Original

Deterioro cognitivo en el paciente mayor con estenosis aórtica grave sintomática. Toma de decisiones terapéuticas e impacto sobre la mortalidad al año

P. Solla, R. Díaz, J. Herrera, R. del Valle, C. Moreno, M. Almendarez, E. López, R. Álvarez, C. Morís-de la Tassa, J. Gutiérrez [REV NEUROL 2023;76:127-135] PMID: 36782348 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7604.2022300

OPEN ACCESS

Volumen 76 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 4.147 | Nº de descargas del PDF 77 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2023

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Introducción Material y métodos Resultados Discusión Cognitive impairment in the elderly patient with symptomatic severe aortic stenosis. Therapeutic decisions and impact on one-year mortality

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RESUMEN

Introducción El tratamiento intervencionista de la estenosis aórtica grave incluye el recambio valvular mediante cirugía o vía transcatéter –implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI)–. Para realizar una adecuada selección y descartar pacientes con escaso/nulo beneficio terapéutico, se recomienda evaluar las comorbilidades, la fragilidad y el deterioro cognitivo.

Objetivos a) Determinar la prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes mayores con estenosis aórtica grave; b) analizar su influencia en la toma de decisiones (cirugía, TAVI o tratamiento conservador), y c) analizar su impacto sobre la mortalidad al año. Material y métodos. Estudio epidemiológico longitudinal y prospectivo sobre pacientes de 75 años o más con estenosis aórtica grave atendidos por el Heart-Team. Variables: sociodemográficas, clínicas, cardiológicas, funcionales y mentales; deterioro cognitivo evaluado aplicando el Minimental State Examination (MMSE).

Resultados Incluimos a 300 pacientes en el estudio (83,99 ± 4,02 años; 61,2%, mujeres). Prevalencia de deterioro cognitivo del 15,3%, que se asoció con el nivel de albúmina –odds ratio (OR): 0,082; p = 0,011– y las puntuaciones en los índices de Barthel (OR: 0,962; p = 0,02) y Lawton (OR: 0,787; p = 0,025). En el 24,7% de los casos se decidió cirugía; en el 63,3%, TAVI; y en el 12%, tratamiento conservador. Esta decisión se asoció con la puntuación en los índices de Barthel (OR: 0,93; p = 0,012) y Lawton (OR: 0,678; p = 0,014), la Short Physical Performance Battery (OR: 0,75; p = 0,037) y el MMSE (OR: 0,691; p < 0,001). La mortalidad al año fue del 14%, superior en los pacientes con puntuaciones en el MMSE <24 (23,5% frente a 12,8%; p = 0,094).

Conclusiones El deterioro cognitivo es un síndrome geriátrico muy frecuente en pacientes mayores con estenosis aórtica grave que se asocia con incapacidad funcional en las actividades de la vida diaria. El deterioro cognitivo tiene un elevado impacto en la toma de decisiones y parece presentarse como una variable asociada a mayor mortalidad. Palabras claveDemencia Deterioro cognitivo Estenosis aórtica Fragilidad Mortalidad Reemplazo valvular aórtico CategoriasDemencia Neuropsicología Neuropsiquiatría

TEXTO COMPLETO (solo disponible en lengua castellana / Only available in Spanish)

Introducción

La estenosis aórtica grave sintomática es la patología valvular más frecuente en el paciente mayor y su tratamiento consiste en el recambio valvular mediante cirugía o vía transcatéter – implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI)– [1]. Al tratarse de procedimientos invasivos, en este tipo de pacientes, con el objetivo de realizar una adecuada selección y descartar los que tienen escaso/nulo beneficio terapéutico, las guías de práctica clínica recomiendan hacer una valoración integral que incluya la evaluación de comorbilidades, la fragilidad, la dependencia funcional y el deterioro cognitivo [2-4].

Recientes estudios han detectado que los pacientes con demencia que son sometidos a TAVI podrían presentar más estancia hospitalaria, delirio, deterioro funcional, necesidades de rehabilitación tras el recambio y mortalidad [5,6]. Por ello, algunas guías incluyen la demencia como uno de los criterios de comorbilidad que deben tenerse en cuenta para establecer el riesgo de recambio valvular. Consideran que, al asociarse a resultados de salud poco satisfactorios, la presencia de esta patología podría ser un criterio de riesgo elevado o inasumible e inclinar la decisión hacia un tratamiento médico conservador [7-9].

