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Aplicación de la neurocirugía endoscópica en el tratamiento de las hemorragias hipertensivas en los ganglios basales

Z. Zhang, Z. Li [REV NEUROL 2022;75:109-116] PMID: 35880964 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7505.2021445

OPEN ACCESS

Volumen 75 | Número 05 | Nº de lecturas del artículo 4.577 | Nº de descargas del PDF 90 | Fecha de publicación del artículo 01/09/2022

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Introducción Objetivo Pacientes y métodos Datos generales Neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva en las hemorragias cerebrales hipertensivas Microcirugía con craneotomía de ventana pequeña Índices de observación Análisis estadístico Resultados Condiciones operatorias Puntuaciones de la escala de coma de Glasgow Tasas de eliminación del hematoma Edema cerebral a las 72 horas de la operación Pronóstico Discusión Conclusiones

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RESUMEN

Introducción La relevancia de la neurocirugía endoscópica en el tratamiento de las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales no se conoce en buena medida.

Objetivo Comparar la eficacia clínica de la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva con la de la microcirugía con craneotomía de ventana pequeña (SBWC) en el tratamiento de las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales.

Pacientes y métodos Análisis retrospectivo de los datos clínicos de 174 pacientes con hemorragia hipertensiva de los ganglios basales tratados en nuestro hospital desde enero de 2018 hasta septiembre de 2020. Los pacientes se dividieron en dos grupos: uno sometido a neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva (n = 90) y otro a microcirugía con SBWC (n = 84). Se compararon la duración de la operación, la tasa de eliminación del hematoma, la recidiva hemorrágica y el pronóstico.

Resultados En el grupo sometido a la endoscopia mínimamente invasiva, tanto la duración de la intervención como el tiempo de hemostasia fueron significativamente más breves, y la pérdida de sangre durante la intervención fue significativamente menor que en el grupo de microcirugía con SBWC (p < 0,001). La puntuación preoperatoria de la escala de coma de Glasgow (GCS) era de 8,64 ± 1,04 puntos en el grupo de la endoscopia y de 8,68 ± 1,02 puntos en el de la microcirugía (p > 0,05). A las 24 horas de la intervención, la puntuación de la GCS en los sometidos a la neuroendoscopia aumentó hasta 12,89 ± 1,56, con una diferencia significativa respecto al grupo de la microcirugía, que presentaba 11,18 ± 1,14 puntos (p < 0,001). El volumen del edema cerebral fue de 11,82 ± 3,25 mL en el grupo de la neuroendoscopia mínimamente invasiva y de 18,89 ± 3,15 mL en el de la microcirugía (p < 0,001). En comparación con el grupo sometido a esta última, en el grupo de la endoscopia, la eliminación del hematoma fue más extensa y el pronóstico resultó más favorable.

Conclusiones La neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva se mostró más eficaz que la microcirugía con SBWC en el tratamiento de las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales. Palabras claveCirugía mínimamente invasiva Craneotomía Hemorragia hipertensiva de los ganglios basales Microcirugía Neurocirugía endoscópica Ventana ósea pequeña CategoriasNeurocirugía Patología vascular Trastornos del movimiento

TEXTO COMPLETO

Introducción

El mecanismo patológico de la hemorragia cerebral hipertensiva es el siguiente: la hipertensión arterial crónica provoca cambios fibróticos o ‘vitrificados’ en las arteriolas intracraneales que debilitan la pared vascular y provocan su dilatación y microaneurismas. Cuando la presión aumenta de forma súbita, la sangre golpea contra las paredes arteriolares provocando su ruptura o microaneurismas y se extiende por los tejidos cerebrales, donde se coagula, creando hematomas; la hipertensión puede causar espasmos en las arteriolas intracraneales y necrosis focal isquémica en los tejidos cerebrales distales, lo que provoca hemorragias cerebrales [1-3]. La patogenia específica de la enfermedad se sigue investigando a fondo. Los ganglios basales resultan afectados con frecuencia por las hemorragias hipertensivas, puesto que en ellos se localiza del 55 al 70% de las hemorragias cerebrales por tal causa, que pueden dañar la cápsula interna y comprimir los nervios, lo que normalmente se manifiesta en forma de hemiplejía, hemidisestesia y hemianopsia contralaterales a los focos hemorrágicos [4].

