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Epidemiología del ictus en la última década: revisión sistemática

F. Purroy, N. Montalà Revista 73(09) ● Fecha de publicación 01/11/2021 ● Original ● Lecturas 12444 ● Descargas 366 Castellano English

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Cerebrovascular disease Haemorrhagic stroke Incidence Ischaemic stroke Subarachnoid haemorrhage Systematic review

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Introducción Pacientes y métodos Análisis estadístico Resultados Incidencia de enfermedad cerebrovascular Incidencia de ictus isquémicos Incidencia de ictus hemorrágicos Incidencia de hemorragia subaracnoidea Discusión Conclusión

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[REV NEUROL 2021;73:321-336] PMID: 34676530 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7309.2021138

Introducción. La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la responsable de la mayoría de los años de vida ajustados por discapacidad y una de las principales causas de mortalidad. Dicho impacto justifica disponer de datos actualizados sobre su incidencia.

Pacientes y métodos. Se realizó una revisión sistemática de los estudios publicados desde 2010 hasta la actualidad que aportaran información sobre la tasa de incidencia cruda (TIC) y la tasa de incidencia ajustada de la ECV durante la segunda década del siglo xxi.

Resultados. Se identificaron 35 artículos. Veintiocho ofrecieron información sobre la incidencia global de ECV, 19 sobre la incidencia de ictus isquémico (IcI), 19 sobre la de ictus hemorrágico (IH) y 10 sobre la de hemorragia subaracnoidea (HSA). La incidencia fue heterogénea entre países. Así, la mediana de la TIC fue de 149,5 intervalo de confianza al 95% (IC 95%): 122-256 casos por cada 100.000 habitantes para la ECV; 155 (IC 95%: 95,6-246,12) para el IcI; 29 (IC 95%: 19-43) para el IH; y 6,5 (IC 95%: 4,8-13,5) para la HSA. La incidencia tanto para la ECV como para el IcI y el IH fue mayor en los hombres que en las mujeres en la mayoría de los estudios, a excepción de algunos estudios asiáticos, europeos y norteamericanos. En la mayoría de los estudios se registró una tendencia al descenso o la estabilización en la incidencia, a excepción de estudios realizados en China, Singapur, Francia y Australia.

Conclusión. Existen pocos estudios que analicen la incidencia y aún menos la evolución de la ECV. La mediana global continúa siendo elevada, aunque las cifras son heterogéneas entre los estudios. Existe una tendencia mundial a su decremento, y hay áreas geográficas, sobre todo en el continente asiático, con una preocupante tendencia al incremento.

Palabras clave Enfermedad cerebrovascular Hemorragia subaracnoidea Ictus hemorrágico Ictus isquémico Incidencia Revisión sistemática Clasificado en Calidad, Gestión y Organización Asistencial - Patología vascular

Introducción

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la responsable de la mayoría de los años de vida ajustados por discapacidad y una de las principales causas de mortalidad [1]. En 2016, la ECV fue la responsable directa de aproximadamente 5,5 millones de defunciones y la pérdida de 116,4 millones de años de calidad de vida [1], con un impacto económico relevante [2]. Los avances en la prevención secundaria y la reducción de los factores de riesgo premórbidos [3,4], como el tabaquismo y la hipertensión arterial [5], podrían verse traducidos en un descenso en la incidencia de la ECV. Sin embargo, el incremento de la esperanza de vida en estos países, y el incremento de la obesidad [6] y la diabetes mellitus [7] podrían invertir esta tendencia. Los datos de estudios poblacionales observacionales como el de Oxfordshire estiman que se producirá un incremento del 13% en el número de primeros ictus en el Reino Unido en 2045 pese a observarse una reducción en la incidencia entre la última década del siglo xx y la primera del siglo XXI [8]. Además, el desarrollo del código ictus y la irrupción de la trombectomía han reducido la mortalidad de los pacientes con ictus isquémico, con el consiguiente incremento de la prevalencia [9]. Durante el inicio del siglo xxi, la incidencia de ictus hemorrágico se ha visto incrementada probablemente por el incremento de tratamientos antitrombóticos en personas mayores con fibrilación auricular. En Latinoamérica, la incidencia de ictus es relevante, como demuestra el documento derivado de la primera reunión ministerial latinoamericana sobre el ictus, realizada en Gramado, Brasil [10]. Según dicho documento, en 2017 se registraron 600.000 nuevos casos de la enfermedad en los 13 países latinoamericanos participantes. En la zona de Latinoamérica y el área caribeña, el número absoluto de nuevos casos de ictus se ha incrementado de forma significativa en el período comprendido entre 1990 y 2019. Se ha pasado de 467.634 casos en 1990 a 708.355 casos en 2019 [11].

El impacto de la ECV justifica la necesidad de disponer de datos actualizados sobre la incidencia de la enfermedad. Dicha información facilita el diseño de estrategias de prevención primaria, secundaria y terciaria para disminuir su impacto. Realizamos una revisión sistemática de la incidencia de la ECV junto con su tendencia entre 2010 y 2020.

Pacientes y métodos

Se realizó una búsqueda sistemática siguiendo las recomendaciones PRISMA. Se buscaron en PubMed los artículos de interés mediante los términos ‘stroke’ e ‘incidence’. Se limitó la búsqueda desde 2010 hasta la actualidad, incluyendo el último artículo de diciembre de 2020. Se excluyeron los artículos no escritos en inglés o castellano. Los resúmenes de todos los artículos identificados a partir de la búsqueda anterior fueron revisados por dos autores (F.P. y N.M.). Ambos autores revisaron el texto completo de los artículos seleccionados. Se incluyeron en la revisión los estudios poblacionales que: a) siguieron la definición de ictus, según los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud; b) comprendieron los casos incidentes, incluyendo los primeros ictus; c) recogieron casos posteriormente al 31 de diciembre de 2009, y d) establecieron una población bien definida a estudio. Se excluyeron los estudios que agruparan datos de más de 10 años sin poder obtener datos individuales de períodos de tiempo posteriores a 2005. Se recogieron datos sobre la tasa de incidencia cruda (TIC) y la tasa de incidencia ajustada (TIA), tanto de los ictus isquémicos (IcI), los ictus hemorrágicos (IH), la hemorragia subaracnoidea (HSA) y todas las formas de ictus.

