Correspondencia

Hiperlipoproteinemia(a) e ictus. A propósito de una familia con enfermedad ateroesclerótica grave precoz

A. Valenzuela-González, A. Domínguez-Mayoral, M.R. de Torres-Chacón, L. Castilla-Guerra [REV NEUROL 2022;74:35-36] PMID: 34927703 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7401.2021188

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Volumen 74 | Número 01 | Nº de lecturas del artículo 8.797 | Nº de descargas del PDF 87 | Fecha de publicación del artículo 01/01/2022

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RESUMEN

CategoriasPatología vascular

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La lipoproteína(a) –Lp(a)– es una lipoproteína de baja densidad que se diferencia de otras lipoproteínas por la presencia de una apolipoproteína(a) unida a su apolipoproteína B-100 de superficie [1]. Múltiples estudios han demostrado que el aumento de los niveles de Lp(a) se asocian al desarrollo de enfermedad vascular ateromatosa precoz y a la aparición de eventos cardiovasculares [2].

En particular, y según un metaanálisis de más de 90.000 pacientes [3], los sujetos con Lp(a) > 50 mg/dL tienen un riesgo un 41% mayor de ictus isquémico, independientemente de otros niveles lipídicos. Además, este riesgo es más pronunciado en poblaciones más jóvenes por el riesgo aumentado de ateromatosis prematura [4].

Por tanto, es un factor que se debe tener en cuenta en pacientes con ictus isquémico, especialmente en jóvenes y con elevada carga ateromatosa.

Presentamos una familia con múltiples eventos isquémicos cerebrovasculares en edad temprana y gran carga familiar de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica precoz, cuyo estudio diagnóstico demostró una hiperlipoproteinemia(a) familiar.

Inicialmente nos remitieron para estudio a un varón de 55 años con antecedentes de fumador de 10-15 cigarrillos diarios desde la adolescencia, dislipidemia diagnosticada a los 20 años sin tratamiento y síndrome depresivo en tratamiento con citalopram. Con 47 años, el paciente ingresó por un cuadro agudo de debilidad en el hemicuerpo derecho en el contexto de un ictus isquémico parietal izquierdo de origen aterotrombótico. En la neuroimagen se demostró una ateromatosis carotídea grave bilateral, con obstrucción de la carótida externa derecha y estenosis crítica (del 90%) de la carótida interna izquierda, que se trató mediante angioplastia y colocación de stent.

En el estudio familiar destacaba la alta carga de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica precoz (Tabla), con una hipercolesterolemia moderada y una elevación en los niveles de Lp(a), en particular en el caso de nuestro paciente, con una Lp(a) de 293 mg/dL.

Tabla. Árbol genealógico donde se recogen los antecedentes de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica, niveles de lipoproteína (a) y perfil lipídico.
	Edad	Enfermedad cardiovascular	Niveles de lipoproteína(a) (mg/dL) (normales, < 50 mg/dL)	Perfil lipídico (mg/dL)
Paciente	55	Ictus isquémico parietal izquierdo aterotrombótico a los 47 años. Stent carotídeo. EAP en los miembros inferiores	293	CT: 284 TG: 185 LDL-C: 192 HDL-C: 56
Madre	Fallecida a los 70 años por IAM	Cardiopatía isquémica con stent coronario	–	–
Padre	Fallecido a los 70 años por úlcera gástrica	EAP con stents en los miembros inferiores. IAM	–	–
Hija 1	28	–	190	CT: 205 TG: 110 LDL-C: 140 HDL-C: 46
Hija 2	20	–	69	CT: 157 TG: 44 LDL-C: 90 HDL-C: 63
Hermano 1	65	IAM. EAP con stents en los miembros inferiores	116	CT: 273 TG: 280 LDL-C: 198 HDL-C: 37
Hermana 2	64	–	–	–
Hermana 3	62	Ictus isquémico a los 55 años	–	–
Hermana 4	60	–	–	–
Hermana 5	57	Ictus isquémico a los 52 años y ateromatosis carotídea con dos stents	110	CT: 264 TG: 248 LDL: 165 HDL: 49
Hermana 6	52	–	–	–
–: ausencia de antecedentes o datos no disponibles; CT: colesterol total; EAP: enfermedad arterial periférica; HDL-C: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto agudo de miocardio; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; TG: triglicéridos.

El paciente inició tratamiento con evolocumab 140 mg subcutáneo cada dos semanas. Los niveles de Lp(a) bajaron a 216 mg/dL (un 26,2%) y se consiguieron unos niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en el objetivo.

