Original

Beneficios en la calidad de vida de un programa de cribado y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en pacientes con ictus isquémico agudo

A. Domínguez-Mayoral, C. Gutiérrez, J. Sánchez-Gómez, S. Pérez-Sánchez, N. Fouz, P. Guerrero-Zamora, M. Ferrer, M. Aguilar, V. Galiani, C. Albalá, J. Moreno, M.Á. Gamero, C. García-Campos, S. Banda, J. Montaner [REV NEUROL 2023;76:117-125] PMID: 36782347 DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7604.2022359

OPEN ACCESS

Volumen 76 | Número 04 | Nº de lecturas del artículo 3.235 | Nº de descargas del PDF 77 | Fecha de publicación del artículo 16/02/2023

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Introducción Pacientes y métodos Participantes Evaluación del ictus en la fase aguda Diseño del estudio y grupos de pacientes Seguimiento clínico en ambos grupos Análisis estadístico Resultados Población de estudio Criterio de valoración primario: calidad de vida (SF-36)Criterio de valoración secundario: discapacidad (mRS)Discusión Fortalezas y limitaciones Conclusiones

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RESUMEN

Introducción La apnea obstructiva del sueño (AOS) se ha propuesto como un factor de mal pronóstico en el ictus. Pretendemos determinar si una intervención sobre la AOS puede mejorar las escalas de calidad de vida (primer objetivo) y de discapacidad (segundo objetivo).

Pacientes y métodos El grupo de intervención de este estudio cuasi experimental incluye a pacientes con ictus isquémico agudo < 72 horas de evolución a quienes se les realizó poligrafía, así como presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) y medidas higienicodietéticas si se requerían. En el grupo de control se siguió la práctica clínica habitual. Se aplicaron las escalas Short Form 36 Health Survey (SF-36) y modified Rankin Score (mRS) en el sexto mes del ictus en ambos grupos.

Resultados Se incluyó a 55 y a 62 pacientes en el grupo de intervención y en el de control, respectivamente. En el grupo de intervención, el 64,71% de los pacientes aceptó la CPAP indicada (16 casos con buena adhesión). Se detectó una mejoría en los ítems de la escala SF-36 en el grupo de intervención: funcionamiento físico (p = 0,008), rol físico (p = 0,002), dolor corporal (p = 0,008), salud general (p < 0,001), vitalidad (p = 0,001) y rol emocional (p = 0,015). En un análisis por protocolo, todas estas mejorías se comprobaron en el grupo de pacientes tratados con CPAP con buena adhesión (p < 0,05 en todos los ítems de la SF-36). El porcentaje de pacientes con el sumatorio del componente físico = 50 fue más alto en el grupo de intervención (p = 0,003). No había diferencias en la mediana de la mRS (p = 0,262).

Conclusiones Aunque se necesitan más evidencias, nuestro estudio sugiere una mejoría significativa de la calidad de vida tras nuestra intervención en la AOS, especialmente en pacientes con buena adhesión a la CPAP. Palabras claveApnea del sueño Calidad de vida Cribado Escala SF-36 Ictus Presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) CategoriasCalidad, Gestión y Organización Asistencial Neuropsiquiatría Patología vascular Sueño

TEXTO COMPLETO

Introducción

Las relaciones entre la apnea obstructive del sueño (AOS) y el ictus representan un tema candente [1]. La AOS se define con un índice de eventos respiratorios (incluyendo apneas e hipopneas) ≥ 5 por hora [2,3].

