Original corto

Parálisis facial periférica en población pediátrica durante la pandemia de la COVID-19

D. Andina-Martínez, S. Rodríguez-Palero, V. Soto-Insuga, J.A. Alonso-Cadenas, B. Bernardino-Cuesta, S. Cartas-Carrión, V. Cantarín-Extremera [REV NEUROL 2022;74:361-366] PMID: 35635362 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7411.2022033

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Volumen 74 | Número 11 | Nº de lecturas del artículo 7.363 | Nº de descargas del PDF 156 | Fecha de publicación del artículo 01/06/2022

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Introducción Pacientes y métodos Resultados Discusión

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RESUMEN

Objetivos Durante la pandemia de la COVID-19 se ha descrito una mayor frecuencia de parálisis facial periférica en adultos y niños. La etiología no está clara, ya que la mayoría de los casos ocurrió en pacientes negativos en las pruebas microbiológicas para confirmar infección por el SARS-CoV-2.

Pacientes y métodos Es un estudio retrospectivo de casos pediátricos de parálisis facial periférica atendidos el primer año de la pandemia en el servicio de urgencias de un hospital pediátrico ubicado en una de las zonas con mayor prevalencia de COVID-19 en España. Los casos de este período se comparan con los casos de los tres años anteriores.

Resultados Se incluyó a 29 pacientes. En los tres años anteriores, 24 pacientes presentaron la misma enfermedad, lo que supone que los casos se triplicaron. No se encontraron diferencias entre períodos, salvo que menos pacientes recibieron corticoides durante la pandemia (13,8 frente a 41,6%; p = 0,022). Catorce niños se sometieron a pruebas microbiológicas para detectar infección activa por el SARS-CoV-2 (12 reacciones en cadena de la polimerasa y dos test rápidos de antígenos), y todas fueron negativas. En 13 pacientes se realizó serología, y dos presentaron inmunoglobulina G positiva (15,3%).

Conclusión Se observó un aumento significativo de los casos de parálisis facial periférica en niños y adolescentes durante el primer año de la pandemia, aunque las pruebas microbiológicas no pueden confirmar un vínculo directo con la infección por el SARS-CoV-2 en la mayoría de los casos. Las características de los pacientes no cambiaron entre los dos períodos. La dificultad para acceder a los centros de atención primaria durante la pandemia pudo influir en este aumento. Palabras claveCOVID-19 Medicina de urgencias Neurología pediátrica Parálisis de Bell Parálisis facial periférica SARS-CoV-2 CategoriasNervios periféricos, unión neuromuscular y músculo

TEXTO COMPLETO

Introducción

La parálisis facial periférica (PFP) es una causa poco común de visitas al servicio de urgencias en la infancia. La causa más común de PFP es idiopática (parálisis de Bell). Otras etiologías relevantes incluyen infecciones virales sistémicas, otitis media complicada, traumatismos, hipertensión o neoplasias malignas [1].

Desde el comienzo de la pandemia de la COVID-19 en marzo de 2020, se describieron casos aislados de PFP asociados con la infección por el SARS-CoV-2 en adultos y también en niños [2]. Varios estudios posteriores han encontrado una mayor frecuencia de PFP en ambas poblaciones [3,4]. Sin embargo, la etiología sigue sin estar clara, ya que la mayoría de los casos se han producido en pacientes con pruebas microbiológicas negativas para la infección por el SARS-CoV-2 [5,6].

El presente estudio tiene como objetivo analizar las características clínicas y epidemiológicas de los niños y adolescentes que acudieron al servicio de urgencias con PFP durante el primer año de la pandemia de la COVID-19, comparando estos resultados con los tres años anteriores.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de niños y adolescentes (edad ≤ 18 años) que acudieron al servicio de urgencias con PFP entre el 1 de marzo de 2020 y el 28 de febrero de 2021. El centro, un hospital pediátrico de la Comunidad de Madrid, está ubicado en una de las regiones con mayor prevalencia de COVID-19 en España [7].

La parálisis de Bell se definió como una parálisis del nervio facial aguda idiopática que afecta a la neurona motora inferior, que conduce a una debilidad facial unilateral sin otras anomalías neurológicas en el examen físico. Se incluyó a pacientes con causa indeterminada tras realizar historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio y estudios de imagen si se consideraba indicado.

