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Hemos leído con interés los comentarios realizados sobre nuestro trabajo Atención en el servicio de urgencias de las crisis epilépticas en pacientes con epilepsia [1], los cuales agradecemos sinceramente. Querríamos realizar algunas puntualizaciones respecto a ellos.
En primer lugar, la realización de una tomografía axial computarizada cerebral urgente a pacientes con epilepsia tras sufrir una crisis epiléptica se debe basar en la sospecha de una etiología aguda diferente de su epilepsia crónica o de evolución o complicación de ciertas etiologías estructurales. Un análisis reciente sobre la utilización de pruebas neurodiagnósticas en servicios de urgencias hospitalarias de Estados Unidos a pacientes con crisis epiléptica revela un aumento desproporcionado de su realización respecto al aumento de las visitas a los servicios de urgencias hospitalarias entre 2006 y 2014 [2]. En nuestro trabajo, se realizó una tomografía axial computarizada cerebral urgente a 67 pacientes (28,9%), en los cuales sólo en un caso (0,4%), con antecedente de tumor cerebral, se encontró una alteración que justificó un cambio de tratamiento desde el servicio de urgencias hospitalarias [1]; estas cifras apuntan hacia una baja probabilidad de hallazgos relevantes en las tomografías axiales computarizadas realizadas a pacientes con epilepsia, y destacan la necesidad de realizar una buena anamnesis y una exploración neurológica exhaustiva para poder identificar los casos en los que realmente se sospeche una condición aguda diferente o una complicación estructural grave de la epilepsia. Otras publicaciones citadas en nuestro artículo también señalan la baja posibilidad de hallazgos relevantes en la tomografía axial computarizada cerebral si no existen algunos factores clínicos: antecedente de tumor cerebral, traumatismo craneal, alteración prolongada del nivel de consciencia y/o focalidad en la exploración neurológica [3,4]. En la misma línea, recomendaciones recientes del Colegio Americano de Radiología señalan la utilidad limitada de la tomografía axial computarizada en pacientes con epilepsia en los que no existe un cambio de semiología de las crisis epilépticas [5]. Por otra parte, en nuestro trabajo, casi la mitad de los pacientes presentaba un factor precipitante de crisis epiléptica detectable en la historia clínica o en las exploraciones rutinarias de los servicios de urgencias hospitalarias [1], lo que en muchos de los casos nos da la clave para la interpretación correcta de la descompensación clínica que presenta el paciente.
Adicionalmente, nuestro trabajo y el registro ACESUR [6] coinciden en el alto porcentaje de pacientes con epilepsia dados de alta a domicilio desde el servicio de urgencias hospitalarias (84,1 y 83,7%, respectivamente), lo que evidencia que la mayoría no presentaba una patología grave que requiriera hospitalización. Es evidente que, en muchas ocasiones, la atención en los servicios de urgencias hospitalarias de estos pacientes es complicada, dada su complejidad; sin embargo, la historia clínica, la exploración neurológica, y un adecuado conocimiento sobre la epilepsia y las crisis epilépticas deben primar para realizar una selección adecuada de pacientes candidatos a neuroimagen urgente.
En segundo lugar, respecto a la utilidad del electroencefalograma en el servicio de urgencias hospitalarias, su indicación más ampliamente consensuada es en el diagnóstico y el manejo del estado epiléptico no convulsivo [7], situación clínica potencialmente grave y probablemente infradiagnosticada [8], y éste es uno de los puntos clave que ha llevado a un esfuerzo conjunto entre urgenciólogos y neurólogos en nuestro país para la realización de un documento de consenso [9]. Dentro de este concepto de sospecha de estado epiléptico no convulsivo entrarían todo un conjunto de situaciones clínicas heterogéneas y complejas que se pueden resumir en ‘cualquier situación neurológica diferente de la basal del paciente’ en todo paciente con sospecha o evidencia de epilepsia o crisis epiléptica [8,9]; por lo tanto, estamos de acuerdo en que el uso del electroencefalograma en el servicio de urgencias hospitalarias en este contexto clínico debe ser una realidad. Nuestro grupo también ha señalado su utilidad en otras situaciones en el servicio de urgencias hospitalarias, como en el tratamiento de una primera crisis epiléptica, en un trabajo previo [10].
