Original

Desarrollo de una batería de evaluación neuropsicológica en fumadores

R. Martín-Ríos, F. López-Torrecillas, I. Martín-Tamayo, L.M. Lozano-Fernández [REV NEUROL 2022;74:149-155] PMID: 35211948 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7405.2021306

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Volumen 74 | Número 05 | Nº de lecturas del artículo 6.399 | Nº de descargas del PDF 190 | Fecha de publicación del artículo 01/03/2022

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Introducción Sujetos y métodos Participantes Instrumentos Procedimiento Análisis de datos Resultados Discusión Conclusión

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RESUMEN

Introducción El tabaquismo es una de las causas que conducen al desarrollo de enfermedades y a la mortalidad en todo el mundo. Uno de los focos de interés en esta área es el impacto del tabaquismo en la salud neuropsicológica. Sin embargo, son pocos los estudios que proporcionan instrumentos para evaluar el funcionamiento ejecutivo en los fumadores. El propósito de este estudio fue examinar la viabilidad de la estructura interna de una batería neuropsicológica para la evaluación de la función ejecutiva en fumadores.

Sujetos y métodos Se evaluó a un total de 171 fumadores (mediaedad = 47,44; desviación estándaredad = 8,48). Las funciones ejecutivas se evaluaron en la línea de base con medidas de inhibición (tarea go/no go y prueba de los cinco dígitos), actualización (prueba de búsqueda y atención visual, y escala de inteligencia de Wechsler para adultos) y cambio (tarea de descuento por demora y tarea de juego de Iowa).

Resultados El análisis factorial exploratorio obtuvo una solución de tres componentes del 59,6%, y se estableció un primer factor compuesto por la prueba de búsqueda y atención visual y la escala de inteligencia de Wechsler para adultos; un segundo factor, por la tarea de descuento por demora y la tarea go/no go; y un tercer factor, por la tarea de juego de Iowa y la prueba de los cinco dígitos.

Conclusiones El análisis de la estructura interna reflejó tres factores que son consistentes con la estructura propuesta por Miyake (2000). Palabras claveFlexibilidad Funciones ejecutivas Inhibición Memoria de trabajo Neuropsicología Tabaquismo CategoriasNeuropsicología

TEXTO COMPLETO

Introducción

La Organización Mundial de la Salud ha destacado la importancia de estudiar las consecuencias de la dependencia de la nicotina en la salud mental. En concreto, es imprescindible entender cómo la población fumadora sufre alteraciones en sus capacidades cognitivas. Se han descrito diversos hallazgos sobre la influencia de la nicotina en las respuestas neuropsicológicas tras una larga historia de tabaquismo. En este sentido, los estudios de resonancia magnética muestran signos de deficiencias estructurales de la corteza prefrontal en los fumadores crónicos [1-5] y un pobre rendimiento en tareas exigentes de proceso ejecutivo [6-9]. Algunos datos también destacan el papel de los déficits de la función ejecutiva en el consumo de tabaco [9-11].

La función ejecutiva representa un ‘término paraguas’ que incluye una serie de procesos cognitivos de orden superior que rigen la acción hacia un objetivo [12-14]. El funcionamiento ejecutivo se distingue por su capacidad para regular aspectos cognitivos, mentales, conductuales y afectivos que facilitan el funcionamiento adaptativo [15].

El estudio de la estructura y la organización de los mecanismos ejecutivos conlleva dificultades inherentes debido a la falta de una definición operativa unívoca y explícita [16]. Algunas propuestas teóricas, como las de Diamond (2013) o Miyake et al (2000) [17,18], se postulan entre los modelos teóricos más apoyados por la bibliografía científica [13,19]. En concreto, estos enfoques se centran en tres componentes ejecutivos que son independientes, pero que comparten un aspecto subyacente común. Cabe destacar que, a pesar de los diversos paradigmas teóricos que identifican diferentes componentes de la función ejecutiva, estas propuestas no son contradictorias, sino que se complementan entre sí [20].

Sin embargo, los componentes y mecanismos que permiten el funcionamiento de las funciones ejecutivas siguen siendo objeto de debate [21]. Según Durazzo et al (2010), muchas investigaciones sólo utilizaron medidas de la función cognitiva global [9]. Otros estudios emplearon pruebas neuropsicológicas comúnmente utilizadas para evaluar la gravedad de la disfunción cognitiva en una población con daño cerebral [22]. Esta tendencia socava fuertemente la validez ecológica de las pruebas neuropsicológicas [18,23,24].

