Introducción
La estimulación cerebral profunda (ECP) ha demostrado ser un tratamiento eficaz para las fluctuaciones motoras refractarias a medicación oral y las discinesias en la enfermedad de Parkinson avanzada [1]. Debido a la implicación de las conexiones entre los ganglios basales y las fibras talamocorticales en esta enfermedad, diferentes estructuras cerebrales han sido objetivo de estudio en la ECP. El núcleo subtalámico (NST) y el globo pálido interno (GPi) se han posicionado como las principales dianas en la ECP en el campo de los trastornos del movimiento. Aunque todavía existe controversia sobre la mejor diana para la enfermedad de Parkinson, la ECP del NST generalmente se prefiere a la del GPi cuando el temblor, la bradicinesia o la rigidez son los principales síntomas del paciente. Sin embargo, la estimulación bilateral del GPi ha mostrado un mayor efecto antidiscinético [2]. Por lo tanto, la selección de la diana quirúrgica ideal debe individualizarse según el perfil de síntomas motores y las preferencias del paciente. Los eventos adversos asociados con la cirugía de la ECP suelen ser poco frecuentes y suelen incluir desde problemas con el hardware hasta infecciones y hemorragias intracraneales. En general, la incidencia de hemorragia cerebral es del 5%: es asintomática en el 1,9%, sintomática en el 2,1% y asocia un déficit permanente en el 1,1% [3]. Por otro lado, las discinesias posoperatorias tras la ECP del NST son indicativas de una adecuada localización de los electrodos dentro del NST (buen pronóstico) y tienden a resolverse espontáneamente o con ajuste de medicación/estimulación [4]. Así pues, mientras que las discinesias postoperatorias inducidas por estimulación cerebral generalmente se habitúan, las inducidas por lesiones vasculares de los ganglios basales tienden a persistir en el tiempo y pueden ser una causa importante de discapacidad [5], como refleja este caso clínico.
Caso clínico
Presentamos a una mujer diestra de 50 años con antecedentes de enfermedad de Parkinson de ocho años de evolución (comenzó con torpeza y rigidez del hemicuerpo derecho), cuya sintomatología inicialmente respondía a levodopa. Con los años y evolución de la enfermedad, se añadieron sucesivamente rasagilina y ropinirol. Seis años más tarde, aparecieron fluctuaciones motoras en off en forma de posturas distónicas incapacitantes en el pie derecho y discinesias leves también en el hemicuerpo derecho cuando la paciente se encontraba en on. La infusión continua de apomorfina se toleró mal y se inició la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa. El principal síntoma incapacitante en la visita inicial era dolor en el pie derecho debido a una postura distónica mal controlada a pesar del tratamiento farmacológico optimizado. En ese momento se consideró la ECP bilateral del NST.
La planificación del NST se realizó mediante neuronavegación guiada por resonancia magnética de 3 T (StealthStation S7; Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EE. UU.) y la implantación bilateral del NST se llevó a cabo con electrodos cuadripolares 3389 (Medtronic) bajo anestesia general. La adecuada localización intraoperatoria de los electrodos se verificó utilizando imágenes de fluoroscopia intraoperatoria fusionadas con imágenes de la resonancia magnética preoperatoria. El microrregistro intraoperatorio se realizó siguiendo el protocolo estándar de nuestro centro empleando un track para el NST izquierdo y otro para el derecho. Las extensiones se conectaron intraoperatoriamente a un generador de impulsos implantable y recargable (Activa RC; Medtronic).
La tomografía computarizada de neuronavegación postoperatoria mostró una pequeña hemorragia (diámetro, 1,5 cm) en el NST inferior derecho (Fig. 1). En la valoración clínica de la paciente, presentaba cefalea leve, así como disartria leve y dismetría del miembro superior izquierdo, sin asociar signos de hipertensión intracraneal. Por dicho motivo se decidió no iniciar la estimulación en ese momento y se reinició la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa. Veinte días después, los signos neurológicos focales se resolvieron y una nueva tomografía computarizada confirmó la resolución de la hemorragia. Sin embargo, la paciente comenzó con movimientos involuntarios coreodiscinéticos en el miembro inferior izquierdo. Estos generalmente estaban ausentes al despertar, pero aumentaban en intensidad a lo largo del día, lo que le dificultaba caminar de forma independiente. La paciente fue ingresada para una completa evaluación clínica. En el estado off medicación/off estimulación, presentaba una discinesia incapacitante en el hemicuerpo izquierdo que se agravaba con el tratamiento con levodopa.
Figura 1. Tomografía axial computarizada de neuronavegación postoperatoria que muestra una pequeña hemorragia de 1,5 cm de diámetro ubicada en la parte inferior del núcleo subtalámico (NST) derecho. Artefacto del electrodo situado en el NST izquierdo.
El análisis de la colocación de los electrodos demostró que los dos contactos más rostrales (C2 y C3) del electrodo izquierdo estaban óptimamente situados dentro del segmento superior y la punta del NST, respectivamente. El electrodo derecho, por el contrario, discurría adyacente al borde posteromedial del NST, con C2 y C3 adyacentes a la parte superior del núcleo. La activación de la neuroestimulación monopolar del electrodo izquierdo en C2 a 60 µs, 130 Hz con aumentos progresivos de voltaje hasta 1,6 V consiguió el control óptimo de la sintomatología del lado derecho. También se analizó la estimulación del contacto más rostral del electrodo derecho. El objetivo era estimular las fibras palidotalámicas, conocidas por tener un efecto antidiscinético. El cribado se realizó con estimulación monopolar en C3 a 60 µs, 130 Hz y aumentos graduales de voltaje hasta 3,5 V sin lograr controlar las discinesias hemicorporales izquierdas. El empleo de voltajes más elevados estimuló la cápsula interna (contracciones del párpado). También se intentaron sin éxito varias estrategias farmacológicas (reducción de la medicación oral, introducción de amantadina y reinicio de la infusión de gel intestinal de levodopa/carbidopa con una dosis continua baja).
