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El principal trastorno del sueño es el insomnio, sobre todo en el anciano. Se estima que cerca de la mitad de esta población presenta dificultad para iniciar y/o mantener el sueño [1]. Las benzodiacepinas son el tratamiento más prescrito en el insomnio y, muy frecuentemente, durante más tiempo de lo recomendado, establecido en 2-4 semanas como máximo, incluyendo en este tiempo su retirada progresiva. Aunque varias organizaciones y sociedades científicas advierten sobre la sobreutilización de benzodiacepinas en la población anciana, estos fármacos siguen prescribiéndose de una forma creciente en España [2]. Los efectos adversos de las benzodiacepinas, sobre todo en su uso continuado, son numerosos y especialmente graves en la población anciana. Entre los más frecuentes destacan las caídas, el deterioro cognitivo, el fallo respiratorio e incluso la mortalidad [3].
Cuando el paciente ya toma benzodiacepinas de manera crónica, debemos tener en cuenta que su deshabituación es un proceso individualizado en el que existen diferentes factores que hay que considerar: a) identificar a los pacientes susceptibles de retirada; b) concienciar al paciente; c) valorar el grado de dependencia, y d) proponer un plan de retirada adecuado.
El régimen de discontinuidad recomendado por las diferentes guías de expertos es de tipo gradual. Varios metaanálisis muestran que esta aproximación es efectiva [4]. Pero también se sabe que muchas intervenciones efectivas en los ensayos clínicos fallan al ser trasladadas a la práctica clínica diaria. La educación y formación de los médicos, sobre todo de atención primaria, puede reducir la prescripción. En este sentido, es prometedora la reciente puesta en marcha del estudio BENZORED, que tiene por objetivo analizar la eficacia de una intervención basada en programas educacionales, auditorías/feedback y entrenamiento sobre los médicos de familia para reducir la prescripción de benzodiacepinas [5]. La información, tanto del médico como del paciente, es fundamental para evitar que un paciente se convierta en un consumidor crónico de benzodiacepinas y las claves principales son evitar prescripciones innecesarias e informar desde el inicio al paciente de los riesgos y beneficios del tratamiento, así como limitarlo en el tiempo.
El tiempo necesario para la deshabituación es variable, desde 4-6 semanas hasta un año, ya que cada caso necesita un ritmo de retirada personalizado. La recomendación general es disminuir la dosis de benzodiacepinas entre un 10 y un 25% cada 2-3 semanas [4]. Otra estrategia útil en el caso de que el paciente esté tomando una benzodiacepina de semivida corta consiste en cambiar este fármaco por uno de semivida larga (dosis equivalente) antes de comenzar la retirada, ya que estos últimos presentan menor probabilidad de síndrome de abstinencia, debido a sus características farmacocinéticas. Una vez estable, hay que comenzar con la deshabituación del fármaco. Si aparecen síntomas, se debe reducir el ritmo de retirada, manteniendo dicha dosis durante algunas semanas. Es recomendable realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes cada 2-4 semanas para reforzar las pautas.
En determinados casos, los consumidores de benzodiacepinas no son capaces de reducir de manera gradual el fármaco y necesitan recurrir a estrategias de apoyo. Entre éstas, las más utilizadas han sido la psicoterapia y el apoyo con otros fármacos.
La terapia cognitiva conductual para el insomnio es la primera línea de tratamiento de éste. Consiste en una terapia breve, entre 6 y 8 semanas, compuesta por terapia conductual (control de estímulos y restricción de tiempo en la cama), terapia cognitiva (reestructuración de creencias erróneas sobre el sueño), educación en higiene de sueño y entrenamiento en relajación. Ha demostrado su eficacia como elemento coadyuvante en la retirada gradual de las benzodiacepinas específicamente en población anciana [6]. A pesar de que la instauración de terapia cognitiva conductual para el insomnio en los sistemas nacionales de salud es un reto europeo para los próximos años [7], su implementación en las unidades de sueño de nuestro país es cada vez más patente [8], tanto de manera individual como grupal.
No existe evidencia científica que apoye que la terapia sustitutiva con fármacos antidepresivos disminuya los síntomas de abstinencia e incremente el éxito a largo plazo en la retirada de las benzodiacepinas. Sin embargo, estos antidepresivos con efecto sedante, como la trazodona o la mirtazapina, entre otros, se emplean con frecuencia en el tratamiento del insomnio y/o la ansiedad, y pueden ayudar en casos determinados. Tampoco sirven como alternativa los análogos de las benzodiacepinas o fármacos Z, ya que presentan un riesgo similar de tolerancia y dependencia al de las benzodiacepinas.