En conjunto, es esencial proporcionar tanto directrices como instrumentos para la evaluación neuropsicológica en el contexto del tratamiento de la adicción a la nicotina. Este supuesto está en consonancia con otros autores que refieren la importancia de adaptar la evaluación neuropsicológica al contexto de evaluación, a los objetivos y a la población a la que va dirigida [25]. En comparación con otras adicciones, el trastorno por consumo de tabaco requiere un enfoque terapéutico novedoso debido a sus peculiaridades. A la luz de lo anterior, es deseable realizar más investigaciones para aclarar la influencia del tabaquismo en la función ejecutiva. No obstante, dada la falta de un instrumento estandarizado para evaluar las funciones ejecutivas en los fumadores, realizamos un estudio transversal para abordar esta laguna metodológica. El propósito de esta investigación es crear y validar una batería neuropsicológica que permita la evaluación de la función cognitiva en fumadores. Para ello, examinaremos la validez de la estructura interna de la batería propuesta. En este sentido, hipotetizamos que las diferentes pruebas neuropsicológicas sensibles a la evaluación de los componentes ejecutivos se agruparán en tres componentes de ‘actualización’, ‘flexibilidad/cambio’ e ‘inhibición’ descritos por Miyake et al (2000) [18]. Además, esperamos que la batería tenga validez discriminante para diferenciar el rendimiento ejecutivo en función del historial de tabaquismo. Consideramos que estos resultados podrían favorecer el desarrollo de nuevas herramientas neuropsicológicas tanto en la práctica clínica como en la investigación.

Sujetos y métodos

Participantes

La muestra estaba compuesta por 171 fumadores (59%, mujeres), cuya edad oscilaba entre los 27 y los 69 años –media (M) = 47,44; desviación estándar (DE) = 8,48–. Los participantes habían solicitado tratamiento en el programa de deshabituación tabáquica del servicio de prevención de riesgos laborales de la Universidad de Granada. La puntuación media de la muestra en el test de Fagerström de dependencia de la nicotina fue de 4,49 (DE = 2,32) y fumaban una media de 17,9 (DE = 8,94) cigarrillos al día. Los criterios de inclusión fueron: a) ser consumidor de tabaco (Fagerström > 3); b) ser mayor de 18 años, y c) tener relación laboral con la Universidad de Granada (España). Los criterios de exclusión fueron: a) cualquier enfermedad o trastorno mental que sugiriera una posible dificultad para completar las diferentes tareas, y 2) estar tomando actualmente medicación psicótropa para síntomas psiquiátricos o tener una dependencia concurrente de otras sustancias (cocaína, heroína, alcohol, etc.). Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento por escrito. El estudio fue aprobado por el comité de ética en investigación humana de la Universidad de Granada (España) y se adhirió a los principios de la Declaración de Helsinki.