En la actualidad, el tratamiento de las hemorragias cerebrales hipertensivas es conservador o quirúrgico, con el propósito en ambos casos de detener la hemorragia y restaurar la función nerviosa en el cerebro. La cirugía reviste importancia en el tratamiento de este tipo de hemorragias, pues con frecuencia se recurre a ella tras el fracaso del tratamiento conservador a fin de eliminar el hematoma y aliviar la compresión del tejido nervioso. Hoy en día se tiene un mejor conocimiento de las indicaciones quirúrgicas y se ha mejorado el efecto clínico. El método quirúrgico más usado para tratar las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales consiste en la evacuación del hematoma mediante craneotomía, el cual resulta adecuado en situaciones diversas. Con todo, la cercanía de los ganglios basales a partes importantes hace inevitable que la craneotomía dañe tejidos sanos del cerebro [5]. Gracias al desarrollo de las técnicas mínimamente invasivas, la cirugía de las hemorragias cerebrales ha progresado, pasando de la tradicional evacuación del hematoma por craneotomía a una gama de métodos bajo el principio rector de la mínima invasividad, como son la evacuación mediante microcirugía con craneotomía de ventana pequeña (SBWC), la punción transcraneal de aspiración, la punción transcraneal de aspiración acompañada de un drenaje de licuefacción y, por último, la neurocirugía endoscópica. Todos estos métodos quirúrgicos tienen sus ventajas e inconvenientes, por lo que la elección de uno u otro sigue suscitando controversia.

La técnica neuroendoscópica ha experimentado en los últimos años avances rápidos y una creciente difusión. La evacuación neuroendoscópica se caracteriza por la eliminación rápida del hematoma con visión directa, un reducido traumatismo quirúrgico, la brevedad de la intervención y la recuperación postoperatoria acelerada [6,7]. Aunque se practica en algunos hospitales, no se ha hecho ningún estudio comparativo riguroso de su eficacia.

Objetivo

En el presente estudio se analizó la eficacia clínica de la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva comparándola con la de la microcirugía con SBWC como tratamiento de pacientes afectados por hemorragias hipertensivas de los ganglios basales atendidos en nuestro hospital.

Pacientes y métodos

Datos generales

Se inscribió a 174 pacientes atendidos en nuestro centro hospitalario desde enero de 2018 hasta septiembre de 2020, que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a) diagnóstico confirmado de hemorragia hipertensiva de los ganglios basales con un hematoma de 30 a 73 mL de volumen; b) puntuación preoperatoria > 6 en la escala de coma de Glasgow (GCS); c) tiempo hasta el inicio de la operación ≤ 24 h; d) contar con datos completos de imágenes para la revisión y la comparación al acabar la intervención y durante el postoperatorio; y e) sin malformaciones arteriovenosas cerebrales, traumatismos cerebrales, aneurismas cerebrales ni hemorragias por coagulopatías confirmados en el examen clínico y los estudios de imágenes. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) antecedentes de hipertensión primaria; b) datos de imágenes incompletos; c) no presentar hemorragia hipertensiva de los ganglios basales; d) alteración de otros órganos vitales; y e) midriasis bilateral o insuficiencia respiratoria antes de la operación. A los pacientes se les dividió en dos grupos: neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva (n = 90) y microcirugía con SBWC (n = 84). En el primero se encuadraron 48 varones y 42 mujeres de 35 a 75 años, con una media de 52,9 ± 4,3 años. La puntuación preoperatoria de la GCS era de 6-8 puntos en 48 casos, de 9-12 en 27 casos y >12 puntos en 15. El grupo de la microcirugía estuvo integrado por 51 varones y 33 mujeres de 35 a 76 años, con una media de 52,6 ± 4,1. La puntuación preoperatoria de la GCS era de 6-8 en 39 casos, de 9-12 en 36 y >12 en nueve casos. La confirmación del diagnóstico se hizo con tomografía axial computarizada (TAC) craneal y los hematomas se clasificaron en los tipos siguientes según los criterios de Mizukami: 30 casos de tipo localizado, 36 del tipo de tracto piramidal y putamen, y 24 del tipo de tracto piramidal y putamen con extensión ventricular en el grupo de la endoscopia mínimamente invasiva; 30 de tipo localizado, 33 del tipo de tracto piramidal y putamen, y 21 del tipo de tracto piramidal y putamen con extensión ventricular en el grupo de microcirugía. El volumen del hematoma se calculó con la fórmula de Tada. En el grupo de la endoscopia, resultó ser de 62 ± 13 mL, con 15 casos (16,7%) de hemorragia con extensión ventricular, y de 63 ± 12 mL en el grupo de microcirugía, con 12 casos (14,3%) de extensión ventricular. El tiempo transcurrido hasta el inicio de la intervención fue de 12,4 ± 2,1 horas en el grupo de la neuroendoscopia mínimamente invasiva y de 12,2 ± 2 horas en el de la microcirugía. No hubo diferencias significativas entre ambos en cuanto a los datos clínicos (p > 0,05) (Tabla I).