El ictus es un problema de salud relevante a nivel mundial [1]. La prevalencia de AOS en pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) puede alcanzar hasta el 84,72% en algunas áreas de España [1]. El factor que le da la relevancia a la AOS es su contribución a la progresión de enfermedades vasculares [4]. La AOS triplica el riesgo de IIA en hombres [5]. Además, la AOS tiene un impacto negativo en la calidad de vida [6], aunque este tema no se ha estudiado bien en pacientes con IIA. En términos de rehabilitación, la AOS podría tener una influencia negativa en la recuperación funcional [7]. Existen evidencias que sugieren que el tratamiento con presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP) en pacientes con IIA puede favorecer la recuperación funcional y disminuir la estancia hospitalaria [8,9]. Hay varios estudios que relacionan la recuperación funcional y la calidad de vida en pacientes con ictus [10,11]. Por consiguiente, nuestra hipótesis es que una intervención sobre la AOS podría mejorar la calidad de vida en pacientes con IIA.

Los estudios cuasi experimentales podrían ayudar en el diseño de los futuros ensayos clínicos. Nuestro objetivo principal es determinar el impacto de nuestra intervención en la escala Short Form 36 Health Survey (SF-36) de calidad de vida. Como objetivo secundario, analizaremos el porcentaje de pacientes con una puntuación en la modified Rankin Scale (mRS) ≤ 2 y la mediana de la mRS al sexto mes tras el IIA [12].

Pacientes y métodos

Participantes

Se trata de un estudio cuasi experimental con diseño en series temporales. Se ha realizado en la unidad de ictus del Hospital Virgen Macarena desde enero de 2018 hasta junio de 2019. En la fase inicial, en 2018, se aplicó un programa de cribado y tratamiento de AOS en pacientes con IIA (grupo de intervención). En la segunda fase, en 2019, se realizó un estudio observacional (grupo control).

Hemos incluido a pacientes consecutivos con IIA < 72 horas de evolución ingresados en la unidad de ictus. Los criterios de exclusión fueron: mRS basal > 3, oxigenoterapia domiciliaria, tumores de las vías aéreas superiores, enfermedades neuromusculares o de la pared torácica, diagnóstico previo de AOS o necesidad de oxigenoterapia de alto flujo durante el ingreso por cualquier comorbilidad. Otro criterio de exclusión era afasia o deterioro cognitivo, que, en la opinión del investigador, no permitían la administración de la escala SF-36. Si el paciente sufría una agitación tan grave como para imposibilitar la poligrafía, también se excluía.

Las pérdidas durante el seguimiento podían deberse a fatiga grave, revocación del consentimiento informado o muerte del paciente.

Evaluación del ictus en la fase aguda

El diagnóstico de ictus lo confirmó un neurólogo vascular con la presencia de focalidad neurológica paroxística asociada a una lesión en neuroimagen. Se aplicó la versión española validada de la National Institute of Health Stroke Scale [13].

Diseño del estudio y grupos de pacientes

Grupo de intervención

Se incluyó a 55 pacientes consecutivos con IIA en este grupo. A cada sujeto se le realizó una poligrafía por personal de enfermería entrenado en la unidad de ictus y el resultado lo analizaron manualmente neumólogos especializados. La poligrafía incluía registros de flujo mediante una cánula nasal y termistor, posición corporal, ronquido, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y esfuerzo respiratorio [13]. Los datos se grabaron en un polígrafo digital multicanal (Sleep&Go, Sibelmed®, Spain). Se consideraban válidas poligrafías con un registro > 4 horas [14]. Las razones de fallos de cribado fueron: stroke mimic, inestabilidad clínica, agitación durante la prueba de sueño, problemas técnicos con el software del polígrafo o revocación del paciente.

Los pacientes con ictus que tenían AOS moderada o grave se trataron con CPAP. Los casos leves se trataron con CPAP sólo si tenían somnolencia diurna excesiva o hipertensión arterial refractaria [14,15]. La fórmula de Hoffstein se aplicó para calcular la presión de la CPAP inicial [16]. La titulación se realizaba sólo si existían síntomas residuales o mala adaptación a la CPAP [14,15]. Se consideraba buena adhesión si se utilizaba la CPAP al menos cuatro horas diarias durante más del 70% de las noches [14,15]. Un chip insertado en el dispositivo registraba la presión, el índice de eventos respiratorios y el tiempo de utilización de CPAP para evaluar la adhesión.