Instrumentos

Test de Fagerström de dependencia de la nicotina [26]. Esta prueba fue diseñada para proporcionar una medida de la dependencia de la nicotina relacionada con el consumo de cigarrillos. Contiene seis ítems que evalúan la cantidad de consumo de cigarrillos, la compulsión al consumo y la dependencia.
Tarea de secuenciación de letras y números (escala de inteligencia de Wechsler para adultos, WAIS III) [27]. En esta prueba se lee al participante una secuencia combinada de letras y números. La tarea implica el mantenimiento y la manipulación de la información de la memoria de trabajo. El número total de respuestas correctas constituye la puntuación variable.
Prueba de búsqueda visual y atención [28]. En esta prueba se identifica un objetivo (una letra o un símbolo de color) en una matriz designada para explorar la atención sostenida, entendida como la capacidad de activar e inhibir rápidamente las respuestas motoras. En este caso, se utilizó como variable independiente la puntuación total de los estímulos detectados.
Tarea go/no go [29]. Esta tarea evalúa la capacidad de inhibir una respuesta motora simple. Constaba de 60 ensayos. Las respuestas se codificaron como aciertos (respuesta en presencia del ensayo go), falsas alarmas (respuesta en presencia del ensayo de no go), fallos (no respuesta en presencia del ensayo go) y rechazos correctos (no respuesta en presencia del ensayo de no go). La variable principal de esta tarea fue la tasa de falsas alarmas, calculada como la relación entre el número de falsas alarmas y el número total de ensayos de no go.
Tarea de descuento por demora [30]. Se trata de un cuestionario de elección monetaria de 27 preguntas que pide preferencias entre recompensas más pequeñas e inmediatas o más grandes pero retrasadas, que varían en función de su valor y tiempo de obtención. El área bajo la curva se calculó utilizando la propuesta de Myerson et al (2001) y se estimó para el rango de tamaños de recompensa contemplado en el cuestionario (pequeño: 5-35 euros; medio: 50-60 euros; y grande: 75-85 euros), según la fórmula (x2 – x1) [(y1 – y2)/2], donde x1 y x2 son los retrasos sucesivos, e y1 e y2 son los valores subjetivos asociados a estos retrasos [31]. La variable predictiva fue el área bajo la curva, y los valores más bajos indicaban una mayor impulsividad.
Tarea del juego de Iowa [32]. La tarea es una medida computarizada de las capacidades de toma de decisiones. Los participantes intentan ganar la mayor cantidad de dinero de juego posible seleccionando cartas de cuatro barajas (A, B, C y D). Cada vez que un participante selecciona una carta, se le concede una cantidad determinada de dinero de juego. La medida dependiente decisiva para esta tarea fue la diferencia en el número de cartas seleccionadas de las barajas ventajosas frente a las desventajosas en cinco bloques de 20 ensayos.
Test de los cinco dígitos [33]. Esta prueba es una tarea numérica de Stroop dividida en cuatro componentes. El primer componente exige a los participantes que nombren números del 1 al 5 tan rápido como puedan. En el segundo componente, los participantes deben describir cantidades del 1 al 5. El tercer componente implica un ensayo de atención selectiva: no deben leer los números, sino decir cuántos números están presentes en cada estímulo. Por último, en el cuarto componente, los participantes deben leer los números del estímulo. La principal variable dependiente utilizada en esta prueba fue el tiempo requerido para completar cada tarea.

Procedimiento

Los participantes fueron reclutados al participar en un servicio de salud laboral que ofrece un tratamiento para dejar de fumar que incluye componentes farmacológicos (vareniclina) y de cambio de conducta. El programa comienza con una sesión inicial en la que se realiza una entrevista semiestructurada a los fumadores, así como una evaluación neuropsicológica a todos ellos, en la que se administran las medidas descritas anteriormente.

Por otro lado, la batería se administró con el orden de administración de las tareas contrabalanceado entre 171 fumadores a lo largo del curso natural de un tratamiento para dejar de fumar. La cuarta etapa consistió en un análisis dimensional del constructo mediante un análisis de componentes principales a partir de la muestra de 171 fumadores y los subsiguientes análisis de bondad de ajuste de los modelos pertinentes. Finalmente, considerando las variables con mayores cargas factoriales (> 0,4), se etiquetó cada componente teniendo en cuenta las tres funciones ejecutivas propuestas por Miyake (2000). En este sentido, la inhibición implicaría las tareas que requieren la capacidad de inhibir una respuesta automática o dominante. Por otro lado, la actualización implicaría tareas que requieren la manipulación de la información actual. Por su parte, el componente de cambio/flexibilidad se refiere a las tareas que requieren la capacidad de cambiar entre diferentes tareas o estados cognitivos [18].

Análisis de datos

Antes del análisis, se realizó una exploración inicial de los datos examinando el patrón de valores perdidos para estimar si correspondía a una distribución aleatoria. El análisis de los valores perdidos por SPSS mostró que había porcentajes de datos perdidos superiores al 5%. En consecuencia, se depuró la base de datos sustituyendo los datos faltantes mediante el procedimiento de estimación-maximización.

Propusimos una selección de nuevas tareas neuropsicológicas para desarrollar la batería, diferentes a las utilizadas por el modelo de Miyake. Para ello, analizamos la convergencia entre los instrumentos neuropsicológicos basándonos en el criterio de validez ecológica y los componentes ejecutivos del modelo de tres factores, utilizando el análisis de componentes principales. El análisis de componentes principales multivariante permite reducir un conjunto de variables a un conjunto de combinaciones lineales de factores capaces de capturar la mayor variabilidad de la información original. La elección de este método de reducción de la dimensionalidad se basó en las garantías que ofrece, ya que los componentes principales obtenidos garantizan la máxima varianza de X con la mínima pérdida de información, y los componentes ortogonales resultantes facilitan su posterior tratamiento independiente.