Sin embargo, la existencia de un diagnóstico previo de demencia puede generar situaciones de incertidumbre en los facultativos. En especial en los casos en los que, ante la ausencia de comorbilidades y dependencia funcional, la presencia de esta patología sea el único factor limitante en la toma de decisiones [6]. Se han publicado pocos estudios que evalúen el impacto del deterioro cognitivo en la mortalidad tras el recambio valvular. En este sentido, dos estudios han identificado que el deterioro cognitivo podría asociarse con un incremento de la mortalidad a los seis meses y un año tras realizar el recambio valvular mediante TAVI [10,11], y un estudio parece detectar esta misma asociación en pacientes que son sometidos a recambio valvular mediante cirugía [12]. Por tanto, la evidencia acerca de la influencia del deterioro cognitivo sobre la mortalidad sigue siendo escasa y se necesitan más estudios que profundicen en esta posible relación causal [5].

En este ámbito asistencial, los objetivos de este estudio han sido: a) determinar la prevalencia de deterioro cognitivo en pacientes mayores con estenosis aórtica grave sintomática candidatos a reemplazo valvular mediante cirugía o TAVI; b) estudiar las características demográficas, clínicas, nutricionales, funcionales y afectivas que se asocian con deterioro cognitivo en estos pacientes; c) analizar la influencia de la situación cognitiva en la toma de decisiones de someter al paciente a cirugía, TAVI o tratamiento médico sintomático, y d) evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre la mortalidad al año de seguimiento.

Material y métodos

Estudio epidemiológico longitudinal y prospectivo en el que se incluyeron sujetos de la cohorte FRailty Evaluation in Severe Aortic Stenosis (FRESAS) [13] de pacientes de 75 años o más con estenosis aórtica grave sintomática que podrían beneficiarse de ser sometidos a reemplazo valvular mediante cirugía o TAVI, atendidos entre mayo de 2018 y junio de 2020 por el único Heart-Team de referencia de la comunidad autónoma.

Se incluyeron variables demográficas, clínicas, de laboratorio, nutricionales, funcionales y mentales. El deterioro cognitivo se evaluó utilizando el Minimental State Examination (MMSE) y la escala de deterioro global de Reisberg.

Para analizar la posible asociación estadística entre el deterioro cognitivo y las variables estudiadas se transformó en variable dicotómica como deterioro cognitivo ‘no’ (MMSE ≥24) y ‘sí’ (MMSE ≤23), mediante la χ² y la t de Student. Este punto de corte ha sido empleado con anterioridad en el estudio FRAILTY-AVR [14], en el que se analizaron diversos dominios geriátricos, específicamente, en pacientes mayores sometidos a reemplazo valvular aórtico. Se realizó un análisis de regresión con el fin de valorar los factores de riesgo asociados a deterioro cognitivo mediante un modelo de regresión logística, para el cálculo de las odds ratios. Se realizó la prueba de Hosmer-Lemeshow para valorar la bondad de ajuste. El análisis de resultados se centró en la supervivencia a los 12 meses tras la decisión de tratamiento tomada por el Heart-Team. Para ello se emplearon las curvas de Kaplan-Meier y el test log-Rank. Se consideraron significativas las diferencias con valores de p inferiores a 0,05. El análisis estadístico se realizó con el software SPSS-v.25 (Chicago, IL, EE. UU.).

El estudio fue aprobado por la dirección del centro y el comité de ética, y se recogió el consentimiento informado de cada paciente.

Resultados

Se evaluó e incluyó en el estudio a 300 pacientes. La edad media fue de 84 años, y el 61,2% eran mujeres. Se encontró una elevada prevalencia de patologías como hipertensión arterial, dislipidemia y fibrilación auricular. El 61% de los pacientes presentaba un estado nutricional normal, el 73,2% no presentaba trastorno del estado de ánimo y el 18,3% era frágil según la puntuación en la Short Physical Performance Battery. Las características basales de la población de estudio se reflejan detalladamente en la tabla I.