Las medidas higienicodietéticas se aplicaron a todos los casos de AOS: suspensión de benzodiacepinas, reducción de peso y de ingesta de alcohol, y dormir en decúbito lateral.

Grupo control

En este grupo se siguió la práctica clínica habitual [17], sin realizar intervenciones sobre la AOS.

Seguimiento clínico en ambos grupos

El seguimiento neurológico al sexto mes del ictus se realizó mediante entrevistas telefónicas estructuradas. El grado de discapacidad se estableció mediante la mRS [12]. Para la calidad de vida, se empleó la versión española de la escala SF-36 [18]. Los resultados más altos en esta escala indicaban mejor calidad de vida. Ambas escalas han sido validades para su aplicación telefónica [19,20].

El criterio de valoración principal fue el resultado de la SF-36 al sexto mes del ictus. El criterio de valoración secundario fue la mediana de la mRS y el porcentaje de pacientes con mRS ≤ 2 al sexto mes del alta.

Análisis estadístico

Los test de U de Mann-Whitney, Pearson o χ² se emplearon para detectar diferencias significativas entre grupos. El test de Kruskal-Wallis se utilizó para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre dos o más grupos. Se incluyó un análisis por protocolo y otro por intención de tratar. El análisis de regresión logística binaria se empleó para determinar la influencia de variables clínicas en la escala SF-36. Todos los valores de p se establecieron a dos colas. Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Para una hipótesis a dos colas, el tamaño muestral recomendado era 55 en el grupo de intervención y 62 en el control. Los resultados se presentaron como estimaciones con intervalos de confianza al 95%. Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión 25.0 para Windows del software SPSS (IBM Corporation, Armonk, New York) y con R 4.0.3.

Resultados

Población de estudio

Un total de 202 pacientes fueron invitados a participar en el estudio (Fig. 1). Las causas de muerte en el grupo de intervención fueron: accidente de tráfico por somnolencia, infarto agudo de miocardio y neumonía. Todos estos pacientes tenían AOS grave con pobre adhesión a la CPAP. No se registró ningún fallecimiento en el grupo control.

Figura 1. Diagrama de selección de pacientes para el estudio.

Debido a la ausencia de fondos para este estudio y a la alta carga asistencial en nuestra área, el tamaño muestral fue reducido. Las características clínicas basales de ambos grupos fueron homogéneas (Tabla I).

Tabla I. Características basales en los grupos de intervención y control.
	Total 117 (100%)	Intervención 55 (47%)	Control 62 (53%)	df	χ²	Z	U	p
Edad, mediana (RIC)	72 (14)	70 (14)	72 (15)			–0,265	1,656	0,791^b
Sexo femenino, n (%)	42 (35,9)	16 (29,1)	26 (41,9)	1	2,09			0,148^a
Diabetes, n (%)	33 (28,2)	17 (30,9)	16 (25,8)	1	0,375			0,54^a
Dislipidemia, n (%)	38 (32,5)	16 (29,1)	22 (35,5)	1	0,543			0,461^a
Hipertensión, n (%)	82 (70,1)	36 (65,5)	46 (74,2)	1	1,062			0,33^a
Fibrilación auricular basal, n (%)	17 (14,5)	7 (12,7)	10 (16,1)	1	0,272			0,62^a
Cardiopatía isquémica, n (%)	15 (12,8)	8 (14,5)	7 (11,3)	1	0,276			0,599^a
Arteriopatía periférica, n (%)	7 (6,0)	4 (7,3)	3 (4,8)	1	0,307			0,75^a
Ictus previo, n (%)	24 (20,5)	12 (21,8)	12 (19,4)	1	0,108			0,742^a
Fumadores, n (%)	24 (20,5)	14 (25,5)	10 (16,1)	1	1,555			0,212^a
Tratamiento con benzodiacepinas en los tres meses previos, n (%)	21 (17,9)	13 (23,6)	8 (12,9)	1	2,28			0,131^a
Tratamiento con opioides en los tres meses previos, n (%)	9 (7,7)	8 (14,5)	1 (1,6)	1	6,865			0,012^a
Paresia facial, n (%)	65 (55,6)	28 (50,9)	37 (59,7)	1	0,908			0,341^a
NIHSS basal, mediana (RIC)		4 (4)	5 (5)			–0,746	1.569	0,456^b
Oclusión de gran vaso, n (%)	34 (29,1)	16 (29,1)	18 (29)	1	0			0,994^a
Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%)	21 (17,9)	8 (14,5)	13 (21)	1	0,816			0,366^a
Trombólisis, n (%)	18 (15,4)	10 (18,2)	8 (12,9)	1	0,624			0,43^a
df: grados de libertad; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; RIC: rango intercuartílico. ^aTest de χ²; ^bTest de la U de Mann-Whitney.