La adecuación de los datos se comprobó mediante las pruebas de Kaiser-Meyer-Olkin y Bartlett. Posteriormente, se realizó el análisis de componentes principales con el método de extracción y rotación Varimax [34]. El número de componentes extraídos se determinó siguiendo el criterio de Cattel (extracción de componentes con valor propio superior a uno) para encontrar una solución aceptable con el menor número de dimensiones [35].

Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el programa informático SPSS versión 25.0 [36]. Adoptamos un nivel de significación más conservador (p < 0,05) y realizamos un análisis de todos los participantes simultáneamente.

Resultados

Las medias y desviaciones estándar de los aspectos clínicos del tabaquismo y las medidas neuropsicológicas se proporcionan en la tabla I. La puntuación media de la muestra en el test de Fagerström de dependencia de la nicotina fue moderada (M = 4,49; DE = 2,32). La muestra tenía un consumo medio de 17,9 cigarrillos al día (DE = 8,94), con un nivel medio de nicotina por cigarrillo de 0,99 mg (DE = 0,13). Además, los participantes mostraron un bajo nivel de intentos previos para dejar de fumar (M = 1,27; DE = 1,35) durante sus años de adicción. Los hombres fumadores informaron de un nivel mayor tanto de dependencia de la nicotina en el test de Fagerström de dependencia de la nicotina (M = 5,05; DE = 2,51) como de consumo de cigarrillos al día (M = 20,96; DE = 10,02) que las mujeres fumadoras (M = 4,19; DE = 2,05; y M = 16,2; DE = 7,92). Por otro lado, los análisis de correlación entre los instrumentos propuestos se muestran en la tabla II.

Tabla I. Características demográficas y de tabaquismo de los participantes (n = 171).
	Variables	Media	DE	Rango
	Edad	47,3	8,31	27-69
	Años de escolarización	17,13	5,4	8-25
Características de tabaquismo	Test de Fagerström de dependencia de la nicotina	4,49	2,32	3-10
	Años de adicción	28,43	9,84	4-57
	Número de cigarrillos diarios	17,9	8,94	2-60
	Nivel de nicotina	0,99	0,13	0,6-1,8
	Intentos de abandono	1,27	1,35	0-12
Variables neurocognitivas	WAIS	8,64	2,98	0-15
	VSAT	228,13	58,26	18-383
	GNG	5,67	6,6	0-50
	DDT	0,57	0,22	0-1
	IGT	–0,882	26,11	–86-78
	FDT	14,49	8,76	–33-43
DDT: puntuación total de la tarea de descuento por demora; DE: desviación estándar; FDT: puntuación total en el test de cinco dígitos; GNG: tarea go/no go; IGT: tarea de juego de Iowa; VSAT: total de estímulos en el test de búsqueda y atención visual; WAIS: puntuación total en la escala de inteligencia de Wechsler para adultos.

Tabla II. Análisis de correlación entre los instrumentos propuestos.
	WAIS	VSAT	GNG	DDT	IGT	FDT
WAIS	1
VSAT	0,177^a	1
GNG	–0,029	–0,123^a	1
DDT	–0,017	–0,045	–0,039	1
IGT	0,02	0,039	–0,034	0,072	1
FDT	–0,249^a	–0,152^a	0,165^a	–0,064	0,079	1
DDT: tarea de descuento por demora; FDT: test de cinco dígitos; GNG: tarea go/no go; IGT: tarea de juego de Iowa; VSAT: test de búsqueda y atención visual; WAIS: escala de inteligencia de Wechsler para adultos. ^a p < 0,05.

En el primer paso, para explorar la estructura interna, se examinó la idoneidad de los datos para un análisis de componentes principales. Para ello, tanto la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (0,541) como la prueba de esfericidad de Bartlett (Χ²₍₁₅₎ = 30,344; p < 0,001) indican que el análisis de componentes principales es una prueba estadística que podría llevarse a cabo con estos datos.