Tabla I. Características de la población incluida en el estudioa.
Demográficas Edad, años <80, % 80-84, % 85-89, % >90, % Sexo (mujer)	83,99 ± 4,02 15,7 36 41,3 7 61,2
Clínicas HTA, % Dislipidemia, % Fibrilación auricular, % Insuficiencia cardíaca, % Anemia, % Diabetes mellitus, % Depresión, % EPOC, % Patología tiroidea, % IAM/SCA, % Enfermedad renal crónica, % Cirugía de revascularización, % Ictus, % Arteriopatía periférica, % Demencia, % Índice de Charlson abreviado	77 54,3 33,3 29,3 28,7 26,3 22,3 21 18,7 18,3 17,7 16,3 12,7 8,3 4 1,43 ± 1,27
Parámetros cardiológicos Área valvular aórtica (cm²) Gradiente valvular medio (mmHg) Gradiente valvular máximo (mmHg) FEVI, % Preservada Reducida	0,71 ± 0,17 44,96 ± 14,3 73,15 ± 22,07 81,3 18,7
Parámetros de laboratorio Hemoglobina (g/dL) Albúmina (g/L) FGe (ml/min/1,73 m2) Creatinina Folato (μg/dL) Vitamina B12 (pg/mL) TSH (mU/L) 25-OH-D3 (ng/mL)	12,72 ± 1,85 43,35 ± 3,58 57,01 ± 17,79 1,13 ± 0,64 7,01 ± 4,19 504,67 ± 312,84 2,28 ± 1,87 16,73 ± 10,07
Funcionales, nutricionales y mentales MNA Índice de Barthel Índice de Lawton SPPB MMSE Escala de deterioro global de Reisberg Escala de depresión de Yesavage	11,65 ± 1,79 93,2 ± 11,32 5,45 ± 2,17 8,52 ± 2,38 26,75 ± 3,37 1,42 ± 0,75 3,16 ± 2,8
25-OH-D3: vitamina D; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensión arterial; IAM/SCA: infarto agudo de miocardio/síndrome coronario agudo; MMSE: Mini-Mental State Examination; MNA: Mini Nutritional Assessment Short Form; SPPB: Short Physical Performance Battery; TSH: tirotropina. ^aLos datos se muestran en % o en media ± desviación estándar.

Respecto a la evaluación cognitiva, la puntuación media en el MMSE era 26,76 ± 3,35. Así pues, el 84,7% no presentaba deterioro cognitivo (MMSE ≥24) y el 15,3% presentaba deterioro cognitivo (MMSE ≤23).

Al realizar el análisis univariante se objetivó asociación estadística entre deterioro cognitivo e insuficiencia cardíaca, antecedente de deterioro cognitivo leve o demencia, niveles de albúmina y puntuaciones en el Mini Nutritional Assessment Short Form, los índices de Barthel y de Lawton, la Short Physical Performance Battery y la escala de deterioro global de Reisberg (Tabla II). A partir de las variables en las que se han encontrado diferencias significativas en el análisis univariante, se realizó un análisis multivariante mediante un modelo de regresión logística sobre la variable deterioro cognitivo como variable cualitativa (sí/no). En el modelo final permanecieron el nivel de albúmina y las puntuaciones en los índices de Barthel y de Lawton (Tabla III).