En el grupo de intervención, el 89% de los pacientes tenía AOS. Entre los pacientes con AOS en el grupo de intervención, se observó un grado grave en el 47,8%. La CPAP se indicó en 47 pacientes (el 85,5% de los casos en el grupo de intervención). Dieciocho pacientes rechazaron la CPAP (el 38,3% de los casos indicados) debido a concepciones previas sobre las molestias de la terapia a pesar de una adecuada información médica. Se consiguió una buena adhesión en 16 pacientes (el 34% de los casos con indicación).

Los resultados de las poligrafías del grupo de intervención se muestran en la figura 2.

Figura 2. Diagrama de cajas y bigotes de los parámetros del sueño del grupo de intervención. El recuadro va de Q1 (cuartil) a Q3, con una línea horizontal en el centro que indica la mediana. Todos los demás puntos observados se representan como valores atípicos. Los círculos abiertos representan valores atípicos individuales y los asteriscos indican valores extremos.

Criterio de valoración primario: calidad de vida (SF-36)

En el criterio de valoración primario, un diferencia significativa (p < 0,05) se detectó en seis de los ocho dominios de la escala SF-36 (Fig. 3) al sexto mes del IIA.

Figura 3. Resultados de la escala de calidad de vida SF-36 en pacientes con ictus en los grupos de intervención y control. Los pacientes del grupo de intervención obtuvieron resultados mejores en 6 de los 8 dominios de la escala SF-36 (p <0,05). Los cuadrados verdes representan el grupo de intervención. Los círculos rojos representan el grupo control.

Todos los ítems, excepto el funcionamiento social y la salud mental, fueron mejores en el grupo de intervención. El porcentaje de pacientes con sumatorio de componente físico ≥ 50 fue del 38,18% en el grupo de intervención (Tabla II) frente al 14,5% en el grupo control (odds ratio: 3,637; intervalo de confianza al 95% 1,491-8,873; p = 0,003).

