visto, la frecuencia considerable de mala adhesión a un fármaco antiepiléptico podría relacionarse con que este factor sea uno de los principales factores precipitantes de crisis epilépticas por los que el PcE consulta en el SUH.

De forma global, todos estos datos son de gran importancia por dos motivos: en primer lugar, destacan la relevancia de la anamnesis exhaustiva en estos pacientes, dado que la detección de algún factor precipitante aporta información esencial para determinar el escenario clínico de la descompensación de un PcE y, por lo tanto, para orientar el manejo diagnóstico y terapéutico en el SUH, optimizando la realización de pruebas complementarias; en segundo lugar, un gran porcentaje de estos factores precipitantes puede evitarse o tratarse de forma precoz. Por lo tanto, es imprescindible el manejo multidisciplinar orientado a fomentar la educación y la formación sanitaria en este grupo de pacientes, con especial atención a la implementación de estrategias para mejorar la adhesión terapéutica, para intentar minimizar estos factores precipitantes con el objetivo final de disminuir la aparición de crisis epilépticas.

Conclusiones

El presente estudio tiene las limitaciones de su naturaleza retrospectiva y carácter unicéntrico. Sin embargo, se trata de un trabajo realizado en condiciones de práctica clínica habitual y nos aporta una visión global del perfil clínico de los PcE y de su manejo en el SUH, y permite poner el foco en ciertos aspectos de especial interés. Por un lado, la necesidad de realizar más estudios centrados específicamente en el manejo de este perfil de pacientes que den lugar a guías de manejo y protocolos, principalmente de cara a mejorar la rentabilidad de las pruebas complementarias urgentes. Por otro lado, la necesidad de mejorar las distintas medidas de educación sanitaria en estos pacientes para reducir y manejar los factores precipitantes, en particular la importancia de la toma de las dosis de medicación de una forma adecuada. Con todo ello, probablemente se reducirían las visitas de PcE a los SUH y se realizaría un manejo de los recursos sanitarios más eficiente y racional.

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Emergency department management of epileptic seizures in patients with epilepsy

Aim. To analyse the care of patients with epilepsy (PwE) who visit the hospital emergency department (ED) due to an epileptic seizure.

Materials and methods. Single-centre retrospective observational study, based on the clinical history of the PwE seen in the ED for epileptic seizures between January 2016 and December 2018. Demographic, clinical and ED management variables were collected. Specifically, the results of a computed tomography (CT) brain scan and electroencephalogram and the presence of precipitating factors for epileptic seizures were analysed.

Results. A total of 232 PwE were identified, with a mean age of 49.8 years. The most frequent reason for the visit was focal epileptic seizures (50.4%). In 106 cases (45.6%) possible precipitating factors were found, of which poor therapy adherence was the most frequent. An urgent CT brain scan was performed in 67 cases (28.9%) and acute alterations were found in only one patient. An electroencephalogram was carried out in 16 of them (6.9%). Adjustments were made to the antiepileptic treatment in 135 patients (58.1%). A total of 195 were discharged without being hospitalised (84.1%).

Conclusions. PwE accounted for a considerable proportion of the patients seen for epileptic seizures in the ED. The presence of a potentially controllable precipitating factor was identified in almost half of the cases, the most frequent being poor adherence to therapy. In addition, a high number of urgent complementary tests were performed, which in many cases may be unnecessary and avoidable.

Key words. Antiepileptic drugs. Antiseizure drugs. Epilepsy. Epileptic seizure. Lack of adhesion. Status epilepticus.

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