Análisis estadístico

Se determinó la mediana de la TIC para la ECV y para cada subtipo de ictus, y el porcentaje de diferencia de la TIC entre hombres y mujeres. Los resultados se presentaron con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Se analizaron las diferencias entre continentes y/o regiones mediante pruebas no paramétricas. Se consideró como estadísticamente significativos valores de p < 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 24. Además, se utilizaron los programas Graph Pad Prism versión 8 y Keynote para la presentación gráfica de los resultados.

Resultados

Se identificaron 54.668 artículos. Tras una primera selección, se registraron 602 artículos. Posteriormente, tras comprobar en el resumen que se trataba de estudios sobre la incidencia de la ECV, se accedió al texto completo de 203. Finalmente, se incluyeron 35 artículos. Veintiocho ofrecieron información sobre la incidencia global de la ECV, 19 sobre la incidencia de los IcI, 19 sobre la de los IH y 10 sobre la de la HSA.

Incidencia de enfermedad cerebrovascular

Como muestra la tabla I y la figura 1a, la TIC de la ECV varió de 60 casos por cada 100.000 habitantes en Arabia Saudí [13] a 786 en Cuba, en un estudio que sólo incluyó a personas ≥ 65 años [20], y la mediana fue de 149,5 (IC 95%: 122-256). El continente más estudiado fue el de Europa, con 10 estudios, seguido por Asia, con 9. Destacó la inclusión de un estudio español [23] y tres hispanoamericanos [14,16,20]. La TIC más elevada fue la de la región del Caribe (mediana: 466,4 [IC 95%: 146-786,2]), seguida por Europa (mediana: 199,5 [IC 95%: 198-256]); p = 0,088. Los estudios en países africanos tuvieron la TIC más baja (mediana: 95,5 [IC 95%: 60,7-130,3)]. Veinticuatro estudios calcularon la TIA: 7 por la población europea estandarizada, 11 por la mundial y 6 por la de Segi. Atendiendo a la TIA, los países europeos registraron incidencias más elevadas, aunque las diferencias no llegaron a ser estadísticamente significativas. De forma global, la TIC fue menor entre las mujeres, con una mediana inferior al 15,4% (IC 95%: 0,5-28,2%) (Fig. 2a). Estudios en ciertos países como China [17], Francia [24,25], Estados Unidos [22] y Portugal [36] observaron una relación inversa, con una mayor TIC en las mujeres. Once estudios proporcionaron información sobre la evolución de la TIC. Así, como muestra la figura 3a, estudios de China [17-19], Australia [15] y Francia [24] mostraron una tendencia al incremento en la TIC. En cambio, estudios desarrollados en Dinamarca [21], el Reino Unido [37] y Estados Unidos [40] mostraron una tendencia al decremento.