Tabla II. Variables asociadas a deterioro cognitivo. Análisis univariantea.
	Deterioro cognitivo ‘no’ (n = 266)	Deterioro cognitivo ‘sí’ (n = 34)	Valor de p
Demográficas Edad (años) Sexo (mujer)	83,9 ± 3,94 58,6	84,69 ± 4,57 73,5	0,276 0,095
Clínicas HTA Dislipidemia Fibrilación auricular Insuficiencia cardíaca^b Hipertensión pulmonar Anemia Diabetes mellitus Depresión EPOC Patología tiroidea Enfermedad renal crónica IAM/SCA Cirugía cardíaca Ictus Arteriopatía periférica Demencia^b Índice de Charlson abreviado	76,7 53,8 31,6 27,1 29,2 27,8 25,9 21,8 21,4 17,3 17,3 17,7 15,8 12,8 8,3 2,3 1,39 ± 1,27	79,4 58,8 47,1 47,1 23,5 35,3 29,4 26,5 17,6 29,5 20,6 23,5 17,6 11,8 8,8 17,7 1,76 ± 1,28	0,723 0,577 0,071 0,016 0,493 0,364 0,665 0,538 0,61 0,088 0,635 0,406 0,781 0,867 0,314 <0,001 0,108
Parámetros cardiológicos EuroSCORE-II FEVI preservada Área valvular aórtica (cm²) Gradiente medio (mmHg) Gradiente máximo (mmHg)	3,71 ± 3,06 81,6 0,7 ± 0,17 45,08 ± 14,4 73,28 ± 22,04	4,25 ± 3,59 79,4 0,77 ± 0,11 43,84 ± 13,59 71,96 ± 22,75	0,347 0,76 0,212 0,686 0,782
Parámetros de laboratorio Hemoglobina (g/dL) Albúmina (g/L)^b FGe (ml/min/1,73 m²) Creatinina Folato (μg/dL) Vitamina B12 (pg/mL) TSH (mU/L) 25-OH-D3 (ng/mL)	12,77 ± 1,87 43,71 ± 3,31 57,41 ± 17,34 1,13 ± 0,66 6,85 ± 4,005 501,22 ± 319,62 2,50 ± 1,96 17,01 ± 10,37	12,29 ± 1,60 40,64 ± 4,37 53,87 ± 21,01 1,17 ± 0,46 8,19 ± 5,38 529,17 ± 261,27 1,95 ± 1,67 13,96 ± 5,92	0,148 <0,001 0,276 0,712 0,089 0,627 0,249 0,003
Funcionales, nutricionales y mentales MNA^b Índice de Barthel^b Índice de Lawton SPPB^a Escala de deterioro global de Reisberg^b Escala de depresión de Yesavage	11,82 ± 1,69 94,68 ± 9,05 5,68 ± 2,04 8,76 ± 2,15 1,26 ± 0,53 3,03 ± 2,64	10,35 ± 1,98 81,62 ± 18,61 3,65 ± 2,30 6,61 ± 3,07 2,74 ± 0,93 4,12 ± 3,73	<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,109
25-OH-D3: vitamina D; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EuroSCORE-II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensión arterial; IAM/SCA: infarto agudo de miocardio/síndrome coronario agudo; MNA: Mini Nutritional Assessment Short Form; SPPB: Short Physical Performance Battery; TSH: tirotropina. ^a Los datos se muestran en % o en media ± desviación estándar; ^b Variables en las que se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005).

Tabla III. Regresión logística. Modelo de variables asociadas a deterioro cognitivo.
	Odds ratios exponenciales de b	Valor de p
Albúmina (en g/L)	0,082	0,011
Índice de Barthel	0,962	0,02
Índice de Lawton	0,787	0,025

Respecto a la intención de tratamiento sobre la estenosis aórtica, en 74 (24,7%) pacientes se decidió cirugía; en 190 (63,3%), TAVI; y en 36 (12%), tratamiento conservador de la valvulopatía.

Al analizar la posible influencia del deterioro cognitivo y el resto de las variables en la toma de decisiones de someter al paciente a recambio valvular por cirugía o TAVI, o a tratamiento médico sintomático, en el análisis univariante se detectó que la decisión de realizar tratamiento médico se asociaba con existencia de antecedentes de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y demencia previa. Asimismo, también se relacionaba con niveles menores de albúmina y puntuaciones más bajas en los instrumentos de valoración nutricional y funcional, y en el MMSE; y más elevadas en la escala de deterioro global de Reisberg y en la escala de depresión de Yesavage (Tabla IV).