Tabla I. Datos generales preoperatorios.
	Grupo de microcirugía con SBWC (n = 84)	Grupo de endoscopia mínimamente invasiva (n = 90)	t/χ²	p
Edad (años)	52,6 ± 4,1	52,9 ± 4,3	t = 0,47	0,639
Sexo			χ² = 0,965	0,326
Masculino	51	48
Femenino	33	42
Puntuación en la GCS preoperatoria			χ² = 3,041	0,219
6-8	39	47
9-12	36	28
>12	9	15
Clasificación de los hematomas de Mizukami			χ²= 0,934	0,627
Tipo localizado	30	30
Tipo de tracto piramidal y putamen	33	36
Tipo de tracto piramidal y putamen con extensión ventricular	21	24
Volumen del hematoma (mL)	63,5 ± 12,4	62,6 ± 13,2	χ² = 0,463	0,644
Extensión de la hemorragia al ventrículo	15	12	χ² = 0,678	0,41
Tiempo hasta el inicio de la operación (horas)	12,2 ± 2	12,4 ± 2,1	χ² = 0,642	0,522
GCS: escala de coma de Glasgow; SBWC: craneotomía de ventana pequeña.

Neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva en las hemorragias cerebrales hipertensivas

La neurocirugía endoscópica se llevó a cabo en el grupo correspondiente con anestesia compuesta intravenosa e intubación traqueal. Se usó un sistema de neuroendoscopia (Rudolf, Alemania) dotado con una lente de trabajo con un ángulo de 0° y otra de observación con un ángulo de 30° (Fig. 1). La lente de trabajo tenía tres canales que integraban la irrigación, la succión y el instrumental. Después del examen con TAC, el cráneo se perforó en el corte tomográfico que contenía el volumen más grande de hematoma y en la posición más cercana al centro del hematoma en la placa interna del hueso craneano. Se abrió una incisión recta de 3-4 cm de largo con el orificio óseo como centro y se perforó un orificio de 1 o 1,5 cm de diámetro. Una vez disecada la duramadre, se practicó una electrocoagulación bipolar en los tejidos corticales circundantes hasta unos pocos milímetros para a continuación abrirlos con una leve incisión. Con la vaina externa combinada del neuroendoscopio, se puncionó en la dirección indicada por la tomografía para abrir el canal endoscópico mínimamente invasivo. El cirujano eliminó el hematoma cerebral con la vaina externa bajo la visión directa brindada por el endoscopio. Después de confirmar minuciosamente la hemostasia en la pared de la cavidad ocupada por el hematoma con varios ángulos de observación, se aplicó una gasa hemostática sobre la pared con la vaina externa del endoscopio bajo visión directa. Al acabar esta operación, se insertó un tubo de drenaje en la cavidad del hematoma con visión endoscópica directa, generalmente durante 3-14 días. Por último, se extrajo la vaina externa, se rellenó el orificio óseo con esponja de gelatina y se suturó la piel (Fig. 2a).