Se excluyó a los pacientes que cumplieron los siguientes criterios:

Otras anormalidades neurológicas en el examen físico.
Causa conocida de parálisis: infecciones virales sistémicas, traumatismos, otitis media aguda y neoplasias malignas.
Parálisis recurrente (dos o más episodios previos de PFP).

Registramos la edad, el sexo, los antecedentes de enfermedades previas, el lado de afectación facial, el grado de House-Brackmann, otros síntomas neurológicos, los síntomas sistémicos, las pruebas de imagen realizadas, los tratamientos prescritos y las readmisiones al servicio de urgencias (visita al servicio de urgencias no planificada por el mismo diagnóstico dentro de las 72 horas de alta del servicio de urgencias). También se registraron las pruebas microbiológicas para infección por el SARS-CoV-2: reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y test rápido de antígenos con hisopos nasofaríngeos y pruebas serológicas basadas en la técnica ELISA para la inmunoglobulina G. Se incluyó un grupo de control, compuesto por los pacientes diagnosticados de PFP durante los tres años anteriores (del 1 de marzo de 2017 al 28 de febrero de 2020).

Los datos se analizaron utilizando Stata versión 15.0 (StataCorp). La descripción de las variables con una distribución normal se realizó mediante media y desviación estándar. En las variables que no siguen una distribución gaussiana se utilizó la mediana y el rango intercuartílico. Las variables categóricas se describen por medio de frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas se compararon mediante la t de Student, y las variables cualitativas, mediante el test de χ². Se considera significativa una p menor de 0,05.

Comparamos la aparición de casos de PFP en el servicio de urgencias con el curso de la pandemia en la región de Madrid. Para describir el curso de la pandemia, elegimos los ingresos hospitalarios semanales por COVID-19 en lugar de los nuevos casos semanales de COVID-19, porque, durante los primeros meses de la pandemia, la disponibilidad de PCR estaba restringida a casos graves, lo que imposibilita determinar la incidencia real. Los datos se obtuvieron de los informes diarios emitidos por las autoridades sanitarias [7].

Se obtuvo la aprobación del comité de ética del hospital.

Resultados

La muestra del estudio se resume en la figura 1. Veintinueve pacientes con parálisis de Bell fueron atendidos en el servicio de urgencias del Hospital Infantil Niño Jesús de Madrid, España, durante el primer año de la pandemia. Durante los tres años anteriores, 24 pacientes presentaron la misma afección, lo que representa un aumento de casos en el servicio de urgencias de más del triple durante el primer año de la pandemia.

Figura 1. Pacientes incluidos.

En la tabla se resumen las características epidemiológicas y clínicas de los pacientes incluidos en ambos grupos. No se encontraron diferencias en cuanto a edad, sexo, enfermedades previas, lado de afectación o grado de House-Brackmann. Durante la pandemia, menos pacientes recibieron corticoides en comparación con el grupo control (13,8 frente a 41,6%; p = 0,022).

Tabla. Características de los pacientes con parálisis facial periférica idiopática que acuden al servicio de urgencias.
	Pandemia (n = 29)	Grupo control (n = 24)	Valor de p
Edad (años), mediana (rango intercuartílico)	10,4 (7,6-12,4)	9,6 (5,3-13,3)	0,64
Sexo, n (%)			0,77
Masculino	12 (41,4)	9 (37,5)
Femenino	17 (58,6)	15 (62,5)
Enfermedades previas, n (%)	0	0
Duración de los síntomas (días) antes de acudir al servicio de urgencias, mediana (rango intercuartílico)	1 (1-3)	1 (1-2)	0,12
Sitio de afectación, n (%)			0,56
Derecha	11 (37,9)	11 (45,8)
Izquierda	18 (52,1)	13 (54,2)
Escala de House-Brackmann, n (%)			0,44
2	6 (20,7)	2 (8,3)
3	20 (69)	18 (75)
4	0	1 (4,2)
Desconocido	3 (10,3)	3 (12,5)
Corticoides, n (%)			0,022
Sí	4 (13,7)	10 (41,6)
No	25 (86,2)	14 (58,3)
Tomografía computarizada, n (%)			0,26
Sí	0	1 (4,1)
No	29 (100)	23 (95,9)
Readmisión en el servicio de urgencias, n (%)			0,48
Sí	2 (6,9)	3 (12,5)
No	27 (93,1)	21 (87,5)

Catorce pacientes se sometieron a pruebas microbiológicas para detectar infección activa por el SARS-CoV-2 (12 pacientes con PCR y dos con test rápido de antígenos); todos fueron negativos. Se realizó evaluación serológica en 13 pacientes, dos de los cuales tenían inmunoglobulina G positiva frente al SARS-CoV-2.