Tabla I. Estudios que aportan información sobre la incidencia de la enfermedad cerebrovascular.
	Estudio	Período de análisis	Edad de inclusión	Muestra de casos	Incidencia cruda de hombres	Incidencia cruda de mujeres	Incidencia cruda total	Población estándar	Incidencia estandarizada de hombres	Incidencia estandarizada de mujeres	Incidencia estandarizada total
Arabia Saudí	Al Banna et al 2015 [13]	2011	≥16 años	521	–	–	60	–	–	–	–
Argelia	Bezzaoucha et al, 2020 [12]	2018	≥25 años	828	143,6	116,9	130,3	–	–	–	–
Argentina	Bahit et al 2016 [14]	2013-2015	Todas	334	–	–	127,9 (114,5-142,4)	Segi	–	–	114,7 (102,4-128,1)
Australia	Anderlini et al, 2020 [15]	2002	Todas	3.193	89 (85-93)	86 (82-90)	87 (84-90)	OMS	65 (62-68)	51 (48-53)	58 (56-60)
		2010	Todas	4.534	111 (106-115)	95 (91-99)	103 (100-106)	OMS	75 (72-78)	54 (52-56)	64 (62-66)
		2015	Todas	5.153	117 (113-121)	99 (95-103)	108 (105-111)	OMS	79 (76-82)	57 (54-59)	67 (66-69)
Brasil	Cabral et al 2016 [16]	1995	Todas	320	96,4 (83,2-111,6)	70 (59,4-83,8)	83,5 (74,6-93,1)	Segi	183,5 (158-211,9)	111,3 (93,3-131,7)	143,7 (128,4-160,3)
		2005-2006	Todas	759	80,2 (72,5-88,5)	73,5 (66,2-81,4)	76,9 (71,6-82,6)	Segi	134,1 (121,2-148,1)	85,8 (77,2-95)	105,4 (98-113,2)
		2012-2013	Todas	922	88,6 (80,8-97)	83,3 (75,8-91,4)	85,9 (80,4-91,6)	Segi	107,1 (97,7-117,2)	77,2 (70,2-84,6)	90,9 (85,1-96,9)
China	Wang et al, 2016 [17]	1992	Todas	–	118	77,9	98	–	–	–	–
		2004	Todas	–	250,6	196,4	220,1	–	–	–	–
		2014	Todas	–	280	308,8	297,4	–	–	–	–
	Jiang et al 2016 [18]	1992	Todas	–	154,5	103,4	128,6	–	–	–	–
		2000	Todas	–	293,1	200,3	245,3	–	–	–	–
		2004	Todas	–	275,8	157,5	214,8	–	–	–	–
		2010	Todas	–	378	249,7	317	–	–	–	–
	Sun et al 2014 [19]	2005	Todas	231	259,6 (215,4-303,8)	196,2 (157,6-234,8)	228 (198,6-254,5)	Segi	178,3 (141,6-215)	143 (110-176)	159,1 (134,6-183,6)
		2008	Todas	254	290 (243,3-336,7)	211,1 (171-251,2)	250,8 (220-281,6)	Segi	192,2 (154,2-230,2)	148,4 (114,7-182,1)	170 (144,6-195,4)
		2011	Todas	274	309,3 (261,3-357,3)	222,9 (182,2-263,6)	266,1 (234-297,6)	Segi	199,6 (161-238,2)	164,4 (129,4-199,4)
Cuba	Libre-Guerra et al 2015 [20]	2008-2011	≥65 años	82	1.080 (790-1.480)	590 (440-790)	786,2 (672,3-906,4),	–	–	–	–
Dinamarca	Yafasoa et al, 2019 [21]	1996-1998	≥18 años	30.521	–	–	270 (265-276)	Población danesa de 2016	–	–	–
		2002-2004	≥18 años	36.127	–	–	325 (320-331)	Población danesa de 2016	–	–	–
		2014-2016	≥18 años	29.941	–	–	199 (195-202)	Población danesa de 2016	–	–	–
España	Vena et al, 2020 [23]	2010	Todas	888	234 (214-254)	169 (151-186)	202 (189-215)	OMS	131 (119-143)	74 (65-83)	100 (93-108)
		2011	Todas	854	226 (207-246)	159 (142-175)	193 (180-206)	OMS	130 (118-142)	68 (60-77)	98 (91-105)
		2012	Todas	852	230 (211-250)	153 (137-170)	192 (179-205)	OMS	127 (116-139)	62 (54-70)	93 (86-100)
		2013	Todas	929	251 (230-271)	169,5 (152-187)	211 (197-224)	OMS	141 (129-154)	70 (61-79)	104 (96-111)
		2014	Todas	874	244 (223-264)	154 (138-171)	200 (186-213)	OMS	137 (125-149)	62 (54-70)	98 (90-105)
Estados Unidos	Madsen et al, 2020 [22]	1993-1994	≥20 años	1.916	263 (246-281)	217 (205-230)	–	–	–	–	–
		1999	≥20 años	1.995	269 (251-286)	241 (228-254)	–	–	–	–	–
		2005	≥20 años	1.858	228 (214-244)	189 (178-201)	–	–	–	–	–
		2010	≥20 años	1.941	192 (179-205)	198 (187-210)	–	–	–	–	–
Francia	Grimaud et al 2019 [24]	2008-2013	≥25 años	3.854	254,6	260	256	Población europea 2013	–	–	267 (259-276)
Francia	Meirhaeghe et, 2018 [25]	2008-2015	≥35 años	1.917	257 (240-275)	270 (254-286)	264 (252-276)	Población europea estandarizada; OMS	264 (246-282); 231 (215-247)	174 (162-186); 145 (135-156)	214 (204-224); 184 (174-193)
Grecia	Tsivgoulis et al, 2018 [26]	2010-2012	≥18 años	703	618,7 (555,8-717)	554,8 (495,1-614,5)	586,8 (543,4–630,2)	Población europea estandarizada; OMS; Segi	618,7 (555,8-681,7); 650,8 (584,6-717); 364,1 (327,1-401,2); 335,7 (301,6-369,9)	554,8 (495,1-614,5); 431,6 (385,1-478); 212,4 (189,6-235,3); 185,6 (165,7-205,6)	534,1 (494,6–573,6); 285 (189,6–235,3); 257,9 (238,8-277)
	Stranjalis et al 2014 [27]	2010-2011	Todas	197	262,9 (214-312)	193,9 (153-235)	227,9 (196–260)	Población europea estandarizada	148 (119-181)	86 (65-110)	117 (99-136)
			Todas	197	–	–	–	OMS	–	–	86 (73-101)
			Todas	197	–	–	–	Segi	–	,,	74 (62-88)
India	Pandian et al 2016 [28]	2010-2013	≥18 años	1.491	162	115	140 (133-147)	OMS	151 (141-161)	106 (97-115)	130 (123-137)
Inglaterra	Ramadan et al, 2018 [29]	2013-2014	≥18 años	541	–	–	198	OMS	–	–	166
Irán	Bahomar et al, 2017 [30]	2003	Todas	2.556	152,6 (128,9-175,6)	167,4 (143,7-191,1)	159,8 (135,8-183,8)	Segi	298 (268,5-327,6)	167,4 (143,7-191,1)	229,8 (201,5-258,2)
		2009	Todas	1.533	86,8 (69,5-104,1)	77,8 (61,4-94,1)	86,4 (68,7-104,1)	Segi	138,2 (117,2-159,1)	101,7 (83,4-120,1)	111,3 (91,4-131,2)
		2013	Todas	2.283	125 (104,3-145,7)	118,9 (98,7-139,1)	122 (101-143,9)	Segi	187,3 (162,7-212)	138,8 (117,2-160,4)	142,9 (120,2-165,6)
Isla Martinica	Olindo et al 2014 [31]	1998-1999	Todas	580	165,8 (146-186)	154,9 (138-182)	160,1 (149-172)	OMS	122 (107-137)	104 (92-116)	111 (102-120)
Isla Martinica	Olindo et al 2014 [31]	2011-2012	Todas	544	171,2 (152-190)	125,7 (110-141)	146,6 (134-159)	OMS	90 (79-101)	69 (60-78)	77 (70-84)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	758	–	–	159,8 (148,4-171,1)	Segi	–	–	60,7 (45,4-75,9)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	758	–	–	–	Población europea estandarizada	–	–	91,2 (72,5-109,9)
Malasia	Neelamegam et al 2013 [33]	2010-2011	Todas	174	73,6	60,3	67,4	–	–	–	–
Nigeria	Okon et al 2015 [34]	2010-2011	Todas	298	75 (23-145)	46,4 (13,8-136,7)	60,7 (298- 491)	OMS	–	–	60,7
Nueva Zelanda	Krishnamurthi et al, 2018 [35]	2011-2012	≥15 años	1643	148 (137-158)	146 (136-156)	147 (140-154)	OMS	129 (120-138)	115 (107-123)	122 (116-128)
Portugal	Correia et al, 2017 [36]	1998-2000	Todas	261	235 (200-270)	244 (260-328)	269 (244-293)	Población europea estandarizada	179 (148-209)	167 (141-193)	173 (153-192)
Portugal	Correia et al, 2017 [36]	2009-2011	Todas	203	196 (168-225)	200 (173-226)	198 (179-217)	Población europea estandarizada	160 (134-185	107 (88-127)	130 (114-146)
Reino Unido	Wang et al 2013 [37]	1995-1998	Todas	1.303	277,3 (254,4-302,2)	217,5 (201,2-234,9)	247 (233,5-261,2)	–	–	–	–
		1999-2002	Todas	1.072	235,5 (214,9-258)	186,6 (171,1-203,3)	211,7 (199-225,1)	–	–	–	–
		2003-2006	Todas	994	207,9 (189,8-227,7)	145,5 (132,3-159,7)	175,3 (164,3-186,8)	–	–	–	–
		2007-2010	Todas	876	158 (142,4-175,1)	138,6 (125,8-152,4)	149,5 (139,4-160,1)	–	–	–	–
Suecia	Aked et al, 2018 [38]	2001-2002	≥15 años	456	220 (193-249)	169 (146-195)	194 (176-213)	Población europea estandarizada	321 (283-363)	185 (160-213)	253 (230-277)
Suecia	Aked et al, 2018 [38]	2015-2016	≥15 años	413	162 (141-185)	137 (118-158)	149 (135-164)	Población europea estandarizada	199 (174-227)	136 (117-157)	167 (151-184)
Vietnam	Yamanashi et al, 2016 [39]	2009-2011	Todas	190	–	–	90,2 (81,1-100,2)	OMS	104,9 (90,8-120,5)	77 (65,4-90,1)	115,7 (95,9-139,1)
OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