Tabla II. Análisis por intención de tratar y por protocolo en los resultados de calidad de vida.
Análisis por protocolo n (%)	Total 117 (100%)	A 16 (13,7%)	B 39 (33,3)	Control 62 (53%)	df	H	p
Funcionamiento físico, mediana (RIC)	65 (50)	85 (37)	75 (40)	57,5 (50)	2	7,352	0,025
Rol físico, mediana (RIC)	25 (100)	75 (94)	25 (75)	0 (75)	2	9,976	0,007
Dolor corporal, mediana (RIC)	72 (44)	87 (24)	84 (29)	62 (49)	2	7,304	0,026
Salud general, mediana (RIC)	67 (34)	82 (28)	72 (37)	60 (32)	2	14,411	0,001
Vitalidad, mediana (RIC)	60 (35)	70 (24)	65 (25)	50 (31)	2	11,604	0,003
Funcionamiento social, mediana (RIC)	75 (63)	87,5 (53,1)	75 (50)	81,2 (53)	2	2,086	0,352
Rol emocional, mediana (RIC)	33,3 (100)	100 (91,6)	100 (100)	0 (100)	2	6,039	0,049
Salud mental, mediana (RIC)	60 (17)	57,5 (10)	60 (10)	60 (32)	2	0,994	0,608
Sumatorio del componente físico, mediana (RIC)	42,9 (17,8)	49,4 (22,8)	47,2 (19,1)	37,8 (13,9)	2	16,935	0
Sumatorio del componente mental, mediana (RIC)	60 (22,8)	50,5 (14,2)	52,9 (21,1)	67,1 (21,9)	2	13,160	0,001
Análisis por intención de tratar n (%)	Total 117 (100%)	A 29 (24,8%)	B 26 (22,2)	Control 62 (53%)	df	H	p
Funcionamiento físico, mediana (RIC)	65 (50)	29 (24.8)	26 (22,2)	57,5 (50)	2	8,894	0,012
Rol físico, mediana (RIC)	25 (100)	85 (35)	65 (49)	0 (75)	2	9,781	0,008
Dolor corporal, mediana (RIC)	72 (44)	25 (75)	50 (81)	62 (49)	2	7,129	0,028
Salud general, mediana (RIC)	67 (34)	90 (29)	82 (29)	60 (32)	2	15,513	0
Vitalidad, mediana (RIC)	60 (35)	77 (26)	72 (47)	50 (31)	2	11,589	0,003
Funcionamiento social, mediana (RIC)	75 (63)	70 (30)	65 (22)	81,2 (53)	2	3,764	0,152
Rol emocional, mediana (RIC)	33,3 (100)	87,5 (43,7)	56,2 (50)	0 (100)	2	5,902	0,052
Salud mental, mediana (RIC)	60 (17)	100 (100)	100 (100)	60 (32)	2	0,709	0,702
Sumatorio del componente físico, mediana (RIC)	42,9 (17.8)	60 (10)	60 (10)	37,8 (13,9)	2	17,236	0
Sumatorio del componente mental, mediana (RIC)	60 (22.8)	48,9 (19,4)	47,1 (18,8)	67,1 (21,9)	2	13,07	0,001
A: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP con buena adhesión; B: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP con una pobre adhesión + pacientes que rechazaron CPAP + pacientes sin indicación de CPAP; C: pacientes del grupo de intervención tratados con CPAP (buena y mala adhesión); CPAP: presión positiva continua en las vías aéreas; D: pacientes del grupo de intervención que rechazaron la CPAP + pacientes que no tenían indicación de CPAP; df: grados de libertad; RIC: rango intercuartílico. Test de Kruskall-Wallis.

Los análisis por intención de tratar y por protocolo se representan en la tabla II.

Las diferencias en el sumatorio de los componentes mental y físico de la escala SF-36 entre los grupos se ilustran en la figura 4.

Figura 4. Diferencias entre el grupo de intervención y el control en el componente sumatorio físico (CSF) y el componente sumatorio mental (CSM) en la escala SF-36.

En el análisis univariante de toda la muestra, encontramos que la edad ≥ 70 años, el sexo masculino y el mRS ≤ 2 al sexto mes del IIA se relacionan con un buen sumatorio del componente físico de la SF-36 (p < 0,001 en todos los casos). Se comprobó también en el análisis multivariante una asociación entre el porcentaje de pacientes con sumatorio de componente físico ≥ 50 y sexo masculino (90% frente a 55,2%; p = 0,005), edad ≥ 70 años (30% frente a 67,8%; p = 0,006) y mRS ≤ 2 al sexto mes del IIA (96,7% frente a 63,2%; p = 0,014) (Tabla III).