La figura 2 muestra el número de visitas a urgencias por parálisis de Bell a lo largo de la pandemia y su relación con los ingresos semanales por COVID-19 en la Comunidad de Madrid. En la figura 3 se describen los casos mensuales de PFP durante los cuatro años estudiados.

Figura 2. Ingresos semanales por COVID-19 en la Comunidad de Madrid frente a casos de parálisis de Bell atendidos en el servicio de urgencias.

Figura 3. Casos mensuales de parálisis de Bell atendidos en el servicio de urgencias durante los cuatro años estudiados.

Discusión

Los síntomas neurológicos secundarios a la infección por el SARS-CoV-2, que se han notificado predominantemente en adultos, también se presentan en niños. Sandoval et al informaron de que el 14,4% de los niños ingresados con infección confirmada presentaba síntomas neurológicos de nueva aparición, que iban desde leves (dolor de cabeza, debilidad muscular, anosmia y ageusia) hasta graves (estado epiléptico, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatía y eventos desmielinizantes) [8]. La infección por el SARS-CoV-2 puede causar síntomas neurológicos debido a diferentes mecanismos. Uno es el resultado de la invasión directa del sistema nervioso central por la interrupción de la barrera hematoencefálica o por la propagación transináptica desde el sistema respiratorio [9]. Sin embargo, parece que la afectación del sistema nervioso periférico (como en los casos del síndrome de Guillain-Barré o de neuropatías aisladas) es secundaria a mecanismos autoinmunes [10], lo que sugiere que la afectación del nervio facial podría estar inmunomodulada y lo que dificultaría poder demostrar la causalidad de la infección por el SARS-CoV-2, ya que los síntomas aparecerían cuando el paciente ya está libre de infección y ha desarrollado anticuerpos contra el virus. Esto podría explicar el hecho de que ninguno de los pacientes de nuestra serie tuviera una infección activa confirmada.

Sin embargo, sólo dos de los 13 niños que se sometieron a pruebas serológicas (15,3%) mostraron infección previa por el SARS-CoV-2. Aquí debemos destacar que la seroprevalencia llegó al 11,3% en la Comunidad de Madrid en junio de 2020 [7]. Islamoglu et al, en su serie de pacientes adultos con PFP, describen pruebas serológicas para el SARS-CoV-2 positivas en el 24,3% de los pacientes, lo que es más alto que los estudios de seroprevalencia realizados en individuos asintomáticos, pero la mayoría de los pacientes también resultó negativa [6].

La PFP es un síndrome clínico de etiología diversa. Tanto durante la pandemia como antes, la etiología descrita en nuestra serie se asemeja a la de publicaciones previas, y el grupo mayoritario es el de las idiopáticas. La mayoría de los casos se clasifica como parálisis de Bell debido a la falta de una etiología confirmada [1]. Aunque diferentes virus se han relacionado con la PFP, debido al pronóstico benigno asociado a esta afección, en nuestro servicio de urgencias no se realiza un estudio de laboratorio extenso de forma rutinaria, por lo que no podemos descartar la posibilidad de que otro virus produjese los casos de PFP. Hay muy pocos casos publicados de PFP relacionados con la COVID-19 en pacientes pediátricos previamente sanos [2]. Aunque la relación entre la COVID-19 y las alteraciones tanto en el sistema nervioso central como en el periférico se ha descrito ampliamente, nuestra serie presenta hallazgos similares a los artículos que evidencian un mayor número de casos en los servicios de urgencias a pesar de que los resultados de las pruebas microbiológicas sean negativos o no estén disponibles [4]. Por lo tanto, el bajo número de pruebas de PCR positivas para el SARS-CoV-2 puede incluso haberse encontrado incidentalmente en pacientes con parálisis de Bell, como se ha propuesto en adultos [5].