Incidencia de ictus isquémicos

Como muestra la tabla II, 19 estudios aportaron información sobre la TIC de los ictus isquémicos. El continente más estudiado fue el asiático, con 11 estudios. La TIC osciló entre los 31 casos por cada 100.000 habitantes de Nigeria [34] y los 474 casos por cada 100.000 habitantes de Grecia [26]. La mediana de TIC de todos los estudios fue de 155 (IC 95%: 95,6-246,12) casos por cada 100.000 habitantes. Los estudios europeos fueron los que presentaron una mayor TIC: 314,5 (IC 95%: 216-453) (Fig. 1b). Como en la ECV (Fig. 2b), las mujeres presentaron una TIC menor que los hombres y una mediana inferior: 26,7% (IC 95%: –4,8-35,6). Se identificaron dos estudios españoles [23,42] y uno sudamericano [14]. En el estudio español de Vena et al, que incluyó a sujetos de todas las edades, la TIC durante el período de 2010 a 2014 osciló entre 171 (IC 95%: 159-184) y 191 (IC 95%: 178-204) [23], mientras que en el de Satue et al, que incluyó a sujetos > 60 años, la TIC ascendió a 453 (IC 95%: 408-504) [42]. En ambos casos, la TIC fue mayor en los varones. La TIC fue significativamente menor en el estudio argentino de Bahit et al (96,1 [IC 95%: 84,6-116,9]) [14].

Figura 1. Representación de las tasas de incidencia cruda: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.

Figura 2. Representación de las tasas de incidencia cruda en función del sexo: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.

Figura 3. Tendencia temporal de la tasa de incidencia cruda: a) Enfermedad cerebrovascular; b) Ictus isquémico; c) Ictus hemorrágico; d) Hemorragia subaracnoidea.