Aunque son múltiples los estudios que relacionan niveles elevados de Lp(a) e ictus [4,5], son varias las cuestiones prácticas que podemos plantear en relación con la sospecha de una hiperlipoproteinemia(a) familiar:

¿Cuándo debemos determinar los niveles de Lp(a) a nuestros pacientes con ictus? Aunque se estima que el 20% de la población presenta valores de Lp(a) elevados [2], las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Ateroesclerosis [6] no recomendaban el cribado de Lp(a) en la población general y sí en personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica o en familias con antecedentes importantes de enfermedad cardiovascular arterioesclerótica prematura (nivel de evidencia IIa). Sin embargo, las nuevas guías [6] recomiendan medir los niveles de Lp(a) en todos los adultos al menos una vez en la vida para identificar a los sujetos con valores muy elevados (nivel de evidencia IIa).
¿Cuándo debemos considerar elevados los niveles de Lp(a)? La mayoría de los estudios consideran niveles elevados de Lp(a) los valores > 50 mg/dL [7]. Además, los valores de Lp(a) > 180 mg/dL se consideran muy elevados y confieren un riesgo cardiovascular tres a cuatro veces superior al de la población general, que equivaldría al riesgo cardiovascular de un paciente con una hipercolesterolemia familiar heterocigota [7,8].
¿Cómo trataríamos a estos pacientes? El tratamiento de la hiperlipoproteinemia(a) sigue siendo un reto, puesto que actualmente no disponemos de ningún tratamiento específico.

Los cambios en el estilo de vida tienen efectos mínimos, ya que sus niveles están determinados en un 90% por factores genéticos [1]. Las estatinas tampoco reducen la Lp(a) y pueden incluso aumentar sus niveles un 10-20% [8]. Los inhibidores de PCSK9 reducen, por un mecanismo no bien conocido, la Lp(a) entre un 20 y un 30%, y el mayor efecto se da en los pacientes con valores absolutos más altos [9]. La terapia que ha mostrado el mayor beneficio clínico hasta ahora es la aféresis de Lp(a) con reducciones porcentuales medias de hasta un 73%. No obstante, generalmente se reserva para pacientes con lipoproteinemia extremadamente elevada a pesar del tratamiento médico o con hipercolesterolemia familiar homocigota. En la actualidad, se está investigando con los oligonucleótidos antisentido dirigidos a la apolipoproteína(a) de la molécula de la Lp(a). Diferentes estudios han demostrado reducciones de los niveles de Lp(a) hasta del 92% [9].

Por cada disminución de 5 mg/dL de Lp(a) se produce una reducción relativa del 2,5% de eventos cardiovasculares, aunque también la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad en estos pacientes disminuye su riesgo cardiovascular [10].

Aunque la gravedad de la dislipidemia en esta familia con hiperlipoproteinemia(a) familiar es excepcional, es fundamental que los clínicos conozcan el papel de la Lp(a) en el ictus isquémico, en particular en los casos con ateromatosis precoz asociada, para un mejor diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

Bibliografía

↵ 1. Schmidt K, Noureen A, Kronenberg F, Utermann G. Structure, function, and genetics of lipoprotein (a). J Lipid Res 2016; 57: 1339-59.

↵ 2. Gudbjartsson DF, Thorgeirsson G, Sulem P, Helgadottir A, Gylfason A, Saemundsdottir J, et al. Lipoprotein(a) concentration and risks of cardiovascular disease and diabetes. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 2982-94.

↵ 3. Nave AH, Lange KS, Leonards CO, Siegerink B, Doehner W, Landmesser U, et al. Lipoprotein (a) as a risk factor for ischemic stroke: a meta-analysis. Atherosclerosis 2015; 242: 496-503.

↵ 4. Arnold M, Schweizer J, Nakas CT, Schütz V, Westphal LP, Inauen C, et al. Lipoprotein(a) is associated with large artery atherosclerosis stroke aetiology and stroke recurrence among patients below the age of 60 years: results from the BIOSIGNAL study. Eur Heart J 2021; 42: 2186196.

↵ 5. Langsted A, Nordestgaard BG, Kamstrup PR. Elevated lipoprotein(a) and risk of ischemic stroke. J Am Coll Cardiol 2019; 74: 54-66.

↵ 6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2020; 41: 111-88.

↵ 7. Tsimikas S, Gordts PLSM, Nora C, Yeang C, Witztum JL. Statin therapy increases lipoprotein(a) levels. Eur Heart J 2020; 41: 2275-84.

↵ 8. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, Stroes ESG, Kanevsky E, Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a), PCSK9 inhibition, and cardiovascular risk. Circulation 2019; 139: 1483-92.

↵ 9. Szarek M, Bittner VA, Aylward P, Baccara-Dinet M, Bhatt DL, Diaz R, et al. ODYSSEY OUTCOMES Investigators. Lipoprotein(a) lowering by alirocumab reduces the total burden of cardiovascular events independent of low-density lipoprotein cholesterol lowering: ODYSSEY OUTCOMES trial. Eur Heart J 2020; 41: 4245-55.

↵ 10. Jawi MM, Frohlich J, Chan SY. Lipoprotein(a) the insurgent: a new insight into the structure, function, metabolism, pathogenicity, and medications affecting lipoprotein(a) molecule.
J Lipids 2020; 2020: 3491764.

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