Figura 1. Sistema de neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva.

Figura 2. Imágenes operatorias de la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva (a) y la microcirugía de ventana pequeña (b).

Microcirugía con craneotomía de ventana pequeña

La microcirugía con SBWC se llevó a cabo en el grupo correspondiente con anestesia compuesta intravenosa e intubación traqueal. Se practicó una incisión oblicua preauricular de 6-7 cm de largo hacia la tuberosidad parietal, se cortó el temporal en el sentido longitudinal de las fibras y se ensanchó el lecho quirúrgico con un separador en la fosa craneal posterior. El fondo de la ventana ósea (4 × 5 cm) se acercó a la base de la fosa craneal media tanto como fue posible, se cortó radialmente la duramadre para dejar expuesta la cisura de Silvio y se colocó el microscopio quirúrgico. En caso de hipertensión cerebral y prolapso del tejido, la aguja de punción puede insertarse en la cavidad del hematoma a través de la zona avascular de la circunvolución temporal superior guiándose con las tomografías, para así aspirar una parte del hematoma. Una vez reducida la presión, se disecó la aracnoides de la cisura de Silvio con visión microscópica y se dejó expuesta la ínsula. A continuación, se abrió la ínsula para acceder a la cavidad del hematoma en la zona avascular del corte tomográfico que contenía el volumen más grande de hematoma y más cercano a la ínsula, y se eliminó gradualmente el hematoma bajo el microscopio. La pared de la cavidad ocupada por el hematoma se cubrió con esponjas de fuera hacia adentro y, una vez extraído el hematoma, se sacaron en orden inverso. En los casos de hemorragia con irrupción ventricular, se practicó primero la punción del ventrículo lateral y se colocó un drenaje externo (Fig. 2b).

Índices de observación

Se registraron la duración de la operación, la pérdida de sangre operatoria y el tiempo de hemostasia. Se calculó la diferencia en la puntuación de la GCS antes de la operación y 24 horas después de ésta. El volumen del hematoma se calculó con la fórmula de Tada a partir de los resultados de la TAC craneal practicada el día siguiente de la operación; tasa de eliminación del hematoma = (volumen preoperatorio – volumen postoperatorio del hematoma)/volumen preoperatorio del hematoma × 100%. Una tasa de eliminación > 95% indicaba la eliminación completa; del 80-95%, una eliminación casi completa; y < 80%, una eliminación parcial. A las 72 horas de la operación se efectuó una TAC y se comparó el volumen de la zona edematosa en el lecho quirúrgico después de las dos operaciones; volumen de la zona edematosa cerebral = volumen total de la lesión en la TAC – volumen del hematoma. Todos los participantes del estudio fueron sometidos a un seguimiento periódico y a los seis meses de la operación se obtuvo la puntuación de la GCS para determinar el pronóstico: 5 puntos = recuperación satisfactoria; 4 puntos = discapacidad leve; 3 puntos = discapacidad grave; 2 puntos = estado vegetativo; y 1 punto = muerte.

Análisis estadístico

El análisis se llevó a cabo con el software SPSS 23.0. Los datos que seguían la distribución normal (paramétricos) se expresaron en forma de media ± desviación estándar y la comparación entre los grupos se efectuó con la prueba de la t para dos muestras. Los datos numéricos se expresaron en forma de porcentaje y la comparación entre los grupos se hizo con la prueba de la χ². Los datos jerarquizados se compararon con la prueba del orden (rank sum). El nivel de significación estadística quedó fijado en p < 0,05.