Tabla II. Estudios que aportan información sobre la incidencia de ictus isquémicos.
	Estudio	Período de análisis	Edad de inclusión	Muestra de casos	Incidencia cruda de hombres	Incidencia cruda de mujeres	Incidencia cruda total	Población estandarizada	Incidencia estandarizada de hombres	Incidencia estandarizada de mujeres	Incidencia estandarizada total
Argentina	Bahit et al 2016 [14]	2013-2015	Todas	251	–	–	96,1 (84,6-116,9)	Segi	–	–	85,6 (75-97,1)
China	Wang et al, 2016 [17]	1992	Todas	–	62,6	50,2	56,4	–	–	–	–
		2004	Todas	–	174,7	132,6	150,6	–	–	–	–
		2014	Todas	–	208,2	266	238,8	–	–	–	–
	Jiang et al 2016 [18]	1988	Todas	–	64,8	28,2	43,7	–	–	–	–
		2000	Todas	–	212,1	142,3	176,2	–	–	–	–
		2010	Todas	–	327,6	211	268,1	–	–	–	–
	Sun et al 2014 [19]	2005	Todas	92	–	–	94,8 (75,8-113,8)	Segi	–	–	66,2 (50,4-82)
		2008	Todas	104	–	–	103,7 (83,9-123,5)	Segi	–	–	69,3 (53,1-85,5)
		2011	Todas	130	–	–	127,2 (105,4-149)	Segi	–	–	84,6 (66,8-102,4)
Corea	Lee et al, 2020 [41]	2008	–	92.691	–	–	244,2	–	–	–	–
Corea	Lee et al, 2020 [41]	2016	–	83.939	–	–	199,6	–	–	–	–
España	Vena et al, 2020 [23]	2010	Todas	813	217 (198-237)	151 (135-169)	185 (172-198)	OMS	120 (108-132)	64 (56-74)	90 (83-98)
		2011	Todas	758	200 (182-220)	142 (126-158)	171 (159-184)	OMS	114 (103-127)	60 (52,4-69)	86 (79-93)
		2012	Todas	765	208 (190-228)	136 (121-152)	173 (161-185)	OMS	114 (104-127)	55 (47-63)	83 (76-90)
		2013	Todas	842	229 (209-250)	152 (136-169)	191 (178-204)	OMS	128 (116-140)	60 (53-70)	92 (85-100)
		2014	Todas	791	221 (202-241)	139 (124-156)	181 (168-194)	OMS	122 (111-135)	54 (47-63)	86 (80-94)
	Satue et al 2016 [42]	2008-2011	> 60 años	343	531	392	453 (408-504)	–	–	–	–
Estados Unidos	Madsen et al, 2020 [22]	1993-1994	≥ 20 años	1.693	238 (223-257)	193 (181-205)	–	–	–	–	–
		1999	≥ 20 años	1.750	249 (232-266)	207 (195-219)	–	–	–	–	–
		2005	≥ 20 años	1.653	207 (193-221)	168 (157-178)	–	–	–	–	–
		2010	≥ 20 años	1.665	165 (153-177)	173 (162-184)	–	–	–	–	–
Francia	Meirhaeghe et, 2018 [25]	2008-2015	≥ 35 años	1.562	209 (193-224)	222 (207-237)	216 (205-227)
Grecia	Tsivgoulis et al, 2018 [26]	2010-2012	≥ 18 años	568	617,8 (548-688)	452,9 (399-507)	474,1 (435-513)	Población europea estandarizada; OMS; SEGI	525,6 (465,8-585,4); 282,4 (250,3-314,6); 259,3 (229,8-288,8)	342,4 (301,6-383,1); 164,4 (144,8-184); 142,3 (125,3-159,2)	425,9 (390,9-460,9); 220,5 (202,3-238,6); 198,7 (182,4-215)
India	Pandian et al 2016 [28]	2010-2013	≥ 18 años	976	–	–	92	OMS	–	–	85 (80-90)
Inglaterra	Ramadan et al, 2018 [29]	2013-2014	≥ 18 años	421	–	–	160		–	–	–
Irán	Bahomar et al, 2017 [30]	2003	Todas	–	–	–	108,6 (88,8-128,4)	Segi	–	–	157 (133,6-180,4)
		2009	Todas	–	–	–	69,1 (53,3-84,9)	Segi	–	–	89,6 (71,7-107,5)
		2013	Todas	–	–	–	94,2 (75,7-112,7)	Segi	–	–	110,7 (90,7-130,7)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	516	–	–	108,8 (99,4-118,1)	Segi	–	–	38,4 (26,3-50,5)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	516	–	–	–	Población europea estandarizada			59,2 (44,2-74,3)
Nigeria	Okon et al 2015 [34]	2010-2011	Todas	152	38,3 (32,6-414,7)	23,6 (24,1-234,3)	30,5 (47,5-265,3)	–	–	–	–
Noruega	Vangen-Lønne et al 2015 [43]	1991-1995	≥ 30 años	98	130,1	81,5	107,9	–	–	–	–
		1996-2000	≥ 30 años	313	276,9	197,8	235,9	–	–	–	–
		2001-2005	≥ 30 años	413	376,3	273,3	331	–	–	–	–
		2006-2010	≥ 30 años	367	379,7	256,8	314,5	–	–	–	–
Nueva Zelanda	Krishnamurthi et al, 2018 [35]	2011-2012	≥ 15 años	1.329	124 (114-133)	114 (106-123)	119 (112-125)	OMS	108 (100-116)	87 (81-95)	97 (92-103)
Singapur	Tan et al, 2020 [44]	2005-2007	Todas	13.384	141 (138-144)	112 (109-115)	126 (124-129)	–	–	–	–
		2008-2010	Todas	13.866	140 (137-143)	109 (106-111)	124 (122-126)	–	–	–	–
		2011-2013	Todas	15.448	158 (155-161)	112 (110-115)	135 (133-137)	–	–	–	–
		2014-2016	Todas	17.627	179 (176-183)	123 (120-126)	151 (148-153)	–	–	–	–
Vietnam	Yamanashi et al, 2016 [39]	2009-2011	Todas	38	–	–	46,7 (40,1-53,9)	OMS	52,2 (42,4-63,5)	41,5 (33,1-51,4)	60,7 (46,7-78,4)
OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

En estudios de China [17], Francia [25] y Estados Unidos [40], se registró una relación inversa con una mayor TIC en las mujeres. Nueve estudios aportaron información sobre la evolución temporal de la TIC (Fig. 3b). Tanto estudios chinos [17-19] como de Singapur [44] reflejaron un incremento en la TIC (Fig. 3b), a diferencia de estudios sobre población coreana [41] y estadounidense [40].

Incidencia de ictus hemorrágicos

Como muestra la tabla III, 19 estudios aportaron información sobre la TIC de los ictus hemorrágicos, con una TIC mediana de 29 (IC 95%: 19-43) casos por cada 100.000 habitantes. Asia y Europa fueron los continentes más estudiados, con siete estudios cada uno (Fig. 1c). El estudio chino de Sun et al [19] fue el que presentó una mayor TIC, con 122,4 casos por cada 100.000 habitantes. La menor incidencia se detectó en Nigeria [34], con 11 casos por cada 100.000 habitantes. No hubo diferencias significativas entre los estudios de los diferentes continentes y regiones (p = 0,315). Tanto los estudios asiáticos como los realizados en Estados Unidos presentaron las incidencias más elevadas (medianas: 38,5 [IC 95%: 33,2-49,6] y 36 [IC 95%: 29-43], respectivamente. Las mujeres presentaron una menor TIC que los hombres (mediana inferior: 26,5% [IC 95%: –10,3-38,4]) (Fig. 2c). No obstante, tres estudios realizados en Nueva Zelanda [35], Italia [48] y Nigeria [34] notificaron mayores tasas en las mujeres. Sólo seis estudios ofrecieron información sobre la evolución de la TIC de los ictus hemorrágicos (Fig. 3c). Wang et al describieron una tendencia al incremento de la incidencia en un área rural de China [17]. En cambio, en el mismo país, Jiang et al [18] publicaron datos sobre la tendencia al decremento en un área metropolitana, como en Corea [46] y Estados Unidos [22,47]. En España, Vena et al indicaron una estabilización tras el estudio de la TIC durante cinco años consecutivos, de 2010 a 2014 [23].