Tras realizar el análisis con seis tareas neuropsicológicas, se obtuvo una estructura de tres componentes que explican una varianza total del 59,6%. De la estructura de tres componentes, el componente 1 explicaba el 23,33%; el componente 2, el 18,71%; y el componente 3, el 17,58%. Tomando como referencia las variables con las mayores cargas factoriales (> 0,4) considerando nuestro tamaño de muestra [37], se etiquetó cada factor según la estructura de las correlaciones: el componente 1 como actualización, el componente 2 como inhibición y el componente 3 como flexibilidad (Tabla III).

Tabla III. Análisis de los componentes principales (n = 171).
	Componente 1 ‘Actualización’	Componente 2 ‘Inhibición’	Componente 3 ‘Flexibilidad’	Varianza total (%)
VSAT	0,707	0,053	0,194
WAIS	0,673	–0,028	–0,069	23,33%
FDT	–0,519	0,434	0,405
DDT	–0,272	–0,809	0,087	18,71%
GNG	–0,296	0,495	–0,045
IGT	0,076	–0,116	0,915	17,58%
Total				59,6%
DDT: tarea de descuento por demora; FDT: test de cinco dígitos; GNG: tarea go/no go; IGT: tarea de juego de Iowa; VSAT: test de búsqueda y atención visual; WAIS: escala de inteligencia de Wechsler para adultos. p < 0,05.

Por otra parte, el índice de bondad de ajuste fue de 0,62, mientras que el índice de Tucker-Lewis fue de 0,52 y el error cuadrático medio de aproximación fue de 0,048, con un intervalo de confianza al 95% que indica que está dentro de los límites de aceptación recomendados.

Para evaluar la validez discriminante, se realizó una prueba de hipótesis de la t de Student para examinar si había diferencias entre los fumadores con na larga historia de adicción y los que tenían una historia de adicción más corta. Los resultados fueron estadísticamente significativos [t (172) = 1,938; p < 0; MC = 54,367). La puntuación global del grupo con una larga historia de adicción fue significativamente menor que la del grupo con una historia de adicción más corta (Tabla IV).

Tabla IV. Validez discriminante.
	Largo historial		Bajo historial		T valor	gl	Valor de p
	Media	DE	Media	DE
Total de la FE	223	56,8	277,37	62,5	5,81	172	0
Historial de tabaquismo bajo: 0-24 años; historial de tabaquismo largo: ≥ 25 años. DE: desviación estándar; FE: función ejecutiva. p < 0,05.

Por último, se calcularon análisis ANOVA para comprobar la influencia de las variables sociodemográficas en el rendimiento en los componentes ejecutivos. Los resultados mostraron que los rendimientos en los distintos componentes no difieren significativamente según el género para actualización –F (3, 170) = 1,88; MC = 6735,07; p = 0,17–, flexibilidad –F(3, 170) = 0,944; MC = 781,59; p = 0,33– e inhibición –F(3, 170) = 0,15; MC = 7,001; p = 0,69–. Por otra parte, los componentes actualización –F (3, 168) = 0,905; MC = 3262,01; p = 0,44–, inhibición –F(3, 168) = 2,13; MC = 96,82 ; p = 0,098– y flexibilidad –F(3, 168) = 0,526; MC = 438,63; p = 0,66– tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas según el nivel socioeconómico.

Discusión

El propósito de este estudio fue explorar la validez de la estructura interna de una batería neuropsicológica para evaluar la función ejecutiva en fumadores. A través de la técnica multivariante denominada análisis factorial, se obtendrían los factores comunes que mejor explicaran la variabilidad total de las variables de estudio.

En nuestro estudio, la primera etapa del análisis verifica que se han superado satisfactoriamente todos los análisis relativos a la pertinencia y validez de la matriz de datos. En la matriz de componentes rotados existe una clara agrupación de patrones donde prevalecen las variables que definen los componentes. No obstante, se aplicó el método de rotación VARIMAX para reducir la ambigüedad en las cargas factoriales de las variables y se obtuvo una solución de varianza total de tres componentes del 59,6%. Se estableció un primer componente compuesto por la prueba de búsqueda y atención visual y la escala de inteligencia de Wechsler para adultos; un segundo componente compuesto por la tarea de descuento por demora y la tarea go/no go; y un tercer componente compuesto por la tarea de juego de Iowa y el test de cinco dígitos. En consecuencia, seis variables se reducen a tres factores que representan tres componentes frecuentemente valorados en la función ejecutiva.

