Tabla I. Criterios de eficacia para el tratamiento con cannabidiol. |
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Criterios de eficaciaa presentados en orden descendente de relevancia |
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Porcentaje de reducción de crisis de caída o de crisis con componente motor (convulsiones) |
Es el criterio más importante, ya que las convulsiones o crisis con componente motor y las crisis de caída tienen un impacto elevado en la calidad de vida de los pacientes El objetivo de la eficacia de reducción de crisis depende de la situación basal de cada paciente En algunos casos (por ejemplo, pacientes con SLG con muchas crisis nocturnas o de caída), una reducción hasta del 50-70% del total de las crisis podría considerarse un excelente resultado, aunque no se consiga el control total de esas crisis |
Reducción de crisis generalizadas tonicoclónicas y crisis de caída |
Son las crisis que suponen una mayor amenaza para la vida, con el mayor impacto en la calidad de vida de estos pacientes Las crisis generalizadas tonicoclónicas pueden llevar a estado epiléptico y pueden relacionarse con un mayor riesgo de SUDEP en pacientes con SD Resulta esencial controlar las crisis de caída en los pacientes con SLG. La tasa de morbilidad y mortalidad por traumatismos es muy elevada, lo que genera ansiedad en los familiares y sus cuidadores |
Reducción o mejora en la gravedad de otros tipos de crisis |
Reducción de otros tipos de crisis (ausencias atípicas, crisis motoras menores o crisis mioclónicas) y de crisis tónicas nocturnas:
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Cambios en la semiología de las crisis y reducción en la medicación de rescate |
Es esencial reducir la ‘medicación de rescate’ (principalmente benzodiacepinas) utilizada por los cuidadores de los pacientes para evitar la entrada en estado epiléptico. Se reducen muchos EA. La recogida de esta información de forma semanal por los cuidadores es muy relevante y de mucha utilidad para los médicos a la hora de optimizar el tratamiento |
Aumento de los días libres de crisis |
El aumento de los días libres de crisis es un parámetro muy valorado por los cuidadores. Tener más días sin crisis les permite realizar más actividades, aumenta la confianza de las familias y mejora su calidad de vida |
Mejora cognitiva: mejora en el estado de alerta o de atención, lo que supone mejora en la calidad de vida |
Mejoría en la calidad de vida: se recuperan días de colegio y actividades cotidianas. Se reafirma la confianza familiar Se necesitan escalas de calidad de vida para medir esos cambios (por ejemplo, CAVE, QOLS) Es difícil evaluar si el paciente está alerta o más participativo mediante el uso de escalas, puesto que no hay escalas específicas para el SD o el SLG. Los informes de los cuidadores de los centros educativos resultan muy útiles |
Reducción del número de FACE concomitantes o sus dosis |
Los pacientes con SD o SLG suelen estar polimedicados Si se consiguiera reducir la dosis o el número de FACE concomitantes, se reducirían los EA relacionados con el tratamiento |
CAVE: escala de calidad de vida del niño con epilepsia; EA: efecto adverso; FACE: fármaco anticrisis epiléptica; QOLS: escala de calidad de vida; SD: síndrome de Dravet; SLG: síndrome de Lennox-Gastaut; SUDEP: muerte súbita e inesperada en epilepsia. a Fácilmente cuantificables/identificables por los médicos y/o cuidadores. |
Tabla II. Eventos adversos relacionados con el uso de cannabidiol frecuentemente comunicados y recomendaciones sobre su manejo. |
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EA frecuentes y recomendaciones para su manejo |
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Aumento de las transaminasas |
Es el EA que más preocupa, ya que, por el momento, se desconoce el mecanismo molecular subyacente; está relacionado, principalmente, con el tratamiento concomitante con VPA Estas elevaciones de las enzimas hepáticas son generalmente transitorias, dependientes de la dosis y se normalizan al ajustar la dosis de los FACE, o a veces de forma espontánea. Se repite un análisis de sangre a las dos semanas de ajustar la dosis de VPA Recomendaciones:
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Somnolencia |
Es el EA más frecuente y fácilmente detectable. En niños puede expresarse como irritabilidad o dificultades de coordinación motriz Está relacionado con el tratamiento coadyuvante con CLB y brivaracetam La mejoría en la sintomatología guía los ajustes de dosis |
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Eventos gastrointestinales |
Diarrea grave |
La diarrea es un EA difícil de manejar Recomendación: tomar el CBD con alimentos para reducir el efecto en la osmolaridad del aceite de sésamo |
Pérdida de apetito |
Se suele dar principalmente en pacientes con SD, ya que suelen partir de anorexia y malnutrición previa, con propensión a falta de apetito previa |
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Vómitos |
Principalmente aparecen cuando se combina CBD con VPA |
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Hiperamonemia |
EA mayoritariamente observado en los pacientes con VPA concomitante En pacientes con CBD y VPA se puede asociar con encefalopatía +/– vómitos, independientemente de la elevación de las transaminasas o los niveles de VPA. Es fundamental detectarla Recomendaciones:
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ALT: alanina transaminasa; AST: aspartato transaminasa; CBD: cannabidiol; CLB: clobazam; EA: efecto adverso; FACE: fármaco anticrisis epiléptica; GGT: γ-glutamiltransferasa; SD: síndrome de Dravet; SLG: síndrome de Lennox-Gastaut; VPA: ácido valproico. |
Cannabidiol for the treatment of Lennox-Gastaut syndrome and Dravet syndrome: experts’ recommendations for its use in clinical practice in Spain Introduction. Cannabidiol (CBD) is one of the main components of the cannabis plant that has demonstrated anti-epileptic seizure effect. Following its clinical development, in September 2019 the European Medicines Agency approved its indication for the adjunctive therapy of epileptic seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (LGS) and Dravet syndrome (DS), combined with clobazam (CLB), in patients of 2 years of age and older. Aim. To establish recommendations on the use of plant-derived highly purified CBD on which Spanish experts have reached consensus for the treatment of epilepsy in patients with DS and LGS based on their clinical experience and the scientific evidence. Development. Consensus meeting with the participation of four Spanish neurologists and neuropediatric who are experts in epilepsy secondary to DS and LGS and with clinical experience in the use and management of CBD. They discussed on several topics, including posology (starting dose, dose escalation schema), efficacy (assessment of outcomes and indications for treatment withdrawal), and safety (evaluation, drug-drug interactions, adverse events management). Conclusions. In order to optimise CBD treatment, a slow dose escalation (≥ 4 weeks) is recommended until the maximum recommended dose or the desire effect is reached. It is also recommended that the concomitant antiseizure medications (ASMs) be reduced in case of adverse events due to interactions, and that the treatment continues for at least 6 months if it is well tolerated. The efficacy and safety of CBD must be assessed individually, considering the benefits and risks for individual patients. Key words. Adverse events. Cannabidiol. Dravet syndrome. Efficacy. Lennox-Gastaut syndrome. Recommendations. Spain. |