Tampoco encontramos diferencias en las visitas al servicio de urgencias por casos de PFP durante y antes de la pandemia, aparte del hecho de que los corticoesteroides se usaron con menos frecuencia durante ésta. Debido a la falta de estudios prospectivos controlados, aleatorizados y de gran tamaño que respalden su uso en pacientes pediátricos [1], existe una recomendación contra el uso de corticoides en pacientes menores de 16 años en el protocolo de práctica clínica de nuestra institución, aprobado en febrero de 2019, lo que explicaría este hallazgo. Sorprendentemente, no hubo diferencias en la duración de los síntomas de PFP antes de la presentación en el servicio de urgencias. Los padres no retrasaron la búsqueda de atención médica en el servicio de urgencias por temor a contraer el virus en las instalaciones del hospital.

Como la COVID-19 no se puede vincular con la mayoría de los casos vistos en nuestro servicio de urgencias, se deben explorar otras explicaciones. En primer lugar, durante seis semanas de pandemia (del 20 de marzo de 2020 al 6 de mayo de 2020), las áreas de pediatría de la mayoría de los hospitales de Madrid se centraron en pacientes adultos con COVID-19, y sólo dos hospitales, incluido el nuestro, permanecieron abiertos como hospitales de referencia para pacientes pediátricos. Sin embargo, el aumento de casos de PFP se produjo no sólo en el inicio de la pandemia, sino también en la mayoría de los demás meses analizados. En segundo lugar, numerosos centros de atención primaria en España han carecido de recursos suficientes durante la pandemia, lo que les ha incapacitado para satisfacer las necesidades de atención, y los cuidadores han tenido problemas para programar una cita. Esta situación puede haber aumentado el número de casos de PFP tratados en instalaciones hospitalarias en lugar de en los centros de atención primaria. En nuestra serie, el 87,9% de los pacientes con parálisis de Bell fue atendido inicialmente en el servicio de urgencias durante la pandemia, en comparación con el 63,1% en los tres años anteriores. En tercer lugar, aunque las órdenes de confinamiento, el distanciamiento físico, el uso de mascarillas y otras intervenciones no farmacéuticas han disminuido el impacto de muchas enfermedades infecciosas, en la mayoría de los casos atendidos no se ha descartado la presencia de otros virus relacionados con la PFP.

En conclusión, se ha observado un aumento sustancial de casos de PFP entre niños y adolescentes en el servicio de urgencias del hospital durante el primer año de la pandemia, aunque las pruebas microbiológicas no confirman un vínculo directo con la infección por el SARS-CoV-2 en la mayoría de los casos. Las características de las PFP no han cambiado con respecto a años anteriores.

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Peripheral facial nerve palsy in children during the COVID-19 pandemic

Objectives. During the COVID-19 pandemic, an increased frequency of peripheral facial nerve palsy has been described in adults and children. The etiology of the disease during this time remains unclear, since most cases occurred in patients who tested negative for SARS-CoV-2 infection.

Patients and methods. Retrospective study of pediatric cases of facial nerve palsy treated during the first year of the pandemic in the emergency department of a children´s hospital located in one of the areas with the highest prevalence of COVID-19 in Spain. Data from this period are compared with cases from the previous three years.

Results. Twenty-nine patients with Bell’s palsy were included. Over the previous three years combined, 24 patients presented with the same condition, a more than threefold increase. No clinical differences were found between the groups apart from the fact that fewer patients received corticosteroids during the pandemic (13.8% vs 41.6%; p = 0.022). Fourteen children underwent microbiologic testing for active SARS-CoV-2 infection (12 polymerase chain reaction, two rapid antigen test); all were negative. Thirteen patients received serologic testing, two with a positive IgG (15.3%).

Conclusion. A substantial increase in hospital presentations for facial nerve palsy was observed among children and adolescents during the first year of the pandemic, though findings of microbiologic testing cannot confirm a direct link with SARS-CoV-2 infection in most cases. Patient characteristics did not change between the two time periods. Difficulty accessing primary-care facilities during the pandemic in Spain may have played a role in this increase.

Key words. Bell´s palsy. COVID-19. Emergency medicine. Pediatric neurology. Peripheral facial nerve palsy. SARS-CoV-2.

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