Tabla III. Factores asociados al sumatorio del componente físico y mental (PCS y MCS, respectivamente) en los resultados de la escala SF-36.
				Análisis univariante		Análisis multivariante
n (%)	Total 117 (100%)	PCS ≥ 50 30 (25,6)	PCS < 50 87 (74,4)	OR (IC al 95%)	p	OR (IC al 95%)	p
Sexo masculino, n (%)	75 (64,1)	27 (90)	48 (55,2)	7,3 (2-25,9)	0,001	6,4 (1,7-24,5)	0,006
Edad ≥ 70, n (%)	67 (57,3)	9 (30)	58 (66,7)	0,2 (0,08-0,5)	0	0,2 (0,1-0,7)	0,01
Tratamiento con opioides, n (%)	9 (7,7)	3 (10)	6 (6,9)	1,5 (0,3-6,4)	0,692
mRS basal ≤ 2, n (%)	110 (94)	29 (96,7)	81 (93,1)	2,1 (0,2-18,6)	0,676
NIHSS basal ≤ 3, n (%)	48 (41)	13 (43,3)	35 (40,2)	1,1 (0,4-2,6)	0,766
Trombólisis, n (%)	18 (15,4)	4 (13,3)	14 (16,1)	0,8 (0,2-2,6)	0,781
Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%)	21 (17,9)	5 (16,7)	16 (18,4)	0,8 (0,2-2,6)	0,832
mRS al sexto mes ≤ 2, n (%)	84 (71,8)	29 (96,7)	55 (63,2)	16,8 (2,1-129,8)	0	13,4 (1,6-108,6)	0,015
n (%)	Total 117 (100%)	MCS ≥ 50 87 (74.4)	MCS < 50 30 (25,6)	OR (IC al 95%)	p	OR (IC al 95%)	p
Sexo masculino, n (%)	75 (64,1)	87 (74,4)	30 (25,6)	0,2 (0,09-0,7)	0,011	0,3 (0,1-0,9)	0,044
Edad ≥ 70, n (%)	67 (57,3)	50 (57,5)	25 (83,3)	3,8 (1,5-9,1)	0,002	3 (1,2-7,5)	0,019
Tratamiento con opioides, n (%)	9 (7,7)	57 (65,5)	10 (33,3)	2,9 (0,3-24,5)	0,444
mRS basal ≤ 2, n (%)	110 (94)	8 (9,2)	1 (3,3)	0,4 (0,05-4)	0,676
NIHSS basal ≤ 3, n (%)	48 (41)	81 (93,1)	29 (96,7)	1,2 (0,5-3)	0,574
Trombólisis, n (%)	18 (15,4)	37 (42,5)	11 (36,7)	0,8 (0,2-2,7)	0,821
Tratamiento endovascular hiperagudo, n (%)	21 (17,9)	13 (14,9)	5 (16,7)	1,5 (0,4-5,1)	0,445
mRS al sexto mes ≤ 2, n (%)	84 (71,8)	17 (19,5)	4 (13,3)	0,2 (0,05-0,7)	0,01	0,2 (0,07-1,04)	0,058
IC al 95%: intervalo de confianza al 95%; mRS: modified Rankin Score; NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale; OR: odds ratio.

Criterio de valoración secundario: discapacidad (mRS)

La mediana de la mRS al sexto mes del ictus fue 1 en toda la muestra y no se detectaron diferencias entre grupos (p = 0,262).

Discusión

Se ha sugerido, en varios estudios, que la AOS se asocia con hipoxia y cambios en la hemodinámica cerebral, que afectan a la calidad de vida [6]. Sin embargo, no se había objetivado una mejoría en la calidad de vida en pacientes con IIA hasta ahora [21].

Nuestro estudio sugiere que el dominio físico de calidad de vida es significativamente más alto en el grupo de intervención, especialmente en el grupo con buena adhesión a la CPAP. Sin embargo, la salud mental relacionada con la calidad de vida no muestra cambios en nuestro trabajo. Estos hallazgos son consistentes con los encontrados en la bibliografía previa [22].