Tabla IV. Toma de decisiones terapéuticas respecto a la estenosis aórtica. Análisis univariantea.
	Recambio valvular (cirugía o TAVI) (n = 265)	Tratamiento médico conservador (n = 35)	Valor de p
Demográficas Edad (años) Sexo (mujer)	83,82 ± 4,05 60,4	85,23 ± 3,58 60	0,051 0,966
Clínicas HTA Dislipidemia Fibrilación auricular^b Insuficiencia cardíaca^b Hipertensión pulmonar Anemia Diabetes mellitus Depresión EPOC Patología tiroidea Enfermedad renal crónica IAM/SCA Cirugía cardíaca Ictus Arteriopatía periférica Demencia^b Índice de Charlson abreviado	75,5 53,6 30,2 26,8 29,7 27,5 27,5 22,6 20,4 17,4 17,1 18,9 11,4 20 5,7 2,3 1,39 ± 1,27	88,6 60 57,1 48,6 20 37,1 17,1 20 25,7 28,6 17,7 14,3 16,6 11,7 8,7 17,1 1,74 ± 1,26	0,083 0,474 0,001 0,008 0,235 0,238 0,189 0,724 0,466 0,11 0,931 0,51 0,433 0,165 0,551 <0,001 0,127
Parámetros cardiológicos EuroSCORE-II FEVI preservada Área valvular aórtica (cm²) Gradiente medio (mmHg) Gradiente máximo (mmHg)	3,73 ± 3,1 82,6 0,71 ± 0,17 45,27 ± 14,34 73,69 ± 22,17	4,11 ± 3,33 71,4 0,68 ± 0,14 42,31 ± 13,92 68,33 ± 21,03	0,496 0,11 0,587 0,31 0,261
Parámetros de laboratorio Hemoglobina (g/dL) Albúmina (g/L)^b FGe (ml/min/1,73 m²) Creatinina Folato (μg/dL) Vitamina B12 (pg/mL) TSH (mU/L) 25-OH-D3 (ng/mL)	12,77 ± 1,84 43,62 ± 3,32 56,96 ± 17,04 1,14 ± 0,66 6,92 ± 4,04 506,49 ± 314,51 2,36 ± 1,96 16,66 ± 9,42	12,35 ± 1,92 41,32 ± 4,68 53,33 ± 20,8 1,08 ± 0,4 7,64 ± 5,23 491,66 ± 304,89 2,01 ± 1,67 17,34 ± 15,06	0,206 0,009 0,909 0,572 0,36 0,796 0,316 0,744
Nutricionales, funcionales y mentales MNA^b Índice de Barthel^b Índice de Lawton^b SPPB^b MMSE^b Escala de deterioro global de Reisberg^b Escala de depresión de Yesavage^b	11,87 ± 1,64 95,75 ± 6,52 5,85 ± 1,91 8,94 ± 1,92 27,45 ± 2,25 1,27 ± 0,53 2,95 ± 2,61	9,97 ± 2 73,86 ± 18,98 2,49 ± 1,66 5,40 ± 2,98 21,54 ± 5,24 2,57 ± 1,11 4,69 ± 3,62	<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,009
25-OH-D3: vitamina D; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EuroSCORE-II: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensión arterial; IAM/SCA: infarto agudo de miocardio/síndrome coronario agudo; MMSE: Mini-Mental State Examination; MNA: Mini Nutritional Assessment Short Form; SPPB: Short Physical Performance Battery; TAVI: implante transcatéter de la válvula aórtica; TSH: tirotropina. ^a Los datos se muestran en % o en media ± desviación estándar; ^b Variables en las que se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005).

Al realizar el análisis multivariante, en el modelo final permanecieron como variables asociadas a la decisión de realizar recambio valvular o tratamiento médico conservador las puntuaciones en los índices de Barthel y de Lawton y en la Short Physical Performance Battery y el MMSE (Tabla V).

Tabla V. Regresión logística. Modelo de variables asociadas a la decisión de realizar recambio valvular.
	Odds ratios exponenciales de b	Valor de p
Índice de Barthel	0,93	0,012
Índice de Lawton	0,678	0,014
SPPB	0,75	0,037
MMSE	0,691	<0,001
MMSE: Mini-Mental State Examination; SPPB: Short Physical Performance Battery.

Se detectó una mortalidad global al año de seguimiento del 14% (42 pacientes), que se corresponde con un 11,7% de mortalidad en pacientes con intención de realización de recambio valvular por cirugía o TAVI y del 30,6% en los que se decidió tratamiento médico conservador (p = 0,002). La mortalidad se asoció con la existencia de deterioro cognitivo, como se puede ver en las curvas de supervivencia obtenidas (Fig. 1). En el total de la muestra, la mortalidad tiende a ser superior en los pacientes con puntuaciones en el MMSE <24 (23,5% frente a 12,8%, p = 0,094; Fig. 1). En el subgrupo ‘tratamiento invasivo’ (cirugía o TAVI), la mortalidad fue del 6,7% en los pacientes con deterioro cognitivo y del 12% en los pacientes sin deterioro cognitivo (p = 0,555; Fig. 2). En el subgrupo ‘tratamiento conservador’, se objetivó una mortalidad del 36,8% en las personas con deterioro cognitivo, frente al 23,5% en los sujetos sin deterioro cognitivo (p = 0,46; Fig. 3).