Resultados

Condiciones operatorias

En el grupo de la neuroendoscopia mínimamente invasiva, la duración de la intervención y el tiempo de hemostasia (127,28 ± 14,21 y 22,32 ± 2,09 minutos) fueron significativamente más breves, y la pérdida de sangre (43,29 ± 5,46 mL) significativamente menor que en el grupo sometido a la microcirugía (193,41 ± 11,56 y 24,37 ± 2,18 minutos; 193,28 ± 11,25 mL, p < 0,001). En la figura 3 se muestran las imágenes características antes y después de la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva.

Figura 3. Imágenes características antes y después de la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva. a y b) imágenes de un paciente de 60 años antes y después de la eliminación del hematoma; c y d) imágenes de una paciente de 56 años antes y después de la eliminación del hematoma.

Puntuaciones de la escala de coma de Glasgow

La puntuación preoperatoria no difirió significativamente entre ambos grupos (neuroendoscopia 8,64 ± 1,04 puntos, microcirugía 8,68 ± 1,02 puntos, p > 0,05), pero 24 horas después de la operación aumentó de forma significativa en el grupo de la endoscopia (12,89 ± 1,56 puntos), con una diferencia significativa con respecto al grupo de la microcirugía con SBWC (11,18 ± 1,14 puntos, p < 0,001).

Tasas de eliminación del hematoma

En el grupo sometido a la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva se logró la eliminación completa en 48 pacientes, la eliminación casi completa en 23, la eliminación parcial en 15 y se produjeron recidivas hemorrágicas en cuatro. En el grupo de la microcirugía con SBWC hubo 24 eliminaciones completas, 35 casi completas, 20 eliminaciones parciales y cinco casos de hemorragia recurrente. Los dos grupos presentaron una diferencia significativa en la eficacia (p < 0,05). Según la media del orden, el grupo de la endoscopia presentó una tasa de eliminación del hematoma superior a la del grupo de microcirugía (Tabla II).

Tabla II. Tasas de eliminación del hematoma.
	Grupo de microcirugía con SBWC (n = 84)	Grupo de endoscopia mínimamente invasiva (n = 90)	z	p
Eliminación completa	24	48	3,287	0,008
Eliminación casi completa	35	23
Eliminación parcial	20	15
Hemorragia recurrente	5	4
Media del orden	40,27	28,65
SBWC: craneotomía de ventana pequeña.

Edema cerebral a las 72 horas de la operación

El volumen de la zona edematosa en el grupo sometido a la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva fue significativamente menor que en el grupo de la microcirugía con SBWC (11,82 ± 3,25 mL frente a 18,89 ± 3,15 mL) (p < 0,001).

Pronóstico

A los seis meses de la operación se observó una diferencia significativa entre ambos grupos en la distribución de la puntuación de la escala de resultados de Glasgow (p < 0,05). Según la media del orden, el pronóstico en el grupo de la endoscopia fue mejor que en el de la microcirugía (Tabla III).

Tabla III. Puntuaciones de la escala de resultados de Glasgow a los seis meses de la operación.
	Grupo de microcirugía con SBWC (n = 84)	Grupo de endoscopia mínimamente invasiva (n = 90)	z	p
1 punto	5	6	3,975	0,003
2 puntos	16	6
3 puntos	50	45
4 puntos	10	24
5 puntos	3	9
Media del orden	38,92	30,16
SBWC: craneotomía de ventana pequeña.