El análisis multivariante de la muestra sugiere que el sexo masculino, la edad joven y la mRS ≤ 2 al sexto mes del IIA son factores asociados con buena calidad de vida física. Los estudios previos corroboran que la edad está íntimamente asociada a la calidad de vida [10,11]. El estado funcional medido mediante la mRS se ha establecido como un factor independiente de mala calidad de vida [10,11]. Otro factor mencionado en relación con la calidad de vida, el género, ya ha sido descrito previamente en otros trabajos [23].

El análisis por intención de tratar muestra, en nuestro estudio, que los pacientes tratados con CPAP, especialmente si tienen buena adhesión, tienen mejor calidad de vida. Estos hallazgos apoyan nuestra hipótesis sobre los potenciales beneficios en la calidad de vida de una intervención sobre la AOS en el IIA. Nuestros resultados podrían estar incluso infraestimados por la baja adhesión a la CPAP (34%) en nuestra área y el reducido tamaño muestral. Se ha descrito una adhesión a la CPAP similar en áreas con dificultades socioeconómicas y en pacientes con comorbilidades como los nuestros [23]. El llamado cinturón del ictus español, donde se ha realizado este estudio, es una de estas áreas con dificultades socioeconómicas [24]. A pesar de la pobre adhesión a la CPAP en nuestros pacientes, este tratamiento podría explicar, al menos parcialmente, la mejoría de la calidad de vida. El mecanismo por el que la CPAP puede mejorar la calidad de vida e impulsar la rehabilitación no está del todo dilucidado. La CPAP disminuye la hipoxia intermitente y la presión intratorácica negativa, lo que debe incrementar el flujo sanguíneo cerebral [25]. Además, otras intervenciones en la AOS, como la suspensión de las benzodiacepinas, la reducción de alcohol y peso, y la posición en decúbito lateral, pueden impulsar estas mejoras en la calidad de vida.

Respecto al objetivo secundario de nuestro estudio, no se ha observado una relación entre la recuperación funcional y la intervención sobre AOS. Una posible explicación es que la escala mRS, nuestro criterio de valoración secundario, puede no ser lo suficientemente sensible para detectar pequeños cambios evolutivos [12]. De hecho, esta escala se ha cuestionado por su baja sensibilidad en el ictus minor [12]. Además, factores como las comorbilidades y el estatus socioeconómico pueden influir en los resultados de la mRS [12]. Además, el tamaño muestral reducido puede limitar la potencia del estudio. Un ensayo clínico aleatorizado realizado con otras escalas ha demostrado mejorías significativas en los resultados funcionales del ictus isquémico [26]. Consecuentemente, las mejorías en el grupo tratado con CPAP pueden atribuirse a una reducción de los efectos cardiovasculares adversos de la AOS, posiblemente mediante la potenciación de la neuroplasticidad [25].

Desde un punto de vista pronóstico, existen controversias sobre las relaciones entre la AOS y la evolución del ictus. La mayoría de los autores defienden que la AOS se asocia con un peor pronóstico [26-28]. De hecho, la AOS no tratada se ha relacionado con ictus isquémicos silentes y recurrencias, así como con una mayor mortalidad a largo plazo [26-29]. Por el contrario, otros autores apoyan que la AOS no influye en la evolución del IIA [30].