Tabla III. Estudios que aportan información sobre la incidencia de ictus hemorrágicos.
	Estudio	Período de análisis	Edad de inclusión	Muestra de casos	Incidencia cruda de hombres	Incidencia cruda de mujeres	Incidencia cruda total	Población estandarizada	Incidencia estandarizada de hombres	Incidencia estandarizada de mujeres	Incidencia estandarizada total
Alemania	Palm et al 2013 [45]	2006-2010	Todas	152	–	–	18,7 (15,9-21,9)	Población europea estandarizada	–	–	11,9 (10,2-14)
Argentina	Bahit et al 2016 [14]	2013-2015	Todas	54	–	–	20,7 (15,5-27)	Segi	–	–	19,4 (14,4-25,4)
China	Wang et al, 2016 [17]	1992	Todas	–	55,4	27,7	41,7	–	–	–	–
		2004	Todas	–	67,8	63,8	65,8	–	–	–	–
		2014	Todas	–	71,9	42,8	58,6	–	–	–	–
	Jiang et al 2016 [18]	1988	Todas	–	72	37,7	51,7	–	–	–	–
		2000	Todas	–	81	57,9	69,1	–	–	–	–
		2010	Todas	–	50,2	30,9	40,5	–	–	–	–
	Sun et al 2014 [19]	2005	Todas	123	–	–	124,4 (102,7-146,1)	Segi	–	–	86,7 (68,6-104,8)
		2008	Todas	132	–	–	130,4 (108,2-152,6)	Segi	–	–	88,6 (70,3-106,9)
		2011	Todas	125	–	–	122,4 (101-143,8)	Segi	–	–	83,8 (66,1-101,5)
Corea	Lee et al, 2020 [46]	2008	–	18211	–	–	48	–	–	–	–
Corea	Lee et al, 2020 [46]	2016	–	16174	–	–	38,5	–	–	–	–
España	Vena et al, 2020 [23]	2010	Todas	75	17 (12-23)	17 (12-24)	17 (13-21)	OMS	10 (7-15)	8,8 (6-14)	9 (7-12)
		2011	Todas	96	26 (20-34)	17 (12-24)	22 (18-27)	OMS	16 (12-22)	8 (5-12)	12 (9-15)
		2012	Todas	87	22 (17-30)	17 (12-23)	20 (16-24)	OMS	12 (9-17)	7 (5-12)	10 (8-13)
		2013	Todas	87	22 (16-30)	18 (12-24)	20 (16-24)	OMS	13 (10-19)	8 (6-13)	11 (8-14)
		2014	Todas	83	23 (17-30)	15 (10-21)	19 (15-24)	OMS	14 (10-19)	7 (5-11)	10 (8-13)
Estados Unidos	Madsen et al, 2020 [22]	1993-1994	≥ 20 años	250	31 (25-37)	25 (21-30)	–	–	–	–	–
		1999	≥ 20 años	298	35 (29-41)	33 (28-38)	–	–	–	–	–
		2005	≥ 20 años	318	37 (31-43)	30 (25-34)	–	–	–	–	–
		2010	≥ 20 años	303	34 (28-39)	25 (21-30)	–	–	–	–	–
	Zahuranec et al 2014 [47]	2000	≥ 44 años	209	–	–	52,1 (43,6-62,4)	–	–	–	–
	Zahuranec et al 2014 [47]	2010	≥44 años	191	–	–	43 (32,1-57,6)	–	–	–	–
Francia	Meirhaeghe et, 2018 [25]	2008-2015	≥ 35 años	299	46 (38-53)	40 (34-46)	43 (38-47)	–	–	–	–
Grecia	Tsivgoulis et al, 2018 [26]	2010-2012	≥ 18 años	83	97,8 (70-126)	60,2 (41-80)	69,3 (54-84)	Población europea estandarizada; OMS; Segi	80,1 (57,2-102,9); 47,4 (33,8-60,9); 44,4 (31,7-57,1)	44,6 (30,1-59,2); 21,7 (14,6-28,8); 19,5 (13,2-25,9)	63,3 (49,7-76,9); 34,6 (27,2-42); 31,7 (24,9-38,5)
India	Pandian et al 2016 [28]	2010-2013	≥ 18 años	290	–	–	27	OMS	–	–	26 (23-29)
Inglaterra	Ramadan et al, 2018 [29]	2013-2014	≥ 18 años	70	–	–	26		–	–	–
Irán	Bahonar et al, 2017 [30]	2003	Todas	–	–	–	37,3 (25,7-48,9)	Segi	–	–	53,8 (40,1-67,5)
		2009	Todas	–	–	–	13,6 (6,6-20,6)	Segi	–	–	17,4 (9,5-25,3)
		2013	Todas	–	–	–	15,7 (8,1-23,3)	Segi	–	–	18,3 (10,2-26,4)
Italia	Sacco et al 2016 [48]	2011-2012	Todas	115	17,9 (13,5-23,2)	20,6 (15,9-26,1)	19,3 (16-23)	Población europea estandarizada	17,9 (13,5-23,2)	20,6 (15,9-26,1)	14,8 (11,7-18,4)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	173	–	–	36,5 (31-41,9)	Segi	–	–	16,1 (8,3-24)
Japón	Iguchi et al 2013 [32]	2009-2010	Todas	173	–	–	–	Población europea estandarizada	–	–	23 (13,6-32,4)
Nigeria	Okon et al 2015 [34]	2010-2011	Todas	54	11,8 (15-52,3)	18 (0,3-24,9)	11 (5-80)	–	–	–	–
Nueva Zelanda	Krishnamurthi et al, 2018 [35]	2011-2012	≥ 15 años	211	18 (15-22)	19 (16-23)	19 (16-21)		16 (13-19)	16 (13-19)	16 (14-18)
Vietnam	Yamanashi et al, 2016 [39]	2009-2011	Todas	25	–	–	29,8 (24,7-35,8)	OMS	36,9 (28,8-46,6)	23,2 (17,1-30,9)	36,9 (26,1-51)
OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