Respecto a su utilidad y rentabilidad en pacientes con epilepsia, también existen otras situaciones (pacientes con diagnóstico dudoso del tipo de epilepsia, electroencefalogramas previos normales…) en las que puede tener utilidad, dado el corto espacio temporal crisis epiléptica-realización de electroencefalograma que ofrece el servicio de urgencias hospitalarias [1], aunque su rentabilidad en dichas situaciones no esté definida en la bibliografía hasta el momento. Respecto al documento de consenso para el tratamiento de crisis epilépticas urgentes, la recomendación de un electroencefalograma en el escenario clínico de pacientes con epilepsia y crisis epiléptica recuperada es individualizar su realización en dependencia de la necesidad de filiación de causa y prevención de complicaciones [9]; ante los altos porcentajes de altas domiciliarias desde el servicio de urgencias hospitalarias ya referidos [1,6], este escenario parece ser bastante común y, por lo tanto, la realización de un electroencefalograma no se puede generalizar. En conclusión, coincidimos en que el electroencefalograma es una prueba que cada vez debe estar más presente en el servicio de urgencias hospitalarias, pero de nuevo la evaluación clínica debe primar para su indicación más adecuada.
Por último, coincidimos en la necesidad de un tratamiento precoz y agresivo en situaciones urgentes como en el estado epiléptico o las series de crisis, para y por lo que ponemos en gran valor el protocolo de consenso previamente comentado [9]. Para ello, la valoración clínica y de factores de riesgo de complicación es necesaria desde un primer momento, así como un tratamiento prudente con una observación clínica en el servicio de urgencias hospitalarias de los pacientes con epilepsia, como se observa en los datos de estancia media de los pacientes en ambos trabajos [1,6]. De igual manera, opinamos que el servicio de urgencias hospitalarias, fuera de las situaciones que requieren tratamiento agudo, puede ser un espacio adecuado para el ajuste del tratamiento antiepiléptico crónico, sobre todo si existe la posibilidad de una valoración neurológica especializada. Este dato se refleja en los porcentajes de interconsultas a neurología (87,1 y 63,7%) y de ajuste de tratamiento crónico (58,1 y 32%) que se observan tanto en nuestro trabajo como en el registro ACESUR [1,6], con proporciones más elevadas en nuestro estudio posiblemente en relación con su carácter unicéntrico en un hospital con guardia presencial de neurología las 24 horas.
En conclusión, coincidimos en la necesidad de continuar desarrollando documentos de consenso y guías clínicas para ofrecer una atención adecuada y de la mayor calidad a estos pacientes.
Bibliografía
↵1. Navarro-Pérez MP, Viloria-Alebesque A, Garcés-Antón E, Marín-Gracia M, García-Noain JA, Santos-Lasaosa S, et al. Atención en el servicio de urgencias de las crisis epilépticas en pacientes con epilepsia. Rev Neurol 2021; 72: 419-25.
↵2. Yang K, Duszak R Jr, Allen JW, Hu R, Sadigh G. Longitudinal analysis of neurodiagnostic testing utilization in emergency department patients presenting with seizures or epilepsy. J Am Coll Radiol 2021; 18: 244-53.
↵3. Kwam KA, Douglas VC, Whetstone WD, Andre-Josephson S, Betjemann JP. Yield of emergent CT in patients with epilepsy presenting with a seizure. Neurohospitalist 2019; 9: 71-8.
↵4. Salinsky M, Wong VSS, Motika P, Meuse J, Nguyen J. Emergency department neuroimaging for epileptic seizures. Epilepsia 2018; 59: 1676-83.
↵6. Fernández-Alonso C, Alonso-Avilés R, Liñán-López M, González-Martínez F, Fuentes-Ferrer M, Gros-Bañeres B. Registro ACESUR: atención de pacientes adultos con crisis epilépticas en servicios de urgencias. Diferencias entre primer episodio y recurrencia. Emergencias 2019; 31: 91-8.
↵7. Praline J, Grujic J, Corcia P, Lucas B, Hommet C, Autret A, et al. Emergent EEG in clinical practice. Clin Neurophysiol 2007; 118: 2149-55.
↵8. Kinney MO, CraiG JJ, Kaplan PW. Non-convulsive status epilepticus: mimics and chameleons. Pract Neurol 2018; 18: 291-305.
↵9. García-Morales I, Fernández-Alonso C, Behzadi Koochani N, Serratosa-Fernández JM, Gil Nagel-Rein A, Toledo M, et al. Documento de consenso para el tratamiento del paciente con crisis epiléptica urgente. Emergencias 2020; 32: 353-62.
↵10. Viloria-Alebesque A, López-Bravo A, Bellosta-Diago E, Santos-Lasaosa S, Mauri-Llerda JA. Utilidad del electroencefalograma en el manejo de la epilepsia en el servicio de urgencias. Neurologia 2020; 35: 238-44.
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