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier para mortalidad a los 12 meses en función del estado cognitivo según el Minimental State Examination en el total de la muestra (n = 300).

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier para mortalidad a los 12 meses en función del estado cognitivo según el Minimental State Examination en los pacientes en los que se decidió reemplazo valvular (n = 264).

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier para mortalidad a los 12 meses en función del estado cognitivo según el Minimental State Examination en los pacientes en los que se decidió tratamiento conservador (n = 36).

Se estableció un abordaje invasivo de la valvulopatía en 15 pacientes con un MMSE ≤23 (el 5,7% de todos los pacientes con intención de reemplazo valvular aórtico). En este subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo en los que se optó por un tratamiento invasivo de la estenosis aórtica, la edad media era de 83,85 ± 5,42 años. Al revisar la valoración cognitiva de estos individuos, encontramos que 11 de ellos (el 73,3%) presentaban una puntuación en la escala de deterioro global de Reisberg ≤2 (ausencia de déficit cognitivo o déficit cognitivo muy leve) y en 5 de ellos (el 33%) se documentó que el MMSE se encontraba probablemente alterado (por ejemplo, por condicionantes como la hipoacusia o un nivel educativo muy bajo).

Del total de la muestra, 6 pacientes (el 2%) mostraron puntuaciones <16 en el MMSE y 14 (el 4,7%), <20. Su mortalidad a los 12 meses fue del 66,7% y del 28,6%, respectivamente.

Discusión

Los hallazgos obtenidos en nuestro estudio ponen de manifiesto el problema planteado. Los pacientes mayores de 75 años con estenosis aórtica grave sintomática que se derivan al Heart-Team para valorar la indicación de someterse a recambio valvular presentan una tasa de diagnóstico previo de demencia del 4%. Datos similares se han obtenido en una serie de más de 57.000 pacientes sometidos a TAVI, extraída del National Inpatient Sample, en la que se detecta una prevalencia de demencia del 5% [15].

Asimismo, en nuestra población de estudio, el 15,3% de los pacientes presenta puntuaciones en el MMSE en el rango de deterioro cognitivo. Afilalo et al [14] documentan que un 18% de sus pacientes presentan puntuaciones en el MMSE <24 puntos.

A este respecto, si cambiamos el punto de corte en el MMSE y, como otros autores [10,11], lo situamos en menos de 27 puntos, obtendríamos una prevalencia de deterioro cognitivo del 32%, muy similar a la que detectan dichos autores, que se sitúa en el 32,8 y el 32%, respectivamente.

En todas estas series, las prevalencias de demencia y deterioro cognitivo son inferiores a las registradas en la población general de personas mayores de 75 años. Esto puede deberse a que los pacientes mayores derivados al Heart-Team han sido seleccionados previamente en la consulta del facultativo que los deriva, de forma que los que tienen peor situación cognitiva y funcional ya quedan descartados en las consultas de los facultativos de referencia y no son remitidos a consulta especializada en valvulopatías.

La diferencia entre las prevalencias de demencia y deterioro cognitivo refleja que puede existir una cifra nada despreciable de deterioro cognitivo y/o demencia infradiagnosticados. Por tanto, en la valoración previa al recambio valvular se hace imprescindible incorporar instrumentos de evaluación cognitiva adecuadamente validados y adaptados a la población de referencia, con el objetivo de realizar nuevos diagnósticos y planificar intervenciones terapéuticas específicas [5,16].

Hemos detectado una clara asociación entre la existencia de deterioro cognitivo y las puntuaciones en los índices de Barthel y de Lawton, y los niveles de albúmina. Estas asociaciones se pueden explicar de forma directa, ya que el deterioro cognitivo puede generar problemas de nutrición que condicionen una disminución de los niveles de albúmina [17]. Por otro lado, tanto la demencia como el deterioro cognitivo se asocian de forma bidireccional con un progresivo deterioro en las actividades de la vida diaria, de forma que, con el paso del tiempo, los pacientes comienzan a presentar dependencia funcional en actividades instrumentales o de mantenimiento en sociedad y, posteriormente, en actividades básicas o de cuidado personal [18].