Discusión

La intervención quirúrgica de las hemorragias cerebrales hipertensivas persigue, ante todo, evacuar el hematoma con la mayor rapidez posible, reducir la presión intracraneal y mitigar el daño neurológico causado por el edema cerebral, creando las condiciones favorables para la recuperación funcional del tejido dañado [8,9]. Aún no se ha llegado a un consenso sobre las indicaciones y los métodos quirúrgicos con que abordar las hemorragias cerebrales hipertensivas, de modo que la elección del método no ha dejado de estar envuelta en un debate acalorado [10,11]. Ante las hemorragias de esa naturaleza, el objetivo fundamental del tratamiento quirúrgico es ‘hacer lo posible por salvar la vida del enfermo y conservar o restituir la función nerviosa cuanto se pueda’ [12]. Gracias al desarrollo de la tecnología médica y a los avances en las técnicas endoscópicas, ya es posible usar el neuroendoscopio como un instrumento de iluminación y observación semejante al microscopio. El cirujano practica las operaciones con el neuroendoscopio como si fuera un ‘microscopio manual’ [13]. Las técnicas mínimamente invasivas como la neuroendoscopia han atraído gradualmente el interés de los médicos clínicos como tratamiento de los afectados por hemorragias cerebrales hipertensivas, aunque la investigación en este campo sigue estando limitada a pequeñas series de casos publicadas y pocos estudios la han comparado con el sistema multiíndice de la microcirugía madura existente. En suma, en el presente artículo se han dado a conocer los resultados de una serie de pacientes con hemorragias cerebrales hipertensivas que fueron sometidos a una endoscopia quirúrgica mínimamente invasiva o a microcirugía con SBWC, con el objetivo de comparar la eficacia clínica de ambos métodos y ofrecer, en definitiva, referencias que sean útiles para la elección de uno u otro.

Con la endoscopia mínimamente invasiva es posible observar de cerca el punto hemorrágico con la lente del neuroendoscopio después de evacuar el hematoma. Con éste también se puede observar claramente el lecho quirúrgico sin ángulos muertos, y se localizan con facilidad los puntos de sangrado que quedan ocultos en la zona ciega del microscopio –en nuestro caso, consistieron, sobre todo, en hemorragias en las ramas pequeñas de las arterias lenticuloestriadas (centrales anterolaterales) y en exudados venosos de la pared de la cavidad dejada por el hematoma–. La hemorragia se detuvo eficazmente con la electrocoagulación bipolar o aplicando materiales hemostáticos. La hemostasia culminó con éxito en 86 pacientes y fracasó en cuatro, mientras que el efecto hemostático de los últimos resultó satisfactorio prolongando el tiempo de compresión y pulverizando adhesivo de fibrina biomédico. En el grupo sometido a la microcirugía con SBWC fue más sencillo aspirar el hematoma en el canal quirúrgico, pero resultó difícil observar directamente una vez que el hematoma recorrió cierta distancia a través del canal, lo que exigió ajustar continuamente el ángulo de tracción del separador y la dirección del haz de luz del microscopio y explorar en todas las direcciones. Además, también se localizan y se controlan con facilidad las hemorragias en las ramas de las arterias lenticuloestriadas (centrales anterolaterales) en el canal quirúrgico, si bien hubo ciertas zonas ciegas en la observación del sangrado de la pared de la cavidad del hematoma provocadas por el ángulo de visión. En cambio, el ángulo del neuroendoscopio se puede ajustar en cualquier momento, lo que posibilita la observación detallada. En este estudio se detuvo con éxito la hemorragia en 70 pacientes sometidos a la microcirugía con SBWC. En los 14 restantes se traccionaron los tejidos cerebrales, se ajustó el ángulo del microscopio y se practicó repetidamente la electrocoagulación, la herida se comprimió con material hemostático y se cubrió con adhesivo de fibrina biomédico, un proceso laborioso que requiere mucho tiempo. En algunas zonas donde la luz proyectada por el microscopio era insuficiente, fue difícil detectar con precisión el foco hemorrágico, y el efecto hemostático fue aceptable. En suma, con la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva se observan directamente los focos hemorrágicos, lo cual evita la cauterización reiterada con mala visibilidad en la zona sospechosa y, con ello, se reduce el daño quirúrgico y la pérdida de sangre, con una hemostasia relativamente sencilla.