Incidencia de hemorragia subaracnoidea

Se identificaron 10 estudios que determinaron la TIC de la HSA (Tabla IV). El continente asiático contó con el mayor número de estudios, en total cuatro (Fig. 1d). La TIC mediana fue de 6,5 (IC 95%: 4,8-13,5) casos por cada 100.000 habitantes y osciló entre los 17,5 casos por cada 100.000 habitantes de Grecia [26] y los 4 casos por cada 100.000 habitantes de Nigeria [34]. La TIC fue mayor entre las mujeres. Sun et al en China [19], Madsen et al en Estados Unidos [40] y Bahonar et al en Irán [30] analizaron la evolución de la enfermedad con resultados diferentes. Como en las otras formas de ECV, Sun et al describieron una tendencia clara al incremento de la TIC [19], al contrario que Madsen et al, que indicaron una tendencia al decremento [22]. La tendencia al incremento de la TIC descrita por Bahonar et al en Irán [30] fue menor que la descrita por Sun et al en China [19].

Tabla IV. Estudios que aportan información sobre la incidencia de hemorragia subaracnoidea.

Estudio

Período de análisis

Tipo de ictus

Edad de inclusión

Muestra
de casos

Incidencia cruda de hombres

Incidencia
cruda de mujeres

Incidencia
cruda total

Población estandarizada

Incidencia estandarizada de hombres

Incidencia estandarizada de mujeres

Incidencia estandarizada total

Argentina

Bahit et al 2016 [14]

2013-2015

HSA

Todas

–

6,5 (3,8-10,4)

Segi

–

6,3 (3,6-10,2)

China

Sun et al 2014 [19]

2005

HSA

Todas

–

6,9 (1,8-12)

Segi

–

4,6 (0,4-8,8)

2008

HSA

Todas

–

14,8 (7,3-22,3)

Segi

–

10,6 (4,3-16,9)

2011

HSA

Todas

–

14,6 (7,2-22)

Segi

–

11,5 (5-18)

Estados Unidos

Madsen et al, 2020 [22]

1993-1994

HSA

≥ 20 años

8 (5-11)

11 (8-11)

–

1999

HSA

≥ 20 años

6 (3-9)

14 (11-17)

–

2005

HSA

≥ 20 años

5 (3-8)

12 (9-15)

–

2010

HSA

≥ 20 años

5 (3-7)

10 (8-13)

–

Grecia

Tsivgoulis et al, 2018 [26]

2010-2012

HSA

≥ 18 años

14,6 (4-25)

23,4 (11-36)

17,5 (10-25)

10,6 (2,7-18,4); 4,6 (1,2-7,9); 3,6 (0,9-6,3)

23,4 (11,1-35,4); 7 (3,3-10,7); 4,5 (2,1-6,8)

19,1 (10,9-27,3); 6,3 (3,6-8,9); 4,5 (2,6-6,4)

India

Pandian et al 2016 [28]

2010-2013

HSA

≥ 18 años

–

OMS

–

4 (3-5)

Inglaterra

Ramadan et al, 2018 [29]

2013-2014

HSA

≥ 18 años

–

Irán

Bahomar et al, 2017 [30]

2003

HSA

Todas

–

3,7 (1,3-7,3)

Segi

–

4,9 (2,7-9)

2009

HSA

Todas

–

2,5 (0,5-5,5)

Segi

–

2,8 (0,4-6)

2013

HSA

Todas

–

4,7 (0,6-8,8)

Segi

–

5,1 (0,8-9,4)

Nigeria

Okon et al 2015 [34]

2010-2011

HSA

Todas

3,7 (3,2-111,4)

8,1 (3,5-97,9)

–

Nueva Zelanda

Krishnamurthi et al, 2018 [35]

2011-2012

HSA

≥ 15 años

4 (2-5)

10 (8-13)

7 (6-9)

4 (2-6)

10 (8-13)

7 (5-9)

Vietnam

Yamanashi et al, 2016 [39]

2009-2011

HSA

Todas

–

OMS

3,2 (1,2-6,9)

2 (0,5-5,1)

3,2 (0,6-5,1)

HSA: hemorragia subaracnoidea; OMS: población estándar de la Organización Mundial de la Salud.

Discusión

Esta revisión sobre la incidencia mundial de la ECV en la segunda década del siglo XXI evidencia diferencias significativas entre los diferentes países estudiados incluso dentro de un mismo continente. Pese a que la ECV es un problema de ámbito mundial asociado a una alta discapacidad y a un gran impacto económico y social [2], son pocos los países que disponen de información publicada sobre la TIC o la TIA, y menos los que aportan información sobre las tendencias a lo largo del tiempo. Entre las diferentes formas de ECV, la HSA es la que dispone de menor número de estudios identificados. En nuestra revisión, el país que atesoró mayor número de estudios fue China, y entre los continentes, el europeo y el asiático.