En los últimos años, uno de los medicamentos utilizados para este respecto ha sido la melatonina. Se han publicado varios estudios donde se utiliza la melatonina como un elemento coadyuvante en la retirada de las benzodiacepinas. La melatonina de liberación controlada ha mostrado que es un sustituto a las benzodiacepinas y fármacos Z en pacientes mayores de 55 años con insomnio y depresión mayor, sobre todo en los individuos con menor ansiedad, con uso temprano de antidepresivos y menor duración del uso de hipnóticos [9]. Una reciente revisión sistemática ha evaluado la eficacia de la melatonina y sus agonistas en la retirada de las benzodiacepinas y los hipnóticos, y concluye que resulta un tratamiento eficaz [10]. Por tanto, la melatonina de liberación controlada, en ancianos con insomnio, se considera una alternativa segura, debido a su perfil de efectos secundarios benignos y a su evidencia limitada de habituación y tolerancia.
En conclusión, el abuso de benzodiacepinas en ancianos como tratamiento del insomnio continúa, a pesar de la alerta sobre su sobreutilización y sus consecuencias. Los efectos adversos en este grupo no sólo son frecuentes, sino altamente incapacitantes. El papel de los médicos de atención primaria es crucial para identificar y plantear protocolos de deshabituación de benzodiacepinas que a través de varios estudios han demostrado resultados altamente satisfactorios. La reducción progresiva de la dosis de benzodiacepinas puede realizarse junto con otras terapias para el insomnio, como la terapia cognitiva conductual para el insomnio. En ocasiones, es necesario el apoyo de otros fármacos, como algunos antidepresivos sedantes o la melatonina. Desde el grupo de insomnio de la Sociedad Española de Sueño nos surge el gran reto de la estandarización de la terapia cognitiva conductual para el insomnio y la formación de los profesionales sanitarios, para que todo paciente con insomnio crónico tenga acceso a esta terapia en nuestro sistema de salud.
Bibliografía
↵1. Crowley K. Sleep and sleep disorders in older adults. Neuropsychol Rev 2011; 21: 41-53.
↵2. Vicente-Sánchez MP, Macías-Saint Gerons D, de la Fuente-Honrubia C, González-Bermejo D, Montero Corominas D, Catalá-López F. Evolución del uso de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2011. Rev Esp Salud Pública 2013; 87: 247-55.
↵3. Airagnes G, Pelissolo A, Lavallée M, Flament M, Limosin F. Benzodiazepine misuse in the elderly: risk factors, consequences, and management. Curr Psychiatry Rep 2016; 18: 89.
↵4. Parr JM, Kavanagh DJ, Cahill L, Mitchell G, McYoung R. Effectiveness of current treatment approaches for benzodiazepine discontinuation: a meta-analysis. Addiction 2009; 104: 13-24.
↵5. Vicens C, Leiva A, Bejarano F, Sempere E, Rodríguez-Rincón RM, Fiol F, et al. Intervention to reduce benzodiazepine prescriptions in primary care, study protocol of a hybrid type 1 cluster randomised controlled trial: the BENZORED study. BMJ Open 2019; 30; 9: e022046.
↵6. Morin CM, Bastien C, Guay B, Radouco-Thomas M, Leblanc J, Vallières A. Randomized clinical trial of supervised tapering and cognitive behavior therapy to facilitate benzodiazepine discontinuation in older adults with chronic insomnia. Am J Psychiatry 2004; 161: 332-42.
↵7. Baglioni C, Altena E, Bjorvatn B, Blom K, Bothelius K, Devoto A, et al. The European Academy for Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: an initiative of the European Insomnia Network to promote implementation and dissemination of treatment. J Sleep Res 2020; 29: e12967.
↵8. Entrambasaguas M, Aiko-Gesler M, Luciano E, Domínguez-Cabañero EM, Terrés B, Diego-Castaño S, et al. Terapia grupal cognitivo-conductual para el insomnio: evaluación de resultados tras su introducción en un departamento de salud. Rev Neurol 2020; 70: 246-50.
↵9. An JH, Park MJ, Fava M, Mischoulon D, Kim H, Jang J, et al. Comparisons between successful versus unsuccessful switches from benzodiazepines or zolpidem (z-drug) to controlled-release melatonin in patients with major depressive disorder and insomnia. Front Psychiatry 2020; 11: 444.
↵10. Morera-Fumero AL, Fernandez-Lopez L, Abreu-Gonzalez P. Melatonin and melatonin agonists as treatments for benzodiazepines and hypnotics withdrawal in patients with primary insomnia. A systematic review. Drug Alcohol Depend 2020; 212: 107994.
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