La microcirugía con SBWC permite lograr la hemostasia con un lecho despejado y, al mismo tiempo, eliminar el hematoma intracerebral con la guía del microscopio, lo cual reduce el riesgo de recidiva hemorrágica. Sin embargo, una vez eliminado el hematoma, en la mayoría de las ocasiones, el brillo de la fuente de luz del microscopio disminuye gradualmente a medida que se amplía el canal quirúrgico y siguen quedando zonas ciegas, aunque se modifique el ángulo de proyección de la luz. Por consiguiente, la eliminación del hematoma en esas zonas ciegas exige traccionar el tejido cerebral, de modo que resulta difícil no dañar el tejido intacto. La microcirugía con SBWC demanda más pericia en la micromanipulación, con especial atención en lograr la separación no invasiva o mínimamente invasiva de la cisterna de Silvio. Esta cisterna y su aracnoides se clasifican en cuatro tipos: es relativamente sencillo disecar y separar el primer y el segundo tipo, bastante difícil separar el tercero, y difícilmente el cuarto, que corresponde a las adherencias aracnoideas causadas por la meningitis [14]. En tal caso, la separación de la aracnoides es laboriosa e ineficiente, el riesgo de daño en los vasos de la fosa lateral y en el tejido cerebral circundante es elevadísimo y con facilidad se produce vasoespasmo cerebral, lo que empeora la afectación neurológica.

Por su parte, en la evacuación del hematoma, la neurocirugía endoscópica se caracteriza por ofrecer una iluminación suficiente del campo de visión y porque permite distinguir con precisión el límite entre el tejido cerebral circundante y el hematoma, eliminar por completo éste y lograr la descompresión suficiente. En particular, con la endoscopia se observa el fondo de la cavidad del hematoma y es posible visionar completamente la parte del hematoma que queda en el ángulo muerto del microscopio y eliminarla bajo visión directa. También permite observar con detalle las hemorragias y las microhemorragias operatorias, pues el neuroendoscopio ofrece imágenes de gran calidad, alta definición y un amplio ángulo de observación, con lo que se reduce, en gran medida, el daño secundario causado a los tejidos nerviosos importantes que circundan el hematoma durante la evacuación de éste. Aparte de lo anterior, es posible detener la hemorragia por completo bajo visión directa, y reducir la tasa de recidiva hemorrágica postoperatoria. Nishihara et al [15] notificaron una tasa media de eliminación muy alta, del 96%, en el tratamiento de urgencia de hematomas intracraneales e intraventriculares con una vaina de catéter transparente.

Conclusiones

En suma, la neurocirugía endoscópica ofrece las siguientes ventajas con respecto a la microcirugía con SBWC en el tratamiento de las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales: a) invasión limitada del tejido cerebral, sin retracción continuada del cerebro; b) observación detallada del canal quirúrgico en todos sus recovecos y lecho quirúrgico claro, y c) que la operación es breve, la pérdida de sangre es pequeña y la hemostasia es fiable. Gracias a los avances continuos en los equipos y en las técnicas de neuroendoscopia, a la mejora incesante de la preparación de los cirujanos y a la acumulación de casos, es previsible que la neurocirugía endoscópica mínimamente invasiva se convierta en un método importante para tratar las hemorragias hipertensivas de los ganglios basales.

Bibliografía

↵ 1. Liu J, Li Q, Ren J, Liang X, Zhang Q, Han Y. Association of gender with serum potassium, sodium, and calcium disorders after hypertensive intracerebral hemorrhage. World Neurosurgery 2020; 141: e367-73.

↵ 2. Xu X, Zhang J, Yang K, Wang Q, Chen X, Xu B. Prognostic prediction of hypertensive intracerebral hemorrhage using CT radiomics and machine learning. Brain Behav 2021; 11: e02085.

↵ 3. Shao X, Wang Q, Shen J, Liu J, Chen S, Jiang X. Comparative study of micro-bone window and conventional bone window microsurgery for hypertensive intracerebral hemorrhage. J Craniofac Surg 2020; 31: 1030-3.

↵ 4. Long J, Chen Y, Ming L. Study of correlated factors on prognosis of surgical practices for hypertensive basal ganglia hemorrhage. Chinese Journal of Practical Nervous Diseases 2013; 16: 13-5.

↵ 5. Yang Z, Zhen Y, Chen K. Clinical effect of hematoma removal with small bone window via lateral fissure island on hypertensive cerebral basal ganglia hemorrhage. Modern Hospitals 2019; 19: 281-3.