Al comparar las puntuaciones de la batería entre fumadores con una larga historia de adicción y fumadores con una historia de adicción más corta, los resultados mostraron que había diferencias significativas, lo que demuestra la validez discriminante del instrumento. Además, las pruebas de ANOVA confirmaron que estas diferencias no se explicaban por variables sociodemográficas relevantes, como el género o el nivel socioeconómico. Por lo tanto, estos resultados permiten corroborar la hipótesis planteada anteriormente, que aludía a la capacidad de la batería para diferenciar el rendimiento ejecutivo en función del historial de tabaquismo.

Conclusión

En concordancia con investigaciones anteriormente citadas [17,18], en nuestro estudio, el análisis de la estructura interna reflejó la existencia de tres componentes que revelaron una estructura consistente con la propuesta de Miyake (2000). Por lo tanto, el instrumento que hemos presentado ofrece una oportunidad para poder abordar el estudio de la función ejecutiva en fumadores. La optimización en la adquisición de datos combinada con un amplio abanico de medidas para obtener eficazmente una visión global del comportamiento ejecutivo permite considerar esta batería como una aproximación adecuada y plausible para la práctica clínica.

Como resultado de la estandarización de la prueba, la obtención de datos normativos debería ser más factible [25]. En particular, el desarrollo de un perfil de funcionamiento ejecutivo en fumadores representa una forma de lograr parsimonia y estandarización en la forma de registrar los datos en este grupo. Esto se debe a que la evaluación cognitiva en los fumadores podría ser un proceso complejo debido a que frecuentemente ignoran el impacto del tabaco en su salud [38]. Además, una batería basada en la validez ecológica también evita la inflexibilidad de ciertas tareas de evaluación neuropsicológica que se emplean habitualmente en el contexto clínico.

Por otro lado, la falta de accesibilidad y la inconsistencia para evaluar las variables neuropsicológicas en los trastornos adictivos complican la comparación y la generalizabilidad [24]. A pesar de su utilidad en la detección de trastornos, muchas de las pruebas neuropsicológicas utilizadas frecuentemente en la práctica clínica han sido criticadas por ser poco representativas del mundo real. Este hecho limita notablemente su capacidad de generalizar los resultados [24,25,29,39]. La apuesta por la orientación ecológica en la evaluación neuropsicológica pone de manifiesto la importancia de identificar los procesos cognitivos implicados, así como el impacto de estos déficits en los aspectos funcionales cotidianos. Los resultados del estudio indican que ha sido posible diseñar una batería de evaluación viable con una consistencia interna adecuada. Hasta donde sabemos, son pocos los estudios que han proporcionado herramientas específicas para la evaluación ejecutiva en el tabaco. La ventaja de este tipo de evaluación estandarizada sería proporcionar a los psicólogos clínicos una metodología accesible y útil para la evaluación y el tratamiento. Desde el punto de vista metodológico, la consistencia en la operacionalización y la evaluación de la función ejecutiva permitirá mitigar el problema de la impureza de la tarea [40].

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Development of a neuropsychological assessment in smoking

Introduction. Smoking is one of the causes leading to the development of disease and mortality worldwide. One of the focuses of interest in this area is the impact of smoking on neuropsychological health. However, few studies provide instruments to assess executive functioning in smokers. The purpose of this study was to examine the viability of the internal structure of a neuropsychological battery for the assessment of executive function in smokers.

Subjects and methods. A total of 171 smokers (M_age= 47.44, SD_age= 8.48) were assessed. Executive functions were assessed at baseline with measures of inhibition (go/no go task and five digit test), updating (visual search and attention test and letter-number sequencing) and shifting (delay discounting task and Iowa gambling task).

Results. The exploratory factor analysis obtained a three-component solution of 59.6%. Establishing a first factor composed of visual search and attention test and letter-number sequencing, a second factor composed of delay discounting task and go/no go task and a third factor with Iowa gambling task and five digit test.

Conclusions. The analysis of the internal structure reflected three factors which are consistent with the structure proposed by Miyake (2000).

Key words. Executive functions. Flexibility. Inhibition. Neuropsychology. Smoking. Working memory.

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