El efecto del tratamiento con CPAP en la incidencia de eventos vasculares es un tema candente que continúa sin evidencias tras los resultados negativos del último ensayo clínico [31]. Sin embargo, estos resultados fueron dependientes de la metodología del estudio, la adhesión a la CPAP, el tipo de evento vascular y la población diana [32]. Por ello, numerosos autores han sugerido la necesidad de cambiar el diseño de estos ensayos [31]. Un metaanálisis reciente ha sido diseñado para analizar el efecto de la CPAP (uso de al menos cuatro horas diarias) sobre los eventos cerebrovasculares y cardiovasculares, basándose en un análisis por protocolo de ensayos aleatorizados [33]. Estos resultados han mostrado, por primera vez, que el uso adecuado de la CPAP se asocia, de forma clínicamente significativa, con una reducción en los eventos vasculares mayores [34]. Este efecto de la CPAP parece tener un mayor impacto en el sistema cerebral que en el cardíaco [34,35].

Una mejoría en la supervivencia de pacientes con ictus tratados con CPAP comparado con el tratamiento habitual se ha encontrado en un estudio con seguimiento a largo plazo [36], por lo que sería interesante analizar este criterio de valoración en futuros ensayos.

Fortalezas y limitaciones

El uso del diseño cuasi experimental minimiza la amenaza de la validez ecológica, tal como ilustra nuestra muestra de práctica clínica real, que es una de las fortalezas del estudio.

Existen algunas limitaciones: a) el nivel de evidencia de los estudios cuasi experimentales está limitado por su carácter unicéntrico y la ausencia de un grupo control contemporáneo. No se ha empleado CPAP placebo, porque no lo considerábamos ético; b) la prevalencia de AOS en nuestro medio, porque los esfuerzos respiratorios relacionados con arousals podrían ser falsos negativos de la poligrafía; c) las benzodiacepinas y los opioides se retiraron tras la inclusión en el estudio, por lo que la interacción en los resultados del índice de eventos respiratorios, aunque puede existir, sería mínima, teniendo en cuenta la vida media de estos fármacos; d) no tenemos datos del índice de masa corporal, por lo que, aunque pueden existir diferencias entre grupos, consideramos que serían mínimas, porque el resto de los parámetros son homogéneos; e) la aplicación de esta intervención puede estar limitada en áreas donde la prevalencia de la AOS sea menor; y f) no puede descartarse que otros factores de confusión, además de nuestra intervención, hayan podido afectar a la calidad de vida.

Conclusiones

Este es el primer estudio de vida real en nuestro país sobre los potenciales beneficios en la calidad de vida de una intervención sobre la AOS en pacientes con IIA. Se precisan nuevos paradigmas que empleen escalas más sensibles al cambio.

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Benefits in quality of life following an obstructive sleep apnea screening and treatment program in patients with acute ischemic stroke

Introduction. Obstructive sleep apnea (OSA) has been proposed as a factor that worsens stroke prognosis. Our aim was to determine if an OSA intervention could improve quality of life (QOL, first objective) and modified Rankin score (mRS, second objective).

Patients and methods. The intervention group of this quasi-experimental study included patients with acute ischemic stroke <72 hours who underwent polygraphy and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) and hygienic-dietary measures if required. The control group followed routine clinical practice. The Short Form 36 Health Survey (SF-36) and mRS were applied at the sixth month after stroke in both groups.

Results. Fifty-five vs. sixty-two patients were included in the intervention and control group respectively. In the intervention group, 64.71% of patients accepted the proposed CPAP (16 cases with a good adherence). An improvement in SF-36 items was detected in the intervention group: physical functioning (p = 0.008), role physical (p = 0.002), bodily pain (p = 0.008), general health (p <0.001), vitality (p = 0.001) and role emotional (p = 0.015). In a per-protocol analysis, all these improvements were verified in the group of patients treated with good CPAP adherence (p < 0.05 in all the same SF-36 items). The percentage of patients with physical component summatory ≥ 50 was higher in the intervention group (p = 0.003). There were no differences in the median of mRS (p = 0.262).

Conclusions. Although more evidence is needed, a significant improvement in QOL was suggested after our OSA intervention, particularly in patients with good CPAP adherence.

Key words. Continuous positive airway pressure (CPAP). Quality of life. Screening. SF-36 score. Sleep apnea. Stroke.

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