↵ 6. Ishikawa T, Ebihara K, Endo K, Endo Y, Sato N, Ota M. Usefulness of a new neuroendoscope brain cylinder for intracerebral hematoma surgery. Interdisciplinary Neurosurgery 2019; 15: 53-9.

↵ 7. Hayashi T, Karibe H, Akamatsu Y, Narisawa A, Shoji T, Sasaki T, et al. Endoscopic hematoma evacuation for intracerebral hemorrhage under local anesthesia: factors that affect the hematoma removal rate. World Neurosurg 2019; 126: e1330-6.

↵ 8. Mindermann T, Heckl S, Mack A. High incidence of transient perifocal edema following upfront radiosurgery for intraventricular meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2020; 162: 2177-82.

↵ 9. Wagner KR, Dwyer BE. Hematoma removal, heme, and heme oxygenase following hemorrhagic stroke. Ann N Y Acad Sci 2004; 1012: 237-51.

↵ 10. Aiyagari V. The clinical management of acute intracerebral hemorrhage. Expert Rev Neurother 2015; 15: 1421-32.

↵ 11. Adeoye O, Ringer A, Hornung R, Khatri P, Zuccarello M, Kleindorfer D. Trends in surgical management and mortality of intracerebral hemorrhage in the United States before and after the STICH trial. Neurocrit Care 2010; 13: 82-6.

↵ 12. Gui C, Gao Y, Hu D, Yang X. Neuroendoscopic minimally invasive surgery and small bone window craniotomy hematoma clearance in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Pak J Med Sci 2019; 35: 377.

↵ 13. Sun S, Li Y, Zhang H, Wang X, She L, Yan Z, et al. The effect of mannitol in the early stage of supratentorial hypertensive intracerebral hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. World Neurosurg 2019; 124: 386-96.

↵ 14. Chen G, Dong W. Clinical effect comparison of neuroendoscopic minimally invasive surgery and window craniotomy microsurgery in treating hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage. China Medical Herald 2015; 7: 51-4.

↵ 15. Nishihara T, Nagata K, Tanaka S, Suzuki Y, Izumi M, Mochizuki Y, et al. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrit Care 2005; 2: 67-74.

Application of neuroendoscopic surgery in treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage

Introduction. The influence of Application of neuroendoscopic surgery in treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage remains largely unknown.

Aim. To compare the clinical efficacy of minimally invasive neuroendoscopic surgery (NES) and small bone window craniotomy (SBWC) microsurgery on the treatment of patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage (HBGH).

Patients and methods. The clinical data of 174 HBGH patients treated in our hospital from January 2018 to September 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into minimally invasive NES group (n = 90) and SBWC microsurgery group (n = 84). Their operation time, hematoma clearance rate, rebleeding and prognosis were compared.

Results. In minimally invasive NES group, the operation time and intraoperative hemostasis time were significantly shorter, and the intraoperative blood loss was significantly less than those in SBWC microsurgery group (p < 0.001). The preoperative Glasgow coma scale (GCS) score was 8.64 ± 1.04 points and 8.68 ± 1.02 points respectively in minimally invasive NES group and SBWC microsurgery group (p > 0.05). At 24 h after operation, the GCS score in minimally invasive NES group rose to 12.89 ± 1.56 points, and it had a significant difference from that in SBWC microsurgery group (11.18 ± 1.14 points, p < 0.001). The volume of brain edema was 11.82 ± 3.25 mL in minimally invasive NES group and 18.89 ± 3.15 mL in SBWC microsurgery group (p < 0.001). In minimally invasive NES group, the clearance of hematoma was superior to that in SBWC microsurgery group, and the prognosis was also better than that in SBWC microsurgery group.

Conclusions. Minimally invasive NES has better efficacy than SBWC microsurgery in the treatment of HBGH.

Key words. Craniotomy. Hypertensive basal ganglia hemorrhage. Microsurgery. Minimal invasion. Neuroendoscopic surgery. Small bone window.

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