Finalmente, cuatro meses después, se decidió retirar el electrodo situado en el NST derecho y se realizó la ECP del GPi derecho. La tomografía computarizada postoperatoria fusionada con la resonancia magnética preoperatoria demostró una localización óptima del electrodo situado en el GPi derecho (C0 y C1 dentro del GPi posteroventral) (Fig. 2). Los parámetros se ajustaron progresivamente en C2, 1,6 V, 60 µs, 130 Hz para el NST izquierdo, y C0, 2 V, 60 µs, 130 Hz para el GPi derecho. Estos parámetros de estimulación lograron un control óptimo de los síntomas en ambos hemicuerpos. El beneficio de esta estimulación bilateral combinada del NST y el GPI persistió un año después de la implantación.
Figura 2. Resonancia magnética de 3 T de neuronavegación postoperatoria (StealthStation S7; Medtronic) en vistas axial, sagital y coronal. Electrodo de estimulación cerebral profunda izquierdo ubicado dentro del segmento superior y la punta del núcleo subtalámico (flecha blanca), y electrodo derecho dentro del globo pálido interno posteroventral (flecha roja).
Discusión
La ECP del NST se ha utilizado con éxito para tratar diferentes tipos de trastornos del movimiento [6]. En la enfermedad de Parkinson, ha demostrado mejorar las discinesias inducidas por levodopa, principalmente por reducir la necesidad de medicación dopaminérgica debido a la mejoría del estado off. Además, la ECP del SNT per se también puede mejorar las discinesias al estimular el área subtalámica rostral, que comprende las fibras palidotalámicas [7]. Sin embargo, este abordaje no tuvo éxito en nuestra paciente, probablemente debido a la colocación ligeramente medial e insuficientemente rostral del electrodo situado en el NST derecho. Además, la pérdida de eficacia de la ECP del NST a lo largo del tiempo, seguida de una implantación en el GPi en un segundo tiempo, también se ha descrito previamente en la bibliografía. Varias publicaciones de casos aislados han mostrado una mejoría en los síntomas distónicos/discinéticos gracias a la ECP adicional bilateral del GPI en pacientes con enfermedad de Parkinson en los que la estimulación bilateral del NST resulta ser insuficiente. Sin embargo, existen escasas publicaciones que evalúen específicamente la ECP como una ventana de oportunidad terapéutica de rescate en pacientes con complicaciones relacionadas con hemorragia intracraneal. En 2014, Oyama et al describieron un caso de ECP unilateral del GPi de rescate en un hemibalismo asociado a un evento isquémico cerebrovascular [8]. En 2015, el grupo de Xie et al demostró que la ECP unilateral del GPi podía reducir la hemicorea asociada a una microhemorragia debida a una malformación arteriovenosa en el NST [9].
Por otro lado, actualmente la estimulación combinada de diferentes áreas cerebrales está cobrando interés en la bibliografía a medida que surgen nuevas estrategias de estimulación. La evidencia actual confirma que las dianas GPi y NST se complementan dentro del espectro de opciones terapéuticas para pacientes con enfermedad de Parkinson. Recientemente, un estudio piloto en ocho pacientes ha demostrado que la estimulación combinada y contralateral de diferentes dianas cerebrales es un enfoque plausible [10]. En esta publicación, los autores también especulan que la modulación de estructuras con un perfil de riesgo distinto podría minimizar los efectos adversos inducidos por la estimulación.
La modulación de diferentes estructuras cerebrales dentro del mismo paciente puede ser un enfoque neuroquirúrgico funcional plausible para poder abordar específicamente diferentes síntomas motores. La selección de una diana quirúrgica diferente en cada hemisferio también podría reducir la morbilidad asociada con las lesiones bilaterales, una consideración importante, dado el resurgir actual de los procedimientos ablativos. Esta estrategia podría ser interesante para pacientes en los que la valoración preoperatoria prevea un mayor riesgo, especialmente de deterioro en la sintomatología axial. Este caso demuestra cómo se puede aplicar la modulación individualizada en diversas estructuras cerebrales dentro del mismo paciente para abordar específicamente diferentes sintomatologías motoras.
Bibliografía
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↵ 9. Xie T, Awad I, Kang UJ, Warnke P. Clinical/scientific notes. Neurology 2014; 82: 636-7.
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Combined subthalamic nucleus and globus pallidus internus deep brain stimulation in Parkinson’s disease
Introduction. Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus internus (GPi) deep brain stimulation (DBS) are the main surgical approaches for advanced Parkinson’s disease. Stimulation is usually applied bilaterally in the same brain structure. However, when various motor symptoms concomitantly present in the same patient, simultaneous modulation of different brain structures may be a suitable alternative.
Case report. We present a patient with advanced Parkinson’s disease with a combined DBS neurosurgery. Left STN DBS optimally controlled the off right hemibody symptomatology while left side troublesome dyskinesias were successfully relieved by right GPi stimulation.
Discussion. Combined STN/GPi stimulation can be considered a suitable approach when challenging motor symptomatology arises in advanced Parkinson’s disease patients.
Key words. Combined. Deep brain stimulation. Globus pallidus internus. Neuromodulation. Parkinson’s disease. Subthalamic nucleus.
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