La heterogeneidad en la incidencia se puede atribuir a factores propios del diseño de cada estudio y a factores poblacionales. Como era de esperar, los estudios que excluyeron a sujetos menores de 60 o 65 años observaron una incidencia mayor [20,42]. A diferencia de revisiones previas [9], estudios de países con renta per cápita baja tuvieron TIC bajas [33,34]. Este hecho se podría justificar por una menor exhaustividad en el registro de pacientes en dichos países respecto a países con mayor renta per cápita [34] y al menor acceso a pruebas de neuroimagen [33]. La mayor incidencia de IH observada en países asiáticos se justifica por razones raciales y genéticas bien conocidas [49]. Destaca la diversidad en los resultados de los estudios desarrollados en países europeos. El estudio griego de Tsivgoulis et al fue el que tuvo mayor incidencia para las formas de ECV [26]. Las características de la población estudiada podrían justificar las cifras elevadas, dado que se desarrolló en una población rural de edad elevada y con significativo acúmulo de factores de riesgo vascular [26].

Globalmente, se observaron diferencias en la TIC y la TIA en función del sexo. Son conocidas las diferencias en la proporción de factores de riesgo vascular y etiología entre hombres y mujeres [50-52]. El mayor acúmulo de factores de riesgo vascular podría explicar las mayores TIC y TIA tanto para al ECV como para los IcI y los IH en los hombres observada en la mayoría de los estudios analizados. Sin embargo, estudios asiáticos, europeos y norteamericanos registraron una mayor incidencia en las mujeres de ECV [24,25,36,40,53] y de IcI [17,25,53], pero no de IH. Este hecho se puede explicar por el incremento en la prevalencia de factores de riesgo vascular entre mujeres [53], en especial el incremento con la edad de la hipertensión arterial [54] y por la mayor esperanza de vida [55]. Así, las mujeres están más representadas en los grupos etarios de mayor edad [23,40,55]. Se conoce la mayor incidencia de HSA entre mujeres [26,34,35] y continúa siendo inexplicable [56].

En la mayoría de los estudios se registró una tendencia al descenso o la estabilización en la incidencia de la ECV, los IcI, los IH y la HSA como consecuencia del mejor control de los factores de riesgo vascular en la población [35,37]. Sin embargo, la tendencia fue opuesta en estudios realizados en China [18,19,53], Singapur [44], Francia [24] y Australia [15]. En China, se justifica el incremento en la incidencia por el incremento paralelo en la esperanza de vida y por el mal control de los factores de riesgo vascular [17-19] en el ámbito rural especialmente [17]. En ese país, parece ser preocupante el hábito tabáquico, las dietas insanas y el decremento de la actividad física [18]. El incremento de incidencia fue más marcado para el IcI que para el IH [18]. El estudio francés de Grimaud et al fue diseñado para estudiar las diferencias en la incidencia de la ECV entre zonas rurales, urbanas y suburbanas más que para analizar la progresión de la incidencia. Se pueden extrapolar razones esgrimidas antes, como el incremento en la esperanza de vida, principalmente para justificar el incremento de la incidencia [24,25]. En Australia se evidenció un mayor incremento de la incidencia en el IcI frente al IH [15], con un preocupante incremento entre la población adulta joven.

Nuestra revisión sistemática tiene limitaciones que deben ser comentadas. La metodología de los estudios fue heterogénea y ello podría contribuir a la diferencia en la incidencia entre territorios. Sobre todo, no existió homogeneidad en la determinación de la TIA. Pese a que los resultados se han identificado o clasificado por países, en la mayoría de los casos son fruto del estudio de una región concreta y no de una fuente nacional de datos. Para el cálculo de las medianas de IC, no se tuvo en cuenta el tamaño de la muestra de cada estudio.

Conclusión

Pese a que la ECV es un problema mundial de primer orden, existen pocos estudios que analicen su incidencia y aún menos que analicen su evolución. La mediana global continúa siendo elevada, aunque las cifras son heterogéneas entre los estudios. A diferencia de revisiones previas de la primera década del siglo XXI [57], podemos afirmar que la tendencia mundial es al decremento en la incidencia de la enfermedad, fruto, seguramente, de un mejor control de los factores de riesgo vascular. Se han identificado áreas geográficas en el continente asiático con preocupantes tendencias en aumento.

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Epidemiology of stroke in the last decade: a systematic review

Introduction. Cerebrovascular disease (CVD) is responsible for the majority of disability-adjusted life years and is a leading cause of mortality. This impact justifies having up-to-date data on its incidence.

Patients and methods. We conducted a systematic review of the studies published since 2010 that provided information on the crude incidence rate (CIR) and adjusted incidence rate of CVD during the second decade of the 21^st century.

Results. Thirty-five articles were identified. Twenty-eight provided information on the overall incidence of CVD, 19 on the incidence of ischaemic stroke (IS), 19 on the incidence of haemorrhagic stroke (HS) and 10 on the incidence of subarachnoid haemorrhage (SAH). The incidence was heterogeneous across countries. Thus, the median CIR was 149.5 – confidence interval 95% (CI 95%): 122-256 – cases per 100,000 inhabitants for CVD; 155 (CI 95%: 95.6-246.12) for SI; 29 (CI 95%: 19-43) for HS; and 6.5 (CI 95%: 4.8-13.5) for SAH. The incidence for both CVD and IS and HS was higher in men than in women in most studies, with the exception of some Asian, European and North American studies. The majority of studies showed a decreasing or stabilising trend in incidence, with the exception of studies conducted in China, Singapore, France and Australia.

Conclusion. There are few studies that analyse the incidence of CVD and even fewer that analyse its evolution. The overall median remains high, although the figures are heterogeneous across studies. Worldwide the trend is towards its decrease, and there are geographical areas, especially in Asia, with an alarming upward trend.

Key words. Cerebrovascular disease. Haemorrhagic stroke. Incidence. Ischaemic stroke. Subarachnoid haemorrhage. Systematic review.

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Cerebrovascular disease Haemorrhagic stroke Incidence Ischaemic stroke Subarachnoid haemorrhage Systematic review

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Incidencia de hemorragia subaracnoidea

Discusión

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