Tradicionalmente, los Heart-Teams venían realizando una estratificación del riesgo, previa al recambio valvular, utilizando escalas de riesgo como la Society of Thoracic Surgeons o la European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II. Sin embargo, se estableció que estas herramientas tenían importantes limitaciones, porque no incluían factores de riesgo como la fragilidad [1]. Tras constatar que las situaciones de fragilidad y deterioro cognitivo empeoraban el pronóstico y aumentaban el riesgo de complicaciones y mortalidad tras someter a los pacientes a TAVI [19,20], se propuso incluirlas en la valoración del riesgo, junto con otras, como la valoración nutricional y la comorbilidad [2].

Al analizar las variables clínicas, cardiológicas, funcionales y mentales que presentaron mayor influencia en la toma de decisiones terapéuticas por el Heart-Team, nos encontramos que las relacionadas con las situaciones de fragilidad, discapacidad y deterioro cognitivo han sido las que han tenido más peso en el momento de plantear un recambio valvular mediante cirugía/TAVI o un tratamiento médico sintomático conservador. Por tanto, podemos considerar como incorrecta la afirmación de algunos autores que recomiendan establecer como criterio de riesgo elevado/inasumible la existencia previa de demencia [8], ya que el diagnóstico de esta patología neurológica per se no sería motivo suficiente para establecer criterios de futilidad [6]. Antes de tomar decisiones terapéuticas, debemos profundizar en la evaluación del grado de deterioro cognitivo del paciente y el impacto que este deterioro tiene sobre las situaciones de fragilidad y la capacidad funcional.

A este respecto, ante la ausencia de instrumentos específicos de evaluación para los pacientes con patología valvular aórtica, nuestros datos corroboran la posibilidad de utilizar algunos de los que están adecuadamente validados en nuestro medio como el MMSE, la Short Physical Performance Battery, y los índices de Barthel y de Lawton. Así pues, será la suma de las circunstancias e indicadores cardiológicos y la aplicación de estos instrumentos de valoración la que nos deberá guiar para establecer situaciones de riesgo inasumible y tomar decisiones compartidas con el paciente y sus familiares.

Los trabajos publicados por Stortecky et al [11], Yanagisawa et al [20] y Boureau et al [21] establecen que, en los pacientes sometidos a TAVI, las puntuaciones previas en escalas neuropsicológicas son factores de riesgo independientes de la mortalidad a los 30 días y al año. Asimismo, Eleid et al [12] detectan que, en pacientes sometidos a recambio valvular por cirugía, la existencia de un diagnóstico previo de demencia muestra una asociación significativa con un mayor riesgo de mortalidad a los dos años de seguimiento.

En nuestra población hemos detectado una tendencia no significativa a una mayor mortalidad al año en los pacientes que presentan deterioro cognitivo con una puntuación en el MMSE menor de 24. Estos datos son concordantes con los obtenidos por Jain et al [15], quienes detectan una tendencia no significativa a presentar mayor mortalidad en el grupo de pacientes con demencia. Del mismo modo, Afilalo et al [14] incluyen la valoración cognitiva en uno de los dominios de la Essential Frailty Toolset, instrumento predictor de mortalidad y discapacidad tras el reemplazo valvular.

Por otra parte, Yanagisawa [20] sugiere un punto de corte en el MMSE de 16 como factor que pudiese contraindicar la intervención, al asociarse con tasas de mortalidad significativamente superiores. Aunque en nuestra cohorte muy pocos pacientes presentaron puntuaciones tan bajas en el MMSE, más de dos tercios fallecieron al año, lo que podría confirmar esta tendencia. Del mismo modo, aunque en el subgrupo de pacientes en el que se estableció un tratamiento invasivo la supervivencia no difirió significativamente entre los pacientes con cognición preservada y aquéllos con deterioro cognitivo según el MMSE, más del 70% de estos últimos presentaron puntuaciones en la escala de deterioro global de Reisberg compatibles con ausencia de déficit cognitivo o déficit cognitivo muy leve.

Se requieren, por tanto, más estudios dirigidos a profundizar en el análisis del impacto negativo de la demencia y las situaciones de deterioro cognitivo leve o moderado en la mortalidad inmediata y diferida tras el recambio valvular [22].

Asimismo, otro campo interesante de investigación sería estudiar el impacto del recambio valvular sobre la evolución del estado cognitivo previo. Actualmente nos encontramos con una importante controversia, ya que se ha objetivado que, mientras algunos pacientes mayores sometidos a recambio valvular sufren cierto deterioro cognitivo posterior [23,24], otros experimentan mejoría en sus funciones mentales superiores [25,26]. Se han encontrado mecanismos relacionados con el propio procedimiento, tanto favorecedores de un detrimento (principalmente microembolismos) como de una mejoría cognitiva (mejoría hemodinámica que permite satisfacer las demandas metabólicas cerebrales) [27]. Profundizar en estos y otros factores podría ayudarnos a establecer grupos de pacientes que pudieran beneficiarse de intervenciones específicas.

Existen ciertas limitaciones que han de considerarse para interpretar adecuadamente los resultados de nuestro estudio. La primera es que se ha desarrollado sobre pacientes atendidos por el Heart-Team de referencia para los hospitales de nuestra comunidad, lo que podría estar ocasionando un ‘sesgo de selección’ de pacientes que impida extrapolar los resultados a todos los pacientes mayores con estenosis aórtica de nuestro país. La segunda es que hemos utilizado como instrumento de valoración el MMSE y, aunque es un instrumento válido y útil para evaluar el nivel de deterioro cognitivo en este grupo etario, no podemos asegurar de forma fehaciente no estar incurriendo en un ‘sesgo de clasificación’ que condicionara un infradiagnóstico del deterioro cognitivo. 

Como fortalezas en nuestro estudio, tenemos que: a) se evalúa de forma sistemática a todos los pacientes consultados por el Heart-Team, con un enfoque dirigido específicamente hacia la detección de los problemas clínicos, nutricionales, funcionales, cognitivos y afectivos; b) los instrumentos de evaluación han sido aplicados siempre por el mismo profesional; y c) a diferencia de otras series, se incluye a pacientes sometidos tanto a recambio valvular por TAVI como por cirugía.

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Cognitive impairment in the elderly patient with symptomatic severe aortic stenosis. Therapeutic decisions and impact on one-year mortality

Introduction. Interventional treatment of severe aortic stenosis includes valve replacement by surgery or transcatheter – transcatheter aortic valve implantation (TAVI). In order to make an adequate selection and to rule out patients with little/no therapeutic benefit, it is recommended to assess comorbidities, frailty and cognitive impairment.

Aims. a) To determine the prevalence of cognitive impairment in older patients with severe aortic stenosis; b) to analyse its influence on decision-making (surgery, TAVI or conservative treatment); and c) to analyse its impact on mortality at one year.

Material and methods. Prospective, longitudinal epidemiological study of patients aged 75 years and older with severe aortic stenosis treated by the Heart-Team. Variables: sociodemographic, clinical, cardiological, functional and mental variables; cognitive impairment assessed by applying the Mini-Mental State Examination (MMSE).

Results. We included 300 patients in the study (83.99 ± 4.02 years old; 61.2%, women). Prevalence of cognitive impairment of 15.3%, which was associated with albumin level – odds ratio (OR): 0.082; p = 0.011 – and Barthel (OR: 0.962; p = 0.02) and Lawton (OR: 0.787; p = 0.025) index scores. Surgery was chosen in 24.7% of cases; TAVI in 63.3%; and conservative treatment in 12%. This decision was associated with the score on the Barthel (OR: 0.93; p = 0.012) and Lawton indices (OR: 0.678; p = 0.014), the Short Physical Performance Battery (OR: 0.75; p = 0.037) and the MMSE (OR: 0.691; p < 0.001). Mortality at one year was 14%, and higher in patients with MMSE scores <24 (23.5% vs. 12.8%; p = 0.094).

Conclusions. Cognitive impairment is a very common geriatric syndrome in older patients with severe aortic stenosis that is associated with functional disability in activities of daily living. Cognitive impairment has a high impact on decision-making and appears to be a variable associated with increased mortality.

Key words. Aortic stenosis. Aortic valve replacement. Cognitive impairment. Dementia. Frailty. Mortality.

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